2.13 Laboratorio de Transfusión

Viridiana García
Patología Clínica
2.13 EL LABORATORIO EN LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA
La Transfusión sanguínea es un método terapéutico, de gran utilidad en pacientes con
deficiencia de alguno de sus componentes sanguíneos. En nuestro país a partir de
1986 está legalizado el procedimiento para la obtención, procedimiento y uso adecuado
de la sangre, evitando la comercialización de este producto, así como la obligación de
practicar pruebas tales como la de Hepatitis, SIDA, entre otras, cuya omisión está
penada por las leyes mexicanas.
OBTENCIÓN DE LA SANGRE
La Sangre se obtiene mediante el procedimiento de donación voluntaria. La persona a
la cual se le extrae este producto debe tener los siguientes requisitos:
a) Edad: de 18 a 55 años.
b) Peso: superior a 50 kg.
c) Estar sano.
d) No tener antecedentes de Hepatitis, SIDA, Sífilis.
e) Tener Hematocrito superior a 40%.
f) Resultar negativo en las pruebas de Hepatitis “B”, HIV, Brucella y Sífilis.
Se considera además motivo de exclusión cualquiera de los siguientes antecedentes:
Ingestión de drogas, Homosexualidad, Promiscuidad sexual, Tatuajes y haber recibido
sangre en el último año. En mujeres es motivo de exclusión estar lactando o
menstruando. Los donadores llevan un cuestionario donde se indica claramente los
requisitos que exige cada institución médica, posteriormente deben aprobar el examen
físico, previo a los de laboratorio ya señalados.
PROCESAMIENTOS DE SANGRE
Este tejido se obtiene en bolsas estériles desechables de plástico, con una capacidad
de 500 ml. Contienen Anticoagulante, existiendo 3 tipos: Ácido cítrico Dextrosa (ACD),
Fosfato cítrico Dextrosa (CPD) y ADP-adenina. Los 3 actúan activando al calcio, la
Dextrosa es utilizada por los eritrocitos como una fuente de energía para mantenerse
vivos. La sobrevida de las células sanguíneas varia una de otra, pero el componente,
mas utilizado son los eritrocitos. Cada bolsa tienen una vigencia de 21 días, cuando se
utiliza ACD y CPD, la Adenina agregada (CPD-A1) prolonga esta a 35 días.
Después de obtenerse, la Sangre es fraccionada, mediante centrifugación y en sistema
de bolsas cerradas, en varios componentes como paquete globular, Plasma fresco y
Concentrado plaquetario. Almacenándose a diferentes temperaturas. Ver tabla 1.
Adicionalmente pueden hacerse variantes en el fraccionamiento, tales como Plasma
rico en plaquetas, Crioprecipitados, Concentrados Leucocitarios cuyos métodos
señalaremos posteriormente.
TABLA 1. COMPONENTES SANGUÍNEOS
VIGENCIA
TEMPERATURA
Paquete globular
21 – 35 días
2 – 6 ºC
Plasma fresco congelado
1 año
- 20 ºC
Plasma rico en plaquetas
3 días
- 22 ºC
Concentrado plaquetario
3 días
- 22 ºC
Concentrado de leucocitos
24 horas
- 22 ºC
Eritrocitos congelados
10 años
- 60 ºC
Crioprecipitados
1 año
- 20 ºC
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PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD SANGUÍNEA
Previo a una transfusión, debe determinarse el grupo sanguíneo y las pruebas cruzadas
(de compatibilidad) donde se investiga la presencia de Anticuerpos naturales y
adquiridos que puedan tener tanto el donador como el receptor del grupo sanguíneo.
