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8 UNIVERSIDAD DE CARABOBO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DIRECCIÓN DE POSTGRADO DOCTORADO EN CIENCIAS MÉDICAS CONSTRUCCIÓN DE UN MODELO TEÓRICO PARA EL ABORDAJE DE LA INFECCIÓN POR EL VIRUS PAPILOMA HUMANO EN MUJERES CON VIDA SEXUAL ACTIVA EN SU CONTEXTO ECOLÓGICO AUTORA: Lucrecia Contreras Irazabal de Cosenza TUTOR: Dra. María Correnti de Plata Valencia, Octubre 2011 9 UNIVERSIDAD DE CARABOBO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DIRECCIÓN DE POSTGRADO DOCTORADO EN CIENCIAS MÉDICAS CONSTRUCCIÓN DE UN MODELO TEÓRICO PARA EL ABORDAJE DE LA INFECCIÓN POR EL VIRUS PAPILOMA HUMANO EN MUJERES CON VIDA SEXUAL ACTIVA EN SU CONTEXTO ECOLÓGICO AUTORA: Lucrecia Contreras Irazabal de Cosenza Trabajo de Doctorado presentado ante la Dirección de Postgrado de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Carabobo para optar al título de Doctor en Ciencias Médicas. Valencia, Octubre 2011 10 UNIVERSIDAD DE CARABOBO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DIRECCIÓN DE POSTGRADO DOCTORADO EN CIENCIAS MÉDICAS VEREDICTO Nosotros, Miembros del Jurado designado para la evaluación del Trabajo de Doctorado titulado: CONSTRUCCIÓN DE UN MODELO TEÓRICO PARA EL ABORDAJE DE LA INFECCIÓN POR EL VIRUS PAPILOMA HUMANO EN MUJERES CON VIDA SEXUAL ACTIVA EN SU CONTEXTO ECOLÓGICO, presentado por Lucrecia Contreras Irazabal de Cosenza, para optar al título de Doctora en Ciencias Médicas, estimamos que el mismo reúne los requisitos para ser considerado como: ___________________________ Nombre, apellido, C.I., Firma del Jurado ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Valencia, Octubre 2011 11 DEDICATORIA A quienes han sabido mantenerme con amor y paciencia en este camino: mi esposo Generoso Franco, que hace honor a sus nombres y mi hijo Miguel de Jesús, motores principales de mi vida. 12 AGRADECIMIENTO A todos los que colaboraron material y espiritualmente para arribar a esta meta. En especial: A Dios, que me ha colmado de bendiciones. A las mujeres macaperas quienes, superando los prejuicios, participaron e hicieron posible este trabajo. A mis tutores: Dra. María Correnti de Plata, por la libertad, confianza y apoyo brindado. Dr: Jesús Leal, por “abrir la jaula” y convencerme de que podía volar. A mi “samán académico”: Prof. Cruz Manuel Aguilar, por su amistad, optimismo y paciencia para largos debates con finales abiertos, durante el desarrollo de este trabajo. A mi colega y amigo: Prof. Aldo Reigosa, por sus acertadas y oportunas sugerencias al evaluar con responsabilidad los productos de los diferentes seminarios tutoriales y el primer borrador de esta tesis. 13 ÍNDICE GENERAL DEDICATORIA…………………………………………………………….. AGRADECIMIENTO………………………………………………………. RESUMEN………………………………………………………………….. ABSTRACT………………………………………………………………… iv v xiii xiv INTRODUCCIÓN........................................................................................... 1 CAPÍTULO I PROPÓSITO……………………………....................................................... Delimitación del estudio............................................................................. 6 6 CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO REFERENCIAL............................................................ Infección por VPH como problema de salud pública................................. Características del genoma viral................................................................. Patogenia, ciclo de replicación, dinámica de la infección por VPH en el cuello uterino…………………………………………………………… Cofactores asociados al VPH en la carcinogénesis del cuello uterino…... Diagnóstico clínico, citológico e histológico……………………………. Diagnóstico por biología molecular…………………………………… Marcadores biológicos como potenciales indicadores de riesgo de cáncer Aspectos epistemológicos……………………………………………… Paradigma de la complejidad-física de los sistemas complejos-la nueva ciencia de las redes………………………………………………………. 8 8 15 18 25 34 36 37 42 42 CAPÍTULO III ESTRATEGIAS METODOLÓGICAS……………………………………... Lo que me enseñó a aprender aprendiendo................................................ La estrategia……………………………………………………………… Interpretación de los resultados………………………………………….. 50 50 53 61 CAPÍTULO IV RESULTADOS............................................................................................... Aproximación a la magnitud del problema……………………………… Características socio demográficas………………………………………. Antecedentes personales…………………………………………………. Hábitos…………………………………………………………………... Antecedentes familiares………………………………………………… Conocimientos sobre ITS………………………………………………... Información acerca de la salud sexual y reproductiva…………………… Examen físico……………………………………………………………. 64 64 65 69 72 73 73 75 76 14 Laboratorio………………………………………………………………. Seroprevalencia y otras ITS……………………………………………… Aproximación de la percepción del problema por la comunidad………... Las mujeres comentan…………………………………………………… La entrega de los resultados……………………………………………… La presentación a la comunidad de los resultados de 2 años de trabajo…. 77 81 102 108 109 110 CAPÍTULO V DISCUSIÓN…………………………............................................................ Conclusiones y recomendaciones……………………………………… 113 136 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................ 141 ANEXOS......................................................................................................... 155 15 ÍNDICE DE FIGURAS Nº 1 Incidencia del cáncer cervical en el mundo. Casos por 100.000 habitantes.................................................................................................. 9 2 Historia natural de la infección por VPH y cáncer cervical...................... 13 3 Viriones de VPH-ME………………………………................................ 16 4 Dibujo del aspecto de la cápside…………............................................... 16 5 Esquema del genoma del VPH, en su forma episómica.……………… 16 6 Dinámica de la infección por VPH en el cuello uterino……………… 21 7 Interacción de los genes del VPH en el ciclo celular…………………… 23 8-11 Tipos de redes…………………………………………………………... 47 12 Diagrama de la concepción epistémica…………………………………. 50 13 Distribución de participantes según estrato socioeconómico. Municipio Lima Blanco. Estado Cojedes. 2007-2008……………………………… 66 Distribución de participantes según nivel educativo. Municipio Lima Blanco. Estado Cojedes. 2007-2008……………………………………. 67 Distribución de participantes de acuerdo a su estado civil. Municipio Lima Blanco. Estado Cojedes. 2007-2008……………………………… 68 Redes sexuales declaradas por mujeres sexualmente activas. Municipio Lima Blanco. Estado Cojedes. 2007-2008……………………………… 70 Prevalencia de infección por VPH y genotipos en mujeres sexualmente activas, por grupos de edad.. Municipio Lima Blanco. Estado Cojedes. 1996-2006.……………………………………………………………… 81 Prevalencia de infección por VPH y genotipos en mujeres sexualmente activas, según diagnóstico citológico. Municipio Lima Blanco. Estado Cojedes. 1996-2006.…………………………………………………… 83 14 15 16 17 18 16 19 20 21 Prevalencia de infección por VPH y genotipos en mujeres sexualmente activas, según parroquia de procedencia. Municipio Lima Blanco. Estado Cojedes. 1996-2006.…………………………………………… 86 Prevalencia de infección por VPH y genotipos en mujeres sexualmente activas, según estrato socioeconómico. Municipio Lima Blanco. Estado Cojedes. 1996-2006.…………………………………………… 88 Modelo teórico para el abordaje de la infección por el virus papiloma humano en mujeres con vida sexual activa en su contexto ecológico………………………………………………………………… 112 17 ÍNDICE DE TABLAS Nº 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Funciones principales de los genes del VPH............................................ 17 Tasas de mortalidad por cáncer de cuello uterino, por 1000 y 100.000 mujeres entre 25-65 años de edad. Municipio Lima Blanco. Estado Cojedes. 1996-2006.................................................................................. 64 Formas de evitar las ITS mencionadas por mujeres sexualmente activas. Municipio Lima Blanco. Estado Cojedes. 1996-2006………… 74 Fuentes de información acerca de la salud sexual y reproductiva. Municipio Lima Blanco. Estado Cojedes. 1996-2006………………… 75 Diagnóstico citológico en mujeres asintomáticas sexualmente activas. Municipio Lima Blanco. Estado Cojedes. 1996-2006.…………………. 77 Prevalencia de diagnósticos citológicos por grupo de edad. Municipio Lima Blanco. Estado Cojedes. 1996-2006.…………………. 78 Prevalencia de citologías alteradas por tipo de alteración y grupos de edad. Municipio Lima Blanco. Estado Cojedes. 1996-2006.………... 79 Diagnóstico ADN-VPH por PCR en mujeres asintomáticas sexualmente activas. Municipio Lima Blanco. Estado Cojedes. 19962006……………………………………………………………….......... 80 Prevalencia de infección por VPH y genotipos en mujeres sexualmente activas, por grupos de edad.. Municipio Lima Blanco. Estado Cojedes. 1996-2006.……………………………………………………………… 82 Prevalencia de infección por VPH y genotipos en mujeres sexualmente activas, según diagnóstico citológico. Municipio Lima Blanco. Estado Cojedes. 1996-2006.…………………………………………………… 84 Prevalencia de infección por VPH y genotipos en mujeres sexualmente activas, según diagnóstico citológico. Municipio Lima Blanco. Estado Cojedes. 1996-2006.…………………………………………………… 86 Prevalencia de infección por VPH y genotipos en mujeres sexualmente activas, según parroquia de procedencia. Municipio Lima Blanco. Estado Cojedes. 1996-2006.…………………………………………… Prevalencia de infección por VPH y genotipos en mujeres sexualmente 87 18 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 activas, según estrato socioeconómico. Municipio Lima Blanco. Estado Cojedes. 1996-2006.……………………………………………………. 89 Prevalencia de infección por VPH y genotipos en mujeres sexualmente activas, según nivel educativo. Municipio Lima Blanco. Estado Cojedes. 1996-2006.……………………………………………………. 90 Prevalencia de infección por VPH y genotipos en mujeres sexualmente activas, según edad de la sexarquia. Municipio Lima Blanco. Estado Cojedes. 1996-2006.……………………………………………………. 91 Prevalencia de infección por VPH y genotipos en mujeres sexualmente activas, según estado civil. Municipio Lima Blanco. Estado Cojedes. 1996-2006.……………………………………………………………… 92 Prevalencia de infección por VPH y genotipos en mujeres sexualmente activas, según número de parejas sexuales en su vida. Municipio Lima Blanco. Estado Cojedes. 1996-2006.…………………………………… 93 Prevalencia de infección por VPH y genotipos en mujeres sexualmente activas, según antecedentes de ITS. Municipio Lima Blanco. Estado Cojedes. 1996-2006.……………………………………………………. 94 Prevalencia de infección por VPH y genotipos en mujeres sexualmente activas, según número de partos vaginales. Municipio Lima Blanco. Estado Cojedes. 1996-2006.…………………………………………… 95 Prevalencia de infección por VPH y genotipos en mujeres sexualmente activas, según uso de condón masculino. Municipio Lima Blanco. Estado Cojedes. 1996-2006.…………………………………………… 96 Prevalencia de infección por VPH y genotipos en mujeres sexualmente activas, según uso de anticonceptivos orales (ACO). Municipio Lima Blanco. Estado Cojedes. 1996-2006.…………………………………… 97 Prevalencia de infección por VPH y genotipos en mujeres sexualmente activas, según diagnóstico nutricional. Municipio Lima Blanco. Estado Cojedes. 1996-2006.……………………………………………………. 98 Prevalencia de infección por VPH y genotipos en mujeres sexualmente activas, según hábito tabáquico. Municipio Lima Blanco. Estado Cojedes. 1996-2006.……………………………………………………. 99 Prevalencia de infección por VPH y genotipos en mujeres sexualmente 19 25 activas, según citología anterior. Municipio Lima Blanco. Estado Cojedes. 1996-2006.……………………………………………………. 100 Prevalencia de infección por VPH y genotipos en mujeres sexualmente activas, según tiempo de la última citología. Municipio Lima Blanco. Estado Cojedes. 1996-2006.…………………………………………… 101 20 UNIVERSIDAD DE CARABOBO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DIRECCIÓN DE POSTGRADO DOCTORADO EN CIENCIAS MÉDICAS CONSTRUCCIÓN DE UN MODELO TEÓRICO PARA EL ABORDAJE DE LA INFECCIÓN POR EL VIRUS PAPILOMA HUMANO EN MUJERES CON VIDA SEXUAL ACTIVA EN SU CONTEXTO ECOLÓGICO AUTORA: Lucrecia Contreras Irazabal de Cosenza TUTOR: Dra. María Correnti de Plata AÑO: 2011 RESUMEN La infección genital por virus papiloma humano (VPH) es considerada la infección de transmisión sexual más frecuente en el mundo y el factor etiológico más importante del cáncer invasor de cuello uterino (CaCu). Con el propósito de generar conocimientos autóctonos acerca de ésta infección y los factores asociados, se desarrolló esta investigación, en el municipio Lima Blanco del estado Cojedes, dentro de la matriz epistémica de la complejidad, durante los años 2006-2008. Al partir de una realidad indeterminada, priorizamos la necesidad de develar la magnitud del problema, realizando un estudio exploratorio, documental, de campo, descriptivo, transversal y prospectivo, desde una perspectiva cuantitativa, integrada con aspectos cualitativos interpretativos de la dinámica social compleja emergente, condicionada por las relaciones que se establecieron entre: equipo de investigación, equipo de salud local y las mujeres que participaron. Se comprobó tasa de mortalidad por CaCu de 2,14/1000. Después de un compartir horizontal de saberes, previo consentimiento informado, se realizó entrevista y examen ginecológico con toma de muestra para citología convencional y diagnóstico molecular por la técnica de PCR utilizando oligonucleótidos cebadores de consenso MY09/MY11 y genotipaje con el kit de Multiplex PCR. Se evaluaron 227 mujeres entre 17 y 74 años; edad promedio 37 años; citologías alteradas 16,7% (38/227): ASCUS 81,5% (31/38); LEI-BG 15,7% (6/38); 2,6% (1/38) LEI-AG. Prevalencia de VPH 27% (57/210), sin diferencias estadísticamente significativas entre mujeres con citologías negativas y alteradas. Genotipos predominantes BR 80,7% (46/57). Prevalencia VPH-AR 12,2% (7/57). Genotipo AR predominante 18. Seroprevalencia baja de otras ITS: IgG Chlamydia 6,2%(13/207); HSV-IgM 1,4% (3/207); IgM Chlamydia y HCV 0,48% (1/207) cada una. Un porcentaje elevado de las mujeres evaluadas vive en situación de pobreza 89% (203/227) y son económicamente dependientes. Solo 27% han culminado la educación secundaria. Sexarquia 17,7 años. Predominó la relación de pareja estable y monogamia sucesiva como patrón de conducta sexual. Se evidenció escasa concientización en relación a conductas preventivas e insatisfacción con los servicios de salud, con participación deficiente en el programa preventivo, condicionada por barreras de información, psicológicas, socioculturales. El diagnóstico de CaCu es ocultado por la familia de quien lo padece por lo que no es un problema de salud sentido en esta comunidad. El presente trabajo representa el primer estudio de campo, descriptivo, transversal y prospectivo, realizado en mujeres de una comunidad rural venezolana en su contexto ecológico, y aporta conocimientos útiles sobre epidemiología molecular y sociocultural en el abordaje de la infección por VPH en el grupo evaluado. 21 UNIVERSIDAD DE CARABOBO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DIRECCIÓN DE POSTGRADO DOCTORADO EN CIENCIAS MÉDICAS CONSTRUCTION OF A THEORETICAL MODEL FOR THE APPROACH OF ACTIVE INFECTION WITH THE VIRUS PAPILLOMA HUMAN IN WOMEN WITH SEX LIFE IN ITS ECOLOGICAL CONTEXT AUTHOR: Lucrecia Contreras Irazabal de Cosenza TUTHOR: Dra. María Correnti de Plata YEAR: 2011 ABSTRACT Genital papilloma virus infection human (VPH) is considered the infection of more frequent in the world and the etiological factor most important sexual transmission of invasive cancer of the cervix (CaCu). In order to generate indigenous knowledge about this infection and associated factors, developed this research, in the Lima Blanco municipality of the Cojedes State, within the matrix epistemics of complexity, during the years 2006-2008. From an indeterminate reality, we prioritize the need to reveal the magnitude of the problem, conducting an exploratory, a documentary film, field study, descriptive, transversal and prospective from a quantitative perspective, integrated with qualitative interpretive emerging complex social dynamics, conditioned by relations which were established between: research team, local health team and the women who participated. 2.14/1000 CaCu mortality A share horizontal knowledge, prior informed consent, was followed interview and gynecological exam with sample for conventional cytology and molecular diagnosis by the PCR technique using oligonucleotide primers of MY09/MY11 consensus and Multiplex PCR kit genotipaje. We assessed 227 women aged 17-74 years; age average 37 years; PAP altered 16.7% (38/227): ASCUS 81.5% (31/38); LEI-BG 15.7% (6/38); 2.6% (1/38) LEI-AG. Prevalence of HPV 27% (57/210), no statistically significant differences between women with altered and negative PAP. Predominant genotypes BR 80.7% (46/57). HPV prevalence-AR 12.2% (7/57). Genotype 18 predominant AR. Low seroprevalence of other STIs: IgG Chlamydia 6.2% (13/207); HSV-IgM 1.4% (3/207); IgM Chlamydia and HCV 0.48% (1/207) each. A high percentage of evaluated women living in poverty 89% (203/227) and they are economically dependent. Only 27% have completed secondary education. Sexarquia 17.7 years. Dominated the relationship stable and successive monogamy as a pattern of sexual behavior. There was little awareness in relation to preventive behaviours and dissatisfaction with health services, poor participation in preventive programme, conditioned by information, psychological, socio-cultural barriers. The diagnosis of CaCu is concealed by the family who suffers from what is not a sense of this community health problem. The present paper represents the first field study, descriptive, transversal and prospective, in women of a Venezuelan rural community in its ecological context, and provides useful knowledge on sociocultural and molecular epidemiology in the approach of HPV infection among the evaluated. 22 INTRODUCCIÓN La presente investigación se desarrolló dentro de la matriz epistémica de la complejidad; caracterizada por la incertidumbre, el reconocimiento de lo inacabado e incompleto del conocimiento, la creatividad del desorden, la ruptura de la simetría, la fertilidad de los defectos, las relaciones complicadas entre las causas y los efectos, los desequilibrios permanentes y la presencia de la no linealidad, de acuerdo a los criterios que fundamentan el paradigma complejo (1-4). El interés clínico concedido a la investigación sobre Virus Papiloma Humano (VPH) en los últimos años se ha sustentado en el desarrollo de tecnología altamente reproducible y clínicamente asequible para la detección de infecciones subclínicas, lo cual ha permitido describir una parte desconocida de la historia natural de estas infecciones y el establecimiento de la relación etiológica entre algunos tipos de VPH y los cánceres de cuello uterino, vagina, vulva, pene, canal anal, laringe y boca (5-6). El cáncer de cuello uterino representa 12% de todos los casos de cáncer y es el segundo más común en mujeres en todo el mundo. Se estima que cada año 500.000 mujeres desarrollan cáncer cervical y cerca de 250.000 mueren por esta causa (7). Aproximadamente 83% de los casos ocurren en países en desarrollo, donde el cáncer cervical representa 15% de las neoplasias malignas en mujeres, con riesgo acumulativo de 1,5% antes de la edad de 65 años, mientras en los países desarrollados éste representa 3,6% de los nuevos casos de cáncer y el riesgo acumulativo para el 23 mismo grupo de edad es de 0,8% (8). En Venezuela constituye, la primera causa de muerte por cáncer en mujeres, siendo el estado Cojedes uno de los más afectados por esta patología (9-10). La infección por VPH del aparato genital es considerada como el factor etiológico más importante para cáncer de cérvix hasta ahora conocido (5-8), según se demuestra: por la identificación de ácido desoxirribonucleico (ADN) de VPH en especímenes de biopsias de cáncer cervical (6,11) y el incremento del riesgo relativo para carcinoma de células escamosas y adenocarcinoma en mujeres con infección por VPH de alto riesgo en estudios de cohorte y casos-controles (5, 6, 11-13). Otros factores ambientales y del huésped no identificados parecen contribuir a incrementar la posibilidad de persistencia de la infección y/o progresión a neoplasia cervical (8,1415). La tecnología del ADN recombinante ha permitido conocer parte de la historia natural de estas infecciones (15). En la actualidad se evalúan diferentes propuestas para incluir pruebas de detección de ADN de VPH en los programas rutinarios de pesquisa (16-21) y dos vacunas efectivas para prevenir la infección por los tipos oncogénicos más frecuentes, han sido aprobadas por la FDA (Food and Drug Administration- organismo regulador de alimentos y medicamentos de Estados Unidos), y la EMEA (Agencia Europea para la Evaluación de productos Medicinales) en julio del 2006 (22-25). Sin embargo, se alerta hacia la necesidad de promover y mejorar los programas de pesquisa, considerados como los principales responsables 24 de la disminución de la incidencia de cáncer de cérvix en los países desarrollados (7, 24). En nuestro país destaca la falta de estudios acerca de este problema con enfoque ecológico; se percibe una gran incertidumbre en relación a lo adecuado de las diversas conductas preventivas, de diagnóstico, tratamiento y seguimiento de pacientes con esta afección, derivadas de conocimientos producidos en otras latitudes; la cotidianidad de los especialistas venezolanos relacionados con este problema parece ser diferente en muchos de los aspectos planteados por la mayoría de los