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Hacia una recuperación del sentido emancipador
de la determinación social de la salud
La epidemiología crítica de
América Latina
Jaime Breilh
2012
Ponencia presentada en: Ministerio de Salud República del Salvador, San Salvador, noviembre 27 de 2012.
República del Salvador
Hacia una recuperación del sentido emancipador de la determinación social de la salud: la epidemiología crítica de América Latina
Jaime Breilh, Md. MSc. PhD.
Noviembre 27, 2012
QUÉ ES LA
DETERMINACIÓN
SOCIAL DE LA
SALUD
(y la vida)
¿Qué es la
Determinación Social de la
Salud?
Consideraciones previas
Qué NO es la determinación social:
• No es un nuevo nombre para: “riesgo”, “factor causal”; • No es un conjunto de causas sociales;
• No es la explicación de las “causas de las causas”;
• Por tanto, no es adecuado hablar de determinantes sociales de salud, sino de proceso de determinación social de la salud.
¿Qué elementos definen un modelo científico‐técnico de interpretación de la salud?
PENSAMIENTO ↔ ACCION
1
OBJETO
Que incluimos, que dejamos
fuera (Procesos críticos)
2
CONCEPTO
3
COMO MIRAMOS
CAMPO
COMO
ACTUAMOS
COMO PENSAMOS
Preguntas. Modos de pensar,
observar; Criterios de
demostración
Contenido y sujetos
de nuestras
acciones; sus
relaciones; vínculos
estratégicos.
Modelo biomédico
• Objeto: enfermedad individual (daño biológico/malestar psicológico; reposición de actividad
• Concepto: cosmovisión positivista; interpretación clínica (atomización, asociación de factores; acción sobre partes) • Campo de praxis: terapéutica individual como mercancía (profundo nexo con sistema de práctica privada e industrias de medicamentos e insumos) Paradigma positivista mira la salud
como un conjunto de fenómenos en un solo plano.
Problemas de los ecosistemas, en un solo plano.
EVIDENCIAS
(Aisladas, desconectadas
en los casos clínicos) o problemas
ambientales locales
HORIZONTE DE VISIBILIDAD
PROCESOS DE LA DETERMINACIÓN SOCIAL
(Que la investigación debe desentrañar)
Necesidad de subvertir la noción de determinación social de la salud (DSS) Interpretar la urgente necesidad de
asumir una lectura liberadora de la
determinación social, para fortalecer una
ciencia crítica y con conciencia, que
alimente una rendición de cuentas y una
construcción
alternativa.
Premisa para el análisis: la
salud se genera y
reproduce en un contexto
social.
¿Cuál es nuestro contexto?
Debemos entender con profundidad
una realidad que nos marca profundamente y que “traza la cancha de la salud colectiva
(“salud pública”) Acumulación y
concentración de riqueza y
exclusión social
La notable expansión y aceleración
de la economía de gran escala en
las últimas tres décadas ha
desatado en todo el globo un
conjunto de estrategias y
mecanismos para acelerar la
imposición de un modelo
civilizatorio como negación de la
vida (economía de la muerte).
Concomitantemente el sistema
social ha desencadado una
descomposición y
descapitalización de las pequeñas
y medianas economías con su
impacto en la situación social de
las clases medias, de los
trabajadores urbanos y del
campesinado, y pérdida de
soberanía.
Mecanismos de acumulación y exclusión:
• Aceleración tecnológica
de la ∆ de capital
(Castells, 1996)
• Despojo (Harvey,2003)
• Shock (Klein, 2008)
Por ejemplo: un modelo de
agricultura que provoca
contaminación y destrucción
masiva de la vida
Aplicación masiva e
irresponsable
de agrotóxicos
(impactos genéticos,
sistema nervioso,
Cáncer y otros)
Impactos de los Agrotóxicos:
el caso de la salud
Dossiê ABRASCO
Asociación Brasileña de Salud Colectiva
Comisión Ejecutiva
Rio de Janeiro, World Nutrition, 2012
Agrotóxicos, seguridad alimentaria y
salud
Producción de alimentos y uso masivo
de agrotóxicos en Brasil
(Nota‐se que o consumo médio de agrotóxicos vem aumentando em relação à área plantada, ou
seja, passou‐se de 10,5 litros por hectare (l/ha) em 2002, para 12,0 l/ha em 2011)
Muestras contaminadas con agrotóxicos prohibidos o >LMR Muestras contaminadas con agrotóxicos < LMR Muestras sin residuos de los ingredientes investigados Monopolización que
destruye patrones
alimentarios del buen vivir y
bioseguridad de alimentos
(i.e químicos; hormonas;
antibióticos; OGMs, etc.
No sólo toxicidad
Uso tecnológico para apropiarse de la vida y aumentar la ganancia
CONVERGENCIA DE
CAPITALES DE ALTA TECNOL
en GRANDES EXTENSIONES
DE MONOCULTIVO
Nanotecnología
Biotecnología genómica y
proteómica
Informática (control digital de GMOs)
Neurociencias (neurotransmisores)
Geo ingeniería
Monopolio y mercantilización de
la naturaleza
•SEMILLAS
•SISTEMAS DE CONTROL
•TRANSFORMACION HACIA
AGRICULTURA NO PARA LA
ALIMENTACIÓN (cultivos
energéticos)
•TRANSFORMACIÓN NO –
PRECAUTELATORIA Y
DESCONTROLADA DE LA
BIODIVERSIDAD
•CALENTAMIENTO
Sources: S. Ribeiro, 2004 / B. Rubio, 2009 / J. Breilh, 2011
Modelo agrario (inequidad y deterioro de la bioseguridad)
Agroindustrias exportación: acumulación, concentración y convergencia
de usos malsanos de tecnología:
Concentración: land grabbing and water grabbing
Uso malsanos de tecnologías: *agrotóxicos *hormonas *antibióticos en
cría animal *Alimentos genéticamente modificados
Desplazamiento agricultura alimentaria y calentamiento: agrocombustibles
Agricultores pequeños y medianos mercado interno:descapitalización,
agroecología amenazada y asimilación tecnologías malsanas
Impacto sobre 4 “s”:
1)Prod. NO sustentable,
2)NO soberana
3)Prod. y consumo no solidario
4)Modos de vivir y espacios: NO
saludables /bioseguros
Pérdida dramática de bioseguridad de
alimentos / agua:
1)Contaminación agrotóxicos
2)Cont. Antibióticos
3)Contaminación hormonas
4)Alimentos transgénicos peligrosos
Ante lo cual,
el sistema de salud no
puede enfocarse
exclusivamente en los
servicios curativos y
programas de prevención
individual
Qué hacer en ese
escenario
En un escenario como el descrito, se hace
palpable la urgencia de renovación del arsenal
teórico y de las herramientas de análisis
estratégico para comprender la nueva
materialidad y estructura que caracterizan a
nuestra sociedad en el siglo XXI, entender el
desarrollo de la cultura, la ideología y la
politicidad en el nuevo contexto, y de esa
manera comprender la esencia de la
determinación social de la salud.
