FLUIDOTERAPIA PARA EQUINOS

FLUIDOTERAPIA PARA EQUINOS
I. DISTRIBUCION DEL AGUA CORPORAL
Al igual que en los pequeños animales, el agua corresponde al 60% del peso
corporal magro en equinos adultos. El líquido extracelular (LEC) es de
aproximadamente el 30% del peso corporal en adultos y 50-60% en potrillos. Este
patrón de distribución normal se vuelve importante cuando se calcula la deficiencia
de electrólitos en la planificación de una estrategia de fluidoterapia.
II. METAS DE LA FLUIDOTERAPIA
A.
B.
C.
D.
Remplazo de las deficiencias existentes.
Remplazo de pérdidas continuas.
Brindar requerimientos de mantenimiento
Restauración del volumen circulatorio.
III. CONSIDERACIONES PRACTICAS
A. Administración intravenosa - vía de administración más común en un hospital de
derivación. El catéter debe colocarse asépticamente y monitorearse con cuidado.
B. Administración intraósea - puede ser de utilidad en neonatos.
C. Administración oral - muy útil en la práctica. Vía de administración de elección en
el tratamiento de las impacciones gastrointestinales.
IV. DESHIDRATACION
A. Deshidratación - pérdida del agua corporal total
El grado de deshidratación se estima en caballos igual que en los animales de
compañía.
Está determinado subjetivamente por el examen físico.
Signos clínicos de deshidratación:
Disminución de la turgencia de la piel
Membranas mucosas orales secas
Producción disminuida de orina
Ojos hundidos
Debilidad
Depresión
Hipovolemia - volumen de líquido extracelular disminuido
Signos clínicos de hipovolemia:
Disminución de la distensibilidad yugular
Tiempo de llenado capilar aumentado (TLC > 2
seg)
Extremidades frías
Taquicardia
Nota: la turgencia de la piel puede estar disminuida sin deshidratación
importante en caballos flacos, potrillos o caballos gerontes.
Estimación del grado de deshidratación en caballos:
Deficiencia del
peso corporal
(%)
Deficiencia en
litros (equino de
450 kg)
Signos clínicos
5-7
23-32
Turgencia de la piel disminuida . TLC 2-3 segundos.
Membranas mucosas apenas secas. HTO = 40-50%; PT
= 6,5-7,5 g/dl.
Moderado 8-10
36-45
Ojos hundidos. Deprimido. TLC 2-5 segundos.
Membranas mucosas secas. Retracción de la piel 3-5
segundos. HTO = 50-65%; PT = 7,5-8,5 g/dl.
Grave
>45
Extremidades frías. La piel permanece retraída. TLC
muy prolongado (> 4 segundos). Taquicardia, pulsos
débiles rápidos. Moribundo. HTO > 65%, PT > 8,5
g/dl.
Leve
>10
TLC = tiempo de llenado capilar; HTO = hematócrito; PT = proteínas totales.
RECUERDE: los caballos tienen un bazo muy contráctil. La excitación (como un
viaje reciente en trailer o el estrés de una punción venosa) puede producir la contracción
esplénica con un aumento marcado en el HTO. Varias enfermedades que pueden ocasionar
deshidratación pueden producir pérdidas de proteínas (por ej., diarrea). La concentración de
proteínas plasmáticas puede ser normal o disminuida en la deshidratación importante.
Interprete sus hallazgos clinicopatológicos en vista de su examen físico. Trate al caballo, no
a los resultados de laboratorio.
B. Mantenimiento
Pérdidas continuas
Estas pueden producirse a través de diarrea, sudoración, reflujo gástrico o micción. Los
caballos adultos pueden perder hasta 45 litros de líquido por día en sudor cuando se los
ejercita vigorosamente. El volumen del reflujo nasogástrico se puede cuantificar fácilmente
para estimar las pérdidas. Las pérdidas por diarrea o secuestro de líquido en el aparato
gastrointestinal pueden ser más difíciles de cuantificar. El monitoreo cuidadoso de los
parámetros patológicos clínicos como HTO, proteínas plasmáticas, NUS y creatinina es
necesario para valorar la suficiencia de la fluidoterapia.