estudios extranjeros, sin embargo, no hay evidencias científicamente aprobadas que sustenten esta apreciación. De lo anterior se desprenden divergencias en conocimiento, actitudes y prácticas en los clínicos, concernientes al manejo terapéutico, seguimiento, educación y mensajes preventivos para sus pacientes con diagnóstico de probable infección por VPH y diversidad de sentimientos por parte de las pacientes, que pueden tener poca o ninguna información sobre el tema y en el peor de los casos una información errada o inadecuada, proporcionada muchas veces por su médico tratante, cualquier otro integrante del equipo de salud o la indagación propia por Internet, lo cual caotiza la prestación de servicio en torno a este grave problema de salud pública y rebasa la capacidad del sistema de salud para enfrentarlo con eficiencia y eficacia. Actualmente el diagnóstico de la infección por VPH en Venezuela se realiza por estudios clínicos, citología tradicional mediante la técnica de Papanicolaou y estudios 25 histopatológicos como el estándar de oro para corroborar los diagnósticos citológicos (26-27). Un reducido número de mujeres tienen acceso a pruebas de detección de ADN en laboratorios privados o en grupos de investigación. Un porcentaje muy pequeño de mujeres en edad de riesgo participa en el programa de pesquisa de cáncer cervical (28). Por lo tanto es muy poco lo que se conoce en cuanto al comportamiento biológico de la infección por VPH en nuestro ecosistema, a pesar del esfuerzo de varios grupos de investigación en diferentes zonas del país, quienes han reportado estudios restringidos a los programas de pesquisa o consultas ginecológicas públicas o privadas Surgen así múltiples interrogantes en relación a la problemática planteada: ¿Cuál es la prevalencia de esta infección en las mujeres sexualmente activas en poblaciones venezolanas? ¿Cuáles serán los genotipos presentes? ¿Cuál es la prevalencia de lesiones precursoras de cáncer asociadas a infección por VPH? ¿Qué conoce la población sexualmente activa acerca de la infección por el VPH? ¿Cuál es su concepción acerca de esta patología? ¿Perciben el riesgo de adquirir la enfermedad? ¿Conocen la utilidad del examen para detección oportuna? ¿Por qué las mujeres con mayor riesgo no participan en el programa para prevención de cáncer de cuello? ¿Qué sentimientos surgen ante este diagnóstico? ¿Cuáles son sus hábitos sexuales, sociales y reproductivos? ¿Cómo está su estado nutricional? ¿Se ha sensibilizado a la población mediante campañas educativas adecuadas que les permita responsablemente reconocerse dentro de un grupo de riesgo y actuar en 26 consecuencia? ¿No será que, este problema se remonta a la necesidad de una educación sexual adecuada al niño adolescente y a los padres? ¿Será que se puede relacionar el control de esta patología con el desarrollo de una inteligencia espiritual en las familias, que les permita asumir un plan de vida donde la reeducación en valores humanos les permita reconocerse como seres humanos dignos, que se respetan a sí mismos y que asuman hábitos saludables responsables por sus vidas y las vidas que les rodean? ¿El personal de salud de atención primaria tiene la información y la formación necesaria para canalizar adecuada y oportunamente sin provocar pánico o sobretratamiento a las pacientes con este diagnóstico? Conocer las realidades particulares de nuestras comunidades es una necesidad para poder actuar con más acierto y eficacia en la organización y reformulación de los programas preventivos. Esta investigación representa el primer estudio de infección por VPH en una población venezolana en su contexto ecológico. Los resultados obtenidos nos aproximan al estado de la infección por VPH en el grupo evaluado y proporcionan datos útiles para continuar estudios que permitan definir estrategias sustentables para prevenir el cáncer cervical. CAPÍTULO I PROPÓSITO El fin último del presente estudio es la construcción de un modelo teórico para el 27 abordaje de la infección por VPH en las mujeres con vida sexual activa en su contexto ecológico. Delimitación del Estudio La investigación se realizó en la Parroquia Macapo, capital del Municipio Lima Blanco, ubicada al norte del Edo. Cojedes, a 40 Kms de San Carlos por carretera asfaltada de fácil acceso, durante el período comprendido entre enero 2007 hasta diciembre 2008. Dirigido a la población femenina sexualmente activa y su pareja. Facilidad disponible: Macapo cuenta con dos ambulatorios, con personal médico y auxiliar sensibilizado y motivado para trabajar en equipo con personal del Centro de Investigaciones en Enfermedades Tropicales de la Universidad de Carabobo (CIETUC) y la comunidad. Esta investigación está asociada a la línea de investigación sobre salud sexual y reproductiva del Doctorado en Ciencias Médicas, adscrita al Centro de Investigación en Enfermedades Tropicales (CIET-UC); fue parcialmente financiada con un proyecto de ayuda menor del Consejo de Desarrollo Científico y Humanístico de la Universidad de Carabobo (CDCH-UC: 2395-2004), un aporte parcial del proyecto LOCTI-UC 1.14 y se desarrolló en alianza estratégica con el Instituto de Oncología y Hematología del Ministerio del Poder Popular para la Salud – Caracas, en el contexto del proyecto Fonacit Nº G-2005000408. 28 CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO REFERENCIAL Infección por VPH como Problema de Salud Pública VPH es el responsable de una de las infecciones de transmisión sexual (ITS) más frecuentes en el mundo (7,11). Aproximadamente 75% de los adultos de ambos géneros, sexualmente activos, adquirirán la infección alguna vez en su vida (11,29). Más del 40% de mujeres jóvenes se infectarán con VPH en los tres años siguientes al inicio de su actividad sexual (30). Tipos específicos de VPH de alto riesgo oncogénico (VPH-AR) están implicados en la etiología del cáncer cervical y otros cánceres genitales, mientras que otros tipos de VPH de bajo riesgo oncogénico (VPHBR) causan verrugas genitales, alteraciones en células cervicales y papilomatosis respiratoria recurrente (31). El cáncer invasor de cuello uterino (CaCu) se mantiene como responsable de la muerte y la baja calidad de vida de miles de mujeres en los grupos de edad con fuertes responsabilidades sociales, económicas y familiares, con enormes consecuencias, para el estado de la salud de las mujeres así como para las condiciones de vida de sus familias (32). Representa 12% de todos los casos de cáncer y es el segundo cáncer más común en mujeres en todo el mundo. Se estima que cada año xxix 500.000 mujeres desarrollan cáncer cervical y cerca de 250.000 mueren por esta causa (7). Aproximadamente 83% de los casos ocurren en países en desarrollo (8). Se observa gran variación en la distribución geográfica (figura 1) de las tasas de incidencia estandarizadas por edad del CaCu. Latinoamérica es una de las regiones del mundo con más alta incidencia de CaCu, junto con la región subsahara de África, así como el sur y el sureste de Asia (32-33). Figura 1 Incidencia de cáncer cervical en el mundo. Casos por 100.000 habitantes. N Engl J Med (2005); 353: 2102 xxx Estas diferencias pudieran ser explicadas a través de las variaciones geográficas en la prevalencia de diferentes tipos de VPH y prácticas locales en la estrategia de pesquisa (34-36). Asimismo las tasas de supervivencia, son más bajas en los países en desarrollo donde los casos se diagnostican en estadios relativamente avanzados y debido a que el CaCu afecta a mujeres relativamente jóvenes, es responsable de la pérdida de años de vida útil (8). En Venezuela el CaCu representa la primera causa de muerte por cáncer en mujeres en edad reproductiva (9-10) con una incidencia de 3.785 casos diagnosticados y 1.218 muertes registradas para el año 2.008 y aunque se observa una tendencia a la diminución, la tasa de mortalidad promedio continúa elevada, siendo 12 x 100.000 mujeres. El estado Cojedes siempre ha figurado entre los estados más afectados por esta patología, alcanzando el primer lugar para el año 2009, con una tasa de mortalidad de 16 x 100.000 mujeres, por encima del promedio nacional (910). Un descubrimiento fundamental en la etiología del cáncer humano ha sido el reconocimiento de que el CaCu es una rara consecuencia de la infección por ciertos tipos de virus mucosa-trópicos de VPH (15,37). Mundialmente la historia formal sobre VPH y su relación con el CaCu, se inicia con las publicaciones de Meisels y Fortín (38) en 1976, Puroloa y Savia en 1977 (39) y ZurHausen en 1991 (40). En Venezuela, según cita García Tamayo (41), en octubre de 1971, un ginecólogo (Jorge Nagel) y un patólogo (Elio Casale), ambos venezolanos, en un trabajo libre xxx xxxi presentado durante el VIII Congreso Latinoamericano de Patología con muy poca divulgación por ser publicado solo en las memorias del congreso, demostraron la presencia de partículas virales en unas lesiones de cuello uterino, utilizando el microscopio electrónico (ME). La incidencia y la prevalencia de las infecciones por VPH en la población general son muy diversas. Los datos disponibles dependen de muchas variables, tales como: la historia natural de la enfermedad, la prueba diagnóstica utilizada y su sensibilidad; el estilo de vida del conjunto analizado; la presencia o ausencia de infección clínica y otros cofactores que la afectan (42). A pesar del gran número de reportes publicados, éstos son de utilidad limitada debido a la variedad de los sistemas de detección y a las muestras parciales examinadas, generalmente conformadas por participantes de edad restringida en los programas de tamizaje u otras consultas (43). Estudios epidemiológicos a nivel mundial, han calculado que la proporción de mujeres portadoras de VPH es de 15 – 40% en los grupos menores de 35 años de edad, sexualmente activas, y de 3 – 10% en mayores de 35 años. En países occidentales desarrollados, entre 5 – 10 % de las mujeres sexualmente activas entre 20 y 50 años de edad son portadoras del ADN viral. Aproximadamente en 40% de las mujeres que inician las relaciones sexuales se detecta ADN viral en los 48 meses siguientes. La prevalencia de anticuerpos anti-VPH, marcador de exposición acumulativa al VPH, puede resultar en 60 – 70% de la población femenina adulta. Se ha estimado que alrededor del 1% de la población sexualmente activa padece de xxxi xxxii verrugas genitales (6,11,43). Existe una vasta evidencia epidemiológica y molecular de la estrecha relación de VPH en el desarrollo del CaCu y sus lesiones precursoras. Se ha comprobado que más del 90% de los carcinomas cervico-uterinos contienen ADN de VPH, correspondiendo al tipo 16 la mayor prevalencia, presente aproximadamente en la mitad de los casos, seguido por el tipo 18, involucrado en 12% de los mismos. Se estima que 4% de las mujeres sexualmente activas tienen lesiones intraepiteliales en el cérvix (5,6,11,15,43). Estudios de cohorte, que incluyen el muestreo repetido para controlar persistencia viral y anormalidades cervicales, han vigilado a las mujeres desde su estado de normalidad citológica hasta la fase de neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de alto grado, aportando datos sobre la evolución de las infecciones por VPH. De acuerdo a éstos, la infección por VPH tiene un curso autolimitado, siendo la duración media de las infecciones de aproximadamente 8 meses para los tipos de VPH-AR, en comparación con 4,8 meses para los tipos de VPH-BR; observándose además variaciones en la duración en diferentes poblaciones estudiadas (5,11,44,45,46). Siendo necesaria la persistencia de VPH-AR para el desarrollo, mantenimiento y avance de una NIC (47). La historia natural de la infección por VPH en relación al CaCu se observa en la figura 2. El pico de prevalencia de la infección transitoria con tipos carcinógenos de VPH (línea azul) ocurre en mujeres jóvenes hasta los 20 años, después de iniciar la xxxii xxxiii actividad sexual. El pico de prevalencia de las condiciones precancerosas ocurre aproximadamente 10 años más tarde (línea verde) y el pico de prevalencia de cáncer invasivo de los 40 a 50 años de edad (línea roja). El modelo tradicional de prevención del cáncer cervical se basa en la repetición del examen citológico (Pap tests o Prueba de Papanicolaou), y colposcopia (flechas azules). Estrategias alternativas incluyen vacunación de los adolescentes y una o dos pruebas de despistaje de infección por VPH a la edad pico de las lesiones preinvasivas tratables y a la edad pico del cáncer invasor (33). Figura 2 Historia natural de la infección por VPH y cáncer cervical N. Engl. J Med (2005); 353: 210 En Latinoamérica se han realizado investigaciones de cohorte en Brasil, Costa xxxiii xxxiv Rica, Colombia y México (11,43). Actualmente existen en Venezuela varios grupos de investigación, en servicios asistenciales públicos y privados que realizan las pruebas de biología molecular para la detección y genotipaje del VPH, hasta ahora se han publicado dos estudios de carácter poblacional (48-49). En el año 2001 Correnti y colaboradores, en un estudio de 1.046 mujeres reportaron la existencia de infección por VPH variable en distintas zonas de Venezuela: 85% en la zona oriental, 67% en área metropolitana y 40% en la zona occidental. Hallazgos importantes de este trabajo fueron: la detección del VPH 16 como el genotipo de mayor circulación, el cual es uno de los de mayor potencial oncogénico; 70% de la población femenina estudiada presentó VPH-AR asociado a lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado (LEIBG) y de alto grado (LEIAG) y 45% de las muestras positivas para VPH-AR estaban acompañadas por citología normal (50). Los mismos investigadores, en el año 2002 estudiaron 107 pacientes del Servicio de Ginecología y Obstetricia de la Organización de Bienestar Estudiantil (OBE – UCV), con diagnóstico clínico e histopatológico de lesiones sugestivas de VPH y/o NIC de diverso grado (I, II, III). La edad promedio fue 25 años, siendo el valor menor 16 años y el mayor 35 años. El 60,75% de las pacientes presentó genoma viral. De las muestras de cuello uterino positivas, 80,5% fueron VPH-AR. Señalan que en nuestra población femenina la presencia de lesiones premalignas, asociadas a VPH-AR, se observa en edades más tempranas y en etapa reproductiva y alertan hacia la alta xxxiv xxxv posibilidad de evolución a LEIAG, con la necesidad de seguimiento más estricto y la implementación de programas de educación sexual acordes con la realidad del país (26). En el 2008, nuestro grupo de investigación publicó el primer estudio poblacional venezolano, de campo, descriptivo, transversal, de 74 mujeres en una zona rural con edades comprendidas entre 17 a 70 años, con diagnóstico citológico y molecular. El 12% (9 / 74) presentaron alteraciones citológicas leves: ASCUS (atipias en células escamosas de significado indeterminado), 78% (7 / 9), LEIBG 22% (2 / 9). La prevalencia total de ADN de VPH en el grupo fue 27%. El Genotipaje mostró: 85% de BR (tipos 6 y 11); 5% de AR (tipo 18) y 10% de tipo indeterminado (tipo X). Observamos 85% (17 / 20) de casos VPH positivos en citologías negativas para malignidad y 33% (3/9) de VPH positivos en citologías con células epiteliales anormales (CEA) (48). En el 2010 otro grupo de investigadores venezolanos, publicaron la evaluación de 57 mujeres de comunidades indígenas del municipio Alto Orinoco del Amazonas venezolano (49), reportando 1,7% de alteraciones citológicas leves (LEIBG en una paciente) y 35% de prevalencia de ADN de VPH: 55% por genotipos de BR (tipos 6 y 11) y 45% genotipos de AR (tipos 16 y 33). Características del Genoma Viral El conocimiento de la biología molecular de VPH es fundamental para xxxv xxxvi entender la carcinogénesis cervical. VPH es un virus ADN epiteliotropo, incluido en la familia Papovaviridae. Se caracterizan por ser virus pequeños, con un genoma de ADN circular, de doble cadena, con aproximadamente 8000 pares de bases de longitud, con virión no envuelto que mide 45-55 nm de diámetro y una cápside proteica icosaédrica (figuras 3 y 4) (15). Figura 3 Figura 4 Viriones de VPH- ME cápside (Bosch, 2002). Dibujo del aspecto de la (Bosch, 2002). Todos los genotipos tienen una organización funcional muy similar, su genoma contiene 9-10 regiones codificantes que se denominan marcos de lectura abierta. Dichas regiones, son segmentos de ADN que contienen secuencias de nucleótidos que codifican las proteínas estructurales implicadas en la producción de partículas infecciosas y las proteínas no estructurales involucradas en la regulación de las funciones virales (ver figura 5) (5,15,37,42). xxxvi xxxvii Figura 5 Esquema del genoma del VPH, en su forma episómica (Bosch, 2002). Las regiones que codifican para las proteínas no estructurales se conocen como genes de expresión temprana o “E” (early) y las que codifican para las proteínas estructurales se denominan genes de expresión tardía o “L” (late), según el tiempo en que son expresados dentro del ciclo de vida viral. Los papilomavirus humanos tienen 7 u 8 genes tempranos y dos genes tardíos. Además tienen una región no codificante, región larga de control o región reguladora principal, la cual contiene las secuencias de regulación de la expresión de todos los genes de las regiones “E” y “L” (tabla 1) (5,15,37,42). Tabla 1 E1 FUNCIONES PRINCIPALES DE LOS GENES Modulador de la replicación del ADN E2 Regulación de la transcripción viral E3 Desconocida E4 Disrupción de la citoqueratina en las células escamosas E5 E6 Ligada a la transformación celular y los receptores de factores de crecimiento Proliferación y transformación celular, ligada a p53 E7 Proliferación y transformación celular, activación de la transcripción, ligada al gen Rb Mantenimiento de las proteínas de la cápside mayor. L1 xxxvii xxxviii L2 Mantenimiento de las proteínas de la cápside menor. Modificada de Bosch (2005). Clasificación de los Virus, Heterogeneidad Genética, Tropismo Celular y Potencial Oncogénico VPH son un grupo genéticamente diverso de virus ADN, que se han clasificado según la diferencia en las secuencias de nucleótidos dentro de las regiones codificantes de las proteínas tempranas E6, E7 y tardía L1. Se consideran genotipos distintos cuando dos secuencias víricas presentan una homología inferior al 90% en estas regiones. Hasta la fecha se han descrito más de 150 genotipos, aproximadamente 40 tienen afinidad por epitelio genital y de éstos cerca de 20 se asocian con lesiones neoplásicas y carcinomas. Igualmente se han señalado divisiones en subtipos, basadas en 90 a 98% de homología dentro de un genotipo y variantes con más de 98% de homología dentro de un subtipo (15,42-44). Se han referido tres grupos clínicos patológicos de VPH: cutáneo, mucoso y de la epidermoplasia verruciforme. Los virus con afinidad por las mucosas se clasifican según su riesgo de progresión a cáncer en VPH-BR, como por ejemplo los tipos 6 y 11, y VPH-AR como los tipos 16 y 18. El tipo 16 aparece más asociado con lesiones del epitelio escamoso y el tipo 18 es el tipo más frecuente en neoplasias glandulares. Estos cuatro tipos corresponden a 2/3 partes de los VPH asociados con neoplasias anogenitales (42). VPH-BR o no oncogénicos, se relacionan principalmente con condiloma acuminado y LEIBG; rara vez con LEIAG o carcinoma invasor. VPH-AR se xxxviii xxxix encuentran en todo el espectro de las lesiones intraepiteliales e invasoras, tanto del epitelio escamoso como del glandular (34,42). Patogenia, Ciclo de Replicación, Dinámica de la Infección por VPH en el Cuello Uterino VPH especie-específico, es exclusivamente epiteliotrópico y su infección puede generar lesiones clínicas, subclínicas o latentes (51). Se transmite por contacto directo persona a persona, considerándose fundamentalmente una infección de transmisión sexual, aunque la transmisión por fómites parece teóricamente posible, basada en hallazgos de ADN de VPH en prendas de vestir y equipos ginecológicos (52,53). Requiere de la disponibilidad de células epiteliales con capacidad para proliferar (capa de células basales) (54). Una vez en la célula huésped, el ciclo de vida del VPH puede seguir dos vías: infección productiva y no productiva (55). En general una infección productiva sigue un ciclo de replicación viral clásico: adsorción, penetración, transcripción, traducción replicación y maduración del ADN viral (51). Requieren diferenciación celular del epitelio estratificado que permite la expresión de los promotores víricos dependientes de la diferenciación celular y finalmente el virus es eliminado con las capas superficiales del epitelio (52). Microtraumatismos en el epitelio facilitan la penetración del VPH en los queratinocitos basales y parabasales, donde los viriones pierden su envoltura proteica, y el genoma viral llega al núcleo de la célula donde se establece en forma episómica. La colonización puede mantenerse en estado de infección latente o dar lugar a una fase xxxix xl activa de expresión del virus, en células permisivas y en presencia de factores predisponentes relacionados con el hospedero, con el tipo de VPH y de cofactores incompletamente conocidos. Esta fase activa comprende desde la infección subclínica hasta la infección clínica (37,52,54). En ocasiones este proceso no ocurre completamente una vez que el ADN de VPH se integra en el genoma de la célula hospedera y desarrolla cambios importantes en la regulación del crecimiento celular, comportándose como virus transformante, induciendo progresión del ciclo celular, inestabilidad genética e incremento del riesgo de cáncer (5,37,51,52,54,55). Actualmente se ha podido establecer un modelo de carcinogénesis inducida por VPH con base en los hallazgos epidemiológicos y moleculares. Los