Glioma de las vías ópticas y del hipotálamo infantil Información general Clasificación celular Información sobre las etapas Aspectos generales de las opciones de tratamiento Gliomas de las vías ópticas y del hipotálamo infantil no tratados Gliomas de las vías ópticas y del hipotálamo infantil recurrente Información general Este sumario sobre los gliomas de las vías ópticas y del hipotálamo infantil es un compendio que abarca pronóstico, diagnóstico, clasificación y tratamiento del paciente. El Instituto Nacional del Cáncer creó la base de datos PDQ para facilitar el acceso a la información sobre nuevos tratamientos y su uso en el cuidado de los pacientes. La información y bibliografía de las más recientes publicaciones de la literatura especializada se incluyen aquí después de haber sido revisadas por especialistas en oncología y pediatría. Los tumores cerebrales primarios son un grupo diverso de enfermedades que juntas constituyen el tipo de tumor sólido más común de la niñez. Los tumores cerebrales se clasifican según su histología, pero la ubicación y el grado de diseminación del tumor son factores importantes que afectan el tratamiento y el pronóstico. El uso de análisis inmunohistoquímico, los resultados de análisis citogenéticos y de genética molecular, y las medidas de la actividad mitótica, están en constante aumento para diagnosticar y clasificar los tumores. Aproximadamente 50% de los tumores cerebrales en los niños son infratentoriales, y tres cuartos de estos están situados en el cerebelo o cuarto ventrículo. Entre los tumores infratentoriales (fosa posterior) más comunes se encuentran los siguientes: 1. astrocitoma cerebeloso (por lo general pilocítico pero también fibrilar de alto grado) 2. meduloblastoma (tumor neuroectodérmico primitivo) 3. ependimoma (de bajo grado o anaplásico) 4. glioma del tronco encefálico (con frecuencia diagnosticado neurorradiográficamente sin biopsia; puede ser de alto grado o de bajo grado) 5. teratoide atípico Entre los tumores supratentoriales se encuentran los que ocurren en la región selar o supraselar y en otras áreas del cerebro. Los tumores selares y supraselares comprenden aproximadamente el 20% de los tumores cerebrales infantiles e incluyen los siguientes: 1. craneofaringioma 2. glioma diencefálico generalmente de grado bajo (quiasmático, hipotalámico o talámico) 3. tumores de célula germinales (germinoma y no germinomatoso) Otros tumores que ocurren supratentorialmente son los siguientes: 1. astrocitoma o glioma de bajo grado (grado 1 o grado 2) 2. astrocitoma de alto grado o maligno (astrocitoma anaplásico, glioblastoma multiforme (grado 3 o grado 4)) 3. glioma mixto (de alto grado o de bajo grado) 4. oligodendroglioma (de alto grado o de bajo grado) 5. tumor neuroectodérmico primitivo (neuroblastoma cerebral) 6. ependimoma (de grado bajo o anaplásico) 7. meningioma 8. tumor del plexo coroides (papiloma y carcinoma) 9. tumores pineales parenquimales (pineoblastoma, pineocitoma o tumor mixto pineal parenquimal) 10. tumor glial neuronal y mixto neuronal (ganglioglioma, ganglioglioma desmoplásico infantil, tumor disembrioplásico neuroepitelial). 11. metastasis (poco común) de malignidades extra neurales Es importante que quienes atienden a un niño con tumor cerebral comprendan los siguientes conceptos generales: 1. Sólo se puede seleccionar la terapia apropiada si se hace un diagnóstico correcto y se determina con precisión la etapa de la enfermedad. 2. El tratamiento de los niños con tumores cerebrales primarios presenta grandes dificultades; para obtener resultados terapéuticos óptimos se requiere de los esfuerzos coordinados de especialistas pediátricos en campos tales como neurocirugía, neurología, rehabilitación, neuropatología, radiooncología, oncología médica, neurorradiología, endocrinología y psicología, que tengan pericia especial en el cuidado de pacientes con estas enfermedades.