Además del mantenimiento de la reserva de agua corporal total, la fluidoterapia a
menudo se usa para corregir las anormalidades electrolíticas o ácido-baseV.
POTASIO
A. Hipocaliemia - disminución de la concentración de K+ en sangre.
1. Causas:
Diarrea
Reflujo gástrico prolongado (íleo posquirúrgico o
enteritis proximal),
anorexia prolongada
Uso excesivo de diuréticos (por ej., furosemida)
Agotamiento inducido por calor
RECUERDE: la mayor parte de la reserva corporal de potasio es intracelular y la
concentración de potasio sérico puede ser engañosa para determinar el grado de depleción
del potasio corporal total. El estado ácido-base también puede tener una gran influencia en
la potasemia. La acidemia produce el movimiento de H+ dentro de la célula intercambiando
K+ que sale de la célula hacia la sangre. Por ello, una baja concentración de potasio sérico
es de mayor interés si el animal también está acidémico. La corrección de la acidemia
resultará en el influjo de K+ dentro de la célula y una potasemia aún más baja.
2. Signos clínicos: Debilidad, cambios en el ECG, íleo
3. Estrategia del tratamiento: calcule la deficiencia de potasio y
remplace a aproximadamente 0,5 mEq/kg/hora
Hipercaliemia - aumento de la concentración de K+ en sangre.
1. Causas:
Parálisis hipercaliémica periódica
Ruptura de la vejiga urinaria
Insuficiencia renal
Rabdomiólisis
Error de laboratorio (hemólisis)
2. Signos clínicos: Debilidad, síncope, anormalidades del ECG, muerte
3. Estrategia del tratamiento: Volumen de remplazo con líquidos libres
de K+ (dextrosa al
5%, 6
ml/kg)
NaHCO3 para inducir alcalosis (1-2 mEq/kg)
Gluconato de calcio al 10%, 0,5-1 ml/kg IV durante
10-15 minutos
Dextrosa e insulina
VI. CALCIO
A. Hipocalcemia - En condiciones normales, el calcio se une a proteínas en
aproximadamente un 50%. Sólo el 40% está presente en forma no unida/ionizada
que es fisiológicamente activa. El calcio ionizado está aumentado en la acidosis y
disminuido en la alcalosis.
1. Causas:
Tetania por lactancia o por transporte
Ejercicio/agotamiento excesivo - aleteo diafragmático
sincrónico
Insuficiencia renal
Hipoparatiroidismo
Administración de furosemida
Luego de la transfusión de sangre citratada
2. Signos clínicos: Inquietud
Temblores musculares/fasciculaciones
Tetania, convulsiones
Aleteo diafragmático sincrónico (golpes)
Poca motilidad intestinal
Debilidad
3. Estrategia de tratamiento:
Remplazo de líquidos +/- suplementos adicionales de
calcio intravenoso.
Los caballos pueden recibir las
mismas soluciones de calcio/dextrosa
usadas para
tratar a los terneros con fiebre de la leche.
RECUERDE: Monitoree el corazón de cerca cuando administre soluciones
concentradas de calcio por vía intravenosa. Los sonidos cardíacos deben volverse
más fuertes y la frecuencia cardíaca debe ser lenta. La aparición de taquicardia o
arritmia sugiere que se está produciendo cardiotoxicidad y se debe suspender la
administración de calcio.
Hipercalcemia - no es tan común como la hipocalcemia.
1. causas:
Hiperparatiroidismo
Neoplasia
Toxicidad por vitamina D
Insuficiencia renal
2. Signos clínicos:
Anorexia
Debilidad
Letargia
Depresión
Arritmias cardíacas
Calcificación de tejidos blandos
3. Estrategia de tratamiento: Expansión del LEC con ClNa
Furosemida (estimula la excreción urinaria
de calcio)
Corticoides (inhiben la reabsorción ósea)
VII. ACIDO-BASE
A. Definiciones
1. Acidemia - disminución del pH sanguíneo por debajo del normal.
2. Alcalemia - aumento del pH sanguíneo por encima del normal.
3. Acidosis metabólica - un proceso que causa acumulación de ácido en
el cuerpo. Caracterizada por una disminución en la concentración de
bicarbonato en el líquido extracelular.
