Solicitud de autorización a la autoridad competente.

Nº Procedimiento
010474
Código SIACI
Consejería de Agricultura
SK3D
Dirección General Agricultura y
Ganadería
ANEXO 2: SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN PARA PROYECTOS DE EXPERIMENTACIÓN
ANIMAL
(RD 53/2013 DE EXPERIMENTACIÓN ANIMAL)
DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PROYECTO O DEL CENTRO USUARIO
NIF
NIE
Nombre:
Número de documento:
1º Apellido:
2º Apellido
Domicilio:
Provincia:
C.P.:
Teléfono:
Población:
Teléfono móvil:
Correo electrónico:
Nombre o Razón social del Centro Usuario del proyecto:
Código REGA:
DATOS DE LA PERSONA REPRESENTANTE
NIF
Nombre:
NIE
Número de documento:
1º Apellido:
2º Apellido
Domicilio:
Provincia:
C.P.:
Teléfono:
Teléfono móvil:
Población:
Correo electrónico:
Nombre o Razón social del Centro Usuario del proyecto:
Código REGA:
DATOS DE LA SOLICITUD
Nombre del proyecto:
Tipo de proyecto:
Tipo I
Tipo II
Nombre o Razón social del órgano habilitado para la evaluación del proyecto:
Tipo III
Número de documento :
Domicilio:
Provincia:
C.P.:
Población:
Correo electrónico:
Teléfono:
Los datos de carácter personal que se faciliten mediante este formulario quedarán registrados en un fichero cuyo responsable es la Dirección
General de Agricultura y Ganadería con la finalidad de gestionar este expediente. Por ello pueden ejercitar los derechos de acceso,
rectificación, cancelación y oposición ante dicho responsable, Pintor Matías Moreno, 4 o mediante tramitación electrónica. Para cualquier
cuestión relacionada con esta materia puede dirigirse a las oficinas de información y registro o al correo electrónico
protecciondatos@jccm.es
DIRECCIÓN GENERAL DE AGRICULTURA Y GANADERÍA
Consejería de Agricultura
Dirección General Agricultura y
Ganadería
ACREDITACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS
Declaraciones responsables:
La persona abajo firmante, en su propio nombre o en representación del centro donde se realiza el proyecto que se indica,
declara que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud comprometiéndose a probar documentalmente los
mismos, cuando se le requiera para ello.
Se compromete a conservar al menos durante tres años después de finalizado el proyecto, todos los registros generados.
Ninguno de los participantes en el proyecto ha sido sancionado por causa grave o muy grave en materia de bienestar animal
en los últimos 3 años y se compromete a cumplir las obligaciones y requisitos en el Real Decreto 53/2013, de 1 de febrero.
Se compromete a asegurar en todo momento la protección de los animales utilizados en la experimentación.
Se compromete a evitar toda duplicación inútil de procedimientos.
Igualmente la persona abajo firmante declara conocer que en el caso de falsedad en los datos y/o en la documentación
aportados u ocultamiento de información, de la que pueda deducirse intención de engaño en beneficio propio o ajeno,
podrá ser excluida de este procedimiento, ser objeto de sanción y, en su caso, los hechos se pondrán en conocimiento
del Ministerio Fiscal por si pudieran ser constitutivos de un ilícito penal.
Autorizaciones:
AUTORIZA a este órgano gestor de la Consejería de Agricultura para que pueda proceder a la comprobación y verificación de
los siguientes datos:
SI
NO: Los acreditativos de identidad.
Todo ello en los términos establecidos en los artículos 4 y 5 del Decreto 33/2009, de 28 de abril, por el que se suprime la
aportación de determinados documentos en los procedimientos administrativos de la Administración de la Junta de
Comunidades de Castilla-La Mancha y de sus organismos públicos vinculados o dependientes, comprometiéndose, en caso de
no autorización, a aportar la documentación pertinente.
Documentación:
Además de la información antes descrita, declara aportar los siguientes documentos:
Informe del Comité ético del Centro
Copia de la solicitud de evaluación del proyecto y resguardo de presentación de la misma
Resultado de la evaluación emitido por el órgano habilitado
Anexo 3: Resumen no técnico del artículo 36 del RD 53/2013 de 1 de febrero (sólo para proyectos de tipo II y III)
Memoria descriptiva del proyecto conforme a las instrucciones establecidas en el Anexo 4
En
a
de
de
EL RESPONSABLE DEL PROYECTO
Fdo.:
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