mecanismos conocidos implican una interacción de los productos génicos de VPH que controlan la red de oncogenes y genes supresores celulares que regulan la proliferación celular y la síntesis del ADN (42,54). El virus infecta las células basales, parabasales o de reserva, las cuales se pueden dividir y diferenciar en epitelio escamoso, glandular o neuroendocrino; en cuanto a las células con diferenciación escamosa, su maduración se programa y ordena a través del engrosamiento del epitelio, tanto morfológica como molecularmente; por ello si VPH infecta dichas células pueden ocurrir diferentes secuencias de eventos (42,51,55). xl xli Lo más frecuente es que las células basales morfológicamente normales al ser infectadas por VPH inhiban la expresión de los genes virales y solo tengan un nivel mínimo de mantenimiento, lo cual permite la diferenciación celular con la subsiguiente pérdida de la capacidad de dividirse; ésta es un expresión productiva y estrechamente regulada por las células que inician su diferenciación escamosa, de tal manera que las regiones tempranas del virus permiten una expresión de todos los genes virales, además de la síntesis del ADN viral, con ensamblaje y producción de viriones en forma completa (episomal) justo debajo de la superficie (5,42,51,54,55). Morfológicamente se reconoce este cambio como una LEIBG, con células que muestran atipia coilocítica, alteración que por lo general regresa o se mantiene igual por largo tiempo (figura 6) (42). Figura 6 xli xlii Lesión displásica Dinámica de la infección por VPH en el cuello uterino (Modificada de Bosch, 2002). Por otra parte, la secuencia que posiblemente ocurre en las LEIAG se asocia con la infección persistente por los tipos de VPH-AR, aunque no de forma exclusiva. Se considera que los responsables de la pérdida del control de la proliferación celular son los genes virales transformables E6/E7, los cuales son complementarios y se expresan usualmente en los VPH-AR, como 16 y 18, y no se detectan en VPH-BR. Además, se ha observado que cuando se expresa solo uno, su poder transformante es muy débil. Considerando la menor frecuencia de LEIAG, en relación con las LEIBG, se puede concluir que solo en una minoría de los casos el poder transformante de E6/E7 es eficiente (42,51,54). xlii xliii La sobre expresión de los genes transformantes puede ser consecuencia de la pérdida del gen viral E2, el cual produce proteínas reguladoras de la transcripción de las regiones tempranas del virus, que a su vez reprimen la transcripción E6/E7; en las LEIBG y en la mayoría de LEIAG, VPH se encuentra en su forma episomal y el E2 está intacto. Sin embargo, en más de 90% de los carcinomas invasores VPH se halla integrado en el ADN del hospedero; dicha integración interrumpe los sitios de lectura de E2/E1, pero deja ilesos a E6/E7 liberándolos de la regulación y permitiendo su expresión (15,42,51,54,55). La expresión de E6/E7 parece estar condicionada a la integración de secuencias de VPH cerca de los oncogenes celulares c-myc, n-myc y c-Ha-ras, los cuales pierden su capacidad reguladora y liberan la expresión de las proteínas E6/E7. Cuando estas se expresan en una población de células que aun se pueden dividir, dan como consecuencia el inicio de la proliferación celular a través del epitelio, lo cual se traduce en una maduración escamosa desorganizada, con crecimiento exagerado de las células basales. Estos cambios se interpretan morfológicamente como una LEIAG (15,42,51,54,55). Por otra parte, se ha observado pérdida en el control del ciclo celular como consecuencia de la unión de la proteína E6 con degradación y mutaciones puntuales de p53 y disminución de la estimulación de p21 y p16, así como de la unión competitiva de la proteína E7 con la ciclina A1, p107 y el gen del retinoblastoma, dando como resultado una proliferación celular descontrolada (figura 7) xliii xliv (42,51,54,55). Figura 7 Integración del VPH cerca de los oncogenes c-myc y c-Ha-ras Interrupción de los sitios de lectura de E2 Pérdida de la estimulación de p21, p16 Expresión de las oncoproteínas E6/E7 Pérdida de la regulación de E6/E7 Unión con p53 Degradación o mutación Unión con Rb, p106, Ciclina D1. Pérdida del control del ciclo celular Interacción de los genes del VPH en el ciclo celular (Barboza Quintana, 2005). La secuencia de eventos antes descrita resulta insuficiente para explicar los pocos casos en los que no se encuentra integrado el VPH, por lo que seguramente también interactúan diversos cofactores o promotores tumorales, como el tabaquismo, otros virus, mutaciones genéticas al azar, etc., los cuales promueven inestabilidad cromosómica y pérdida de regulación de la expresión E6/E7. Probablemente los mutágenos externos y/o la predisposición genética del huésped promueven el desarrollo de un fenotipo completamente maligno (15,42,51). xliv xlv Así pues, el modelo de carcinogénesis que explica el cáncer cervicouterino es un proceso multifactorial, en el cual otro elemento fundamental es el sistema inmunitario del hospedero, de tal manera que una supresión inmunológica instaura un campo propicio para el desarrollo de una neoplasia, debido a que predispone a la infección persistente por virus oncogénicos y permite que la proliferación neoplásica escape a los mecanismos reguladores del huésped (42,51,55). El modelo de la neoplasia cervical escamosa no explica del todo la secuencia de eventos de las neoplasias glandulares y neuroendocrinas, ya que las células de reserva destinadas a una diferenciación glandular pierden el ambiente apropiado para la diferenciación escamosa y no pueden producir viriones, pero el ciclo vital del virus requiere de dicha diferenciación; las células glandulares al parecer no son permisivas, la infección viral en ellas sufre un proceso abortivo o permanece latente en células morfológicamente normales. Esto explicaría en parte que las lesiones glandulares sean menos frecuentes que las escamosas. Por otra parte, VPH 18 parece integrarse con más facilidad al genoma humano y muestra mayor afinidad por células que van a diferenciarse hacia otro tipo de epitelio (42). Cofactores Asociados al VPH en la Carcinogénesis del Cuello Uterino El establecimiento de la infección con tipos oncogénicos de VPH como una causa necesaria pero insuficiente para el desarrollo de cáncer xlv xlvi cervical y sus lesiones precursoras, ha enfocado la atención de las investigaciones epidemiológicas hacia la búsqueda de los factores que afectan la historia natural de dichas infecciones; bien favoreciendo la resolución de la infección o incrementando la probabilidad de su persistencia y progresión a pre-cáncer o cáncer cervical (5,6,11,15,5658). Así, cada factor vinculado en el pasado al cáncer de cuello uterino, se está revalorando mediante análisis restringidos a casos positivos para VPH en estudios de casos y controles (56,57,58). Se han propuesto diversos “cofactores candidatos” los cuales han sido clasificados en tres grupos (57): 1.- Cofactores exógenos o ambientales; incluyen uso de anticonceptivos orales, hábitos tabáquicos, dieta, trauma cervical, coinfección con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y otros agentes transmitidos sexualmente. 2.- Cofactores virales; tales como infección por tipos específicos, coinfección por otros tipos (variantes VPH), carga viral e integración viral. xlvi xlvii 3.- Factores del hospedero; incluyendo hormonas endógenas, factores genéticos tales como antígeno leucocitario humano y otros factores del hospedero relacionados con su respuesta inmune. Cada cofactor representa una situación distinta y sus mecanismos biológicos de actuación no están completamente establecidos, sin embargo se plantean diversas hipótesis: algunos se comportan como factores activadores de la transcripción celular; otros alterando la respuesta inmunológica del huésped sobre la infección y las alteraciones celulares; otros como agentes mutagénicos causando alteraciones cromosómicas que la célula infectada por VPH no sería capaz de reparar adecuadamente (57). Una revisión de estudios claves realizados en mujeres con LEIBG, LEIAG y CaCu, con ADN de VPH positivo determinado por métodos de PCR, concluyó que la alta paridad, hábito tabáquico y uso de anticonceptivos orales por largo tiempo son cofactores que pueden modular el riesgo de progresión desde infección por VPH a LEIBG y LEIAG así como a CaCu (12,58). Mecanismos relacionados a la influencia hormonal pueden afectar la progresión de lesiones premalignas a lesiones malignas promoviendo la integración del ADN de VPH dentro xlvii xlviii del genoma del hospedero, lo cual resulta en alteración de la expresión de E6 y E7 (57-58). Mecanismos nutricionales, hormonales, traumáticos e inmunológicos han sido propuestos como explicación para la asociación entre paridad, LEIAG y CaCu en mujeres infectadas. La alta paridad parece incrementar el riesgo de cáncer cervical debido a que la zona de transformación se mantiene en el exocérvix por muchos años, facilitando la exposición directa a VPH y posiblemente a otros cofactores. Los cambios hormonales inducidos por el embarazo también pueden modular la respuesta inmune al VPH e influenciar así el riesgo de persistencia o progresión (58). La Nicotina y carcinógenos específicos del tabaco se han detectado en el moco cervical, lo cual plantea la hipótesis de una acción sinérgica entre fumar y VPH para el desarrollo de LEIAG y CaCu. Carcinógenos químicos del tabaco pueden ejercer un efecto mitógeno directo, causando daño del ADN. Algunos autores citados en (37) sugieren que la exposición al tabaco puede afectar la habilidad del huésped para una respuesta inmune local efectiva contra la infección viral, ya que ha sido xlviii xlix demostrado que fumar puede reducir el número de células de Langerhans y otros marcadores de función inmune (57-59). La función de cofactores directamente relacionados con el micro ambiente cervical tales como otras ITS, inflamación cervical y nutrientes antioxidantes se ha evaluado (59-61). Se han encontrado fuertes evidencias que la infección por Chlamydia trachomatis (Ct) y Herpes simples tipo 2 (HVS-2), incrementan el riesgo de cáncer cervical y sus lesiones precursoras; no obstante se discute su participación como factor de riesgo independiente o supeditado a la infección por VPH, ya que se desconoce su efecto biológico en el desarrollo de cáncer y en qué estado de la historia natural de la infección por VPH participan (6,59). Se piensa que estos cofactores y los anteriormente mencionados pueden tener mecanismos de acción comunes, tales como genotoxicidad directa o la inducción de inflamación del cervix que conduce a daño por la vía de metabolitos oxidativos, produciendo efectos adversos en la historia natural de la infección por VPH. Se conoce que las especies de oxígeno reactivo conducen a mutaciones en las proteínas celulares y tienen un papel central en la señalización celular por activación de xlix l factores de trascripción, proliferación celular y apoptosis, eventos de particular importancia en la carcinogénesis cervical (59). En un estudio reciente de una cohorte de estudiantes universitarios en Montreal, se analizaron factores de riesgo modificables asociados a la resolución de la infección por VPH según tipo específico. Sus resultados más importantes son: el consumo diario de vegetales parece incrementar la rata de resolución de infección por VPH independientemente del tipo; el uso de tapones durante la menstruación, fue asociado con una reducción de la rata de resolución de infecciones por VPH-AR riesgo; el uso regular de condón fue asociado con un incremento de la resolución de la infección, solo por tipo de VPH-BR. Concluyendo que si bien las características virales y la susceptibilidad genética e inmunosupresión del hospedero, son los más importantes determinantes de la persistencia de VPH, sus resultados sugieren que hay medidas proactivas que una mujer puede tomar para modificar su riesgo de persistencia de infección por VPH, tales como la suspensión del uso de tabaco, incremento del consumo de vegetales y uso de toallas sanitarias en vez de tapones (62). l li La respuesta inmune representa un papel fundamental como mecanismo efector en la resistencia a los tumores y está relacionada con las fases de iniciación, crecimiento y progresión de éstos. En la respuesta del hospedero a la infección por VPH intervienen tanto componentes celulares como humorales. La respuesta inmune celular local en estas lesiones se caracteriza por un moderado infiltrado e invertida y disminuida relación Th/Tc (CD4/CD8), con capacidad de proliferación disminuida; desbalance en el patrón de interleucinas (IL) Th1/Th2, dado por aumento en las IL tipo II, supresoras de la respuesta inmune celular y reducción concomitante de las IL tipo I (IL-2, INF-γ), esenciales en la respuesta antitumoral, en muestras que presentan infección por VPH 16. Además, se ha observado ausencia parcial o total de las células de Langerhans, presentadoras de antígenos fundamentales en la respuesta inmune contra el tumor, reducción o ausencia de la expresión de los antígenos leucocitarios humanos y expresión disminuida de los receptores antigénicos tanto en linfocitos T como en células NK. Estas alteraciones traen como consecuencia una pérdida de control sobre determinados genes de VPH 16 y 18 con alteración de los mecanismos de li lii presentación antigénica y deterioro de las respuestas citotóxicas (63). En cuanto a la respuesta humoral, en los estadios tempranos de la enfermedad, se detectan altos niveles de IgG contra las proteínas oncogénicas E6 y E7 de VPH. En los tumores más avanzados, los títulos más elevados son los de IgA e IgM, que disminuyen proporcionalmente mientras avanza la enfermedad, quizás por el deterioro del sistema inmunológico (63). La acumulación de alteraciones genéticas, incluyendo inactivación de genes supresores de tumores, activación de oncogenes y cambios en los mecanismos de apoptosis y adhesión celular, constituyen la base molecular para la progresión en multipasos del cáncer. El cáncer cervical va precedido de estadios de transformación celular los cuales han sido designados como neoplasia intraepitelial cervical (NIC) y su relación con VPH está bien establecida. Se han descrito gran variedad de alteraciones cromosómicas en las lesiones premalignas y malignas del cuello uterino, caracterizadas por pérdida de regiones cromosómicas específicas en la cuales posiblemente se encuentran ubicados ciertos genes supresores de tumores. La mayoría de estas alteraciones conllevan a la pérdida de la lii liii heterocigosis, un fenómeno crucial en el proceso de transformación maligna (57,64). Se han señalado las siguientes alteraciones cromosómicas, desglosadas en las distintas fases del cáncer cervical: en NIC pérdida de la heterocigosis en 3p, 5p, 5q, 6p, 6q, 11q, 13q y 17q; en el CaCu pérdida de la heterocigosis en 3p, 6p, 6q, 11q, 17p y 18q; y en metástasis ganglionares se observa pérdida de la heterocigosis en 3p, 6p, 11q, 17p, 18q y en el cromosoma X (64). Los cambios genéticos más frecuentes inductores de inestabilidad cromosómica, en los tumores epiteliales y en particular en el cáncer cervical, se caracterizan por mutaciones en oncogenes y en genes supresores de sus promotores así como en la expresión aberrante de genes relacionados con el control de proliferación celular (22), siendo las oncoproteinas que codifican los genes E6 y E7 de los VPH-AR, las que más se relacionan con p53 y con el gen del retinoblastoma (rb), llevando a la hiperproliferación, inmortalización, inestabilidad genética y malignización del epitelio cervical (64). Se han considerado diversos aspectos de la participación masculina en liii liv el cáncer cervicouterino: Unos autores indican que el plasma seminal constituye el 90% del líquido eyaculable y contiene inmunosupresores que afectan las funciones de las diferentes células del sistema inmune, desempeñando un importante papel fisiológico deseable para la fertilización; pero este efecto en presencia de carcinógenos puede constituir un cofactor que acelera o contribuye al desarrollo de neoplasias (60). Investigadores españoles la revisaron bajo un enfoque ecológico (65), haciendo uso de una hipótesis propuesta por Skeeg y colaboradores en 1982, antes de que VPH se identificara como agente causal del CaCu (66). Estos señalan que el grado en que los varones contribuyen al riesgo de cánceres relacionados con VPH en una población particular depende principalmente de dos factores: 1) El patrón general de la conducta sexual de la población como un todo y 2) sus antecedentes de prevalencia de VPH (65). La hipótesis propuesta, sin disponer de datos reales sobre la prevalencia de VPH, fue que la tasa de incidencia de cáncer cervical en una población no cribada, variaría de acuerdo a tres patrones de liv lv comportamiento sexual. El “patrón A” se observa en comunidades que no son promiscuas, donde predomina la monogamia tanto en hombres como mujeres. El “patrón B”, donde se espera que las mujeres sean monógamas toda la vida, mientras que los hombres tienen muchas parejas sexuales, con alta frecuencia de relaciones con mujeres promiscuas quienes constituirían un reservorio de contagio por VPH. Y el “patrón C” sería el observado en una sociedad más permisiva en las que hombres y mujeres tienden a tener varias parejas sexuales. Sobre esta base, el modelo de Skegg postuló que la incidencia de cáncer de cérvix sería más baja en las comunidades con patrón de conducta sexual “A” y más alta en comunidades de patrón “B” (66). Una serie de estudios de casos y controles realizados por la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC) entre 1985 y 1993, en países con tasas de incidencia de cáncer cervicouterino bajas, intermedias y altas (España, Filipinas, Tailandia, Brasil y Colombia), con la finalidad de evaluar el papel de VPH y otras ITS en la etiología del cáncer, involucraron a los esposos o compañeros sexuales estables de las mujeres estudiadas. El análisis de los datos obtenidos individualmente sobre la infección lv lvi por VPH y las prácticas sexuales de los hombres y mujeres adultas, permitió probar la hipótesis de Skegg, y generó las siguientes evidencias: 1) Los hombres que han tenido múltiples parejas sexuales o que son portadores de ADN de VPH, pueden ser vectores de los VPH oncogénicos, confiriendo a su compañeras sexuales un elevado riesgo de CaCu. 2). Las prostitutas pudieran ser un importante reservorio poblacional de VPH-AR. 3) La circuncisión masculina se asocia en forma inversa a la adquisición y transmisión de VPH genital, así como el riesgo a largo plazo del CaCu en mujeres cuyos compañeros sexuales son promiscuos (65). Estas evidencias han sido ampliadas mediante estudios del patrón global de conducta sexual (67) y de la epidemiología de las redes sexuales, redes formadas por individuos quienes están sexualmente conectados directa o indirectamente (11,68). Estos estudios sugieren que variaciones en el patrón de conducta sexual entre países y dentro de poblaciones locales, puede afectar la estructura de las redes sexuales y el potencial de transmisión de las ITS, con dos implicaciones epidemiológicas importantes: 1) No solo la conducta de un individuo aislado define su riesgo, sino la conducta de su pareja y últimamente su lvi lvii posición en la red. 2) La mayor o menor conectividad de la red, es tan importante como el número de personas que la conforman. Así, en poblaciones donde la distribución del número de parejas sexuales es asimétrica, con muchos individuos teniendo pocas parejas y unos pocos teniendo muchas parejas, estando muchas personas conectadas solo por unos pocos pasos (como el ejemplo de interacción social de los “seis grados de separación”) (11,69), la transmisión de las ITS puede ocurrir a gran escala, siendo los individuos que tienen muchas parejas los que facilitan su propagación, y unos pocos contactos a grandes distancias pueden conectar geográficamente poblaciones distintas (fenómeno de “pequeño mundo”) (11,69), teniendo estas observaciones gran transcendencia en la medidas preventivas, considerando a los individuos promiscuos como los “nodos” más vulnerables a ser atacados en las campañas de “sexo seguro” (70). Otro patrón de redes sexuales emerge en poblaciones moderadamente activas sexualmente, donde también puede ocurrir la transmisión de las ITS, especialmente aquéllas con un largo período de infección como VPH (11,68). Son redes formadas por individuos que tienen pocas lvii lviii parejas, pero relacionados en forma seriada o solapadas libremente en el tiempo (monogamia seriada o sucesiva) (11,67-68). Estas redes han sido identificadas en brotes de Ct y se consideran suficientes para mantener VPH en poblaciones, haciendo más difícil el control de las mismas, planteando la necesidad de considerar determinantes sociales y económicas particulares para las intervenciones (67-68). Diagnóstico Clínico, Citológico e Histológico La infección por VPH se asocia con manifestaciones clínicas, subclínicas y latentes, localizadas en cualquier área del tracto genital inferior, pudiendo existir asociación de lesiones de diferentes tipos con frecuencia multicéntricas. Las lesiones clínicas (condiloma acuminado, condiloma plano, pápulas y máculas), son más frecuentes en la vulva y pueden ser detectadas mediante la inspección ocular directa minuciosa, con buena iluminación. Las subclínicas son más frecuentes en cuello uterino y vagina donde serán reveladas por medio de la visión colposcópica, prueba de Schiller, alteraciones citológicas, biopsia y pruebas de detección de ADN viral. La infección latente solo puede ser detectada por pruebas de biología molecular y microscopía