4. Alcalosis metabólica - proceso que produce la acumulación de álcalis
(en general bicarbonato) en el cuerpo. Caracterizada por un aumento
en la concentración de bicarbonato en el líquido extracelular.
5. Acidosis respiratoria - un proceso que produce la acumulación de
dióxido de carbono dentro del cuerpo. Caracterizada por un aumento
de la concentración de dióxido de carbono en sangre (pCO2).
6. Alcalosis respiratoria - un proceso que produce un aumento en la
eliminación de dióxido de carbono desde el cuerpo. Caracterizada
por una disminución de la concentración de dióxido de carbono en
sangre (pCO2).
7. Anión - cualquier ion cargado negativamente (Cl-, HCO3-, fosfato,
sulfato, lactato)
8. Catión - cualquier ion cargado positivamente (Na+, K+, Ca2+, Mg2+)
Revisión de la homeostasis ácido-base
El cuerpo debe mantener el pH de la sangre dentro de un rango muy estrecho para que
los procesos metabólicos puedan funcionar fácilmente. Debido a esto, el cuerpo ha
desarrollado una variedad de mecanismos para controlar la cantidad de ácido presente en la
sangre.Amortiguadores químicos - principalmente el sistema bicarbonato; también
proteínas celulares, hemoglobina y hueso.
1. Esfuerzo respiratorio - una disminución en el pH sanguíneo
(acidemia) estimula los quimiorreceptores en el bulbo raquídeo,
resultando en un aumento de la ventilación y disminución de pCO2.
Un pH sanguíneo alto (alcalemia) estimula una disminución de la
ventilación y aumento de pCO2.
2. Compensación renal - hiperexcreción de ácidos o álcalis.
C. Un acercamiento simplificado a la interpretación del análisis de gases en sangre:
1. ¿Cuál es el pH?
Si está aumentado, alcalemia.
Si está disminuido, acidemia
Rara vez el cuerpo sobrecorrige. Por ejemplo, si hay una acidosis metabólica primaria, el
cuerpo puede hacer el intento de aumentar el pH sanguíneo hacia el rango normal a través
de la compensación respiratoria (eliminación de CO2). Pero el cuerpo normalmente no
eliminará CO2 al punto tal de que el pH aumente y el animal entre en alcalemia. Por ello...
mire primero el pH sanguíneo. Si está aumentado, el proceso primario de base
probablemente sea la acidosis.
2. ¿Cuál es la concentración de HCO3 en la sangre? Si está aumentada,
está presente
una alcalosis
metabólica
Si está disminuida,
está presente
una acidosis
metabólica
3. ¿Cuál es la pCO2?
Si está aumentada,
hay
acidosis respiratori
Si está dismin hay al
alcalosis respiratoria
NOTA: si no está comprometido el aparato respiratorio, suele ser adecuado el gas en
sangre venosa para estimar el estado ácido-base. Si hay compromiso respiratorio
importante, es preferible una muestra arterial.
D. Acidosis metabólica - A menudo reconocida como una disminución de la
concentración de HCO3- en sangre.
1. Causas: Agregado de un ácido fuerte a los líquidos corporales (con
mayor frecuencia
ácido láctico)
Pérdida renal o gastrointestinal de bicarbonato.
El cuerpo compensará aumentando la ventilación para eliminar el dióxido de carbono.
Los riñones también intentarán compensar excretando el exceso de ácido y conservando el
bicarbonato.
2. Estrategia del tratamiento: Eliminar la causa subyacente
Restablecer el volumen circulante con
líquidos de mantenimiento
Si es grave (HCO3- < 17 mEq/L), considere
la terapia con
bicarbonato
NOTA: la mayor parte de la acidosis metabólica en los caballos es el
resultado de la acumulación de ácido láctico. Esto con frecuencia es secundario a la
deshidratación y disminución de la perfusión tisular. En la mayoría de los casos de acidosis
metabólica leva a moderada, el restablecimiento de la volemia normal estimulará la
depuración de ácido láctico desde la sangre y disminuirá la producción de nuevo ácido
láctico. El ácido láctico es eliminado de la sangre por el hígado. Como el hígado metaboliza
lactato, produce bicarbonato. Así, la suplementación vigorosa con bicarbonato ¡puede
ocasionar alcalosis de rebote!
