EL PSICÓLOGO Y LA ECONOMÍA SANITARIA Joaquín Pastor Sirera. Psicólogo Clínico. Sección de Terapia de Conducta del Col.legi Oficial de Psicólegs- PV. Cuando se considera el crecimiento rápido y en gran parte incontrolado del gasto sanitario, resulta ineludible dirigir la atención tanto de los profesionales de la salud como de los responsables políticos a la necesidad de realizar una evaluación económica de las diversas estrategias terapéuticas y preventivas que se están utilizando. Se ha demostrado que los trastornos emocionales tienen un enorme impacto económico directo sobre el sistema sanitario, y producen gran cantidad de costes indirectos sobre el conjunto de la sociedad. En el contexto actual de una mayor demanda de una atención sanitaria de calidad y de mayor presión por contener el gasto sanitario, resulta necesario identificar formas más eficaces de utilizar los recursos y orientar las medidas restrictivas de acuerdo con evaluaciones de sus costes y sus beneficios. En una sociedad cada vez más medicalizada, puede parecer políticamente incorrecto expresar la idea de que la salud de las personas no depende fundamentalmente de la tecnología médica y del aparato sanitario (aunque sean absolutamente esenciales y necesarios, un derecho ciudadano fundamental), sino del comportamiento de las personas y de sus estilos de vida (el ciudadano también ha de participar responsablemente en el mantenimiento de su salud). Sin embargo, los hechos son obstinados y lo han puesto de manifiesto repetidas veces. En 1993, el New York Journal of Medicine señaló en un editorial que el 90% de las muertes evitables están causadas por 6 factores principales: tabaquismo, consumo excesivo de alcohol, control deficiente de la hipertensión, sobrealimentación, sedentarismo y llevar desabrochado el cinturón de seguridad. Como podemos ver, una mínima atención a estos factores nos muestra que no se trata de causas orgánicas, plagas o virus, sino de comportamientos humanos, de conductas que conducen directa o indirectamente al sufrimiento, enfermedad y/o a la muerte. Por obvio que pueda parecer, el comportamiento humano es el objeto primario de estudio del psicólogo, que como profesional de la conducta humana, ha desarrollado de forma científica y contrastada programas y técnicas (comprobadamente eficaces) para la prevención y modificación terapéutica de todos estos comportamientos de riesgo, así como para el tratamiento de los distintos problemas emocionales (ansiedad, depresión,etc.), que también afectan notablemente a la salud física. En España, toda esta poderosa tecnología de ayuda está siendo subutilizada, relegada a un plano marginal por el gigantesco poder político de los lobbies biomédicos y de la industria farmacéutica. Su escasa implantación, obstaculizada por temores corporativos de la psiquiatría biológica, se ha realizado sólo a un nivel simbólico, a diferencia de los importantes dispositivos de ayuda psicológica que existen en otros países como Inglaterra, EEUU o incluso Cuba. Entre las causas de esta excesiva medicalización podemos apuntar a que la mayoría de las personas (y de los profesionales de la salud) nos hemos educado con una visión muy restringida del concepto de salud. Tendemos a verla como como un fenómeno exclusivamente biólogicocorporal, desconectado de nuestros comportamientos, pensamientos y emociones, de modo que nos centramos en la salud física, descuidando un área fundamental de la experiencia humana. Actualmente, estamos asistiendo a un incremento sorprendente de la investigación científica en este campo. Existe un cuerpo de evidencia científica muy sólida que nos está indicando que el tratamiento psicológico no es sólo muy eficaz en salud mental (posiblemente el aspecto más conocido de la psicología clínica) sino que puede mejorar sensiblemente la salud física, previniendo comportamientos de riesgo, mejorando el cumplimiento de las prescripciones médicas, y reduciendo la sobreutilización de servicios médicos especializados y costosos, pruebas diagnósticas, servicios de urgencias, hospitalizaciones , etc., contribuyendo poderosamente a reducir el gasto sanitario. Consideremos el tema de los psicofármacos. En 1995, los españoles nos gastamos 20.000 millones de pesetas sólo en ansiolíticos (tranquilizantes) y antidepresivos. Por poner solo un ejemplo, recientemente, expertos en depresión y economía sanitaria de la Universidad de Nevada 1 han demostrado que la fluoxetina (el archipromocionado, célebre y sobrevalorado Prozac) resulta un 33% más caro que el tratamiento psicológico de la depresión que ha demostrado ser eficaz (la terapia cognitivo-conductual), que reduce todavía más el gasto al minimizar el riesgo de recaída, algo que sucede frecuentemente al dejar de tomarse esta medicación. En un clima político de preocupación por reducir la factura de la sanidad, parece lógico suponer que la administración tratará de considerar todas las alternativas que proporcionen una asistencia de calidad al menor coste posible. De hecho, el anterior Conseller de Sanitat, Joaquín Farnós, se refirió al tema del excesivo gasto en psicofármacos y a la conveniencia de ampliar los recursos de tratamiento psicológico, en su comparecencia en el debate de los presupuestos de la Generalitat Valenciana para 1996, comprometiéndose a estudiar el tema, sin que se haya dado un solo paso en ese sentido. Por otra parte, es necesario informar a la opinión pública, a la administración sanitaria y a los profesionales de la salud de la función esencial de la asistencia psicológica en atención primaria como un factor prioritario en los cuidados básicos de la salud de la población. Al menos el 50% de las consultas en atención primaria son problemas psicológicos o psicosomáticos que no son detectados ni tratados adecuadamente, realizándose en muchos casos una serie de pruebas diagnósticas innecesarias y costosas (radiografías, scanners, analíticas, TAC’s, etc.) a la búsqueda de una enfermedad inexistente, o bien remitiendo al especialista. Este tipo de problemas son denominados de ordinario como “morbilidad psiquiátrica oculta”, un eufemismo que trata precisamente de ocultar padecimientos –no necesariamente enfermedades- que no son tratados ni atendidos. Pero se trata de problemas emocionales bien conocidos y estudiados que un psicólogo clínico bien entrenado, puede detectar y tratar, y que, en la mayoría de los casos, no requieren necesariamente medicación. La asistencia psicológica no ha de estar limitada al estrecho margen de la asistencia especializada, asimilándola a la cardiología o la dermatología. El ciudadano ha de tener derecho a recibir asesoramiento psicológico sin necesidad de ser derivado al especialista y de tener que pasar por la ineficiente y costosa ruta: médico general - especialistas diversos - psiquiatra - psicólogo. Existe ya un abultado cuerpo de investigación que apunta al tratamiento psicológico como un reductor significativo a nivel primario de la demanda de asistencia especializada e ingreso hospitalario. Una consideración atenta de estas cuestiones, ayudaría mucho en el camino de avanzar hacia un modelo de salud integral en que habría espacio para un sistema sanitario más humano, más eficiente desde el punto de vista tanto económico como asistencial en que podría llegar a dotarse de sentido a la definición de “Salud” que propone la Organización Mundial de la Salud: “Estado de bienestar físico, mental y social, no sólo ausencia de enfermedad”. Rechazado por el diario Levante-EMV, tras publicar varios artículos del autor, en junio de 1998. 1 Antonuccio, D.,Thomas,M., Danton,W. (1997): A cost-effectiveness analysis of cognitive-behavior therapy and fluoxetine (Prozac) in the treatment of depression. Behavior Therapy, Vol. 28: 187-210.