Caso de salud:
Constituye un despilfarro de recursos y energía y un verdadero contrasentido el invertir en el equipamiento y pago público de hospitales y servicios asistenciales mientras se reproduce una masa interminable de enfermos que se producen en un sinnúmero de espacios malsanos, generados por la economía de la muerte.
El contrasentido de la política actual de salud: metafóricamente, el sistema de salud opera contracorriente, trata de curar en un mundo hecho para enfermar; invierte recursos ingentes en atender los efectos, pero no opera para transformar la esencia patógena de la acumulación de capital, con sus estructuras de exclusión y destrucción de los ecosistemas.
En esa “economía de la muerte”
paños tibios como las “metas del
milenio”
son
realmente
insignificantes.
Necesidad de replantearse
el significado profundo de
la DSS y su papel en la
lucha por el derecho a la
salud
Conceptos debatibles:
“salud” y “determinación”
DISTINGUIR DOS CAMPOS de CONOCIMIENTO y
ACCION
(La medicina biologicista los separa y anula lo
colectivo)
SALUD COLECTIVA
Fenómenos que se producen,
observan y afrontan en la
comunidad o sociedad
ACCION COLECTIVA
SOBRE PROCESOS
SOCIALES
PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN
COLECTIVA
SALUD INDIVIDUAL
Fenómenos de salud que se
observan, explican y atienden en
las personas y sus familias
ACCION ASISTENCIAL
SOBRE PERSONAS Y
FAMILIAS
PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN
INDIVIDUAL
La epidemiología como brazo
“diagnóstico” de la salud colectiva sufre
las tensiones, impulsos y obstáculos de
todo conocimiento que contribuye a
definir la imagen de la realidad, y del
éxito o fracaso de la política.
El choque de paradigmas
epidemiológicos
Un debate que lo comenzamos en el Sur desde
los 70s y que ha generado una importante
producción intelectual y científica, publicada
en numerosos libros y revistas arbitradas en
varios idiomas.
América Latina planteó por primera vez la categoría DETERMINACIÓN SOCIAL DE LA SALUD: Breilh J. Tesis de Maestría en la Universidad Autónoma Metropolitana de Xochimilco sobre “Crítica a concepción ecológico funcionalista de la Epidemiología”: México, (1976); y libro Breilh J. “Epidemiología: economía política y salud” Quito: Universidad Central, 1979 (1era edición; 7ma edición 2011)
Es sorprendente y paradójico que esas
contribuciones del Sur han sido clara y
sistemáticamente relegadas, no sólo en el
documento de discusión de la última
conferencia sobre la dtereminación social
organizada por la OMS en Río de Janeiro, sino
de otros foros relacionados.
Históricamente se han encontrados
paradigmas epidemiológicos antagónicos, que
explican la DS desde puntos de vista
contrarios. En la actualidad la mayor oposición
se da entre el empirismo multicausal y los
paradigmas de la epidemiología social y de la
epidemiología crítica. Pero también entre estos
últimos hay diferencias sustanciales.
Disensos históricos de la epidemiología
Siglo XIX
Contagionismo conservador
Doctrina progresista miasmática
1era Mitad
Siglo XX
Unicausalidad
Teoría social inicial
Siglos XX,
XXI
Multicausalismo
(Paradigma lineal de
riesgo)
Empirical multicausalism
(Lineal multivaried
causalism)
Breilh J, Epidemiología: economía política y salud,
1976, 1979, 2010
Epidemiología social (causas de las
causas)
Epidemiología crítica:
*70s: P. Formativo *80s: P.
Diversificación
*90s: P. Consolidación
interdiscip. e intercultural.
*2005 - : P. Consolidación socionatural
Los paradigmas
equivocados y la retórica
inútil de “las necesidades”
y la “calidad de vida”
Cómo se impone un modelo
CONDICIONES SOCIALES (Estructura, políticas, etc.)
“CLIMA CULTURAL” (MODAS INTELECTUALES,
IDEAS VISIBLES Y TEMAS PROHIBIDOS )
SISTEMAS DE INTERPRETACION
ESPECIALIZADOS (Paradigmas)
MODELO de CONOCIMIENTO
SOBRE UN PROBLEMA
Desafío: Comprender los obstáculos del
modelo biomédico y de la ecología empírica
Crisis
múltiple
Calentamiento social y
calentamiento ambiental
Modelo biomédico
Paradigmas
de las ciencias
de la vida
Ecología empírica
Paradigma integral
de la salud y de la
ecología
Desafío ético
presente y futuro
Desafío 2: Comprender la categoría
DETERMINACIÓN SOCIAL (no “determinantes”)
Sociedad
Metabolismo
Naturaleza
Del
Ambiente
Determinación
social
Determinación
Social de la VIDA
De la
salud
Paradigma biomédico
sobre la salud
Modelo biomédico se sustenta en
el paradigma positivista
Mira la salud como un conjunto de
fenómenos en un solo plano.