En la mayoría de los caballos con acidosis metabólica leve a moderada con
deshidratación, la administración de líquidos de remplazo que contengan lactato (por
ej., solución de Ringer lactato) o acetato ocasionará la resolución de la acidosis.
Con la acidosis metabólica grave, como ocurre en algunas ocasiones con la diarrea
secretoria en equinos, puede administrarse por vía oral o intravenosa bicarbonato de sodio
suplementario. La terapia con bicarbonato está indicada si el pH < 7,2 o la deficiencia base
es > 10 mEq/L. La tCO2 puede usarse para estimar el HCO3-. A menudo el HCO3- es 1-2
mEq/L < tCO2 .
Complicaciones potenciales de la terapia con bicarbonato: Hipernatremia
Hipocaliemia
Hipocalcemia - Ca++ ionizado bajo
Alcalosis de rebote
Acidosis paradójica del LCR
E.
Alcalosis metabólica - aumento del HCO3- en sangre con la disminución
recíproca de Cl- en plasma.
1. Causas: Reflujo nasogástrico grave
Diuréticos
Pérdidas por sudor, agotamiento
2. Estrategia de tratamiento: Restaure el volumen extracelular
Remplazo de cloruro
Remplazo de potasio
F. Alcalosis respiratoria - hiperventilación; pCO2 disminuida
1. Causas: Respuesta a la hipoxemia arterial - altitud elevada,
cortocircuito, neumonía, etc.
Estimulación del SNC - encefalitis, neoplasia
Ventilación mecánica excesiva
Dolor, miedo, ansiedad
Fiebre, golpe de calor
2. Estrategia de tratamiento: Raro, a menudo hay una respuesta leve o
compensatoria
Oxigenoterapia mientras se identifica y
trata la causa de base
G.
Acidosis respiratoria - hipoventilación; pCO2 aumentada
1. Causas:
Sobredosis de anestésicos/sedantes
Trauma del SNC
Enfermedad del SNC
Paro cardíaco
Neumotórax/efusión pulmonar
Edema pulmonar
Neumonía
Oclusión de las vías aéreas
2. Estrategia de tratamiento: Corregir el problema de base
El cuidado de sostén mejorará la ventilación
VIII. PRESION ONCOTICA
El movimiento de líquido entre los compartimientos de líquido vascular e intersticial está
regulado por los gradientes de presión oncótica e hidrostática como lo describe la ley de
Starling. El movimiento de líquido desde los capilares hacia el intersticio es aumentado por
el deterioro de la integridad endotelial capilar, disminución de la presión oncótica del
plasma (hipoalbuminemia) y presión hidrostática intravascular aumentada (insuficiencia
cardíaca, sobrecarga de líquido). La administración de grandes volúmenes de líquidos
cristaloides reduce la presión oncótica coloide debido a un efecto dilucional y aumento
transitorio de la presión hidrostática intravascular. El resultado neto favorece los
movimientos de agua fuera de los vasos. En los caballos saludables esto no es un problema.
Empero, en los caballos con endotoxemia profunda o sepsis con disminución de la
integridad vascular o en equinos con hipoalbuminemia preexistente, puede producirse la
exacerbación del edema.
Los coloides son líquidos con moléculas de elevado peso molecular que no pasan
libremente a través de las paredes capilares. La administración de coloides intravenosos en
un paciente hipoproteinémico resulta en un aumento de la presión oncótica del plasma y
disminución de la tendencia hacia la producción de edema. Esto causa un aumento del
volumen plasmático. La mejora del volumen de circulación aumenta el gasto cardíaco, y la
presión arterial con mejora de la perfusión tisular y distribución de oxígeno a los tejidos.