Existen 2 variantes de este procedimiento llamados prueba Mayor en el cual se
combinan Suero del Receptor con Eritrocitos del Donador a 37 ºC durante 30 minutos y
posteriormente practicarse la investigación de posibles anticuerpos pegados a la
superficie del glóbulo rojo mediante la prueba de Coombs. Por otro lado la combinación
de Suero del Donador con Eritrocitos del Receptor es llamada prueba Menor, que solo
investiga Anticuerpos naturales (IgM) sin practicarse la prueba de Coombs. En algunos
centros no se considera obligatoria esta prueba, porque al administrarse un producto se
evita utilizar grupos incompatibles y por otro lado el uso de paquete globular, por su
bajo contenido en plasma, evita administrar cargas de posibles anticuerpos contenidos
en este producto.
En situaciones de máxima urgencia, se puede administrar la sangre sin pruebas
cruzadas, tipificando solamente los grupos sanguíneos ABO y Rh. En términos
generales debe de evitarse al máximo esta forma de transfusión, por los peligros de una
reacción inmunológica, por anticuerpos no detectados.
Es conveniente administrar sangre del mismo grupo, sin embargo es posible hacer
combinaciones de estos. La persona tipo “o” podrá donar a personas “A” y “B”, pero no
podrá recibir estos tipos de Sangre ya que tiene Anti-A y Anti-B naturales. Las personas
tipo “A” solo tienen Anti-B y los tipo “B” solo tienen Anti-A, pero ninguno de estos tiene
Anticuerpos Anti-O. Al combinarse estos grupos es conveniente utilizar concentrados de
eritrocitos mas no plasma, porque es donde están los anticuerpos. Por otro lado no
existen Anticuerpos contra el Rh – (Antígeno D), por lo que una persona Rh + (D) podrá
recibir este tipo sin presentar reacción alguna. En forma contraria el 50% de las
personas Rh negativo que reciban sangre Rh +, forman Anticuerpos varios meses
después de haber recibido este producto. Pero en forma inmediata no presentaran
reacción alguna, pudiendo utilizarse en situaciones en que peligra la vida del enfermo
por falta de sangre de su tipo.
PAQUETE GLOBULAR
Es el producto mas utilizado en la práctica médica rutinaria. Se indica en pacientes con
Anemia sintomática y que no cuenten con tiempo suficiente para que restablezca su
nivel de Hb con tratamiento médico o quirúrgico. Se produce de una manera sencilla al
separarse el plasma de los eritrocitos por centrifugación o sedimentación en reposo.
La mayoría de los pacientes que requieren paquete globular, son pacientes con
síntomas de Hipoxia secundaria a la Anemia. Por lo general estos se presentan cifras
inferiores a 8.0 gramos de Hemoglobina. Convierte recordar que la transfusión de
eritrocitos solo es una medida paliativa y temporal, por lo que el tratamiento de elección
es tratar la causa desencadenante de la Anemia.
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Las siguientes son las indicaciones más frecuentes de un paquete globular:
1. Anemia carencial sintomática
2. Anemia por Insuficiencia Renal
3. Anemia por Mieloptisis
4. anemia por daño a Medula ósea
5. Pre y Post quirúrgico
6. Sangrado quirúrgico
7. Anemia con Insuficiencia cardiaca
SANGRE TOTAL
Este producto ha estado prácticamente en desuso. Se limita en casos de exsanguíneo
transfusión, Sangrado masivo o Anemia crónica. La práctica de fraccionar sangre limita
mucho su uso, pudiendo utilizarse sangre reconstituida combinando paquete globular
más plasma y plaquetas cuando sea necesario.