Convierte los procesos en
“riesgos” (factores)
Ilustración: el caso de la
investigación sobre las
transmisibles
EVIDENCIAS (Enfermedades y riesgos) (Aislados, desconectados en los casos individuales,
o problemas ambientales desconectados
HORIZONTE DE VISIBILIDAD
RELACIONES DE
DETERMINACIÓN
(Que la investigación
debe desentrañar
FACTORES DE RIESGO (Ej. Diarreas)
x1= agente x2= mec. transmisión
x3= serv. salud
x4= dotación sanitaria
x5= conducta
x6= hab. higiene
x7= alimentación
y= casos
La tuberculosis
TUBERCULOSIS: MODELO LINEAL
CAUSALISTA
[A]
BACILO DE KOCH:
[B]
MULTICAUSALIDAD:
X
Y= Tuberculosis
Acción bacilo
Y=Tuberculosis
Exposición /contactos X1
Desnutrición X2
Bajo salario y
X3
desgaste laboral
Alcoholismo, etc. X4
Resistencia bacteriana Xn
* CONOCIMIENTO FORMAL ASOCIATIVO
*MUNDO UNA “MESA DE BILLAR”
EVOLUCION HISTORICA DE LA TUBERCULOSIS: es una evidencia del peso mayor de los social sobre lo asistencial Tasa x
10E6
4000
Tasas Promedio de Mortalidad Estandarizadas a 1901
(Inglaterra y Gales)
Identificación
Bacilo
3000
2000
Quimioterapia
BCG
1000
0
60
1838
80
1900
20
Fuente: Mckeown-The Role of Medicine
40
60
Año
El caso del dengue: interpretación lineal (virus, mosquitos, criaderos y fumigación) versus determinación social de la transmisión
Focalizando principalmente
criaderos y mosquitos
Dengue: Modelo lineal (Paradigma
positivista)(CIE-10 A90)
x1= virus (Arbovirus DEN1,DEN2,DEN3,DEN4 / group
Flavivirus)
X2= vector (Aedes aegypti / Aedes albopictus)
x3=mecanismos transmisión
y= casos
x4=atención médica
x5= infraestructura sanitaryia
x6= conductas
x7= habitoss (higiene)
x8= nutrición
60
Procesos Socialmente
determinados :
1.
2.
3.
4.
Transmisión
Políticas públicas y gestión
Capacidad colectiva de afrontamiento Ecosistemas
Determinación social de la
transmisisón:
* Fuentes y dinámica infectiva;
* Patrones de exposición
humana;
* Tendencias de vulnerabilidad
EXPANSION DE AGROINDUSTRIAS BANANO, CAMARON
Y PASTOS
CONTAMINACIÓN POR
químicos, plásticos, y
CALENTAMIENTO (albedo)
Curva (corta) de temperatura ambiental (Machala, 1965‐85) Datos exploratorios
26,5
TENDENCIA DE TEMPERATURA
26
26
25,5
25,3
25,3
Media Temperatura
25,2
24,9
25
Lineal (Media Temperatura)
24,9
24,8
24,7
24,6
24,6
24,5
24,5
24,3
24,3
24,1
24,1
24,1
23,9
24
23,7
23,7
23,6
23,6
23,5
23
1960
1965
1970
1975
Fuente. INAMHI Proyecto UASB UBC
1980
1985
y = 0,0544x - 82,931
R² = 0,2745
Agroindustria+desarrollo neoliberal de la ciudad‐
>>> subsunción del desarrollo del vector, virus y criaderos:
* Producción banano  agrotóxicos  matan peces, anfibios (sapos, ranas) depredadores de mosquitos (larvas y adultos)
* Producción agro  deforestación  liquida refugios de predadores
* Agroindustria  destruye biodiversidad y biomasa contribuye a calentamiento acorta ciclo vital mosquito y tiempo replicación virus  acelera tasa de transmisión
* Degradación urbana  construcción de fuentes infectivas multiplicación de criaderos peridomiciliares * Modos de vida pobres  construcción de patrones de contacto, patrones de mezcla e incremento de susceptibles
INVESTIGACION EN SALUD: LOGICA
HEGEMONICA
OBJETO
CONCEPTO
FACTOR
CAUSAL
PARADIGMA DE RIESGO
ACCION FUNCIONALISTA
Riesgo une fragmentos
Función
social
Fragmentar realidad
“Factores de
riesgo”
convertidos
en variables
Peso mayor
de ciertos
“riesgos”
CAMPO
Modificar factores
La vieja salud pública y el juego de la
hegemonía:
• Denunciar sin revelar;
• Informar sin movilizar;
• Factores aislados de la problemática,
sin mostrar su relación con los
procesos estructurales que los generan
y con los correspondientes sistemas
ecosociales con los que entran en una
dinámica determinante.
Transnacionales invierten millones para
desacreditar, usando científicos
especializados
en la
la manufactura
de la duda
“La duda es nuestro producto ya que
es la mejor manera de competir con el
` cuerpo de evidencias ´ que existe en
las mentes del público general.
Es también la manera de
establecer una controversia”
[Memo de ejecutivo de Brown & Williamson,
Documento n° 680561778-1786,1969 citado por
David Michaels “Doubt is their product”, 2008]
Falencias de la
epidemiología social y
epidemiología ecológica
convencionales
Epidemiología social
• A pesar de que se abre a las “causas de las causas”, sigue aprisionada en la uniculturalidad eurocéntrica y la linealidad del pensamiento causal y empírico analítico.
Epidemiología social (II)
• Esa visión tiene implicaciones práctico políticas por que la epidemiología social limita la acción a la gobernanza resdistributiva, y la corrección de causas aisladas o determinantes de salud y efectos terminales .
La epidemiología funcional ha sido
históricamente convertida en un un
instrumento de hegemonía y gobernanza
funcional y conservadora.
Epidemiología funcional (hegemonía)
• Denunciar sin revelar .