Los coloides naturales incluyen sangre entera, plasma y albúmina. El plasma es el coloide
natural administrado con mayor frecuencia en medicina equina. El plasma fresco o fresco
congelado tiene la ventaja de contener proteínas funcionales que pueden ser necesarias en
un paciente hipoalbuminémico. Incluyen proteínas como factores de la coagulación y
antitrombina III, un importante factor fisiológico anticoagulante que tiene
aproximadamente el mismo peso molecular que la albúmina. El remplazo de estas proteínas
puede reducir la tendencia hacia la coagulación intravascular diseminada observada en
muchos caballos enfermos. El plasma también contiene inmunoglobulinas y complemento
funcionales que pueden ser importantes para combatir las enfermedades infecciosas.
El coloide sintético más comúnmente administrado en medicina equina es el hetalmidón,
compuesto en su mayor parte de amilopectina derivada del maíz o sorgo. El hetalmidón de
disponibilidad comercial es una solución al 6% en cloruro de sodio al 0,9% y está
compuesto por una población heterogénea de moléculas con un peso molecular promedio
de 480.000 daltons. Después de la administración intravenosa, el hetalmidón es eliminado
del cuerpo por excreción renal (70-80%), extravasación y excreción biliar (< 1%). Las
moléculas extravasadas son degradadas con el tiempo en los fagocitos mononucleares sin
ninguna disfunción orgánica resultante.
La administración de coloides está indicada para expandir el volumen de circulación en
caballos con shock circulatorio y para aumentar la presión oncótica del plasma en caballos
con hipoalbuminemia. La administración de hetalmidón a ponies normales a 10-20 ml/kg
resultó en aumentos significativos de la presión oncótica coloidal y disminuciones en el
HTO y concentración de proteínas totales sin los cambios deletéreos en la función renal o
hepática. El hetalmidón puede prolongar en forma transitoria los tiempos de protrombina
(TP) y de tromboplastina parcial (TTP). Recomendamos su uso en dosis de 10-20 ml/kg en
caballos con hipoalbuminemia (< 2 g/dl) o con edema declive importante. La
administración de hetalmidón no aumentará en forma significativa los sólidos totales en
suero al medirlos por refractometría. Pueden ser necesarias dosis repetidas para mantener la
presión oncótica.
IX. MANTENIMENTO DE LA CAPACIDAD TRANSPORTADORA DE OXIGENO
Las transfusiones de sangre son más comunes de administrar en caballos con anemia
pronunciada suficiente para deteriorar la oxigenación tisular. La taquicardia, taquipnea,
letargia, debilidad, extremidades frías y membranas mucosas pálidas son indicativas de
hipoxia tisular importante. Esto puede ocurrir con un HTO tan alto como de 18 o tan bajo
como 10, dependiendo de la rapidez de la pérdida de eritrocitos. Las anemias crónicas
permiten la adaptación fisiológica al bajo número de eritrocitos circulantes, y los signos
clínicos graves pueden no observarse hasta que el HTO está muy bajo.
Las transfusiones de sangre entera fresca también pueden estar indicadas en caballos con
hemorragia grave asociada con la CID para renovar los aportes de factores de la
coagulación solubles y plaquetas.
Las transfusiones de sangre entera tienen la desventaja de requerir la identificación de un
donante compatible, recolección de sangre en forma aséptica y administración de sangre
con monitoreo cuidadoso por las posibles reacciones adversas. El tiempo y las dificultades
técnicas en completar este proceso con frecuencia desalientan la transfusión de sangre en el
campo. Un reporte reciente describe la administración de Oxiglobin®, una forma de
hemoglobina bovina ultrapurificada polimerizada (HBUP) para aumentar la distribución de
oxígeno en un modelo de ponies con anemia normovolémica. La HBUP administrada a 10
ml/kg produjo una mejora de la frecuencia cardíaca, distribución de oxígeno y parámetros
cardíacos, comparada con ponies que recibieron volúmenes similares de hetalmidón.
Informes anecdóticos de HBUP en potrillos con isoeritrólisis neonatal y caballos adultos
con anemia hipovolémica apoyan la posible utilidad de esta terapia para mejorar el
transporte de oxígeno a los tejidos en caballos muy anémicos. La dosis recomendada en
potrillos y adultos con anemia es de 10-15 ml/kg administrada a una velocidad que no
exceda los 10 ml/kg/hora. Al igual que con cualquier transfusión, el paciente debe ser
monitoreado de cerca por evidencia de reacciones transfusionales u otros efectos adversos
secundarios.