electrónica (5,12,71-72). El examen colposcópico detectará las lesiones que se expresan como epitelios blancos o minúsculas espículas blancas sobre mocosa normal, tras la aplicación de acido acético al 3%, lo cual produce vasoconstricción y coagulación de las citoqueratinas celulares, aumentadas en los epitelios afectados. Es indispensable para lviii lix evaluar la extensión de la lesión y para guiar la biopsia (5,12,71). La prueba de Schiller, que consiste en la aplicación de una solución de lugol, a la que reaccionan las mucosas genitales normales productoras de glucógeno, tiñéndose de color caoba, pondrá en evidencia lesiones subclínicas como zonas no captantes (yodo-negativas) o hipocaptantes de contornos netos (5,12). La citología ginecológica mediante la técnica de Papanicolaou (Pap), única herramienta de pesquisa recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (7), por su extraordinaria importancia para el diagnóstico precoz de alteraciones citológicas que pudieran evolucionar a cáncer de cérvix, permite además un diagnóstico de presunción de infección por VPH en presencia de cambios citopáticos característicos en células superficiales tales como coilocitosis, multinucleación, arrugamiento nuclear, disqueratosis y atipias leves asociados o no a cambios neoplásicos (5,15,51). Las evidencias mencionadas sobre el comportamiento biológico de las lesiones intraepiteliales aportaron las bases científicas para el desarrollo e implementación de la nomenclatura del Sistema Bethesda en 1988, revisada en 1992 y 2001. Esta terminología separó las lesiones intraepiteliales del cérvix uterino en dos grandes grupos: LEIBG y LEIAG, de acuerdo con su riesgo para desarrollar un carcinoma invasor del cérvix. Así, se incluyen las siguientes categorías de interpretación diagnóstica para la citología de cuello uterino, según sus abreviaturas del inglés: ASCUS (células escamosas atípicas de significado indeterminado), AGUS (células lix lx glandulares atípicas de significado indeterminado); LEIBG (lesión escamosa intraepitelial de bajo grado), que sustituye los términos displasia leve, NIC I, y atipia coilocitótica, cambios observados como consecuencia del efecto citopático por VPH, con mayor probabilidad de regresión; LEIAG (lesión escamosa intraepitelial de alto grado), que engloba todos los términos que implican mayor riesgo de progresión a cáncer invasor como: displasia severa, carcinoma in situ, NIC II y NIC III; CEC (Carcinoma Escamocelular) y ADC (Adenocarcinoma) (72-75). La histopatología corrobora el diagnóstico de infecciones clínicas y subclínicas, caracterizadas por alteraciones epiteliales que ponen en evidencia los efectos del virus sobre las células mas no demuestran su presencia, conservándose la terminología de NIC para su interpretación (5,7,42,51). Diagnóstico por Biología Molecular La importancia epidemiológica de las infecciones subclínicas y latentes, y la evidencia de la implicación de VPH como agente carcinógeno en las lesiones del cuello uterino y en otros tumores del área urogenital a finales de los años 80, ha contribuido al desarrollo de nuevas técnicas diagnósticas de VPH. Esencialmente hay dos categorías de métodos para la detección de ADN de VPH: aquéllos que identifican directamente ácidos nucleicos (hibridación in situ, southern blot, dot blot, captura de híbridos de segunda generación, LIPA, Line blotting, secuenciación) y los que amplifican los ácidos nucleicos y detectan el producto amplificado (PCR) (15, 52,53,56). lx lxi La comprensión de la relación causal entre infección por ciertos tipos de VPH y la neoplasia cervical instauró un nuevo paradigma en la pesquisa oncológica cervical. (17,18,27,76). Las pruebas que identifican el ADN de VPH surgen con el potencial de convertirse en herramientas de gran utilidad para la detección de lesiones precursoras; han aportado conocimientos fundamentales para el desarrollo de las vacunas y a la probabilidad de prevenir alteraciones genéticas o de identificar tempranamente marcadores de enfermedad, siendo las más conocidas las que utilizan el método de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y la captura híbrida tipo 2 (CH 2) (18-22). Todas las técnicas tienen ventajas y desventajas relacionadas con el método, la experiencia del personal que la realiza y la necesidad de una respuesta rápida. Las técnicas de hibridación han sido las más utilizadas, hasta la aparición de las técnicas de amplificación del ADN para su detección y tipificación. Independientemente del método utilizado emplean sondas de ADN o ARN específicas que permiten detectar secuencias específicas en los tejidos. No obstante la técnica de captura de híbridos de segunda generación (Digene Hybrid Capture System – HC 2-VPH test), que permite la detección de 13 tipos de VPH-AR y cinco de VPH-BR, diferenciando aquéllos de AR y BR, es la única hasta ahora aprobada por la FDA para uso clínico (15,27,72,76). lxi lxii Marcadores Biológicos como Potenciales Indicadores de Riesgo de Cáncer Las cuestiones fundamentales que se plantean actualmente en el manejo de la infección por VPH, no es tanto detectar la presencia del virus en las formas clínicas clásicas, sino: valorar el papel de los métodos de detección de ADN de VPH en las pesquisas para la prevención de cánceres genitales en relación con la citología y otras técnicas diagnósticas. Caracterizar el genotipo viral (alta o baja capacidad oncogénica). Demostrar la persistencia o no de la infección. Detectar el nivel de carga viral. Cuestiones que se relacionan con alto riesgo de progresión neoplásica y que permitirían seleccionar grupos de riesgo y mejorar la prevención de cánceres genitales relacionados con VPH (46). Durante los últimos 50 años, la aplicación masiva de programas de tamizaje mediante la técnica de citología de Papanicolaou (Pap), contribuyó a la reducción en aproximadamente ¾ partes del problema del CaCu en los países con altos ingresos, por lo que se ha considerado como uno de los más importantes avances de la ciencia médica en el siglo XX. El impacto atribuido a esta técnica se debe fundamentalmente al diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de las lesiones precursoras. Sin embargo se le han atribuido limitaciones importantes, como lxii lxiii variabilidad inter-observadores y diferencias con el diagnóstico histológico que conlleva a que su verdadera sensibilidad y especificidad estén aproximadamente en 58% y 66% respectivamente; por lo que la conducta a seguir con ASCUS y LEIBG ha resultado controversial. Se plantea la necesidad de repetir la prueba con frecuencia, lo cual eleva los costos de manera considerable. Así, progresivamente se está pensando como una mejor práctica el aplicar con menor frecuencia un estudio más sensible o mejor aún una combinación de pruebas (17-21,76-77). En las últimas décadas se han desarrollado importantes avances tecnológicos con la finalidad de mejorar la efectividad diagnóstica y facilitar la consolidación de variables con valor predictivo que redunden en la planificación y ejecución de un diseño terapéutico más efectivo. El marcador ideal debería identificar todos los CaCu, la mayoría de las LEIBG y el pequeño porcentaje de verdaderas lesiones precursoras de las pacientes con LEIBG y ASCUS. Se pretende reducir la subjetividad de la citología cervical con marcadores objetivos que determinen la presencia y la severidad de las células displásicas (78). La combinación del Pap con las pruebas que identifican el ADN de lxiii lxiv VPH, es justificada por el concepto de causalidad necesaria y en el alto valor predictivo negativo de las técnicas combinadas que alcanza hasta un 99,9% a 100%. Sin embargo, debido a que la gran mayoría de las infecciones por VPH y las LEIBG regresan espontáneamente, especialmente en mujeres jóvenes, las pruebas de detección del ADN de VPH, no pueden identificar específicamente a las pacientes cuyas lesiones persistirán o progresarán a carcinoma invasivo (18,19,78). Debido a que oncoproteinas del VPH inducen alteraciones en el ciclo celular, biomarcadores del ciclo celular pueden funcionar como marcadores supeditados a la infección por VPH y ser usados para facilitar el diagnóstico de NIC. El principal valor de estos marcadores es distinguir atipias no neoplásicas de las verdaderamente neoplásicas o con alto riesgo de evolucionar a éstas, siendo los más conocidos p16 y Ki67 (18). Hoy en día se considera que p16 y Ki67 pueden ser marcadores biológicos complementarios que ayudan a examinar la relación de VPH con la capacidad de invasión del cáncer cervical. Utilizando inmunocitoquímica e inmunohistoquímica se ha investigado el efecto de lxiv lxv la inactivación de los genes del epitelio cervical a través de la expresión de p16 (79-82). P16 es una proteína inhibidora de las cinasas dependientes de ciclinas, que desaceleran el ciclo celular por inactivación de las cinasas que fosforilan la proteína del retinoblastoma (Rb). Su expresión está influenciada por el estado de expresión de Rb y se ha demostrado sobreexpresión de p16 en CaCu y sus lesiones precursoras con infección por VPH, debido a la inactivación de la función de Rb por la proteína E7 de VPH, siendo mayor la intensidad de expresión con los tipos de alto riesgo (79-81). Ki67 es un marcador genérico de proliferación del ciclo celular, como su expresión está típicamente confinada a la capa de células basales del 1/3 inferior de las células epiteliales en mucosa normal, la presencia de Ki67 + en células del estrato superior es característico de infección por VPH, la cual induce actividad del ciclo celular en esas células, por lo que su expresión en estratos superficiales es prácticamente diagnóstico de NIC II o NIC III. Así se ha reportado que la inmunotinción Ki67 puede ser útil para distinguir cambios epiteliales reactivos de lesión intraepitelial o mucosa atrófica de LEIAG (18,80), aunque otros estudios lxv lxvi han referido menor especificidad para neoplasia en comparación con p16 (82). En trabajos de investigación en curso se está planteando el papel que pueden jugar las glicoproteínas de membrana y p16 en el comportamiento biológico del epitelio cervical (78) y están en pruebas otros biomarcadores que hasta ahora junto con el aumento de la sensibilidad, solo han incrementado el número de las LEIBG, con dificultad para predecir cuales regresarán y cuales progresarán; lo cual ha planteado la necesidad de usarlos en grupos (82-83). Investigaciones recientes sobre la relación entre la infección por VPH y los genes supresores de tumores así como la expresión de sus proteínas, señalan la importancia de conocer sobre la citogenética tumoral, la estructura de los genes involucrados en la aparición temprana del cáncer cervical y su relación con los oncogenes del VPH. Los métodos de estudio de citogenética han avanzado considerablemente, siendo posible visualizar las secuencias de cada cromosoma. Utilizando técnicas accesibles, como la hibridización "in situ" con inmunofluorescencia (FISH), hibridación genética comparada (CGH), lxvi lxvii cariotipos espectrales (SKY) y microarrays de cDNA, se pueden detectar eventos tempranos de transformación neoplásica y alteraciones estructurales y numéricas cromosómicas en diversos estadios (63,78-83). Así, al parecer en los próximos veinte años la pesquisa de CaCu se desarrollará en cuatro aspectos: 1) Pesquisa tradicional con citología de Pap; 2) Pruebas de ADN de VPH independientes o combinadas con la citología de Pap, elevando así la eficacia de esta última; 3) Biomarcadores, combinaciones de ellos o supeditados a la infección por VPH, como potenciales indicadores de riesgo de progresión a cáncer; 4) Adaptación de las diferentes técnicas al escenario de la “era de la vacuna” (18). Valen las preguntas ¿los países con ingresos medios y bajos se beneficiarán de estas nuevas tecnologías selectivas? ¿Entre el miedo al aumento de los costos derivados de adoptar una nueva prueba de tamizaje y los alentadores resultados de las vacunas contra VPH, se descuidará la prevención secundaria? Aspectos Epistemológicos lxvii lxviii Con el propósito de establecer una plataforma teórica que de sustento epistemológico a la investigación realizada, se presenta a continuación una revisión documental breve sobre aspectos claves del paradigma complejo y del pensamiento en redes, los cuales guiaron la comprensión del tejido de eventos, acciones, interacciones, retroacciones, determinaciones y azares que generaron la presencia de nuestro equipo de investigación en la comunidad en estudio con este tema de gran carga simbólica – emocional, el cual representa un grave problema de salud pública, donde es obligante asumir la postura teórica de la complejidad. En el próximo capítulo se describirá una estrategia de abordaje emergente durante la vivencia de “lo que me enseño a aprender aprendiendo” (84). Paradigma de la Complejidad - Física de los Sistemas Complejos - la Nueva Ciencia de las Redes A finales del siglo IXX y al inicio del siglo XX, el pensamiento complejo se admite cada día más en la comunidad científica, a pesar de los naturales y necesarios espacios de resistencia emergentes en momentos de cambio paradigmático. La reconexión de diferentes áreas de conocimiento; la actitud de diálogo frente a los fenómenos; la lxviii lxix admisión de lo paradójico, la incertidumbre y la incompletud como propiedades de los fenómenos y del sujeto observador; la aceptación del error que contamina el acto de conocer, siendo tenue el límite entre realidad, ilusión y ficción, conforman hoy un estilo cognitivo en construcción y junto a la comprensión de que el observador interfiere en la realidad de estudio que ha permitido reducir la fractura entre sujetoobjeto, objetividad-subjetividad, mundo fenoménico, teoría y práctica, hacer y saber; y consentir que la ciencia es una entre otras formas de representación del mundo, por lo que requiere dialogar con diversos métodos y construcciones del saber, son considerados síntomas de un nuevo paradigma que supone prácticas investigativas múltiples y más flexibles y sobretodo una actitud intelectual que comprenda y luche con la diversidad de ruidos que desordenan o redimensionan los patrones ya consagrados de concebir el mundo (85). No es posible identificar un creador de la complejidad, sin embargo se reconocen múltiples pioneros donde Edgar Morín destaca como uno de los exponentes más expresivos del pensamiento complejo en el mundo contemporáneo (85). Morín define siete principios básicos que guían el lxix lxx pensamiento complejo, considerándolos complementarios e interdependientes: 1) El sistémico - organizacional bajo el que relaciona el conocimiento de las partes con el conocimiento del todo. 2) El hologramático donde expone que las partes están dentro del todo y el todo está en cada parte. 3) El retroactivo que refleja cómo una causa actúa sobre un efecto y, a su vez, éste sobre la causa. 4) El recursivo que supera la noción de regulación al incluir el de auto-producción y autoorganización. 5) El de autonomía y dependencia en el que expresa la autonomía de los seres humanos pero, a la vez, su dependencia del medio. 6) El dialógico que integra lo antagónico como complementario. 7) El de la reintroducción del sujeto que introduce la incertidumbre en la elaboración del conocimiento al poner de relieve que todo conocimiento es una construcción de la mente (2,84,86). Propiedades y comprensiones diversas rodean la noción de complejidad. A lo largo del siglo XX el concepto de complejidad se ha integrado prácticamente en todos los espacios. Se habla de una realidad compleja, de relaciones complejas, de la ciencia de la complejidad, de la teoría de sistemas complejos, del paradigma de la complejidad; conceptos lxx lxxi relacionados entre sí, pero con un significado y un alcance diversos (87). En virtud de que la complejidad “emerge en los intersticios de diversos dominios del conocimiento”, es difícil elaborar un resumen de su panorama actual. Sin embargo a manera de “comprender, narrar el mundo y vivir” podemos aproximarnos a su estado del arte, provisorio, visualizando dos escenarios: uno más paradigmático y otro más pragmático (85). El primero “el paradigma de la complejidad”, nos presenta fundamentalmente una reflexión epistemológica que privilegia el método complejo (el método como estrategia) y cuestiona las metodologías en la búsqueda del conocimiento; se concentra en rediscutir los conceptos de la ciencia como la verdad, objetividad, razón etc., y en la construcción de operadores cognitivos capaces de reconectar disciplinas y áreas del conocimiento. Situado fundamentalmente en los espacios universitarios, también teje redes de interlocución extra-académica e interinstitucional donde investigadores e intelectuales de varios dominios de la ciencia reflexionan sistemáticamente sobre la nueva “fabricación de la ciencia”. Para otros es una opción filosófica ideológica, que asumiendo las lxxi lxxii aportaciones de la ciencia de la complejidad, es orientadora de un modelo de pensamiento y de acción ciudadana; establece una forma de situarse en el mundo que ofrece un marco creador de nuevas formas de sentir, pensar y actuar que orientan el conocimiento de la realidad y la adquisición de criterios para posicionarse y cambiarla (2,85,87). El segundo escenario (conviviendo lado a lado con el primero) “la ciencia de la complejidad” nos presenta investigaciones y construcciones intelectuales que se atienen a la aplicabilidad del concepto. Su eje central se apoya en el concepto de sistemas complejos: un sistema que se autoorganiza en relación con su entorno, abierto a nueva información y ruidos. Estudia los fenómenos del mundo asumiendo su complejidad y busca modelos predictivos que incorporan la existencia del azar, la indeterminación, movilidad inestable, incertidumbre, emergencia y reorganización de los patrones de desorden, siendo una forma de abordar la realidad que habita tanto en la universidad como en grandes empresas y organizaciones no gubernamentales y se extiende no solo a las ciencias experimentales sino también a las ciencias sociales (85,87). La teoría de los sistemas complejos es un modelo explicativo de los fenómenos del lxxii lxxiii mundo con capacidad predictiva que reúne aportes de distintas ramas del conocimiento científico y ha proporcionado modelos para discutir gerencia empresarial, administración de recursos humanos, proyectos ambientales y ecológicos, investigaciones biofísicas, matemáticas, etc. (2,85,87). En este grupo se encuentran las nociones de fractal, teoría del caos e incluye un nuevo campo de investigación, originado en la física y la matemática aplicada con una decidida vocación interdisciplinar: la física de los sistemas complejos, con campos de aplicación tan variados que engloba investigaciones sobre mercados financieros, redes urbanas, colonias de hormigas, la organización de células y tejidos, los flujos de información en Internet, modelos matemáticos para estudiar el comportamiento del cerebro, la propagación de la cultura, la organización de los recursos humanos de una empresa, las estrategias migratorias de los pájaros o la evolución del lenguaje (86). Esta aparece como el contexto natural para abordar los problemas de la sociedad del conocimiento y en las ciencias sociales se observa una importante actividad transdisciplinar de científicos provenientes del campo de las lxxiii lxxiv ciencias físicas, la sociofísica (88-90). Considerando las estructuras sociales compuestas por individuos, como sistemas con muchas partes elementales que interaccionan y dan lugar a un características comportamiento generales del colectivo, se reconocen comportamiento complejo: algunas 1) El comportamiento global no se reduce a la suma de los comportamientos promedio o típico de un constituyente del sistema. 