CONCENTRADOS DE PLAQUETAS
Están indicados en pacientes con Trombocitopenia generalmente inferior a 50,000 mm3
y que presente sangrado anormal o que vayan a ser sometidos a un acto quirúrgico. El
medico dispone de 3 tipos. Concentrados plaquetarios, Plasma rico en plaquetas, estos
2 procesos contienen la cantidad de plaquetas de 500 ml de sangre (1 unidad), en la
primera se excluye la mayor para el plasma quedando solo 50 ml de este con las
plaquetas y en la segunda contienen aproximadamente 250 ml de plasma con las
plaquetas. Esta última tiene poco uso y esta limitado a pacientes que además de la
Trombocitopenia tiene deficiencia de alguno de los componentes del plasma,
principalmente factores de la coagulación con plaquetas por Hemoféresis. Este
producto se obtiene mediante aparatos en los cuales circula la sangre y mediante
centrifugación para el producto que se desea obtener (plasma, leucocitos, plaquetas)
retornándole al donador el resto de los componentes sanguíneos. La cantidad de
plaquetas que se obtienen equivalen a las contenidas en 8 unidades de sangre. Su uso
de ve limitado por el alto costo que representa actualmente y la duración del
procedimiento que es de aproximadamente 3 horas.
CONCENTRADOS DE LEUCOCITOS (GRANULOCITOS)
Su uso está limitado a pacientes con Neutropenia grave (menos de 250/mm3) y
presencia de infección demostrada o sospecha de esto por fiebre. Se preparan por
hemólisis, debiendo ser radiados (1,500 – 3,00 rads) antes de ser administrados por la
posibilidad de que provoquen una enfermedad injerto contra huésped.
PLASMA FRESCO Y CRIOPRECIPITADOS
El Crioprecipitado contiene el Factor VIII (8). Estos productos se utilizan para
administrarse a pacientes que presentan un sangrado anormal, secundario a falta de
factores de la Coagulación. Por ejemplo en personas con hemofilia, enfermedad
hepática, etc.
No se justifica utilizar estos productos como expansores del plasma o como medio para
administrar proteínas. Su uso es riesgoso ya que se puede adquirir una enfermedad
viral (Hepatitis o SIDA) con el uso de estos componentes.
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ADMINISTARCIÓN DE LOS COMPONENTES SANGUÍNEOS
Cada unidad de paquete globular debe administrase en una tiempo menor a 5 horas, en
promedio 3 plaquetas se administran en 20 minutos cada uno. Los concentrados,
leucocitos o unidades de plaquetas obtenidas por hemólisis en un promedio de 1 hora.
Es conveniente utilizar un catéter numero 18 o del mayor diámetro para las plaquetas
seas administradas con fluidez. En vías de calibre menor dificulta el paso de estas,
sobretodo el paquete globular.
COMPLICACIONES
Aún con pruebas negativas y tomando todas la precauciones no está exenta de riesgos.
Por lo que debe advertirse de ser posible a las personas o familiares sobre las
complicaciones o reacciones secundarias que se puedan presentar. Por ejemplo:
a) Reacciones alérgicas y febriles: es la más frecuente (15 – 50%), sobretodo en
personas multitransfundidas que ya forman anticuerpos contra componentes
sanguíneos principalmente Anti-Leucocitarios.
b) Incompatibilidad ABO: ocurre 1:10,000 transfusiones y habitualmente es
atribuible a un error humano al confundir las muestras de sangre.
c) Hepatitis: Se presenta en un 2% de las personas que reciben sangre. Los tipos
mas frecuentes son C, B y no A, no B. la hepatitis tipo A no se contagia por esta
vía.
d) SIDA: es poco frecuente, por los controles actuales a que están sometidos los
bancos de Sangre y por el uso de sangre obtenida mediante donación y
altruismo.
e) Otras enfermedades infecciosas: Sífilis y Brucilla son muy raras y prácticamente
desapareciendo como complicaciones.
PRUEBA PRETRANSFUSIONAL
Se prueba la sangre antes de una transfusión, para prevenir la destrucción (de
importancia clínica) de eritrocitos del receptor. Los Anticuerpos con relevancia clínica
son aquellos que se sabe han causado acortamiento de la sobrevida de los eritrocitos in
vivo o una reacción franca a la transfusión. En general, son anticuerpos que reaccionan
a 37 ºC y que reaccionan en la prueba de Antiglobulina (Coombs). Antes de la
transfusión, los eritrocitos del receptor y el suero se analizan para ABO y Rh y para
Anticuerpos contra antígenos eritrocitarios. De modo adicional, el suero del receptor se
analiza para busca compatibilidad con los eritrocitos del donador.