[1-3] 3. Más de la mitad de los niños diagnosticados con tumores cerebrales sobreviven 5 años a partir del diagnóstico. En algunos subgrupos de pacientes, es posible obtener una tasa aún más elevada de supervivencia y curación. El tratamiento de cada niño debe abordarse con intención curativa, tomándose en cuenta antes de iniciar la terapia, las secuelas posibles a largo plazo de la enfermedad y de su tratamiento. 4. No se ha determinado el régimen de tratamiento óptimo para la mayoría de los tumores cerebrales infantiles. Pero debe pensarse en la posibilidad de que los niños con tumores cerebrales participen en un ensayo clínico cuando haya un estudio adecuado disponible. Estos ensayos clínicos los realizan distintas instituciones y grupos de cooperación. 5. Las pautas para los centros de cáncer pediátrico y su función en el tratamiento de los pacientes pediátricos con cáncer han sido delineadas por la Academia Estadounidense de Pediatría. [4] 6. Sigue sin conocerse la causa de la gran mayoría de los tumores cerebrales infantiles.[5,6] Este sumario versa sobre el tratamiento de los gliomas de las vías ópticas y del hipotálamo. Para mayor información sobre ensayos clínicos en curso consulte el portal de internet del NCI, Cancer.gov. Bibliografía 1. Heideman RL, Packer RJ, Albright LA, et al.: Tumors of the central nervous system. In: Pizzo PA, Poplack DG, eds.: Principles and Practice of Pediatric Oncology. 3rd ed. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven, 1997, pp 633-697. 2. Pollack IF: Brain tumors in children. N Engl J Med 331 (22): 1500-7, 1994. [PUBMED Abstract] 3. Cohen ME, Duffman PK , eds.: Brain Tumors in Children: Principles of Diagnosis and Treatment. 2nd ed. New York: Raven Press, 1994. 4. Guidelines for the pediatric cancer center and role of such centers in diagnosis and treatment. American Academy of Pediatrics Section Statement Section on Hematology/Oncology. Pediatrics 99 (1): 139-41, 1997. [PUBMED Abstract] 5. Kuijten RR, Bunin GR: Risk factors for childhood brain tumors. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2 (3): 277-88, 1993 May-Jun. [PUBMED Abstract] 6. Kuijten RR, Strom SS, Rorke LB, et al.: Family history of cancer and seizures in young children with brain tumors: a report from the Childrens Cancer Group (United States and Canada). Cancer Causes Control 4 (5): 455-64, 1993. [PUBMED Abstract] Clasificación celular Por lo general, los gliomas de las vías ópticas y del hipotálamo infantil son astrocitomas de bajo grado (grados I y II). Puede haber tanto astrocitomas pilocítico como fibrilares. Los gliomas malignos de las vías ópticas son poco comunes. Los gliomas de las vías ópticas ocurren con mayor frecuencia en los pacientes con neurofibromatosis de tipo I, aproximadamente 20% de los cuales presentarán glioma de las vías ópticas. En estos pacientes, cuando el niño es asintomático o tiene aparentes deficiencias neurológicas estáticas o visuales, el tumor puede descubrirse durante la evaluación de detección. No suele obtenerse una confirmación patológica en los pacientes asintomáticos y, cuando se han realizado biopsias, se ha encontrado que estos tumores son predominantemente astrocitomas pilocítico (grado 1) más que astrocitomas fibrilares (grado 2).[1-4] Entre los gliomas de las vías ópticas y del hipotálamo se encuentran los tumores astrocíticos del nervio óptico, del quiasma óptico y del tracto óptico. A causa de la naturaleza infiltrante de tales lesiones, la separación de los gliomas de las vías ópticas y del hipotálamo de los tumores talámicos suele ser difícil y arbitraria. Bibliografía 1. Kleihues P, Cavenee WK , eds.: Pathology and Genetics of Tumours of the Nervous System. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2000. 