• Informar sin movilizar.
• Factores aislados sin mostrar su relación con los
procesos estructurales y con los correspondientes
sistemas ecosociales.
Necesidad de superar perspectiva lineal y
reduccionista sobre determinación de salud
MODELO LINEAL Y
FUNCIONALISTA
SALUD
MODELO CRÍTICO
PRAXIOLÓGICO
F. Determinantes
asociados, condiciones
de vida
Objeto
Determinación estructural
Teoría causal empírica y
riesgo
Concepto
Teoría del mov. Complejo
Campo acción
Transformación de modos
productivos y de vida no
sustentables y malsanos
Gobernanza
redistributiva alrededor
de factores de riesgo
La epidemiología crítica
en América Latina
CIENCIA CRÍTICA: NO SOLO DESCRIBIR
ASOCIACIONES ENTRE “CAUSAS” AISLADAS
Y LOS PROBLEMAS, SINO EXPLICAR
RELACIONES DE DETERMINACIÓN DE LA
SALUD
CONOCIMIENTO
DESCRIPTIVO
FORMAS o EVIDENCIAS Lógica empírica
EMPIRICAS CONOCIMIENTO
CRITICO
Explicación de
las relaciones
determinantes
RELACIONES
DETERMINACIÓN
DE LA SALUD
E, S, P, C
La epidemiología crítica se funda en el análisis
dialéctico de procesos complejos, enfocado en
la transformación del sistema de mercado
basado en la acumulación y del modelo
civilizatorio del capitalismo, que son
intrínsecamente malsano.
Buscamos superar la lógica no sustentable, no
solidaria, individualista, competitiva, de
desperdicio, y ecológicamente agresiva de la
reproducción social bajo el capitalismo y no
actuar sobre fragmentos que llamamos
“determinantes”.
Desde la epi crítica es ilusorio enfocar
nuestras reflexiones en variables de
desigualdad y socio-ambientales abstractas,
descontextualizadas, mientras la economía
política de la determinación social ha sido
apenas definida en términos vagos.
Desafío: Comprender la categoría
DETERMINACIÓN SOCIAL (no “determinantes”)
Sociedad
Metabolismo
Naturaleza
Del
Ambiente
Determinación
social
Determinación
Social de la VIDA
De la
salud
Libros latinoamericanos sobre
determinación social de la salud
(más artículos en revistas
arbitradas) 1976-2011
BSDH1
BSDH2
BSDH3
BSDH4
No sería una exageración decir que el haberse
marginado a esta producción por parte de la
comisión (CMDSS), es un tipo de inequidad
cultural, que se ha convertido en una más de las
desigualdades de salud que debemos estudiar y
confrontar; una discriminación que debe
corregirse en la declaración de la conferencia y
en el futuro.
Desafios para las ciencias de la
salud desde la epidemiología
crítica
Recrear el triángulo de la política (Matus)
[A] Proyecto Político emancipador
[B] Bloque social de
organizaciones y afectados
Estrategia política
[C] Capacidad
científico-técnica
Hay que reconstruir el
pensamiento: generando un
proyecto de salud pública y
de epidemiología que
comprenda que la ciencia
está profundamente ligada al
orden social y el poder
“La ciencia, como cualquier otra operación
simbólica es…una expresión transformada, subordinada, transfigurada, y algunas veces irreconocible de las relaciones de poder de una sociedad.”
(Bourdieau, 89)
Un “reciente” caso emblematico del conflicto de intereses que afectó el trabajo científico: telefonía móvil, impacto de RF en la salud
(Basado en: D. Davis, Cellphone exposure toxicity and epidemiology: an update. National Institute of Environmental Sciences, April 4th, 2012)
Las evidencias del impacto del modelo de uso de la tecnología celular han sido “disipadas” en la investigación del mainstream” a travéz., por ejemplo, de una concepción equivocada de la “dosis”: la baja intensidad de la radiación.
Professor Henry Lai (School of Medicine and College of Engineering, Washington State University, 1996‐98)
"Workshop on Possible Biological and Health Effects of RF Electromagnetic Fields", Mobile Phone and Health Symposium, Oct 25‐28, 1998, University of Vienna, Vienna, Austria:
•Energía entre 10 KHz‐300 GHz si causa problemas
•Irradiación repetida de un segmento fijo de tejido.
•Radiación por radiofrecuencia (RFR) durante el uso normalde teléfonos móviles puede llevar a effects peligrosos. •Investigación de RFR de feecuencias y ondas similares a la telefonía móvil es urgente.
Huss, et al., Source of funding and results of studies of health effects of mobile
phone use: systematic review of experimental studies, Environ. Health Perspect.
115 (2007) 1-4.
Proyecto en que se incluyan los
procesos fundamentales de la
determinación social: las 4 “S”
de la vida y
Procesos críticos en la determinación del
vivir saludable
Unidad de producción y lugar de trabajo
4 S’s del vivir saludable Sustentable y
Soberana
Solidaria
Saludable y segura
(biosocio segruidad
integral)
Espacio de consumo, hogar y circulación
Soportes colectivos / comunitarios y
espacios / medios políticos
(empoderamiento frente a la conducción
público social, control social y rendición de
cuentas público y privado)
Subjetividad emancipadora, pensamiento
crítico y desarrollo intercultural
Relación con la naturaleza y ecosistemas
Breilh Aceleración agroindustrial: peligros de la nueva ruralidad del capital en “¿Agroindustria y soberanía alimentaria? –Brassel, Breilh y Zapatta editores‐ . Quito: Ediciones SIPAE, 2011, p. 171‐190 Proyecto en que entienda que
lo social n o es “externo” a lo
biológico sino consustancial
con esto
Proyecto en que se comprenda
la subsunción de lo biológico en
lo social
Subsunción no es igual a subordinación
o sometimiento. Esta categoría distingue
un condicionamiento estructurado.