2) El comportamiento complejo se refiere a una situación intermedia entre orden y desorden, con una consecuencia importante que es la aparición de fenómenos colectivos (aparición de un comportamiento autosimilar, un consenso o polarización social), que puede funcionar igualmente en la medida que se van agregando nuevos elementos, es decir un comportamiento colectivo autoorganizado (89-90). Un componente importante para entender la emergencia de un consenso o polarización social es la red de interacciones sociales que sustenta y determina las interacciones entre individuos que participan del fenómeno colectivo. A finales del siglo XX aparece la ciencia de las redes, una de las mayores innovaciones científicas de finales de siglo, desarrollada fundamentalmente por científicos procedentes del campo de lxxiv lxxv la física. La ciencia de redes intenta explicar cómo surgen, operan y evolucionan las redes, busca básicamente, mostrar la estructura de las redes, tanto de fenómenos de la naturaleza como de la sociedad (91). Si imaginamos la sociedad como una red, definida en matemáticas como un conjunto de puntos o nodos, unidos entre sí por enlaces; las diferentes maneras de unión resultan en diferentes tipos de redes: Ordenadas (figura 8); de pequeño mundo (figura 9); aleatorias (figura 10) y complejas (figura 11) (69,88-89). Figuras 8 a 11 T 8 9 10 11 Tipos de Redes (Mateos, 2008). Albert-László Barabási, matemático y profesor de física en la Universidad de Notre Dame, sostiene que nuestra existencia biológica y mundo social tratan de una fascinante historia de interrelación. Nada sucedió en forma aislada. Vivimos en un mundo pequeño donde todo está lxxv lxxvi enlazado con todo y donde la tecnología de finales del siglo XX ha permitido reducir aún más las distancias de esa interrelación y la evolución de Internet ha servido para poder estudiar el fenómeno de las redes complejas con mayor atención. En su libro "Linked. The New Science of Networks", explica que las redes son sólo el esqueleto de la complejidad, y que se debe remover el envoltorio, estudiar los procesos internos y superar el reduccionismo, para comprender que la naturaleza no es un rompecabezas con una única manera de asociación entre piezas. Después de la historia de la investigación sobre redes explica que lo que sucede en las redes sociales complejas e Internet es que la conectividad de cada nodo varía sustancialmente, es decir hay nodos que tienen muy pocas conexiones o enlaces, otros poseen un número intermedio de enlaces y por último están los nodos con muchos enlaces. Esto le confiere dos leyes a las redes reales: 1). Crecimiento: constantemente se van agregando nuevos nodos a la red. 2). Adjunción o enlace preferencial: dada la elección entre dos nodos, se elegirá enlazar con el nodo más conectado. En esa lógica, las prioridades de las redes lxxvi lxxvii son: 1. Cantidad de enlaces; 2. Conveniencia, oportunidad; 3. Antigüedad. Por tanto, la clave de las redes complejas son los nodos más conectados denominados conectores (“hubs”), los cuales actúan confiriendo a las redes complejas propiedades de pequeño mundo, es decir las personas más relacionadas socialmente, las más populares, que tienen muchos amigos y muchos contactos serán las que establecerán nuevos contactos en la dinámica social (69). Pensar en red es una idea que invade cada vez más todas las ciencias y prácticas sociales. Algunas implicaciones de estas ideas en sistemas de salud se han descrito con posibles aplicaciones en epidemiología de enfermedades infecciosas, y en estrategias de vacunación (92). Los nuevos descubrimientos que están revolucionando la biología y la medicina plantean que si queremos comprender la vida, y curar enfermedades, debemos pensar en las redes del organismo, no en acciones aisladas de las células (69). Yo particularmente, veo gran utilidad de estas ideas en la implementación de diversos programas de salud preventivos y muy especialmente en la prevención de cáncer de cuello uterino, con mayor lxxvii lxxviii compromiso y participación de los líderes comunitarios adecuadamente capacitados, sobre lo cual no he conseguido referencias bibliográficas, aún cuando en bibliografía reciente se establece la necesidad de dar una nueva mirada a los viejos problemas de salud pública, conjugando experiencias desde diferentes ángulos, donde la complementariedad entre diferentes abordajes teórico-metodológicos generen propuestas de intervención más efectivas, encaminadas a fortalecer los sistemas de salud (93-94). CAPÍTULO III ESTRATEGIAS METODOLÓGICAS “Lo que me Enseñó a Aprender Aprendiendo” Una vez explorada en profundidad la temática de estudio y revisar nuestra concepción de la realidad al confrontar los diferentes paradigmas para la búsqueda de la verdad, nos convencimos de la necesidad de asumir la complejidad como postura teórica para tratar de dar respuesta a las múltiples interrogantes planteadas, consciente de la imposibilidad de abarcarlo todo, así queda representado en la figura 12, donde lxxviii lxxix relacionamos la temática de estudio con la corriente de pensamiento que guía la investigación. MOMENTOS EMPIRICO-ANALÍTICOS FENOMENOLÓGICOS CRITICO-DIALECTICOS COMPLEJO-DIALÓGICOS CONSTRUCCIÓN DE UN MODELO TEÓRICO PARA EL ABORDAJE DE LA INFECCIÓN POR EL VIRUS PAPILOMA HUMANO (VPH) EN MUJERES CON VIDA SEXUAL ACTIVA EN SU CONTEXTO ECOLÓGICO Figura 12. Diagrama de la concepción epistémica. La escogencia del tema a estudiar nace ante la ausencia de estudios relacionados en poblaciones venezolanas, percibida en la cotidianidad docente-asistencial del servicio de anatomía patológica de un hospital general de referencia, que maneja principalmente material ginecológico, donde el diagnóstico de cáncer de cuello uterino invasor y sus lesiones precursoras es frecuente. El Municipio Lima Blanco, es el más pequeño del Estado Cojedes, lxxix lxxx ubicado al Norte e integrado por dos Parroquias: Macapo y La Aguadita (anexo 1), con una extensión territorial de 138 Km2 y densidad poblacional de 43 hab/Km2. La capital es Macapo, ubicada a 40 Kms de San Carlos por carretera asfaltada, de fácil acceso; con población concentrada en un espacio geográfico relativamente pequeño (anexo 2) y dos ambulatorios: uno rural tipo II, del Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS) denominado "Ambulatorio Viejo" y otro de la Alcaldía del Municipio denominado "Ambulatorio Nuevo" (anexo 3), este último con servicio de laboratorio clínico y consultas especializadas, ambos con personal médico y auxiliar motivado para trabajar en equipo con personal del CIET-UC en interacción con la comunidad. Efectuar esta investigación en la población de Macapo - Estado Cojedes, se decidió durante el desarrollo del seminario “Epistemología Ciencia y Salud”, en el mes de abril del año 2005, cuando los alumnos de la segunda cohorte del doctorado en ciencias médicas, con la finalidad de adquirir experiencia en el abordaje de la salud como un sistema dinámico complejo, elaboramos el anteproyecto “Plan integral de salud para la comunidad de Macapo”, mediante intercambio de ideas con la población lxxx lxxxi sobre el proceso salud enfermedad, en tres encuentros donde se conformaron mesas de trabajo con representantes de diversos sectores de la comunidad (salud, educación, cultura, alcaldía, consejos comunales); analizándose diferentes lógicas en relación a modo de vida, funcionamiento comunitario, socioeconomía, saber popular, cultura, ambiente natural y salud innovadora, a la luz de las potencialidades para sustentar los programas susceptibles de formular. En la mesa de salud emergen las ITS como un problema potencial que valdría la pena investigar. A pesar de no estar convencida de desarrollar la investigación en esta localidad, fundamentalmente por la baja frecuencia de alteraciones en las citologías procedentes de este Municipio registradas en el servicio de anatomía patológica del Hospital General “Dr. Egor Nucete” de San Carlos, servicio de referencia para todo el Estado Cojedes (95), logísticamente parecía factible emprender la investigación de cualquier tema, en esta población, la cual había beneficiado y mantiene interrelación de trabajo desde el año 1990 con investigadores del Departamento de Parasitología de la Facultad de Ciencias de la Salud-Universidad lxxxi de Carabobo (FCS-UC) y lxxxii posteriormente con el CIET-UC, siendo capaces de organizarse para investigar sobre Lehismaniasis cutánea y atender las necesidades de los pacientes que padecían esta enfermedad, la cual representa el principal problema de salud sentido para la comunidad. Contando con esta fortaleza, se establecieron alianzas y constituimos un equipo multidisciplinario con: el personal del CIET-UC (la suscrita, médica especialista en anatomía patológica, como investigadora responsable y una médica nutróloga), personal de Salud MPPS del “ambulatorio viejo” (un promotor de salud y personal de enfermería); personal de La Fundación “San Isidro” “ambulatorio nuevo” (un médico especialista en gineco-obstetricia, una enfermera, un enfermero, dos bioanalistas, dos auxiliares de laboratorio clínico); un urólogo de un Hospital Tipo I del MPPS cercano a Macapo; laboratorio de anatomía patológica regional del Estado Cojedes del MPPS (una citotecnóloga, una técnica históloga, dos anatomopatólogas); dos doctores en ciencias y tres licenciadas en biología del laboratorio de genética molecular del Instituto de Oncología y Hematología MPPS-UCV y del Instituto de Biomedicina UCV; y estudiantes de sexto año de medicina, cursantes de la asignatura medicina comunitaria de la FCS-UC. Acordamos la pertinencia de lxxxii lxxxiii participar en una investigación en relación a ¿qué ocurre con la infección por VPH en este contexto?, dirigida inicialmente por razones logísticas, a mujeres sexualmente activas y sus parejas de los sectores centrales de la Parroquia Macapo. Así, partimos de una realidad indeterminada y rodeada de mucha incertidumbre, siendo su presentación tan variada, dinámica y compleja que en cada visita semanal nos obligó a reflexionar y realizar ajustes en el abordaje metodológico, solapándose diferentes momentos de donde emergió "la estrategia como método", la cual describimos a continuación. La Estrategia: En un compartir horizontal de saberes, los integrantes del equipo de investigación nos involucramos con la comunidad en actividades como: la planificación inicial del estudio, la obtención de los datos, el análisis de los resultados, hasta canalizar la solución de los problemas que se fueron identificando. Priorizamos la necesidad de develar la magnitud del problema y comprender como es percibido por la comunidad, por lo que realizamos un estudio exploratorio de campo, documental, descriptivo, transversal y lxxxiii lxxxiv prospectivo, desde una perspectiva cuantitativa para conocer las dimensiones del problema en la comunidad, complementado con una perspectiva cualitativa fundamentalmente interpretativa a partir de las experiencias personales en reuniones grupales, entrevistas informales y entrevista semiestructurada, mediante un instrumento elaborado y validado por investigadores expertos, el cual permitió el registro de la edad, lugar de nacimiento, procedencia según sector, motivo de participación, nivel educativo, nivel socioeconómico según Graffar Méndez Castellano (96), historia sexual, reproductiva y anticonceptiva, hábitos, estudio citológico previo, tiempo de la última citología y las inquietudes más relevantes de las participantes en relación al problema de investigación (anexo 4). La concepción y planificación inicial del estudio comprendió un período de 1 año y medio (2do semestre 2005 - 2006); con apoyo de un promotor de salud residente en la zona y estudiantes de medicina de 5º y 6º año, se actualizó el censo de la población femenina sexualmente activa, asignándose un número a cada vivienda para favorecer la localización de las potenciales participantes y se realizó un listado identificándolas con nombre y apellido, registrando en total 1.152 lxxxiv lxxxv mujeres entre 15 y 70 años de edad: 632 de los sectores centrales y 520 de los sectores periféricos de la parroquia Macapo. Por ser un estudio planteado como generador de otras investigaciones se estableció contacto con diferentes grupos de la comunidad, efectuando simultáneamente intervención educativa, a manera de intercambio de saberes en reuniones con el personal de salud de los ambulatorios, maestros comunitarios y algunos representantes de los consejos comunales, para la presentación del proyecto, a través de exposición oral y discusión con lenguaje sencillo y apoyo visual desarrollando la temática de estudio, propósito, justificación y diseño de investigación, tipos de intervenciones a realizar, criterios de inclusión – exclusión, y aspectos bioéticos. El formulario de consentimiento informado (anexo 5) se elaboró de acuerdo a las recomendaciones de la OMS (97) y consta de dos partes: Parte I, informativa, donde se identifica la institución responsable, se indica el propósito del estudio, tipo de investigación a realizar, modo de selección de los participantes, participación voluntaria, procedimiento y protocolo aproximados de la investigación, descripción y duración del lxxxv lxxxvi proceso, riesgos, molestias, beneficios, confidencialidad, uso de los resultados, a quien contactar y derecho a retirarse. Parte II, el formulario de consentimiento con participación de representantes legales y/o testigos en los casos que sean necesarios. Durante el primer trimestre del 2007, se llevó a cabo un estudio piloto para estandarizar los procedimientos de toma, almacenamiento, traslado y procesamiento de las muestras biológicas; se difundió información del proyecto por la emisora de radio local, se perifoneó por las calles del poblado y se colocó propaganda en sitios públicos, promoviendo la participación de las mujeres con vida sexual activa. Por iniciativa de algunos representantes de la comunidad se convocó a toda la población al Ateneo de la localidad para la presentación del proyecto, lográndose concretar dos encuentros con asistencia en cada uno de un promedio de 50 personas de diverso género y edad, amas de casa, estudiantes del liceo, estudiantes de medicina, algunos representantes de los consejos comunales, el ginecólogo-obstetra de la Fundación San Isidro, la epidemióloga regional, el alcalde y la primera dama del municipio, con el apoyo logístico del personal de la “Fundación San Isidro” y el promotor lxxxvi lxxxvii de salud. En el desarrollo de este proceso, se hicieron propuestas que aseguraran la igualdad de participación de toda la población femenina objeto de estudio, tales como: selección muestral aleatoria mediante sorteo público a partir de las listas previamente elaboradas o invitación escrita personalizada de las elegibles. Se entregaron los listados con los nombres de las mujeres por sectores a los representantes de los consejos comunales y durante dos semanas consecutivas se promocionó la actividad. Inesperada y sorprendentemente, las mujeres no asistieron a las dos convocatorias realizadas para el sorteo en diferentes fechas. Consecuentemente, este hecho nos generó gran incertidumbre acerca de la factibilidad del desarrollo del proyecto en la forma en que fue planificado originalmente. No obstante, dos personas (un promotor de salud y una representante del consejo comunal de la Urb. José Laurencio Silva), habiendo percibido la importancia del estudio para su comunidad, al expresar “no podemos perder esta oportunidad”, se ofrecieron para establecer el enlace con la mujeres elegibles, solicitando al equipo de investigación que aceptaran la lxxxvii lxxxviii participación voluntaria de las mujeres: “que participen las que quieran”, “sin sorteos”, “pongámonos de acuerdo en una fecha para iniciar la atención de las mujeres y promocionemos”. A partir de estas vivencias, con una gran carga de contradicciones epistemológicas, previa consulta con otros investigadores integrantes o no del equipo, se aceptó flexibilizar las acciones en relación a la técnica de muestreo. Se reforzaron las actividades divulgativas, mediante visitas domiciliarias entregando dípticos informativos (anexo 6), con la cooperación del promotor de salud, médicos, enfermeras, personal auxiliar de ambos ambulatorios y estudiantes del 5to. y 6to año de medicina de la FCS-UC. En abril del 2007, iniciamos la atención de las participantes, en tres consultorios de los ambulatorios mencionados, una vez por semana, utilizando los siguientes criterios de inclusión: género femenino con vida sexual activa residente en la comunidad en estudio que desee participar. Asimismo criterios de exclusión: mujeres embarazadas o histerectomizadas. En cada visita combinamos la permanencia matutina en el ambulatorio (aún sin la asistencia de participantes), con visitas lxxxviii lxxxix domiciliarias vespertinas, en diálogo permanente con diferentes personas de la comunidad acerca del problema en estudio; logrando una asistencia muy variable cada semana, dependiendo de las circunstancias propias del entorno. Al final de cada día de trabajo de campo, los integrantes del equipo de investigación compartimos con el personal de salud local, no solo la comida que gentilmente nos ofrecían sino también las vivencias y anécdotas de cada uno durante el trabajo realizado, lo cual nos permitía evaluar lo sucedido, registrar lo más importante y planificar en conjunto las estrategias futuras, en un clima cordial que fue generando confianza, tanto para el equipo de investigadores como para la comunidad, sobre la investigación en curso. Atentas a los significados que fueron emergiendo durante el desarrollo de las acciones subsecuentes, fuimos introduciendo incentivos de acuerdo a las preferencias y/o solicitudes de las participantes (o de las potenciales participantes), tales como: 1) Entrega confidencial y personalizada de los resultados en sobre cerrado. 2) Incorporación de personal médico del género femenino 3) Participación de otro especialista, lo que brindó a las mujeres la posibilidad de escoger el de su preferencia para la evaluación lxxxix xc ginecológica 4) Personal de apoyo en el consultorio de exploración ginecológica ajeno a la comunidad. Una asistente del laboratorio de anatomía patológica entrenada, recibió a las participantes en el laboratorio clínico de la Fundación San Isidro, explicó de nuevo el proyecto, obtuvo el consentimiento informado, asignó a cada paciente un código de identificación para garantizar la confidencialidad de los registros y las condujo a los diferentes ambientes para las intervenciones subsiguientes. Las auxiliares del laboratorio del ambulatorio, tomaron una muestra de sangre venosa para diagnóstico serológico de otras ITS. Durante el 2007, la suscrita asumió por completo la responsabilidad de las entrevistas, en privado, en un consultorio, guiadas por un instrumento semiestructurado y llevadas con flexibilidad en el tiempo, para poder percibir inquietudes de las participantes en relación al tema; posteriormente se incorporaron a estas tareas bajo supervisión, dos estudiantes del quinto año de medicina, previamente entrenadas por la suscrita. Una médica nutróloga con el refuerzo de estudiantes de medicina, realizó el examen físico con evaluación nutricional según índice de masa corporal (98) incluyendo exploración de las mamas e instrucciones xc xci personalizadas acerca de la necesidad del autoexamen periódico. La exploración ginecológica fue realizada por especialistas en ginecología y obstetricia, médicos generales y/o estudiantes de quinto y sexto año de medicina debidamente entrenados en compañía de un docente cuando fue necesario. Se tomaron dos muestras citológicas: una para citología convencional con extendidos en una sola lámina (exocérvix con espátula de madera, endocérvix con hisopo de algodón) preservada con cito-fijador en espray (anexo 7) y una segunda destinada a diagnóstico molecular, también exocérvix y endocérvix obtenida con cepillo estéril y sumergida en tubo con medio de transporte (DIGENE) (anexo 8) preservada a 4°C, hasta su traslado al laboratorio de genética molecular del Instituto de Oncología y Hematología del MPPS en la ciudad de Caracas para su procesamiento. Las muestras de sangre se procesaron inicialmente en el laboratorio clínico de la “Fundación San Isidro”, realizándose hematología completa (a petición de las participantes) y separación del suero, el cual se preservó a ultrabajatemperatura (< 70ºC), en el CIET-UC hasta su traslado al Instituto de Biomedicina de la UCV, donde se practicaron las pruebas de inmunoensayo enzimático indirecto (ELISA) para la medición xci xcii de anticuerpos de: Herpes simple tipo II (HSV-IgM), hepatitis B (HBsAg y Core), hepatitis C (HCV), sífilis (VDRL), virus de inmunodeficiencia humana (HIV) y Chlamydia (IgG e IgM) (99). Las muestras para citología convencional fueron teñidas según la técnica de Papanicolaou modificada por Martínez (Pap-Mart) (100) y se adoptó la terminología propuesta por el sistema Bethesda (73-75) para su evaluación e interpretación diagnóstica. La lectura inicial de las citologías fue realizada por una citotecnóloga con supervisión posterior mediante relectura completa de las mismas por dos médicas especialistas en anatomía patológica, estableciendo los diagnósticos por consenso. La prueba molecular utilizada fue la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), empleando los oligonucleótidos cebadores consenso MY09 y MY11 que permiten amplificar un fragmento de aproximadamente 450 pares de bases correspondientes a la región L1 del genoma viral, que por ser altamente conservada permite detectar un amplio espectro de VPH. De la suspensión citológica, se procedió a la extracción del ADN, por incubación del sedimento celular en 100 μl de proteinasa K (1000 μg/ml) + 100 μl de buffer lisis (100 mM de Tris xcii xciii HCL, ph: 8.0 + 0.1 % de Sarcosina) a 55 ºC durante una noche. Inactivación de la proteinasa K mediante incubación de los tubos a 95° por 5 minutos. Purificación y precipitación del ADN con solución de cloroformo-fenol isoamílico. Resuspensión del ADN con agua libre de nucleasas para posterior amplificación. Para la amplificación del genoma viral, se incubó 1 µg de ADN con los siguientes reactivos: 0,4 μl dNTP's (100 mM); 0,2 μl de los oligonucleótidos MY09/MY11; 1,2 μl Primers ß-Globina; 6,25 μl Buffer 10X; 4.0 μl MgCl2 (50mM); 0,5 μl Taq. Polimerasa (5U/ μl); 27,25 μl H20 destilada. Las condiciones de amplificación fueron: Temperatura inicial de desnaturalización 94ºC por 4', seguido de 40 ciclos. Temperatura de desnaturalización 94ºC por 15". Temperatura de anillamiento 55ºC por 30". Temperatura de extensión 72ºC por 45 " y temperatura de extensión final: 72ºC por 7'. El producto amplificado fue visualizado en un gel de agarosa al 2 % teñido con Bromuro de Etidio y expuesto a la luz ultravioleta. Interpretación de los Resultados Muestra positiva: se observó en el gel dos bandas, una de 450 pb xciii xciv correspondiente al producto amplificado del VPH y otra de 268 pb correspondiente a la banda de ß-Globina (control interno). Muestra negativa: se observó en el gel una sola banda de 268 pb correspondiente al gen ß-Globina. A las muestras que resultaron positivas se les realizó RCP para genotipaje del virus, utilizando el Kit de Multiplex RCP (Maxim Biotech, Inc.), que detecta simultáneamente 5 genotipos en un mismo tubo de reacción, tipos 6 (263 pb) y 11 (144 pb) de bajo riesgo oncogénico y los tipos 16 (601 pb), 18 (360 pb) y 33 (413 pb) de alto riesgo oncogénico. La reacción se llevó a cabo incubando 5 μl del ADN extraído con los siguientes reactivos: 25 μl de Buffer 2X MPCR, 5 μl de Primers 1OX MPCR, 0.5 μl de Taq DNA Polimerasa y 14.5 μl de H20. La visualización de los productos amplificados, se realizó en un gel de agarosa al 2 %, teñido con Bromuro de Etidio. Posteriormente se visualizó el gel en el transiluminador para su registro fotográfico. Simultáneamente realizamos una investigación documental, acerca de las causas de muerte por cáncer en esta comunidad, partiendo de los certificados de defunción asentados durante los últimos diez años (1996 – 2006) en el Registro Civil de la Alcaldía del Municipio Lima Blanco; la información obtenida fue verificada en el xciv xcv Servicio de Epidemiología Regional del MPPS, Estado Cojedes y se calculó la tasa de mortalidad específica para CaCu, de acuerdo con la población femenina estimada para cada año. El conjunto de variables se analizaron mediante procesamiento de estadísticos descriptivos con el programa SPSS versión 11.5 entorno Windows, organizando los datos registrados en cuadros y/o gráficos de distribución de frecuencias absolutas y relativas porcentuales, cuando fue necesario se aplicaron pruebas de hipótesis para la diferencia entre proporciones y promedios poblacionales con un nivel de confianza de 95%. Se escogieron por consenso las experiencias más representativas de cada uno de los integrantes del equipo de investigación en la interacción con la comunidad, mediante el examen en conjunto de las notas de campo y las validamos con tres informantes clave. Acogidos a la lógica configuracional trasladamos metafóricamente la teoría de redes (69,88-91,101) para entender el método de muestreo emergente, siendo esto de gran utilidad para tomar decisiones oportunas durante el proceso de la investigación, ya que a finales del 2007, el análisis de los resultados preliminares con 74 participantes procedentes de los sectores centrales de la Parroquia Macapo (48,101) nos generó nuevas interrogantes que sumadas a la presión para ser atendidas, de las mujeres procedentes de los sectores periféricos de Macapo y la parroquia vecina del mismo Municipio (La Aguadita), aceptamos incluirlas en la investigación en la segunda fase del muestreo, durante el año 2008; decisión que hoy consideramos fundamental debido a la riqueza de la información obtenida. xcv xcvi Después de cumplir el compromiso de comunicar los resultados a cada participante, orientar su conducta de seguimiento o terapéutica cuando fue posible y compartir la experiencia de dos años de la investigación con la comunidad en presentación pública (anexo 9), consideramos que estábamos listos para escribir el siguiente capítulo. CAPÍTULO IV RESULTADOS Aproximación a la Magnitud del Problema En la tabla 2 se observa el número de casos de muerte por cáncer de cuello uterino registrados y la tasa de mortalidad específica en el Municipio Lima Blanco desde el año 1996 hasta el 2006. Tabla 2 Tasas de mortalidad por cáncer de cuello uterino, por 1000 y 100.000 mujeres entre 25-65 años de edad. Municipio Lima Blanco. Estado Cojedes. 