2. Listernick R, Darling C, Greenwald M, et al.: Optic pathway tumors in children: the effect of neurofibromatosis type 1 on clinical manifestations and natural history. J Pediatr 127 (5): 718-22, 1995. [PUBMED Abstract] 3. Burger PC, Scheithauer BW: Tumors of the central nervous system. Washington, DC: Armed Forces Institute of Pathology. 1994. 4. Allen JC: Initial management of children with hypothalamic and thalamic tumors and the modifying role of neurofibromatosis-1. Pediatr Neurosurg 32 (3): 154-62, 2000. [PUBMED Abstract] Información sobre las etapas No existe un sistema de clasificación de las etapas universalmente aceptado para los gliomas de las vías ópticas y del hipotálamo. Estos son astrocitomas de bajo grado que crecen lentamente, y pueden presentarse en cualquier lugar de las vías ópticas. Los gliomas de las vías ópticas se encuentran con bastante frecuencia en los pacientes con neurofibromatosis. Los síntomas clínicos principales son visuales. Estos tumores también pueden surgir en el hipotálamo; en las lesiones extensas e infiltrantes, la distinción entre los tumores hipotalámicos y los ópticos es con frecuencia artificial y de poca importancia clínica. Debido a que la ubicación de estos tumores dificulta un procedimiento quirúrgico, no siempre se hace una biopsia. Esto es especialmente cierto en los pacientes con neurofibromatosis de tipo I. [1] Los gliomas de las vías ópticas y del hipotálamo por lo general se diseminan contiguamente aunque se ha observado la diseminación por el espacio subaracnoideo. [2,3] La evaluación debe incluir pruebas neurooftalmológicas para vigilar cuidadosamente al paciente con respecto a los efectos visuales de la progresión del tumor que a veces no son evidentes en una tomografía computarizada o imaginería de resonancia magnética. No se ha probado hasta ahora que, en los pacientes con glioma de las vías ópticas, las respuestas provocadas por estímulo visual sean más sensibles que el examen clínico, aun en niños pequeños. Bibliografía 1. Pollack IF, Mulvihill JJ: Special issues in the management of gliomas in children with neurofibromatosis 1. J Neurooncol 28 (2-3): 257-68, 1996 MayJun. [PUBMED Abstract] 2. Perilongo G, Carollo C, Salviati L, et al.: Diencephalic syndrome and disseminated juvenile pilocytic astrocytomas of the hypothalamic-optic chiasm region. Cancer 80 (1): 142-6, 1997. [PUBMED Abstract] 3. Mamelak AN, Prados MD, Obana WG, et al.: Treatment options and prognosis for multicentric juvenile pilocytic astrocytoma. J Neurosurg 81 (1): 24-30, 1994. [PUBMED Abstract] Aspectos generales de las opciones de tratamiento Muchas de las mejoras en la supervivencia de los pacientes de cáncer infantil se han logrado como resultado de ensayos clínicos que han tratado de perfeccionar la mejor terapia disponible y aceptada. En pediatría los ensayos clínicos están diseñados para comparar una nueva terapia con la terapia actualmente aceptada como estándar. Esta comparación puede hacerse en un estudio aleatorio de dos brazos de tratamiento o al evaluar un tratamiento nuevo solo y comparar sus resultados a los que se habían obtenido previamente con la terapia existente. A causa de que el cáncer en los niños es relativamente poco común, debe pensarse en la posibilidad de que todos los pacientes con tumores cerebrales participen en un ensayo clínico. Para determinar cuál es el tratamiento óptimo y ponerlo en práctica, es necesario que un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en el tratamiento de tumores cerebrales infantiles se responsabilice de planear el tratamiento. Las exigencias técnicas de la radioterapia de tumores cerebrales pediátricos requiere que ésta se realice en centros en los que se tenga experiencia en esa área para así asegurar que se obtengan resultados óptimos. Con frecuencia se han observado efectos debilitantes en el crecimiento y el desarrollo neurológico después de la radioterapia, especialmente en niños de menor edad.