Dos concepciones sobre la relación
biológico - social
X (Social)
Y (Biológico)
X (Social)
Y (Biológico)
El ejemplo de ACTIVIDAD FÍSICA
(deporte):
Problemas socialmente generados y
estructuralmente reproducidos
• Calidad del fenotipo
• Aporte / o negación del patrón
físico al vivir
• Dominación económica y
sometimiento cultural
GENOTIPO
(Normas de reacción)
* Características genómicas
y normas de reacción genética que determinan la capacidad de actividad física.
FENOTIPO
(Características fisiológicas y psiquismo)
*Tono muscular
*Capacidad de movimiento articular
*Calidad de calcificación
*Condición cardio‐vascular
*Condición respiratoria
*Calidad de metabolismo
*Sistema inmune, sistema nervioso, etc.
*Condición del psiquismo
LO SOCIAL Y LO BIOLÓGICO GENOTIPO
(Normas de
reacción)
FENOTIPO
(Procesos
fisiológicos)
RELACIONES
SOCIALES
(“… no como un proceso de adaptación del organismo
al ambiente sino como un cambio permanente del
patrón de transformaciones mutuas que se establece
entre el organismo y el ambiente”.
Levins, Lewontin, The Dialectical Biologist,Harvard Univ Press 1985
Proyecto en que se cambie los
fundamentos éticos de la
ciencia y de la práctica de la
salud
REPLANTEANDO LA ETICA POLÍTICA
(LA SUPERACION DE LA ÉTICA DE LA CALIDAD DE VIDA PARA LA
INVESTIGACION e INTERVENCION)
Dominios de la
Ética
Dominios de la
Calidad de Vida
• Dominio General
– La sustentabilidad
– Los derechos humanos
– Los derechos de la naturaleza
• Dominio Particular
– Principios del buen vivir
• Dominio Individual
– Protección y reparación
Espectro de la Acción
(Proteger / Promover la Vida)
OPCIONES / NIVELES DE ACCION
[G] DETERMINACIÓN ESTRUCTURAL
[P] DETERMINACIÓN MEDIACIONES
[T] PROCESOS TERMINALES
(Dim. General)
(Dim. Particular)
(Dim. Iocal / individual)
[+ ]
EFICACIA
ETICA
[-]
Proyecto en que se comprenda
la subsunción de lo biológico en
lo social
Subsunción no es igual a subordinación
o sometimiento. Marx empleó esta
categoría para distinguir un
condicionamiento estructurado.
La salud: noción polisémica y compleja
Campo de acción /
PRAXIS
Salud como
objeto en la realidad
Salud como
sujeto(s)
concepto
Proyecto que comprenda la salud como proceso complejo
• Es multidimensional y jerárquica
• Movimiento de lo general a lo individual
y a la inversa
• Estructura de acumulación y exclusión (contradictoria e inequitativa)
• Es diversa y heterogénea
El conocimiento de la determinación
social de la salud como fenómeno
multidimensional que abarca los
procesos generales de la sociedad y del
metabolismo socio‐ambiental, como los
particulares procesos de los modos de
vivir de distintos grupos sociales, como
los estilos de vida familiares e
individuales, implica una ruptura con el
modelo histórico liberal.
SALUD: OBJETO MULTIDIMENSIONAL
DIMENSIONES DE LA DETERMINACIÓN SOCIAL
[G]
[P] GRUPOS
SOCIEDAD (Orden Particular:
(Orden General:
modos de vivir)
relaciones y lógica
[I] INDIVIDUOS
(Orden Individual: estilos de vida)
económica‐política‐cultural:
Forma de metabiolismo S‐N)
[G] SUSTENTABILIDAD,
SOLIDARIDAD,
BIOSEGURIDAD
[P] PERFILES DE SALUD GRUPALES
[I] CONDICIONES DE LOS GENOTIPOS Y FENOTIPOS(Enfermedades
y soportes, defensas)
Perfil Epidemiológico
Procesos
Protectores
Sociedad
General
Procesos de
cooperación,
complementación
Modos de
Vida
(Grupos)
Procesos
saludables en el
modo de vida
Estilos de Vida
(Individuales)
Procesos
saludables en el
estilo de vida
Organismo
Psiquismo
Procesos
Destructivos
Lógica de
acumulación,
dominación y
alienación
Procesos
malsanos o
insalubres en el
modo de vida
Procesos malsanos
o insalubres en el
estilo de vida
Fisiología
Fisiopatología
Bienestar &
Decisión
Malestar & Fracaso
Modo de Vida
(Grupal o Colectivo)
(Condiciones y Espacios Estructurados;
variabilidad plazo histórico)
a)
b)
c)
d)
e)
Condiciones grupales del trabajo: posición en la
estructura productiva; patrones laborales;
bioseguridad.
Calidad y disfrute de bienes de consumo del
grupo: tipo de cuota; construcciones de
necesidad; sistema s de acceso; patrones de
consumo; bioseguridad alimentos y bienes
consumo.
Capacidad objetiva del grupo para crear y
reproducir valores culturales e identidad (clase
para sí).
Capacidad objetiva del grupo para
empoderamiento, organización y soportes de
acciones en beneficio del grupo.
Calidad de las relaciones ecológicas del grupo:
relación con la naturaleza.
Estilo de Vida
(Libre albedrío individual, variabilidad
cotidiana,grados de libertad)
a) Itinerario típico personal en la jornada de
trabajo.
b) Patrón familiar y personal de consumo:
c)
d)
e)
alimentación; descanso; vivienda;
acceso y calidad de servicios;
recreación.
Concepciones y valores personales.
Capacidad personal para organizar
acciones en defensa de la salud.
Itinerario ecológico personal.