1996 – 2006. Años Casos Registrados Población Estimada 1996 0 1.373 Tasa Mortalidad por 1000. 0 1997 0 1.421 0 1998 1 1.469 0,68 1999 0 1.517 0 xcvi Tasa Mortalidad por 100.000. 68,07 xcvii 2000 0 1.565 0 2001 0 1.613 0 2002 0 1.663 0 2003 0 1.713 0 2004 0 1.763 0 2005 0 1.812 0 2006 4 1.861 2,14 214,93 Fuente: Certificados de defunción. Registro Civil Alcaldía Municipio Autónomo Lima Blanco. De acuerdo con este indicador de impacto, la probabilidad que tiene la población susceptible, de morir por cáncer de cuello uterino en este Municipio es muy elevada. Este resultado fue inesperado. Entre abril del 2007 y noviembre del 2008 se atendieron 236 participantes: 80 durante el 2007 y 156 durante el 2008. Se incluyeron para estudio 227 mujeres procedentes de diversos sectores del Municipio Lima Blanco, venezolanas 99,5% (226/227) o colombiana 0,5% (1/227), residentes en la localidad por más de 5 años. Las cuales representan 19% de la población femenina entre 17 y 74 años de edad de la Parroquia Macapo y 8% de todo el Municipio. Siendo la mayoría, 214 (94%) habitantes de la Parroquia Macapo: 59% (126/214) de los sectores urbanos; 41% (88/214) de los sectores periféricos y 13 (6%) habitantes de la Parroquia La Aguadita. Características socio demográficas xcvii xcviii La edad promedio de las participantes fue 36,6 ± 11,09 años, con valores mínimo y máximo entre 17 y 74 años. La Moda 32 años. La Mediana 34 años. La mayoría (74%) de las participantes fueron menores de 44 años. Observándose menor porcentaje de participación a medida que aumenta la edad. La religión predominante en el grupo evaluado fue la católica (93%), seguida en orden de frecuencia por: evangélicas (5%), ateas (2%) y testigos de Jehová (0,8%). Figura 13 Distribución de Participantes según Estrato Socioeconómico. Municipio Lima Blanco. Estado Cojedes. 2007-2008 11% 22% II y III IV V 67% Un porcentaje elevado de las mujeres evaluadas vive en situación de pobreza 89% xcviii xcix (203/227): 67% (152/227) en pobreza relativa y 22% (51/227) en pobreza extrema (figura 13). La mayoría de ellas, 47,5% (105/227) se desempeñan como amas de casa, dependiendo económicamente de su pareja u otros miembros del hogar. En el grupo restante destacan las siguientes actividades laborales en orden de frecuencia: aseadora, doméstica, cocinera, docente, secretaria, peluquera, manicurista, economía informal, asistente de laboratorio, promotora social, enfermera, madre cuidadora, administradora, costurera y otras. Un porcentaje importante 38% (87/227) son estudiantes de diverso nivel. Figura 14 Distribución de Participantes según Nivel Educativo Municipio Lima Blanco. Estado Cojedes. 2007-2008 11% 4%2% 9% Sin escolaridad Primaria incompleta 23% 27% Primaria completa Secundaria incompleta Secundaria completa Universidad incompleta Universidad completa 24% Solo 27% han culminado la educación secundaria y 4% tienen educación universitaria completa (figura 14). xcix c Figura 15 Distribución de Participantes de acuerdo a su Estado Civil Municipio Lima Blanco. Estado Cojedes. 2007-2008 6% 2%4% Unión estable Casada 9% Soltera 53% Separada Divorciada 26% Viuda Se observó predominio de relación de pareja estable (79%): unidas 53% (119/227), c ci casadas 26% (60/227) (figura 15). Motivo de participación La mayoría de las mujeres 97% (220/227) refirieron que acudían por motivo preventivo, atendiendo a la invitación que les llegó por diferentes vías; no obstante 3% (7/227) manifestaron síntomas aislados o en combinación, tales como: “dolor de vientre” (2/7); “picazón” (2/7); “dolor durante las relaciones sexuales” (1/7); “ardor vaginal” (1/7); “flujo” (5/7); “verruga en genitales externos” (1/7); “no he quedado embarazada y deseo tener hijos” (1/7); “hace tres años me salió algo en la citología, yo no me siento nada, no tengo confianza en esa gente del ambulatorio y no he tenido dinero para pagar una consulta privada”(1/7). Al profundizar en la entrevista, indagando si para el día de su atención tenían alguna molestia, el porcentaje de mujeres con alguno de los síntomas ya mencionados aumentó de 3% a 7% (15/227). Antecedentes personales El 100% de las participantes se definieron heterosexuales y afirmaron estar satisfechas con su género. Edad del primer coito vaginal La edad promedio de la sexarquia fue 17,7 ± 2,8 años, siendo el valor menor 11 años y el mayor 30 años, la Moda 18 años y la Mediana 17 años. El 51% (116/227) ci cii de las participantes iniciaron sus relaciones sexuales antes de los 18 años de edad; 21% (48/227) quedaron embarazadas en la primera relación sexual. Edad del compañero sexual La edad promedio de sus parejas en la primera relación sexual fue 23 ± 5,2 años, siendo el valor menor 15 años y el mayor 41 años, la Moda y la Mediana 22 años. Cinco participantes no recordaron este dato. No se encontró diferencia estadísticamente significativa con respecto a la edad promedio de la sexarquia en las mujeres y la pareja con quien se iniciaron sexualmente. Figura 16 Redes sexuales declaradas por mujeres sexualmente activas. Municipio Lima Blanco. Estado Cojedes 2007 – 2008. cii ciii 48%(109/227) 23,3%(53/227) 6,2%(14/227) 2,2%(5/227) 0,4%(1/227) Femenino 17,7%(40/227) 0,9%(2/227) 0,4%(1/227) Relación actual Masculino 0,9%(2/227) Relación pasada El patrón predominante de conducta sexual fue la monogamia sucesiva (figura 16). La mayoría de las participantes 52% (118/227) refirieron 2 o más parejas sexuales en toda su vida, con promedio de 2±1,3 parejas, siendo el valor menor de 1 pareja y el mayor 9 parejas, la Moda 1 pareja y la Mediana entre 1 y 2 parejas. Sin embargo 100% informaron que durante el último año habían tenido una sola pareja o no habían tenido relaciones sexuales; 11% (24/227) reconocieron que sus parejas eran promiscuos. Es de hacer notar que a pesar de no estar completamente de acuerdo, la mayoría de las mujeres ve como “normal” que su pareja pueda tener otras parejas…“aventuras”… pero … “mientras sea de la puerta de la casa para afuera…” ciii civ “mientras cumpla en la casa…” Infecciones de transmisión sexual (ITS) En relación a ITS, 87% (198/227) de las participantes negaron y 13% (29/227) aceptaron haber padecido alguna ITS, no obstante, estos porcentajes varían cuando la re-pregunta indica los posibles diagnósticos sin mencionar que corresponden a ITS, la respuesta negativa disminuye a 33% (74/227) y la afirmativa aumenta a 67% (153/227), así: 63% (143/227) tenían antecedente de vaginitis, 9% (21/227) infección por VPH, 1% (2/227) enfermedad inflamatoria pélvica y 0,5% (1/227) gonorrea. Embarazos y partos La edad promedio del primer embarazo fue 19±3,2 años, siendo los valores mínimo y máximo 12 y 31 años respectivamente; la Moda y la Mediana 18 años. En cuanto a paridad, el promedio registrado fue de 3±2 partos vaginales, la Moda y la Mediana 2 partos; 78% (177/227) eran multíparas. Participación en el programa de prevención de cáncer de cuello uterino La mayoría de las mujeres evaluadas 89% (202/227) se habían realizado citología alguna vez en su vida: 66% (134/202) en los últimos 3 años y 34% (68/202) en más de 3 años. El 58% (117/202) habían utilizado para realizarla el ambulatorio de la localidad u otro servicio público, 42% (85/202) un servicio privado; 11% (25/227) nunca la habían realizado. civ cv Padecimientos de salud Otros padecimientos referidos en orden de frecuencia son: hipertensión arterial 10% (22/227); urolitiasis 6% (14/227); cardiopatías 5% (11/227); gastritis 3% (6/227); diabetes y hepatitis 2% cada una (4/227); colelitiasis, hernia discal y nódulo tiroideo 1% de cada una (2 de cada una /227); cáncer de piel 0,4% (1/227). Hábitos El 90% (204/227) refirieron consumir o haber consumido café, 62% (140/227) bebidas alcohólicas, 30% (68/227) cigarrillos y 2% (4/227) alguna droga como: Marihuana (2/4), Perico (1/4) y Tafíl (1/4). El 86% (194/227) de las participantes afirmaron utilizar o haber utilizado algún método anticonceptivo; 14,5% (33/227) lo negaron. El método anticonceptivo más utilizado fue la anticoncepción hormonal 94% (180/194), mediante píldoras anticonceptivas o inyección hormonal. En orden de frecuencia le siguen el condón masculino 54% (105/194), esterilización quirúrgica 41% (80/194), coito interrumpido 39% (75/194), dispositivo intrauterino 29% (56/194), método del ritmo 12% (24/194), condón femenino 1% (2/194) y espermicidas y lavado postcoital 0,5% cada uno (1/194). Antecedentes Familiares Figuran en orden de frecuencia: cardiopatías 58% (132/227); diabetes 50% cv cvi (113/227); cáncer 46% (105/227); hipertensión arterial 32% (35/227); accidentes cerebrovasculares 15% (35/227); hepatopatías 9% (21/227); enfermedades renales 7% (15/227); alcoholismo 5% (11/22); enfermedades mentales y convulsiones 2% cada una (4/227); enfermedades del colágeno 1% (3/227); neurocisticercosis 0,8% (2/227); SIDA 0,4% (1/227). La localización más frecuente del cáncer como causa de muerte en familiares fue el tracto digestivo (30%): referido como “estómago” 25% (26/105) y “colon” 5% (5/105); seguido por el cáncer de origen ginecológico (26%): referido como “cuello uterino” 12% (13/105), “útero” 10% (11/105) y “vagina” 4% (4/105); “piel y leucemia” 10% cada uno (10/105), “próstata” 9% (9/105), “laringe” 5% (5/105), hígado y hueso 1% cada uno (1/105). Conocimientos sobre ITS La mayoría, 77% (175/227) de las participantes afirmaron conocer de ITS, 23% (52/227) lo negaron. Las ITS más conocidas fueron “sida”, “gonorrea”, “VPH” y “sífilis”. Las infecciones mencionadas en orden de frecuencia, con las palabras utilizadas por las mujeres, fueron las siguientes: “SIDA” (66%); “gonorrea” (61%); “VPH/PPH” (46%); “sífilis” (46%); “VIH” (9%); “chancro” (4%); “papiloma” (2%); “verruga” (1%); “herpes” (1%); “hepatitis B” (0,5%); “Tricomonas” (0,5%) y “la flor” (0,5%). Es importante mencionar, que no fueron capaces de agregar nada más cvi cvii que el nombre de la infección referida como “conocida”, a excepción del SIDA que relacionan con “muerte y homosexualidad”, la gonorrea con “pus por el pipí”, y en menor proporción VPH con “cáncer del útero”. La mayoría, 99% (224/227) refirieron que acudirían a un médico en caso de sospechar tener una ITS, 1% (3/227) no sabían qué hacer. Igualmente, 60% (135/227) de las participantes afirmaron conocer cómo evitar las ITS; 40% (92/227) lo negaron. En la tabla 3 se observa la forma de evitar las ITS, mencionada por las participantes, distribuidas en orden de frecuencia. Tabla 3. Formas de evitar las ITS mencionadas por mujeres sexualmente activas. Municipio Lima Blanco. Estado Cojedes. 2007-2008 ¿Cómo evita ITS? “Usando condón” Si No Total “Teniendo una sola Si pareja” No Total “No hacer nada” Si No Total “Buena higiene Si personal” No Total “Evitar relaciones de Si riesgo” o “evitar No personas enfermas” Total “Evitar jeringas Si usadas” No Total n 92 43 135 59 76 135 25 110 135 5 130 135 4 131 135 1 134 135 Información acerca de salud sexual y reproductiva cvii % 68 32 100 44 56 100 19 81 100 4 96 100 3 97 100 0,7 99,3 100 cviii El 65% (148/227) de las participantes afirmaron y 35% (79/227) negaron haber recibido información acerca de salud sexual y reproductiva. Tabla 4. Fuentes de información acerca de Salud Sexual y Reproductiva. Macapo-Municipio Lima Blanco. Estado Cojedes 2007 - 2008. Fuente de información n % 84 57 64 43 148 100 68 46 No 32 54 Total 148 100 Si 54 36 No 94 64 Total 148 100 Si 30 20 No 118 80 Total 148 100 Si 9 6 No 139 94 Total 148 100 Otros: Carteleras- Si 12 8 Estudiantes de No 136 92 medicina- Total 148 100 Medios (revistas, Si tv, prensa y radio) No Total Sistema educativo Si Charlas Amigos-Médicos Padres cviii cix EnfermerasEsposo La fuente de información más importante fueron los medios de comunicación social (tv, revistas, prensa y radio) (57%), el sistema educativo (46%) y charlas en el ambulatorio, en el ateneo, en las escuelas, cuidado diario y club de los abuelos (36%). En menor proporción recibieron información de sus médicos tratantes-amigos (10% cada uno), los padres (6%) y otros medios de información tales como carteleras en el ambulatorio, estudiantes de medicina, enfermeras y el esposo (tabla 4). Examen Físico Evaluación nutricional Se realizó evaluación nutricional de tipo antropométrica a 215 participantes, verificando un porcentaje elevado de mujeres con sobrepeso o algún grado de obesidad 62% (133/215): 41% (87/215) con sobrepeso; 16% (35/215) con obesidad grado I; 4% (9/215) obesidad grado II; 1% (2/215) obesidad grado III. La evaluación nutricional fue normal en 34% (74/215) y 4% (8/215) tenían bajo peso. Exploración ginecológica El cuello uterino fue reportado clínicamente sano en 72% (164/227) de las cix cx participantes, siguiendo en orden de frecuencia: lesión benigna 20% (45/227), lesión sospechosa 6% (14/227) y pólipo 2% (4/227). Laboratorio En la tabla 5, se observa la distribución de los diagnósticos citológicos obtenidos. Tabla 5. Diagnóstico citológico en mujeres asintomáticas sexualmente activas. Municipio Lima Blanco. Estado Cojedes 2007 – 2008. Diagnóstico citológico n % DLN * 2 0,9 CRI ** 121 53,3 Infección Bacteriana 39 17,2 Infección por Candida Sp. 15 6,6 Infección por Tricomonas 2 0,9 Infección Mixta 10 4,4 ASCUS *** 31 13,7 LEIBG **** 6 2,6 LEIAG ***** 1 0,4 Total 227 100 *Dentro de límites normales. **Cambios reactivos inespecíficos. ***Atipias en células escamosas de significado indeterminado. ****Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado. *****Lesión escamosa intraepitelial de alto grado. En 99,1% (225/227) de los frotis analizados se observó algún tipo de condición reactiva, inflamatoria o atípia. El 83,3% (189/227) fueron negativos para malignidad: 82,4% (187/227) asociados a cambios reactivos o condiciones infecciosas y 16,7% (38/227) tenían células epiteliales anormales (CEA), de los cuales 81,5% (31/38) fueron ASCUS; 15,7% (6/38) LEIBG) y 2,6% (1/38) LEIAG. cx cxi Tabla 6. Prevalencia de diagnósticos citológicos por grupos de edad. Municipio Lima Blanco. Estado Cojedes 2007 – 2008. Diagnóstico Citológico Edad Total DLN* CRI** INFECCIÓN CEA*** en evaluadas n % % n % n % n años < 25 30 1 3,3 10 33,3 12 40,1 7 23,3 25 - 34 85 0 0 44 51,8 29 34,1 12 14,1 35 - 44 52 1 1,9 28 53,8 12 23,1 11 21,2 45 - 54 41 0 0 27 65,8 8 19,6 6 14,6 55 - 64 12 0 0 8 66,6 3 25,1 1 8,3 >65 7 0 0 4 57,1 2 28,6 1 14,3 Total 227 2 0,9 121 53,3 66 29,1 38 16,7 *Dentro de límites normales.**Cambios reactivos inespecíficos. ***Células epiteliales anormales. CRI fue el diagnóstico más frecuente en todos los grupos de edad, observándose la mayor prevalencia entre 45 y 64 años (p<0,01). La prevalencia de infecciones fue mayor en las mujeres menores de 25 años (p<0,07). Entre las infecciones predominó la etiología bacteriana (59%), seguida en orden de frecuencia por: Cándida Sp. (23%), infecciones mixtas (15%) y Tricomonas (3%). Las diferencias observadas en la prevalencia de CEA por grupos de edad, no fueron estadísticamente significativas (tabla 6). Tabla 7. Prevalencia de citologías alteradas por tipo de alteración y grupos de edad. Municipio Lima Blanco. Estado Cojedes 2007 - 2008 Edad Total Evaluadas Diagnóstico Citológico cxi cxii NEGATIV AS ASCUS** LEIBG*** LEIAG**** N % n % n % n % < 25 30 23 76,7 5 16,7 2 6,6 0 0 25 - 34 85 73 85,9 11 12,9 1 1,2 0 0 35 - 44 52 41 78,9 9 17,3 2 3,8 0 0 45 - 54 41 35 85,4 4 9,8 1 2,4 1 2,4 55 - 64 12 11 91,6 1 8,4 0 0 0 0 >65 7 6 85,7 1 14,2 0 0 0 0 Total % 227 189 83,3 31 13,7 6 2,6 1 0,4 (81)* (16)* (3)* *Porcentajes calculados sobre el total de casos con algún grado de atipia. **Atipias en células escamosas de significado indeterminado. ***Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado.****Lesión escamosa intraepitelial de alto grado. La alteración citológica más frecuente fue ASCUS, con prevalencia de 14% en el total de las citologías evaluadas, siendo discretamente mayor en las mujeres menores de 44 años. Le siguen en orden de frecuencia LEIBG, con mayor prevalencia en el grupo de menores de 25 años y LEIAG con mayor prevalencia en el grupo de 45 a 54 años. No se observaron alteraciones en células epiteliales glandulares ni casos de cáncer invasor. Las diferencias observadas no fueron estadísticamente significativas (tabla 7). Tabla 8. Diagnóstico ADN-VPH por PCR en mujeres asintomáticas sexualmente activas. Municipio Lima Blanco. Estado Cojedes 2007 – 2008. cxii cxiii Diagnóstico-ADN – VPH n % Positivo 57 27 Negativo 153 73 Total 210 100 La toma de la muestra para diagnóstico molecular de VPH fue diferida en 8 mujeres, por sangramiento del cuello después de la toma de la muestra para diagnóstico citológico. De las 219 muestras obtenidas para diagnóstico molecular, 4% (9/219) resultaron insuficientes para diagnóstico. De las 210 muestras evaluables, 27% (57/210) resultaron positivas para ADN de VPH (tabla 8). En 25 casos (43,8%) encontramos un solo tipo de virus; en 21 casos (36,8%) más de un tipo de virus y en 11 casos (19%) el genotipo presente no pudo ser identificado por MULTIPLEX (tipo indeterminado= tipo X) (tabla 9). Los genotipos identificados con más frecuencia fueron VPH-BR 80,7% (46/57), en infecciones únicas 52,3% (24/46) o duales 45,6% (21/46). Distribuidos en el siguiente orden: tipo 6 (28%), tipo 6+11 (26%) y tipo 11 (14%) (tabla 9). La prevalencia de VPH-AR fue 12,2% (7/57); identificándose fundamentalmente en coinfecciones 85,7% (6/7). El genotipo AR predominante fue 18, en infección única 14,3% (1/7), seguido en orden de frecuencia por los genotipos 16 y 33 en coinfecciones BR+AR y BR+AR+AR (tabla 9). Seroprevalencia de otras ITS cxiii cxiv En 207 muestras de suero se investigaron otras ITS, tales como: Virus Herpes Simple (HSV-IgM), Sífilis (VDRL), Hepatitis B (HB-CORE, HBsAG), Hepatitis C (HCV), Virus Inmunodeficiencia Humana (HIV) y Chlamydia trachomatis (IgG e IgM), resultando reactivas 8% (17/207): 76% (13/17) para Chlamydia IgG; 18% (3/17) para HSV-IgM; 6% (1de cada una/17) para HCV y Chlamydia IgM. La seroprevalencia de IgG Chlamydia fue 6,2%(13/207); HSV-IgM 1,4% (3/207) e IgM Chlamydia y HCV 0,48% (1/207). Aproximación a la Percepción del Problema por la Comunidad El siguiente relato, representa nuestra interpretación de lo vivido en la búsqueda de conocimiento contextualizado acerca del tema en estudio. Es importante dejar claro que los integrantes del equipo de investigación no teníamos experiencia previa en otra forma de abordaje de la realidad, que no fuera el empírico analítico. No obstante, el estudio reflexivo y la confrontación de los diferentes estilos de pensamiento e investigación, enriquecidos mediante lecturas e intercambios con profesionales de diversas ramas, amigos, familiares y docentes pertenecientes o no al equipo de investigación, nos animaron a explorar otras alternativas; ubicándonos en ésta comunidad que representó nuestro centro de producción de conocimiento, donde se desarrollaron múltiples acontecimientos simultáneamente, no siendo posible controlar todas las variables (lo cual no fue la intención del equipo de investigación); conscientes de que en ese ambiente, nosotras observábamos y éramos observadas y de la interrelación establecida, emergieron los acontecimientos, donde se solaparon momentos fenomenológicos, critico-dialecticos y complejo-dialógicos, entretejidos cxiv cxv en los intersticios empírico-analíticos en desarrollo. En una dinámica flexible, manejando la incertidumbre, respetando las diferencias, atentas a los cambios del entorno, aprovechando las oportunidades y controlando o solventando los reveses emergentes, hoy podemos relatar lo vivido, sin pretender irrespetar a ningún experto en las diversas ramas del saber y/o estilos de abordaje, con esta presentación, de una vivencia tan compleja, en la que nos hemos esforzado por acoplarnos a los principios de claridad, apego a la verdad y no maleficencia. Durante el desarrollo de esta investigación nos vimos involucrados en una dinámica social compleja, condicionada por las relaciones que se establecieron entre los diferentes actores: equipo de investigación, equipo de salud local y las mujeres que participaron, en el abordaje de este tema con gran carga simbólica-emocional. La información que se manejó en los encuentros con los diferentes grupos de la comunidad, generó diversas reacciones a través de las que percibimos una dialógica muy interesante, aunque presagiaba dificultad para el desarrollo del proyecto tal como inicialmente se había planificado: Personal de salud, maestros comunitarios y educadores en general Todos demostraron interés por el tema, participando con preguntas acerca de las manifestaciones clínicas, mecanismo de transmisión, prevención y posibilidades de tratamiento. Después de intercambiar información, reconocieron que la infección por VPH podía representar un problema de salud en esta comunidad, “porque si bien no se conocían casos… probablemente era porque no se había investigado”. cxv cxvi Percibimos rivalidades entre el personal de salud de los dos ambulatorios locales, no obstante en todo momento mostraron disposición a colaborar en el desarrollo del proyecto y se incorporaron con entusiasmo a la acción. Amas de casa y representantes de los consejos comunales Con actitud tímida,… risitas… miradas incrédulas y silencio, nos transmitían una resistencia solapada a participar, demostrada posteriormente con rechazo abierto por parte de algunas mujeres a quienes les disgustó ver su nombre en el listado realizado, declarando desacuerdo con la idea de participar en ese tipo de sorteo. Los comentarios adicionales nos iban develando las posibles causas de esa actitud, los contenidos más importantes giraron alrededor de las siguientes categorías: 1.