Información del Referido

Información del Paciente
Nombre del Paciente:__________________________________________________
Apelido,
Nombre
Segundo Nombre
Raza/Origen________________
Masculino
Femenino
Fecha:
Nombre Preferido
Idioma Hablado:
Casado/a
Soltero/a
Otro _____________
Niño/a
No. Lic.de Manejo______________No. Seguro Social:_______________ Fecha de Nacimiento:
Teléfono (Hogar):___
(Trabajo):
Ext:
Mens./Celular
Dirección:
Calle
No. de Apartamento
Ciudad
Estado
Código Postal
No. de personas en el hogar ______________________________
Ingreso en el Hogar_________________________
Historia Médica
Fecha de ultima visita al dentista:
Razón para esta visita:
¿Ha tenido o tiene alguna de las siguientes enfermedades o problemas?
Enfermedad del hígado
SIDA/VIH
Sangramiento excesivo
Desordenes mentales
Alergias:Med.________
Desmayos
Desordenes nerviosos
Alergias:Latex
Glaucoma
Marca pasos
Anemia
Crecimientos
Embarazo
Artritis
Polinosis
fecha:____________
Coyunturas artificiales
Herida de la cabeza
Tratamiento de radiación
Asma
Enfermedad del corazón
Problemas respiratorios
Enfermedad de la sangre
Murmullo del corazón
Fiebre reumática
Cancer
Hepatitis
Reumas
Diabetis
Presión alta
Problemas en las sínoses
Mareos
Ictericia (piel amarilla)
Problemas del estómago
Epilepsia
Enfermedad de los riñones
 ¿Ha tenido algún problema serio asociado con tratamiento dental?
Si la respuesta es sí, explique:
 ¿Está bajo algún tratamiento medico?
Si la respuesta es sí, explique:
Sí
Sí
Embolio
Tuberculosis
Tumores
Ulceras
Enfermedades venereas
Presión baja
Prolapso mitral de válvula
Otros:
_________________
_________________
_________________
No
No. Si no, ¿cuando fué el ùltimo examen________________
 Nombre de su doctor___________________________________________ Teléfono____________________
 ¿Tiene algún otro problema o enfermedad adicional?
Si la respuesta es sí, explique:
Sí
No
 ¿Está tomando alguna(s) medicina(s)?
Sí
No
Si la respuesta es sí, escríbelas aquí:
________________________________________________________________________________________
Yo certifico que la información arriba es verdadera. Si en el futuro tengo algún cambio en mi salud, le informarè
al dentista en mi próxima cita sin falta.
____________________________ Fecha: ___________ __________________________ Fecha:______________
Firma del paciente, padre o encargado
Firma del Dentista
Información del Referido
¿Quién lo/la refirió a nuestra clínica?
Oficina dental
Periódico
Otro paciente, amigo/a
Escuela
Trabajo
Otro paciente, pariente
Otro
Nombre de la persona u oficina quien lo/la refirió:
SAC Dental Clinic
1455 E. Third St.
San Bdno, CA 92410
(909)382-7120
Name_________________________________
DOB___________________
MR#___________________
Esposo/a o Persona Responsable
El siguiente es para:
el/la esposo/a del paciente
la persona responsable para los pagos
Nombre:
Masculino
Femenino
No. Seguro Social: ________________________________ Fecha de nacimiento:
Teléfono (Hogar): ________________ (Trabajo): ________________ Ext: ______ Mens./Celular
Dirección:
Calle
No. de apartamento
Ciudad
Estado
Código postal
Información de Empleador
El siguiente es para:
el paciente
la persona responsable para el paciente
Nombre del Empleador:
Dirección:
Ocupación:
____________________________________Numero de Telepono_______________________
Información de Seguro de Salúd
Primaria
Nombre de Subscritor:________________________________________ Subscritor es paciente?
Apellido
Nombre
Sí
No
Segundo nombre
Fecha de nacimiento: _________________ # de ID _____________________ # de Grupo
Dirección:
Calle
Ciudad
Estado
Código postal
Estado
Código postal
Nombre del Empleador:
Dirección:
Calle
Ciudad
Relación del paciente al subscritor:
Sí mismo
Esposo/a
Hijo/a
Otro ___________________
Nombre y dirección del seguro:
Secundaria
Nombre de Subscritor:_______________________________________ Subscritor es paciente?
Apellido
Nombre
Sí
No
Segundo nombre
Fecha de nacimiento: _________________ # de ID _____________________ # de Grupo
Dirección:
Calle
Ciudad
Estado
Código postal
Calle
Ciudad
Estado
Código postal
Nombre del Empleador:
Dirección:
Relación del paciente al subscritor:
Sí mismo
Esposo/a
Hijo/a
Otro ___________________
Nombre del seguro dental y direccion___________________________________________________________
Consentimiento para Servicios
He leido y contestado las preguntas a mi mejor conocimiento. Autorizo a mi compañia de seguros que pague directamente a
SAC Health System o de otra manera pagaderas a mi. Autorizo al doctor a enviar cualquier información necesaria para
asegurar el pago de mis beneficios. Entiendo que soy financieramente responsable por todos los cargos no pagados por mi
compañia de seguros. Autorizo el uso de mi firma en todas las reclamaciones a mi seguro dental.
Entiendo que el estimado del cuidado dental será extendido por un periodo de seis meses a partir de la fecha del examen.
Todos los honorarios deben ser pagados antes de que se rindan los servicios, a menos que haya hecho un previo arreglo.
Concedo mi permiso a usted de llamarme por telèfono a mi casa o mi trabajo para discutir las materias relacionadas con esta
forma.
He leido las condiciones del tratamiento y del pago y estoy de acuerdo con el contenido.
____________________________________________________ Fecha: _____________ Relación con el paciente:
Firma del paciente/padre o guardian
____________________________________________________ Fecha: _____________ Relación con el paciente:
Firma del la persona responsable