Proyecto en que se
comprenda que la
tranformacuión de
la naturaleza y el
clima es también un
proceso
socialmente
determinado
Varios estudios renombrados
han reconocido calentamiento
antropogénico
Informe “Copenhagen” lo reconoció
Figure 5: Human versus Solar influence since 1980 and projections to 2030
N. Hemisphere Temp. Reconstruction (blue);
Instrumental Measurements (red)
William Reese. Vancouver: Climate change and the human prospect, UBC, 2007
EL CALENTAMIENTO GLOBAL
Stern, N. et al (2006) The Economics of Climate Change
N
S
Bajo un modelo civilizatorio que destruye la vida
NATURALEZA Y SOCIEDAD
CONDICIONES ASTRO
Y GEOFISICAS
SOPORTES VITALES
de la BIOESFERA
Reservas: aire; agua;
alimentación
Soportes y protección frente a
otros elementos ecosistémicos (especies, vectores,
etc.)
Estabilidad climática
MODELO
GLOBALIZACION
MODELO SOCIAL
SOPORTES/DEFENSAS
SOCIALES
Estructuras de acceso a recursos y
bienes artificiales y naturales
Modos de vida seguros que
atenúan patrones de exposición a
procesos nocivos
Protección colectiva “pública”
Patrones culturales saludables y
protectores
Un paso aunque incompleto:
el paradigma crítico de la
prosperidad sin crecimiento
Prosperity without growth report
(Tim Jackson ‐ UN Sustainable Development Commission, march 2009
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Redefinición de la prosperidad como función directa del crecimiento y como mero problema de sustento material (Amartya Sen: “capabilities for flourishing”). Requisitos de la prosperidad incluyen elementos sociales, culturales y psicológicos. El desenchufe (“decoupling” or continually declining material thoughput) es falsa solución al dilema del crecimiento.
“Decouling” relativo medio factible (dism. energía necesaria para producir una unidad económica); “decoupling” absoluto, no sólo relativo al GDP, es más difícil. Eficiencia de procesos; sustitución de materiales y procesos; protección ecológica son limitados.
Superar el consumismo y cambiar los estilos de vida. Comunidades de pequeña escala; hedonismo alternativo (cambio de fuentes de identidad, creatividad y significado)
Mecanismos anti‐consumistas: desmantelar las iniciativas perversas de competencia improductiva de status; y desarrollar nuevas estrategias para que la gente florezca en un sentido más comunitario y participe con sentido y creativamente.
Aportes del paradigma
crítico bio-céntrico
(Acuerdo de los Pueblos,
Cochabama)
Acuerdo de los Pueblos (Cochabamba, abril 2010)
• Requerimos forjar un nuevo sistema que restablezca la armonía con la naturaleza y entre los seres humanos. Sólo puede haber equilibrio con la naturaleza si hay equidad entre los seres humanos.
Acuerdo de los Pueblos (Cochabamba, abril 2010)
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Derecho a la vida y a existir;
Derecho a ser respetada;
Derecho a la regeneración de su biocapacidad y continuación de sus ciclos y procesos vitales libre de alteraciones humanas;
Derecho a mantener su identidad e integridad como seres diferenciados, auto‐regulados e interrelacionados;
Derecho al agua como fuente de vida;
Derecho al aire limpio;
Derecho a la salud integral;
Derecho a estar libre de la contaminación y polución, de desechos tóxicos y radioactivos;
Derecho a no ser alterada genéticamente y modificada en su estructura amenazando su integridad o funcionamiento vital y saludable.
Derecho a una restauración plena y pronta por las violaciones a los derechos reconocidos en esta Declaración causados por las actividades humanas.
Biocentrismo (organizaciones indígenas, ecologistas y sociólogos cultiurales) •
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Preeminencia de la vida
Teoría moral de respeto a la naturaleza Cultura por y de la vida
Producción agro‐ecológica
Racionalización energética
Pero requerimos un paradigma crítico sociobiocéntrico:
cuestionamiento al biocentrismo “ingenuo” (economía política, la epidemiología y ecología críticas)
Paradigma Crítico
socio-biocéntrico
Determinación social
El metabolismo entre sociedad y naturaleza
S  N
El gran movimiento de la vida forma una unidad dinámica; la vida sobre el planeta se desarrolla bajo la determinación de ese gran movimiento metabólico. Es una de las expresiones más amplias de la determinación social de la vida.
Proceso complejo, interdependiente, que vincula a los seres humanos con la naturaleza a través de la producción.
Desterrar el antropocentrismo
Crítica al antropocentrismo
SER HUMANO
Centro
Propietario
NATURALEZA
Recursos
Mercancía (commodity)
NATURALEZA
SER HUMANO
Metabolismo (intercambios materiales
y acción reguladora –condiciones impuestas
por la naturaleza y capacidad de acción humana-.)
Bioseguridad integral
• Protección de una base genética segura de los
alimentos.
• Control de monocultivos de gran escala e impulso de
políticas antimonopolio,
• Garantía de la calidad sanitaria y nutricional de los bienes
de consumo: alimentos, agua y aire; así como de los
productos usados en los espacios de trabajo y
circulación.
• No patentes ni mercantilización de la vida y el
conocimiento (cultura, el conocimiento y la tecnología).
• Información completa, con medios actualizados y
participación informada de los ciudadanos.
[1] Justicia en la distribución agraria
(lìderes agrarios e investigadores)
• Función social de la tierra.
• Reforma agraria.
[2] Biocentrismo y agroecología
(Organizaciones indígenas, ecologistas, y
sociólogos culturales)
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Preeminencia de la vida.
Teoría moral de respeto a la naturaleza.
Cultura por la vida.
Producción ecológica.
Racionalización energética.
Sociobiocentrismo (economía política,
epidemiología y ecología críticas)
• [1]   [2]
• Vida en el planeta se desarrolla mediante
gran proceso metabólico entre los seres
humanos y la naturaleza.
• Inseparable: justicia económica + justicia
cultural + justicia ambiental
• Pre requisito: sistemas productivos
sustentables, equitativos y saludables
Justicia integral
• Sustentabilidad: justicia ambiental
• Solidaridad: justicia social/género/étnica
• Salud: justicia sanitaria
Los pueblos y la subversión del buen vivir
• Confrontación radical de nociones y metas retóricas, mediatizadoras y permisivas : ej. “calidad de vida”; metas del milenio”; “pobreza”, etc.
