Formulario de Inscripción: Datos generales Institución A Modalidad de presentación B Personería jurídica ………………………………. Razón social ……………………………………… Nombre del proyecto Departamento Localidad Responsable (nombre completo de una sola persona) Cédula de Identidad Fecha de nacimiento Dirección Teléfono fijo Celular Correo electrónico Monto solicitado en moneda nacional Descripción del proyecto (con énfasis en el uso del fondo al que aspira). Presentación del proyecto y plan de gestión: 1. Antecedentes de la institución (breve reseña histórica, artística y social de la institución). 2. Descripción de la Institución 2.1. Características generales 2.2. Misión 2.3. Objetivos (generales y específicos). 2.4. Organigrama 2.5. Público objetivo 2.6. Programación artística y/o cultural (adjuntar la programación o tareas realizadas en los últimos dos años registrados). 2.7. Análisis F.O.D.A. (Fortalezas, Oportunidades, Debilidades, Amenazas). 3. Diseño, implementación y estrategias de Plan de Gestión cultural 3.1 Fundamentar con claridad los objetivos culturales que se busca alcanzar con el proyecto de obra presentado. 3.2 Líneas de acción y actividades a realizar (reseña del plan de gestión cultural a realizar a partir de la concreción de las obras para alcanzar los objetivos de la institución). Adjuntar cronograma de actividades previstas o posibles. 3.3. Plan de comunicación. 4. Reseña presupuestal 4.1 Detalles de inversiones y gastos. Es decir, detallar el monto de cada una de las cosas en las que se va a gastar el dinero (en caso de obra de refacción: honorario, salarios, materiales; equipamientos y todo lo que se considere necesario). 4.2 Fuentes y formas de financiamiento (en caso que la entidad pública o privada solicitante también disponga dinero para el proyecto presentado, deberá especificar el monto y la forma en la que lo obtendrá). 4.3 Monto solicitado en moneda nacional y monto total requerido para el proyecto (en caso de ser diferentes). Costo total del proyecto $ 100% Total de otras fuentes de financiamiento $ % Monto total solicitado al Fondo $ % 5. Anexos Información relevante para una mejor comprensión del Plan de Gestión y/o documentos que acrediten la información entregada. 6. CD o DVD En el mismo se debe incluir toda la información y documentación presentada en el presente llamado en formato digital (las 5 fotos en alta calidad y el resto del material escaneado o en PDF). Éste quedará como material de información para la Dirección Nacional de Cultura y no se retornará a los postulantes. 7. Otros datos de interés ¿La institución o colectivo responsable, articula con otros agentes territoriales u otras instituciones? (Centros MEC, SOCAT, CECAP, Oficina territorial MIDES, comisión de vecinos y/o fomento, club social y/o deportivo, sindicato o gremio, cooperativa, municipio, centro educativo o de salud, otro ¿cuál?) ¿Se ha presentado a alguna otra edición ¿A cuál? de este Fondo? 2009 2010 2011 2012 2013 2014 ¿Cómo se ha enterado de este fondo? (TV, radio, diario, web, revistas, afiche, amigos / conocidos, otros ¿cuál?) Comentarios o sugerencias De acuerdo con la Ley 13.831 los postulantes a la convocatoria aceptan la incorporación de sus datos personales en los registros de la Dirección Nacional de Cultura a efectos de brindarle información de actividades, exposiciones, fondos, convocatorias y programas de la dirección. Los postulantes podrán ejercer, en los términos previstos en la ley, los derechos de rectificación, cancelación y oposición de sus datos de carácter personal, dirigiendo una comunicación por escrito a la Dirección Nacional de Cultura, vía correo electrónico a comunicacioncultura@mec.gub.uy .