- Desconocimiento…“¿cómo es que si una no siente nada… tiene que ir al médico?” (Una mujer, ama de casa). 2.- Insatisfacción con el servicio de salud…“a las mujeres de aquí no les gusta hacerse la citología… y mucho menos si es en el ambulatorio”… (Un representante de consejo comunal). 3.- Miedo a la estigmatización… “la que hable con esa Dra… es porque tiene VPH” (Una representante de consejo comunal). 4.- Salud politizada… (en actitud de secreto), ante la inasistencia a las dos convocatorias para el sorteo de las elegibles: “… en algunas casas nos corren porque creen que somos políticos… buscando votos….” (Un promotor de salud). cxvi cxvii 5.- Vergüenza… (en actitud de secreto) “…Nosotros conocemos mujeres macaperas que han muerto por cáncer de cuello uterino, lo que pasa es que… a las familias les da pena será… decir que su familiar murió por cáncer de cuello uterino… les da pena… yo no sé porqué pues… por eso la gente no ve la importancia de este estudio…”. “…Hay una muerte reciente de una mujer muy joven… por cáncer de cuello uterino… fue algo violento… no duró nadita después del diagnóstico, por eso estamos dispuestos a visitar de nuevo casa por casa con tal de que este proyecto no se vaya de Macapo…”. (Un promotor de salud y una representante de consejo comunal). (Considero que este compromiso fue fundamental para lo que sucedió después). Investigadora responsable y su equipo de trabajo, inmersas en la realidad caotizada por las diversas circunstancias, nos preocupaba la validez… la confiabilidad… la credibilidad y sobre todo la factibilidad de llevar a cabo el estudio. Era necesario superar los prejuicios y flexibilizar la acción o retirarse. En equipo se optó por la primera opción. La flexibilización en la técnica de muestreo, aceptando la participación voluntaria, sin sorteo y la interpretación de los acontecimientos mediante una mirada desde el pensamiento complejo, la sociofísica y la teoría de redes, nos permitió observar la conformación de una red social compleja (69,87-89), una vez que se iniciaron las actividades de desarrollo del proyecto, donde las mujeres auto-organizaron su participación, emergiendo progresivamente un comportamiento global con características distintas a los comportamientos individuales iniciales de rechazo, siendo la estrategia de captación más efectiva el contacto directo con cada una de cxvii cxviii ellas (ver figura 21). En la construcción de esta red, cada uno de los colaboradores en la promoción del proyecto y/o atención de las participantes funcionamos como un “nodo” o “conector inicial”, al que se enlazaron las mujeres más allegadas, por lazos familiares o de amistad (figura 21). La perseverancia, el diálogo y la introducción de los incentivos mencionados en el capítulo anterior, funcionaron como “atractores” (102) que estabilizaban a este grupo social y favorecían el crecimiento de la red, conquistando a nuevas participantes, cada una de las cuales atrajo a una amiga, vecina o familiar, observándose algunos días fenómenos de agregación “en rebaño” (89), llegando pequeños grupos de mujeres conducidas por una líder que se había enterado de la actividad, y de “pequeño mundo” (69,87-89) con la llegada de mujeres de sectores periféricos a la comunidad en estudio (figura 21). Durante nuestra permanencia en la comunidad bien durante las consultas, visitas domiciliarias y/o las entrevistas percibimos elementos “perturbadores” (102) que desestabilizaban el grupo social, limitando su participación, barreras relacionadas con las personas, el servicio sanitario, el contexto histórico social y el mismo equipo de investigación, tales como: 1) Rechazo de las mujeres a la participación en una acción que lleva implícita la probabilidad de un diagnóstico con una gran carga simbólica emocional, por tratarse de una infección de transmisión sexual relacionada con cáncer. 2) Preferencia y/o rechazo por un médico particular. 3) Desconfianza hacia el equipo de salud del ambulatorio fundamentalmente en relación a la confidencialidad y tiempo de entrega de los resultados de los estudios realizados. Pudimos constatar cxviii cxix dificultades para el traslado de las muestras de citologías, desde la localidad hasta el laboratorio central, tales como falta de vehículo, escasez de personal de apoyo y que los resultados de las citologías eran entregados en un folio abierto que cualquiera podía leer antes de llegar a las pacientes. 4) Inasistencia y/o retraso en la llegada a la consulta por parte del médico especialista, con relativa frecuencia, por tener que atender emergencias fuera del área. 5) La inasistencia por la oferta de alimentos más económicos a través de la red de distribución denominada “Mercal” como única fuente de alimentos básicos tales como pollo, leche y azúcar, que representa un beneficio para la población, cuya instalación coincidió, en ocasiones con nuestra visita a la comunidad. 6) Condiciones climáticas inesperadas como la lluvia que dificultaba el traslado de las mujeres hacia el ambulatorio. 7) Fallas en la energía eléctrica que impidió la atención de las participantes en cinco oportunidades durante el período de estudio. 8) Resistencia por parte del equipo de investigación a incorporar mujeres procedentes de sectores no incluidos en la planificación inicial del estudio (figura 21). La transcripción de algunas notas de campo tomadas por la auxiliar del laboratorio de anatomía patológica, durante el desarrollo de las actividades, reforzó algunas de las observaciones previas e introdujo elementos perturbadores y atractores adicionales: …Algunas mujeres experimentaron mucha ansiedad a pesar de haber acudido a la institución para ser evaluadas; después de haberse registrado para participar en este cxix cxx estudio, dos mujeres se retiraron de la sala de espera, expresando: “siento miedo, mejor me voy” y “me da miedo a que me salga algo malo en esos exámenes”. “En la sala de espera… la mayoría de las mujeres permanecen calladas… solo hablan las que se sienten en confianza con las otras, sobre todo las que andaban con familiares…” “Las que están afuera de los consultorios están pendiente de lo que pasaba adentro… y mucho más cuando no conocían al que estaba en la toma de la muestra.” Las mujeres le preguntan: “¿Quién hace la citología?”... o… “¿Quién hará la citología?”… “¿De dónde vienen?”… “¿Quién está con la doctora cuando hace la citología?”. Le advierten: “¡Que no pase ninguna persona a la hora de tomarse la muestra!”. Preguntan a las primeras mujeres atendidas… cuando van saliendo: “¿Qué examinan?”… “¿Qué tal el médico?”… “¿Qué se siente?”… “¿Molesta?”… “¿Y esa entrevista tan larga…que pregunta?”. Las mujeres comentan “¡Que calidad esa doctora, fue todo rápido, ni me molestó!” “¡Yo participo porque son personas de fuera y son mujeres la mayoría!” “¡Porque la citología la hace el Dr. Carolino me la hago, ese siempre fue mi médico y hoy que está voy a aprovechar!” “¡Yo participo porque la Dra. le entrega los exámenes a uno mismo!” cxx cxxi “¡No me siento muy a gusto con ese Dr., o con que sean bachilleres…pero me la voy hacer porque tengo tiempo que no me la hago y veo que son gente no conocida de aquí!” “¡Yo no le paro quien me la tome, lo importante es que me vean, y le hacen varias cosas a uno, te examinan toda, hasta exámenes de sangre!” “Si estás gorda… de acuerdo al peso… te hacen recomendaciones respecto a los alimentos,…” La entrega de los resultados No todas las mujeres acuden espontáneamente a retirar sus resultados y las que asisten revelan ansiedad y nerviosismo ante la expectativa de un resultado “positivo”. Una de las situaciones más embarazosas de manejar fue el momento de entregar los resultados de citologías alteradas, peor aún, una prueba molecular positiva, y especialmente difícil, cuando había discrepancia entre el diagnostico citológico y la prueba molecular (citología negativa y prueba molecular positiva). Las reacciones de las mujeres fueron de las más variadas… “¿y eso qué significa?”... “¿entonces tengo cáncer?”... “¿y esos resultados son confiables?”… “¿por qué yo… si en mi vida he tenido un solo hombre?”... “¿y desde cuando tengo ese virus?”… “¿y cómo lo adquirí?”… “¿y eso tiene tratamiento?”... “no quiero que nadie se entere” (algunas no deseaban comunicárselo ni a sus familiares allegadas con las que andaban: hermanas y madre)… “¿cómo le explico a mi pareja?”… Adicionalmente, la sospecha de infidelidad las hería mucho y era decepcionante para cxxi cxxii ellas el poco apoyo que recibían de sus parejas, la ausencia de disposición por parte de ellos, para realizarse una evaluación médica, siendo su respuesta más común “yo no tengo nada”. Hasta el momento de escribir estas líneas solo tenemos conocimiento de cinco mujeres que habían logrado llevar a sus maridos a la consulta con el urólogo, a pesar de que a todas las que resultaron ADN-VPH positivas, se les entregó la referencia respectiva. La presentación a la comunidad de los resultados de 2 años de trabajo Iniciando el año 2009, a petición de diversos sectores de la comunidad, organizamos un encuentro sobre infecciones de transmisión sexual en el Ateneo de Macapo, en el cual les presentamos los resultados de la investigación que forman parte de esta tesis. Fue una oportunidad de reflexión para todos, equipo de investigación, parte de las mujeres evaluadas que no se perdieron detalle de las presentaciones, educadores, estudiantes de diverso nivel y el equipo de salud. A partir de este momento se incorporaron nuevos actores a las actividades de pesquisa y las acciones subsiguientes del equipo de investigación han sido en atención a las necesidades planteadas por representantes de diversos sectores comunales. Así, durante el segundo trimestre del 2009, nos solicitaron y organizaron la atención preferencial de las mujeres de los sectores periféricos de la parroquia Macapo en sus propios ambulatorios. El personal de medicina simplificada de cada ambulatorio, elaboró carteleras informativas con la historia natural de la infección por VPH y el cáncer de cuello uterino. Logramos incorporar al equipo a una médica cxxii cxxiii general de la localidad e introdujimos un incentivo educativo especialmente dirigido a las mujeres, consistente en el obsequio a las participantes de una toalla de cara para su uso personal, simbolizando la importancia del cuidado de sí misma y como recordatorio de la pesquisa citológica. Con el apoyo logístico de la Alcaldía del Municipio, La Casa de la Mujer, FUNDASALUD, MPPS y el CDCH-UC atendimos en equipo 80 mujeres de las comunidades: Paradero, Jabillo, El Salto, Potrerito y El Banco. Es de hacer notar que en el sector El Peñón, las mujeres no atendieron la convocatoria; uno de los maridos que atendió a los promotores de la actividad les informó que… “esa era la hora de atender la casa… de cocinar… y no de ir a tomarse la citología…” Para el 2010, nos trasladamos a la Parroquia La Aguadita, donde la aceptación de la actividad fue masiva, incorporando 175 mujeres, las cuales mostraron mejor disposición a la participación en este tipo de actividades, solicitando nuevas jornadas para la atención de aquéllas que no pudieron asistir. Simultáneamente, durante el 2008, 2009 y 2010, comunidades rurales pertenecientes a otros Municipios del Sur y Oeste del Edo. Cojedes (Zanja de Lira y El Amparo), han recibido el beneficio de esta investigación, formando equipo con personal de FUNDACITE-COJEDES, en el marco de actividades de salud relacionadas con las Redes Socialistas de Innovación Productiva (RSIP). Finalmente, esta tesis incorpora una línea de investigación en el CIET-UC, con múltiples interrogantes a resolver y hasta ahora tiene tres comunicaciones en congresos nacionales galardonadas con el primer premio, tres publicaciones cxxiii cxxiv nacionales, cuatro tesis de pregrado de estudiantes de Medicina aprobadas y una comunidad inquieta intentando organizar de nuevo su programa preventivo, no obstante se observa dependencia del equipo de investigación, probablemente como consecuencia de limitaciones existentes en el propio sistema de salud local y regional fundamentalmente relacionadas con escases de recursos humanos, insumos para toma de muestras, transporte y una coordinación regional cambiante e inefectiva. CAPÍTULO V DISCUSIÓN La Organización Mundial de la Salud (OMS), define el CaCu como el tumor con mayores posibilidades de prevención (7). No obstante, la contextualización de este problema en nuestro estudio, presenta una realidad en la que convergen múltiples elementos, donde la interacción entre la perspectiva social y su entorno (local, regional y nacional) refleja una crisis profunda, donde el CaCu sigue ocupando uno de los primeros lugares entre las causas de mortalidad femenina en Venezuela, siendo el Estado Cojedes uno de los más afectados por esta patología, con una tasa de mortalidad específica de 16x100.000 para el año 2008, por encima de la tasa promedio nacional calculada para ese mismo año en 12x100.000 (9-10). Uno de los descubrimientos más importantes en la investigación etiológica del cáncer en los últimos 25 años, ha sido la demostración de que el CaCu es una secuela a largo plazo de una infección persistente por ciertos tipos de VPH (5,6,15,57), siendo cxxiv cxxv el procedimiento más adecuado para diagnosticar infección por VPH, la detección de ADN de VPH mediante pruebas moleculares que permiten detectar el genoma viral (103-104) y la herramienta de pesquisa recomendada para el diagnóstico precoz de las alteraciones citológicas que pudieran evolucionar a CaCu, la citología ginecológica mediante la técnica de Pap (7,103,105). De allí que, conocer la prevalencia y la incidencia de lesiones precursoras de CaCu y de infección por tipos específicos de VPH, por edad, en diferentes contextos, es una información necesaria para establecer nuevas estrategias de prevención secundaria y primaria de CaCu (23). En este estudio, 17% (38/227) de las mujeres evaluadas tuvo CEA en la citología, frecuencia superior a la reportada en otros estudios de Venezuela: 5,3% en el Municipio Lima Blanco, Estado Cojedes, durante el quinquenio 1999 – 2004, (95); 12% en los sectores centrales de la Parroquia Macapo Municipio Lima Blanco, Estado Cojedes, durante el año 2007 (48); 12,4% en área urbana de la ciudad de Barquisimeto, Estado Lara (106); 1,7% en una población indígena del Estado Amazonas (49). Igualmente, en otras latitudes: Europa: 11,1%, Irlanda (107); 10,8% en pacientes voluntarias del estudio poblacional de Gran Canarias – España (108), y otras poblaciones latinoamericanas: 8,8% São Paulo, Campinas y Porto Alegre, Brasil (109); 6% en un área urbana de Colombia (110); 3,6% Chile (111); 1,2% Uruguay (112) y 0,6% en una región rural de Bolivia (113). Sin embargo, este porcentaje es menor al obtenido por el mismo método y en el mismo laboratorio, en mujeres de cxxv cxxvi otras comunidades rurales del Estado Cojedes: 30% de 37 mujeres evaluadas durante el 2008 en Zanja de Lira Municipio Girardot, al Sur del Estado Cojedes (datos no publicados) y de 178 mujeres evaluadas durante el 2010, en la Parroquia La Aguadita Municipio Lima Blanco (114). Estos contrastes pudieran ser explicados por diferencias en los grupos de edad evaluados, discrepancias en la valoración subjetiva del personal de los diferentes laboratorios, variabilidad en la exposición a factores de riesgo en los grupos participantes en relación a conducta sexual, prevalencia de infección por diversos genotipos de VPH y participación en los programas preventivos. El mayor porcentaje de citologías alteradas, se observó en el grupo de mujeres menores de 25 años, no obstante las diferencias observadas con respecto a los otros grupos de edad, no alcanzaron significancia estadística. Las alteraciones celulares se distribuyeron en el siguiente orden: ASCUS 81% (31/38), LEIBG 16% (6/38) y LEIAG 3% (1/38); frecuencia similar a la reportada en el estudio de PopayánColombia (110) y en Gran Canarias (108); diferente a la de Barquisimeto con 22,2% de ASCUS y 77,8% de LEIBG (106). En coincidencia con la literatura mundial (7,11,30,33), se observó mayor frecuencia de las alteraciones citológicas menores (ASCUS y LIEBG) en las mujeres más jóvenes (menores de 45 años) mientras que las alteraciones mayores (LIEAG) se observaron en el grupo de 45 a 54 años, sin embargo las diferencias observadas no resultaron estadísticamente significativas, probablemente por el reducido número de cxxvi cxxvii casos en algunas categorías. Por otro lado, se evidenció un porcentaje elevado de mujeres con CRI en la citología (53%), o procesos infecciosos de diversa etiología (29%), los cuales han sido considerados condicionantes de alteración en la ecología vaginal (115-117) que eventualmente pudieran favorecer la instalación y persistencia de infección por VPH; siendo además indicio de deficiencia en la salud ginecológica de este grupo. Similares hallazgos han sido reportados en otras poblaciones rurales de América Latina (110,113). La detección de ADN de VPH y sus genotipos mediante técnicas de PCR, presenta gran variabilidad en la población general, según edad y situación geográfica, tal como se ha puesto en evidencia en metanálisis de estudios publicados (11,68,77). Los resultados indican una prevalencia global de ADN-VPH en el cuello uterino de mujeres asintomáticas de 10,4%, con variación considerable por región. La prevalencia es mayor en regiones menos desarrolladas (13,4% en promedio) que en las regiones más desarrolladas (8,4% en promedio). La prevalencia más alta se observó en mujeres africanas (22,1%), en particular África Oriental (31,6%); la menor prevalencia se identificó al Sur-Este de Asia (6,2%), mientras que en América fue 12,9% (11,68,77). La prevalencia total de infección por VPH en el presente estudio fue 27%, sin diferencia estadísticamente significativa entre las mujeres con citologías negativas asociadas a CRI y condiciones infecciosas (26,7%) y mujeres con CEA (30,5%). De cxxvii cxxviii acuerdo con los estudios mencionados (11,68,77) esta prevalencia es alta, estadísticamente comparable con la observada en el metaanálisis de ocho estudios publicados en el continente Africano (22,1%) y significativamente superior (p<0,001) a la prevalencia promedio reportada para el continente Americano (12,9%). La revisión de otros estudios poblacionales, corrobora la variación por continente y por región de una misma área geográfica, observando similitud con la prevalencia detectada en el primer estimado nacional de infección por VPH realizado en los Estados Unidos de Norteamérica 26,8% (118); prevalencia menor a la reportada en otras ciudades de países latinoamericanos como: Posadas-Argentina 61% (119), Rio de Janeiro-Brasil 50,1% (120); Ushuaia-Argentina 