• Superación de la lógica de los mínimos de eficacia. • Superación de la primacía excluyente de la prevención y promoción individual, ir a dimensiones DSS.
• Superación de la visión restrictiva de la bioética, hacia la ética de la salud (DSS).
• Ampliación del derecho a la salud (DSS): justiciabilidad y exigibilidad.
• Desterrar la visión antropocéntrica de la vida y la gestión.
Los tres principios de la vida:
*Sustentabilidad soberana
*Solidaridad en las relaciones
*Modos de trabajar y vivir
saludables bioseguros
Las Tres “S” de la
Determinación de la Vida
La primera “S”:
Sustentabilidad soberana
La sustentabilidad como principio de la vida se debe repensar en referencia a los conceptos que hemos enunciado, aclarando las ambigüedades y distorsiones que se han hecho actualmente evidentes. Es especialmente importante la confusión creada por el uso indiscriminado de las nociones de “sustentabilidad” y “sostenibilidad”. Distinción Semántica
(Diferentes visiones)
SOSTENER. Mantener, continuar.
(“sostenible”)
SUSTENTAR. Sustentar, fundamentar. (“sustentable”)
El paradigma de la sustentabilidad (paradigma de la transformación) es un concepto multidimensional que implica un conjunto de condiciones para en los socio‐ecosistemas se pueda fundamentar o sostener, no cualquier forma de vida sino una vida soberana, plena, digna, feliz y saludable.
Más que solo biocapacidad , la salud requiere
capacidad sustentable
Biocapacidad:
(Informe Brundtland, 87)
• Productividad biológica.
• Se mide en: fertilidad y biomasa por unidad de superficie.
Capacidad Sustentable:
• Productividad integral.
• Se mide en: fertilidad, biomasa y nutrición; capacidad de trabajo y vivir dignificante; recreación cultural e identitaria; organización solidaria/ soportes colectivos; relaciones armoniosas con la madre naturaleza. La segunda “S”:
Sociedad solidaria
Una sociedad solidaria es aquella donde la estructura económica productiva se organiza alrededor de la preeminencia la vida y del bien común; donde la distribución ofrece a todos el acceso de una cuota que hace posible el buen vivir; donde se constituye un consumo consciente y colectivamente concertado, basado en una construcción consciente y equitativa de la necesidad, sin derroche, ni desperdicio y sin desproporcionar los recursos presentes y futuros; donde todos los pueblos pueden realizar a plenitud su identidad y las potencialidades de su cultura; donde la conducción de la vida colectiva ofrece a todos la posibilidad de incidir sobre el Estado y el movimiento social; donde todos disfrutan del bien protector de la organización social; y donde todos trabajan juntos por construir razonable y equitativamente un sistema de derechos y responsabilidades frente a la protección de la madre tierra. Centro es la
producción de
objetos y medios
(mercancías)
Centro es la
producción del
sujeto social,
reproducción de
la vida
La tercera “S”:
Sociedad saludable
La sociedad saludable implica, sobre la base de las dos “S” o principios anteriores, contar con la posibilidad real de modos de vida que consoliden y perfeccionen, en los diferentes espacios socio culturales, la preeminencia de procesos protectores y soportes, colectivos, familiares e individuales, que posibiliten el predominio de formas fisiológicas y psíquicas que sustenten una buena calidad de vida biológica y psíquica, posibilitando una mayor longevidad, capacidad de asimilación de noxas, potencialidad para la plena actividad física en todas las edades, disfrute del placer y la espiritualidad.
Proyecto en que se transforme
una vigilancia burocrática o
tecnocrática en un monitoreo
crítico de la determinación
social
VIGILANCIA CONVENCIONAL
• Objeto: enfermedad (caso) expresión negativa individual; acciones asistenciales • Concepto: causal, prevención etiológica
• Posición: estado céntrica
• Participación: pasiva; colaboración y “lay reporting”
• Organización: vertical; centralizada; ineficiente; costosa; baja cobertura; flujo ascendente
MONITOREO ESTRATEGICO
• OBJETO: Procesos críticos (Determinantes‐
mediadores‐expresiones terminales; protectores y destructivos) • CONCEPTO: Epid. crítica; multiculturalismo crítico; planeación estratégica; control social
• POSICION: Organizaciones de la sociedad civil y del privado social, articuladas al Estado
• PARTICIPACION: Construcción de poder (“empowerment”)
• ORG.: Proceso político estratégica centrado en interés popular; tres subsistemas: monitoreo crítico; reacción inmediata; participación comunicación
Proyecto de una nueva
epidemiología en que instituya
una interculturalidad crítica en
la investigación y la práctica
INTERSUBJECTIVIDAD
(Sujetos Históricos)
INTERCULTURALIDAD
INTERDISCIPLINARIDAD
CONSTRUCCION INTERCULTURAL: IDEAS
POTENTES
“MODO DE VIDA SALUDABLE” / “SUMAK KAWSAY”
EPIDEMIOLOGIA CRÍTICA
SABER INDIGENA
MODO DE VIDA SALUDABLE:
Necesidad de distinguir los procesos
estructurados del modo de vivir característico
de distintos grupos, respecto de estilos de
vida personales (su libre albedrío).
SUMAK KAWSAY:
Lógica del vivir comunitario; cosmovisión que
coloca la vida y la subsistencia de la comuna
en el centro:
Oposición de lo saludable y protector, contra
lo destructivo y malsano.
Sentido emancipador y preventivo
Kawsay: vivir en comunidad.
Sumak: noción de lo bueno, lo placentero,
protector, bello, agradable o placentero.
Sentido autárquico y protector
Comparten la necesaria preeminencia del bien común, de la vida colectiva y de la relación
armoniosa con la naturaleza, sobre la lógica e intereses privados que los coartan y deterioran.
Pregunta final, qué queremos ?