[1-3] Existen también otras complicaciones debido a la radioterapia que no son muy comunes como los trastornos cerebrovasculares fortuitos.[4] Por esta razón, se está estudiando la función de la quimioterapia en permitir que se atrase la administración de la radioterapia, y los resultados preliminares indican que la quimioterapia puede utilizarse para retrasar, y algunas veces evitar, la necesidad de administrar radioterapia a algunos niños con lesiones benignas y malignas.[5] El manejo de estos pacientes a largo plazo es complejo y requiere un enfoque multidisciplinario. Las designaciones en el PDQ de que los tratamientos son "estándar" o que "están en evaluación clínica" no deben usarse como base para determinar reembolsos. Bibliografía 1. Packer RJ, Sutton LN, Atkins TE, et al.: A prospective study of cognitive function in children receiving whole-brain radiotherapy and chemotherapy: 2year results. J Neurosurg 70 (5): 707-13, 1989. [PUBMED Abstract] 2. Johnson DL, McCabe MA, Nicholson HS, et al.: Quality of long-term survival in young children with medulloblastoma. J Neurosurg 80 (6): 1004-10, 1994. [PUBMED Abstract] 3. Packer RJ, Sutton LN, Goldwein JW, et al.: Improved survival with the use of adjuvant chemotherapy in the treatment of medulloblastoma. J Neurosurg 74 (3): 433-40, 1991. [PUBMED Abstract] 4. Bowers DC, Mulne AF, Reisch JS, et al.: Nonperioperative strokes in children with central nervous system tumors. Cancer 94 (4): 1094-101, 2002. [PUBMED Abstract] 5. Duffner PK, Horowitz ME, Krischer JP, et al.: Postoperative chemotherapy and delayed radiation in children less than three years of age with malignant brain tumors. N Engl J Med 328 (24): 1725-31, 1993. [PUBMED Abstract] Gliomas de las vías ópticas y del hipotálamo infantil no tratados Hay que abordar la selección de las opciones de tratamiento con intención no sólo de mejorar la supervivencia sino también de estabilizar la función visual. Los niños con tumores aislados del nervio óptico tienen mejor pronóstico que los que tienen lesiones que afectan el quiasma o que se extienden a lo largo de las vías ópticas.[1-3] Los niños con neurofibromatosis también tienen un pronóstico mejor, especialmente cuando el tumor se descubre en pacientes asintomáticos durante los exámenes de detección.[1] La observación es una opción para los pacientes con neurofibromatosis o tumores no progresivos. [1,2,4] Se ha informado de regresiones espontáneas [5] En niños con lesiones del nervio óptico y síntomas progresivos, la resección quirúrgica completa o la radioterapia local pueden dar como resultado una supervivencia prolongada libre de progresión.[1] La radioterapia logra controlar la enfermedad a largo plazo para la mayoría de los niños con gliomas quiasmáticos y quiasmáticos de las vías posteriores pero también puede dar como resultado abundantes secuelas intelectuales y endocrinas y posiblemente mayor riesgo de desarrollar tumores secundarios.[1,6] Otra solución en vez de la radioterapia inmediata es la resección quirúrgica subtotal, pero no se sabe con certeza en cuántos pacientes esto estabilizará la enfermedad ni por cuánto tiempo.[1] La quimioterapia puede reducir el tumor y así retardar la necesidad de administrar radioterapia en la mayoría de los pacientes. Esta puede ser particularmente apropiada para los pacientes con neurofibromatosis y para los bebés, quienes tienen mayor probabilidad de padecer las secuelas de la radioterapia. Se ha probado que la quimioterapia reduce el tamaño del tumor en los niños con gliomas hipotalámicos y síndrome diencefálico, lo que provoca un aumento de peso en los que responden al tratamiento.