Prueba cruzada Mayor: Suero del Receptor, Eritrocitos del Donador.
Prueba Cruzada Menor: Suero del Donador, Eritrocitos del Receptor.
TIPO Y SELECCIÓN
Los tipos ABO y Rh (D) se determinan al mezclar los eritrocitos del receptor con
Anticuerpos Anti-A, Anti-B y Anti-D. Después se confirma el grupo ABO al probar el
suero del receptor contra células comerciales A y B para detectar Isohemaglutinininas.
En la prueba cruzada, se determina directamente la compatibilidad entre el donador y el
receptor. Las células lavadas del donador se combinan con suero del receptor, se
incuban, se centrifugan y se busca hemólisis o aglutinación.
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Las pruebas cruzadas se dividen en 3 fases:
A) Fase Salina
B) Fase Albúmina
C) Fase Coombs
Estas fases que detectan reacciones Antígeno-Anticuerpo con Eritrocitos, se llevan a
cabo de la siguiente manera:
A) Salina: Suspensión de Eritrocitos del Donador lavados 3 veces con sol Salina y
se ponen en contacto con Plasma del receptor y Viceversa.
B) Albúmina: A la suspensión anterior se le agrega Albúmina al 22%. La cual sirve
para disminuir el potencial Zeta que existe entre los Eritrocitos. La solución
Salina hincha a los Eritrocitos y por ende también disminuye el potencial.
C) Coombs: se agrega la Anti-Globulina la cual va dirigida contra los Anticuerpos (si
están presentes) pegados al Eritrocito o Circulantes.
REACCIONES TRANSFUSIONALES
La transfusión se ha hecho cada vez más segura y eficaz, pero aun ocurren reacciones
adversas dentro de las cuales hay:
1.
2.
3.
4.
5.
Reacciones hemolíticas
Reacciones febriles
las más frecuentes
Reacciones alérgicas
Infecciones transmitidas por transfusión
Enfermedad injerto contra huésped
ISOINMUNIZACION Rh
El antígeno D es un Antígeno de alta incidencia, muy Inmunogénico, 50 veces más que
los otros Antígenos Rh. La prevalencia de la formación de Anticuerpos contra sangre
Rh + depende de las dosis de las células Rh +. 1 ml de células sensibiliza al 15% de
individuos expuestos, 250 ml sensibilizan al 60 – 70%. Después de la exposición a una
cantidad tan pequeña como 0.03 ml de Eritrocitos Rh +, puede dar como resultado la
formación rápida de Anticuerpo IgG.
La mayor parte de las Rxs al Rh por transfusión puede revenirse al transfundir
individuos Rh – con sangre Rh -. La inmunización y formación de Anticuerpos contra el
Antígeno D, aun se presenta debido a la sensibilización ocasional durante el embarazo
o durante errores de la transfusión en particular en las urgencias.
La enfermedad Hemolítica del Recién Nacido (EHRN) se presenta por el paso de
células Rh + del Feto a la circulación de la madre Rh -. Una vez que se forma
Anticuerpos Anti D, atraviesan la placenta y provocan Hemólisis de los Eritrocitos
fetales. Las madres Rh - se sensibilizan durante el embarazo o durante el parto como
resultado de la Hemorragia fetal transplacentaria. Después del parto, el 75% de las
mujeres habrán tenido Hemorragia fetal placentaria. Esta última también se puede
presentar después de un aborto espontáneo o Amniocentesis. El total de inmunización
Rh - se presenta en 8 – 9% de las mujeres Rh – después del parto del primer bebe Rh
– ABO compatible. Y en un 15 – 20% de las mujeres que dan a luz bebes Rh + ABO
incompatibles.
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