RETROCESO
Privatización
velada o abierta
(ej. de los
recursos, fondos
de pensiones, o
servicios).
REFORMISMO
REFORMA
Cambio a
nuevas formas
que no compiten
con la estructura
anterior.
Formas
alternativas que
compiten con la
forma anterior.
Transferencia
recursos a
privados;
Ni control
corporativista
Lección: salvedad caso
dictadura en Chile
Un nuevo proyecto de
salud y de trabajo
epidemiológico que
replantee la relación
entre las entidades
públicas y el pueblo
(relaciones de poder)
RELACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
CON LA SOCIEDAD Y LA CULTURA
CONDICIONES SOCIALES de PODER
“CLIMA CULTURAL” (MODAS INTELECTUALES,
IDEAS VISIBLES Y TEMAS PROHIBIDOS ) Episteme
SISTEMAS DE INTERPRETACION
ESPECIALIZADOS (Paradigmas)
MODELOS de CONOCIMIENTO
SOBRE PROBLEMAS Procesos
ESTADO (Espacio del poder de la sociedad en su conjunto)
Relaciones de poder y ejercicio de intereses de grupo
(clase, género, etno-culturales)
GOBIERNO
UNIVERSIDAD PÚBLICA
Aparato administrativo y
fuerza pública
COMUNIDADES
Sistema de producción de
conocimiento, formación
académica e información
DIMENSIONES DEL PODER
* Propiedad, control, usufructo de medios (p. económico)
* Convocar, organizar (p. Político)
* Construir y reproducir identidad con sus objetos y prácticas (p. cultural)
* Explicar, dominar tecnología y empoderar conocimiento (p. científico,
académico)
* Gestionar (p. administrativo)
Producción
(proyectos y
actividades económicos, sociales,
culturales, de salud y ambiente)
Papel de las entidades públicas (incidencia ‐repercusión científico técnica ‐ en cuatro aspectos): 1) Conocimiento científico crítico original, ligado a los
procesos claves de la sociedad;
2) Instrumentos técnicos para la operación de cambios
favorables;
3) Herramientas para el control social, veeduría y rendición
de cuentas de los responsables de la gestión, las políticas o el
desarrollo;
4) Mecanismos de construcción intercultural e
interdisciplinaria de investigación(creación/incidencia); y
5) contribución, mediante las vías anteriores, al
empoderamiento democrático de las colectividades,
pueblos y géneros.
Comunidad de práctica científica
Espacios de Investigación Incidencia
Espacios sociales / Ecosistemas
Socios nacionales
*Nacionales y
gobnos.
Municipales.
*Otras
universidades
Comunidades y
organizaciones
sociales
Ejes
Espacios de
incidencia
institucional
Socios
internacionales /
(UBC; IDRC, OPS
AOSCONHU;
FIOCRUZ
Ejes: Procesos críticos
• Aceleración, distorsión climática y deterioro ecosistemas.
• Expansión de empresas de gran escala y monopolio; pérdida de soberanía; convergencia y uso peligroso de líneas tecnológicas empresariales.
• Desestructuración de pequeñas y medianas economías • Urbanización caótica, fraudulenta e inequitativa, con deterioro de los ecosistemas urbanos.
• Debilidad y desterritorialización jurídica en la justicia social, de género, etnocultural y ambiental.
• Debilidad institucional, contención y debilidad de la participación, y de los mecanismos de control social y rendición de cuentas.
Ejes:
investigación/
monitoreo / incidencia
–control social
CAPACITACIÓN
EMPODERAMIENTO DE LAS COMUNIDADES
FORMULACIÓN DE POLITICAS PÚBLICAS
MONITOREO
SERVICIOS
MODELOS DE DESARROLLO
MODOS DE VIDA SALUDABLES
INVESTIGACIÓN
Observatorio Regional en
Salud y Ambiente
Programa PhD
www.uasb.edu.ec/saludyambiente)
Invitación a postular para Doctorado en
salud colectiva, ambiente y sociedad
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Convocatoria hacia fines de este año
Programa arranca
Tenemos alumnos de 6 países pero no R.D.
www.uasb.edu.ec/saludyambiente
Ylonka Tillería: ylonka.tillería@uasb.edu.ec
Ma Luisa Espinoza:
mluisa.espinoza@uasb.edu.ec
Nuestra visión de la DSS
Interpretación de la DSS basada en la epidemiología crítica y enunciación clara de los procesos críticos: que abarque economía política de los procesos, que subvierta las nociones de DSS salud, se defina como instrumento de transformación. • El papel de la interculturalidad crírtica como enlace entre lo académico y los pueblos.
• Posicionamiento firme sobre imposibilidad de lograr justicia social, cultural y ambiental con actual sistema monopólico y modelo de civilización.
• Obligación de gobiernos y OMS frente a universalidad y equidad del acceso a servicios y programas asistenciales, sy obligación de actuar sobre procesos críticos de DSS: las 4 “S” (sustentabilidad, soberanía, solidaridad y bioseguridad). • Posición firme sobre necesidad de transformar el ámbito, contenido y sustento presupuestario del sector salud (garantía del derecho). • Responsabilidad de las universidades públicas
• Sección con los desafíos inmediatos y mediatos que mencionamos
•
“ Un ser humano es parte de un todo completo,
llamado por nosotros universo, el es una parte
limitada en tiempo y espacio. El experimenta en si
mismo, sus pensamientos y sentimientos como algo
separado del resto..... una forma de ilusión óptica de
su conciencia. Esta ilusión es como una clase de
prisión para nosotros, restringiendo nuestros
deseos personales y de cariño hacia algunas
personas cercanas a nosotros.
Nuestra tarea
debería ser el liberarnos de esta prisión ampliando
nuestro circulo de compasión para abarcar todas las
criaturas vivientes y la naturaleza completa en su
belleza” Albert Einstein
Gracias
Jaime Breilh, Md. Ph.D
Área de Salud
Universidad Andina “Simón Bolívar”
www.uasb.edu.ec/saludyambiente