[7] Sin embargo, no se sabe con certeza cuánto tiempo dura esa respuesta ni si se puede evitar por completo la radioterapia en el niño con sintomatología progresiva. [4,8] Bibliografía 1. Jenkin D, Angyalfi S, Becker L, et al.: Optic glioma in children: surveillance, resection, or irradiation? Int J Radiat Oncol Biol Phys 25 (2): 215-25, 1993. [PUBMED Abstract] 2. Kovalic JJ, Grigsby PW, Shepard MJ, et al.: Radiation therapy for gliomas of the optic nerve and chiasm. Int J Radiat Oncol Biol Phys 18 (4): 927-32, 1990. [PUBMED Abstract] 3. Tao ML, Barnes PD, Billett AL, et al.: Childhood optic chiasm gliomas: radiographic response following radiotherapy and long-term clinical outcome. Int J Radiat Oncol Biol Phys 39 (3): 579-87, 1997. [PUBMED Abstract] 4. Packer RJ, Ater J, Allen J, et al.: Carboplatin and vincristine chemotherapy for children with newly diagnosed progressive low-grade gliomas. J Neurosurg 86 (5): 747-54, 1997. [PUBMED Abstract] 5. Schmandt SM, Packer RJ, Vezina LG, et al.: Spontaneous regression of lowgrade astrocytomas in childhood. Pediatr Neurosurg 32 (3): 132-6, 2000. [PUBMED Abstract] 6. Wisoff JH, Abbott R, Epstein F: Surgical management of exophytic chiasmatichypothalamic tumors of childhood. J Neurosurg 73 (5): 661-7, 1990. [PUBMED Abstract] 7. Gropman AL, Packer RJ, Nicholson HS, et al.: Treatment of diencephalic syndrome with chemotherapy: growth, tumor response, and long term control. Cancer 83 (1): 166-72, 1998. [PUBMED Abstract] 8. Prados MD, Edwards MS, Rabbitt J, et al.: Treatment of pediatric low-grade gliomas with a nitrosourea-based multiagent chemotherapy regimen. J Neurooncol 32 (3): 235-41, 1997. [PUBMED Abstract] Gliomas de las vías ópticas y del hipotálamo infantil recurrente Los gliomas de las vías ópticas y del hipotálamo infantil pueden recurrir tanto en forma benigna como maligna y se pueden presentar muchos años después del tratamiento inicial. La enfermedad puede recurrir en el sitio del tumor primario, aunque se ha observado enfermedad diseminada ampliamente a otros sitios intracraneales y a las leptomeninges espinales. En el momento en que reaparece la enfermedad, se indica una evaluación completa para determinar el grado de la recaída. La biopsia y la resección quirúrgica pueden ser necesarias para confirmar la recaída porque a veces es difícil distinguir clínicamente entre la recurrencia del tumor y otras entidades, tales como un tumor secundario y la necrosis cerebral relacionada con el tratamiento. La necesidad de realizar una intervención quirúrgica debe estimarse en cada caso en particular, basándose en el tipo inicial del tumor, el intervalo de tiempo entre el tratamiento inicial y la reaparición de la lesión tumoral, y el cuadro clínico. Si los pacientes no han recibido radioterapia, el tratamiento común consiste en administrar radioterapia local. Sin embargo, en los pacientes tratados con cirugía sola cuya enfermedad progresa, la quimioterapia y la radioterapia son opciones. Si la enfermedad reaparece después de la irradiación, hay que pensar en administrar quimioterapia, la cual puede controlar la enfermedad durante un plazo relativamente largo.[1] En el caso de pacientes con tumores cerebrales recurrentes, hay que pensar en la posibilidad de que participen en los estudios de nuevos enfoques terapéuticos.[2-4] Para mayor información sobre ensayos clínicos en curso, consulte el portal de internet del NCI, Cancer.gov. Bibliografía 1. Packer RJ, Lange B, Ater J, et al.: Carboplatin and vincristine for recurrent and newly diagnosed low-grade gliomas of childhood. J Clin Oncol 11 (5): 8506, 1993. [PUBMED Abstract] 2. Chamberlain MC, Grafe MR: Recurrent chiasmatic-hypothalamic glioma treated with oral etoposide. J Clin Oncol 13 (8): 2072-6, 1995. [PUBMED Abstract] 3. Gaynon PS, Ettinger LJ, Baum ES, et al.: Carboplatin in childhood brain tumors. A Children's Cancer Study Group Phase II trial. Cancer 66 (12): 2465-9, 1990. [PUBMED Abstract] 4. Gentet JC, Doz F, Bouffet E, et al.: Carboplatin and VP 16 in medulloblastoma: a phase II Study of the French Society of Pediatric Oncology (SFOP). Med Pediatr Oncol 23 (5): 422-7, 1994. [PUBMED Abstract]