41% (121), y Cauca-Colombia 36% (122); mientras que fue mayor que en otras regiones latinoamericanas como: Concordia-Argentina 16,6% (123), México 14,4% (124), Chile 14% (111), áreas urbanas de Colombia 10-15% (122), Guanacaste-Costa Rica 8,6% (125) y en Europa: Irlanda 19,8% (107) y Gran Canarias 11,4% (108). En todos los continentes (11,68,77) se ha reportado mayor prevalencia de genotipos de AR, siendo el VPH 16 el genotipo más común, con una prevalencia estimada de 2,6% en el mundo, variable en un rango de 3,5% en Norteamérica a 2,3% en Europa; el segundo genotipo más frecuente en el mundo, Europa, Centro y Sur América es el 18, con prevalencia menor a 1%. A diferencia de esos reportes, en este estudio, se observó predominio de genotipos de BR 6 y 11 (68,4%) en infecciones únicas (42%) o duales (26%), siendo tipo 6 el genotipo predominante; la prevalencia cxxviii cxxix de genotipos de AR fue 12,2% y el tipo 18 fue el genotipo de AR predominante, en infección única (1,7%) y en coinfección con genotipos BR y AR (8,7%); los tipos 16 y 33 se identificaron en coinfección BR y AR (1,7% cada uno). Esencialmente podemos afirmar, que 36,8% (21/57) de los casos positivos tienen más de un tipo de VPH, lo cual pudiera representar un factor predictivo de riesgo para progresión de las alteraciones citológicas diagnosticadas, ya que esta asociación se ha referido frecuentemente en CaCu, probablemente como consecuencia de la acción sinérgica entre diferentes genotipos de VPH (77,104,117). Adicionalmente, en un porcentaje importante (19%) de los casos positivos, no se pudo identificar el genotipo presente por la metodología empleada y estos pueden pertenecer a cualquiera de los tipos VPH-AR o BR (conocidos o desconocidos) con afinidad por el tracto genital, que no se encuentran en la prueba utilizada. Otros estudios han reportado variedad en la prevalencia de genotipos indeterminados por diferentes metodologías, tanto de amplificación de ácidos nucléicos como de amplificación de señal: 16,4% (104), 15,8% (126) 20% (103) y 30% (121), lo cual indica que los sistemas comerciales de detección de ADN de VPH no incluyen todos los genotipos (77,103). La distribución por edad de la infección por VPH y sus genotipos también ha sido cxxix cxxx variable en regiones del mundo y aún en diferentes grupos de una misma área geográfica (11,127-128). De acuerdo con las diferencias observadas en las curvas de prevalencia de VPH específicas por edad, se han descrito tres perfiles o tendencias: Declinación lineal, lineal plana y perfil no linear en U (128). La prevalencia de ADN-VPH por continente y grupos de edad incluyendo tipos AR y BR es alta (30%) en mujeres jóvenes (menores de 25 años) en todas las regiones, declina en los grupos de edad media y se observa un segundo pico en la prevalencia en mujeres de 35 a 44 años (en Norteamérica) o en grupos de 45 a 54 años (en Europa) (11,68,127-128). Este patrón no se observa en Asia donde la prevalencia de ADN-VPH es baja en todos los grupos de edad y curva específica de prevalencia disminuye progresivamente a medida que incrementa la edad y no se observa este segundo incremento (68,128) y en Nigeria-África donde la prevalencia es alta y similar en todos los grupos de edad (128). Las razones para este segundo incremento no son claras, no obstante se han propuesto algunas explicaciones: 1) Nuevas infecciones adquiridas debido a cambios en el comportamiento sexual, contactos con nuevas parejas. 2) Reactivación de una infección latente debido a una pérdida gradual de la inmunidad tipo-específica o pérdida de la inmunidad por influencia hormonal. 3) Efecto de cohorte que traslada altas exposiciones a través de la vida a generaciones mayores (11,127-129). En nuestro estudio, detectamos un perfil no lineal con tres picos de prevalencia incluyendo genotipos AR y BR: la mayor prevalencia en menores de 25 años cxxx cxxxi (44,4%), declina entre 25-44 años para alcanzar un segundo pico en el grupo de 4554 años (40,5%), desciende entre 55-64 años y se eleva nuevamente en el grupo de ≥65 años (42,9%). Los genotipos de BR en infecciones únicas o duales se observaron en todos los grupos de edad, siendo los únicos detectados en mujeres mayores de 55 años. Ahora bien, si consideramos solo los genotipos de AR, nuestro perfil de prevalencia es no lineal en U, similar al descrito en Norteamérica considerando todos los genotipos: la mayor prevalencia de ADN-VPH-AR en infecciones únicas y/o coinfecciones se detectó en las mujeres menores de 25 años (25%); un segundo incremento en coinfecciones entre 35 y 44 años (22,2%); desciende entre 45 y 54 años (13,3%) con infecciones múltiples y coinfecciones; por encima de 55 años no se detectaron. Los genotipos indeterminados tuvieron una prevalencia variable entre 16,6% y 20% en todos los grupos de mujeres menores de 55 años, por encima de 55 años no fueron detectados. Esto puede tener una aplicación importante en la planificación de actividades preventivas, dirigidas a los grupos de mayor riesgo, tal vez retomando actividades educativas permanentes como prevención primordial para todos los grupos, introducción de la prevención primaria mediante vacunación en el grupo de jóvenes y refuerzo de las actividades de prevención secundaria en las mujeres de mayor edad, donde se esperan mayor número de lesiones precursoras de cáncer invasor, como consecuencia de infecciones persistentes por VPH. No obstante estas diferencias no resultaron estadísticamente significativas, probablemente por cxxxi cxxxii subrepresentación de algunos grupos. Consistente con nuestros datos, se han reportado discrepancias en relación con la contribución relativa de la carga por tipos de VPH AR–BR en diferentes grupos, con exceso significativo de tipos AR en mujeres menores de 35 años en algunos países como Argentina y México (128), prevalencia constante de VPH-BR en todos los grupos de edad (123) e incremento en la prevalencia de ADN VPH a expensa de los tipos de BR, en los años de la peri-menopausia (11,111). Diversos estudios han evaluado la asociación de la infección por VPH, tanto en citologías normales como alteradas, fundamentalmente con genotipos de AR (11,26,77,109), existiendo consenso en que está directamente relacionada con la gravedad de la alteración citológica: 14,3% en citologías inflamatorias, 43% en ASCUS, 63% en LEIBG, 78% en LEIAG y 100% en CaCu (109,127). Investigadores venezolanos han reportado 70% y 45% de positividad para VPH-AR en LEI-BG/LEIAG corroboradas por biopsia y citologías normales respectivamente (26). En este estudio, al relacionar infección por VPH con el diagnóstico citológico, observamos que a excepción de las dos mujeres con citología DLN que resultaron negativas para ADN de VPH, la prevalencia de infección por VPH es elevada en todas las categorías de diagnóstico citológico: 26,7% en las mujeres con citologías negativas pero con cambios reactivos o infecciosos y 30,5% en las mujeres con CEA, siendo mayor en LIEAG (100%), seguido por: LIEBG (50%), citologías negativas con infecciones asociadas (33,9%), ASCUS (24,1%) y citologías negativas con cambios reactivos cxxxii cxxxiii (22,7%); no obstante estas diferencias no alcanzaron significancia estadística, probablemente por el reducido número de casos en algunas categorías. Igualmente observamos gran heterogeneidad entre el genotipo de VPH y el grado de alteración citológica: seis casos VPH-BR en infección única o dual y uno VPH indeterminado, se relacionaron con el diagnóstico citológico ASCUS; tres VPH-AR tipo 18 en infección única o coinfección con LIEBG y uno VPH-BR en infección dual, con LIEAG. Esta heterogeneidad también la han observado otros investigadores (11,68,104). Por otro lado, 80,7% de los casos ADN-VPH positivos, correspondieron a pacientes con citologías negativas para malignidad y 19,2% a pacientes con CEA. Adicionalmente, 69,4% (25/36) de las mujeres con CEA en la citología, resultaron ADN-VPH negativas, tres casos con diagnóstico de LIE-BG y veintidós ASCUS. VPH negativo en LEI-BG, utilizando la misma metodología, se ha reportado en África (126) y en Costa Rica (131). Desviaciones de las prevalencias estimadas de VPH para las lesiones cervicales se han explicado por variaciones en la calidad de los especímenes testados y en la sensibilidad de la prueba de detección empleada; sin embargo al evaluar la contribución relativa de cada tipo de VPH en mujeres positivas, se considera que esta tiende a ser menos afectada por los problemas de sensibilidad de las pruebas y sus variaciones pueden ser indicativas de diferencias reales alrededor del mundo (11,34). Una de las fortalezas de nuestro estudio es que todas las pruebas de detección de cxxxiii cxxxiv ADN de VPH fueron realizadas en un laboratorio central de referencia utilizando una prueba sensible y bien validada, sin embargo, hay que tomar en cuenta que la variabilidad necesaria en el personal que realizó la toma de las muestras, pudo haber influido en la calidad de los especímenes testados. En este grupo es preocupante la heterogeneidad de los genotipos presentes en las mujeres con lesiones citológicas menores, en especial las coinfecciones con VPH-AR y más aun el predominio de VPH 18, dado que la infección persistente con VPH-AR tiene valor predictivo positivo para el desarrollo y progresión de LIEBG a LIEAG y CaCu (77,104,117,132); sin embargo como las pruebas ADN-VPH positivas no permiten estar al tanto del tiempo de la infección y por tratarse éste de un estudio transversal, no podemos conocer si la infección es incidente o prevalente. Por otro lado, el genotipo 18 de VPH, aunque se elimina más rápido que la infección por genotipo 16, se sospecha que induce más rápido la transformación maligna en comparación con el 16 (132) y es asociado con la variedad glandular del CaCu, la cual tiene peor pronóstico, probablemente relacionado con la dificultad del diagnóstico precoz en virtud de su ubicación más profunda en el canal cervical (1112). Estos hallazgos, junto a la alta tasa de mortalidad específica por CaCu registrada en este municipio durante el año 2006, nos revelan un problema de gran magnitud, hasta ahora desconocido en esta comunidad, y nos preguntamos si el reducido número de casos con infección por virus de AR y con LIEAG hasta ahora detectados, se debe cxxxiv cxxxv a que no han participado justamente las mujeres de mayor riesgo, puesto que se conoce que entre 30% y 70% de las mujeres con CaCu, no se han realizado nunca citología (28,133). La misma interrogante se nos presentó durante el análisis de los resultados del primer año del estudio, donde se incluyeron solo mujeres procedentes de los sectores centrales de la Parroquia Macapo, detectando un porcentaje relativamente alto de infección por VPH, con predominio de genotipos de BR, en concordancia con el diagnóstico de alteraciones citológicas menores: ASCUS y LIEBG (48), por lo que se aceptaron mujeres procedentes de otros sectores del mismo municipio durante el segundo año del estudio, duplicando así el número de participantes, observando aumento en el porcentaje de citologías alteradas de 12% (48) a 17%, se mantuvo la prevalencia de ADN de VPH en 27%, pero aumentó la contribución de los genotipos de AR de 15% (48) a 21%. Sin embargo estas diferencias deben tomarse con cautela porque no resultaron estadísticamente significativas, probablemente por representación desigual de los grupos de mujeres procedentes de diferentes sectores. Adicionalmente nuestros resultados también revelan en esta población, características que han sido previamente descritas en la literatura como factores exógenos, determinantes o condicionantes de persistencia de la infección por VPH y el desarrollo de lesiones precursoras de CaCu (14,37,47,51,58,59,61,62,65,93), tales como: Nivel socioeconómico bajo, 89% de la mujeres evaluadas viven en situación de pobreza; bajo nivel educativo, solo 24% han realizado estudios completos de cxxxv cxxxvi secundaria; 94% utiliza o ha utilizado anticoncepción hormonal; 46% no han utilizado nunca el preservativo masculino, porque “no le gusta a su pareja”; 51% iniciaron precozmente las relaciones sexuales; 78% son multíparas y 45% no participan regularmente en el programa preventivo. Sin embargo, la relación entre estos factores y la frecuencia de infección por VPH en este grupo no siempre fue consistente con estudios previos. Educación, ocupación e ingreso son variables utilizadas en salud pública en la identificación de grupos de alto riesgo para diversas patologías. Evidencias epidemiológicas han considerado al cáncer cervical como una enfermedad de la pobreza (8,134) siendo la tasa de incidencia y mortalidad por esta patología más alta en las poblaciones de menor nivel socioeconómico (8). En acuerdo con otros autores (134) observamos porcentajes de infección más elevados en las mujeres de menor nivel socioeconómico (38,7%) y menor nivel educativo (31,4%). Siendo estas diferencias estadísticamente significativas en relación con el estrato socioeconómico (p<0,92) y no alcanzó significancia estadística en relación con el nivel educativo. Dado que la principal ruta de infección por VPH son las relaciones sexuales, en las últimas décadas se han incrementado los esfuerzos por conocer y comprender las variaciones geográficas y culturales en los patrones de comportamiento sexual de mujeres y hombres, que condicionan diferencias en las tasas de incidencia y prevalencia de la infección por VPH y el CaCu (11,67-68). Estudios de corte transversal han reportado que el debut sexual temprano es un cxxxvi cxxxvii factor de riesgo que condiciona la prevalencia de infección por VPH, sin embargo la razón para esta relación no está clara (11,68). Similar al informe de patrón global de conducta sexual con datos de cincuenta y nueve países (67), en el grupo evaluado nosotros observamos la edad del debut sexual en los años de la adolescencia tardía, siendo la edad promedio 17,7 años, la edad menor 11 años y la mayor 30 años, sin diferencias estadísticamente significativas con la edad de sus parejas masculinas que en promedio fue 23 años, la edad menor 15 años y la mayor 41 años. La prevalencia de infección por VPH fue similar en ambos grupos no alcanzando significancia estadística las diferencias observadas según la edad del debut sexual y la edad de sus parejas. Algunos investigadores opinan que el inicio precoz de las relaciones sexuales, más bien representa un marcador para otras conductas sexuales de riesgo (68). Se ha establecido que el número de parejas juega un papel determinante en el patrón de adquisición y la dinámica de la transmisión de las ITS, existiendo una fuerte relación entre el número de nuevos y recientes compañeros sexuales y la probabilidad de detectar ADN de VPH en muestras provenientes del tracto genital femenino (68,103,135). La mayoría de las mujeres que participaron en este estudio (52%), refirieron 2 o más parejas sexuales en toda su vida. Sin embargo 100% informaron que durante el último año habían tenido una sola pareja o no habían tenido relaciones sexuales. Al relacionar esta variable con la prevalencia de ADN de VPH nuestros resultados son cxxxvii cxxxviii paradójicos pues observamos mayor prevalencia de infección en las mujeres con una sola pareja con diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) con respecto al grupo de mujeres con dos a tres parejas, y prevalencia similar de infección entre el grupo con una pareja y el grupo con cuatro o más parejas; sin embargo estas diferencias o similitudes deben verse con cautela porque el grupo de mujeres con cuatro o más parejas es muy pequeño (menor de 30 individuos) y esto limita las posibilidades de establecer asociaciones estadísticamente significativas. Igualmente resultó paradójico para nosotros observar mayor prevalencia de ADN de VPH en mujeres con una relación de pareja estable (casada o unida) aunque las diferencias observadas no alcanzaran significancia estadística. Estas paradojas pudieran ser atribuidas al comportamiento sexual de sus parejas y/o falta de sinceridad en las respuestas de las participantes. Desafortunadamente en nuestro estudio no se cuenta con información relacionada con el comportamiento sexual masculino ya que diversos estudios han comunicado que las características de los compañeros sexuales masculinos son críticas para la adquisición de VPH por las mujeres y que la vida conyugal no es garantía de sexo seguro (11,67-68). Adicionalmente, por las características generales del grupo evaluado en relación a estrato socioeconómico, ocupación, religión y la información de que el 100% de las participantes durante el último año habían tenido una sola pareja o no habían tenido relaciones sexuales; 11% (24/224) reconocieron que sus parejas eran promiscuos y el hecho de que la mayoría de las mujeres ve como “normal” que su pareja pueda tener cxxxviii cxxxix otras parejas…“aventuras”… pero “mientras sea de la puerta de la casa para afuera…” “mientras cumpla en la casa…”, pudiéramos pensar que el patrón de comportamiento sexual en esta población corresponde al “patrón B”, donde se espera monogamia por parte de las mujeres y se acepta que los hombres puedan tener otras parejas (65,66). Por otra parte, la investigación de las redes sexuales ha sustentado que la monogamia sucesiva podría condicionar un tipo de red suficiente para favorecer la propagación del VPH, por tratarse de una ITS con un largo periodo de infección (11,68). Es discutido si la presencia de otras ITS representa simplemente un marcador de exposición a VPH o actúan como verdaderos cofactores que incrementan la susceptibilidad o infectividad mediante alteración del microambiente vaginal por microabraciones e inflamación, o favorecen la persistencia a través de mecanismos inmunológicos (59,60,68). En este estudio la prevalencia de ADN de VPH fue similar en el grupo de mujeres con antecedentes positivos o negativos para otras ITS; sin embargo la prevalencia de genotipos de AR e indeterminados fue mayor en el grupo con antecedentes positivos para ITS, aunque las diferencias no resultaron estadísticamente significativas. Adicionalmente nosotros consideramos la seroprevalencia como marcador de exposición a otras ITS, en 207 participantes. En relación con los escasos reportes mundiales disponibles (136-141), observamos seroprevalencia baja para diferentes ITS en las mujeres evaluadas: Chlamydia (IgG-IgM) en 6,7% (14/207); 1,4%(3/207) cxxxix cxl HSV-IgM y 0,4%(1/207) HCV. No detectamos casos de VIH, sífilis y hepatitis B. Solo en 5,2% (3/57) de las mujeres ADN-VPH positivas, se observó seropositividad para otras ITS: 100%(3/3) para Chlamydia trachomatis (2 para IgG y 1 para IgM). El trauma cervical producido por los partos vaginales se ha documentado como cofactor que pudiera modular la persistencia y progresión desde infección por VPH a lesiones intraepiteliales de bajo y alto grado así como cáncer invasor (58,116,131,135). En este estudio se observó mayor prevalencia de ADN de VPH en el grupo de mujeres con 4 o más partos, sin embargo las diferencias no fueron estadísticamente significativas con respecto a los grupos de mujeres con tres o más partos y nulíparas. En cuanto a los factores hormonales exógenos, en particular la anticoncepción hormonal, es un tema controversial; mientras algunos autores establecen que el uso prolongado de anticonceptivos hormonales es un cofactor del VPH que incrementa el riesgo de padecer CaCu (14,58,116,135), otros han reportado lo contrario (132) y hay quien argumenta que no hay estudios epidemiológicos concluyentes al respecto, pues la mayoría de ellos no han controlado otras variables de confusión tales como el no uso de métodos de barrera y mayor número de parejas sexuales en la usuarias de anticoncepción hormonal (103,117). En este estudio, las mujeres que toman o han tomado anticonceptivos orales tuvieron menor prevalencia de infección por VPH (p<0,05), probablemente debido a que los reciben gratuitamente en los ambulatorios y esto motiva la asistencia a las cxl cxli consultas preventivas. Sin embargo las diferencias observadas en la prevalencia de infección por VPH en las usuarias de inyección hormonal no alcanzaron significancia estadística. El uso de métodos de barrera y en especial el preservativo masculino se ha considerado un eslabón importante en la prevención del VPH y otras ITS (103), igualmente se ha reportado asociación estadísticamente significativa entre el uso regular de condón y un incremento importante en la tasa de resolución de la infección por VPH de BR (62) y de AR (117); sin embargo otros autores consideran que es una barrera inefectiva contra la infección por VPH puesto que la misma puede ser transmitida a través del contacto con áreas genitales no protegidas (68). En este estudio se observaron diferencias estadísticamente significativas entre la prevalencia de infección por VPH y el uso de condón, siendo menor la presencia de infección por VPH en el grupo que afirmó usar o haberlo usado (p<0,014). Sin embargo como la pregunta fue “usa o ha usado”, no representa garantía de uso regular, por lo que es lógico asumir que algunas personas se infectaron aún usándolo. En cuanto al uso de dispositivo intrauterino (DIU) hay estudios que reportan incremento del riesgo de infección por VPH (142). En nuestro estudio no se observaron diferencias estadísticamente significativas en la infección por VPH relacionadas con el uso del DIU. Hay evidencia de que fumar incrementa el riesgo de presentar cáncer cervical (58,116,143), siendo considerado el tabaco como el único factor de riesgo cxli cxlii independiente asociado significativamente con esta patología (103), sin embargo la interacción entre el consumo de tabaco con el ciclo vital del VPH es poco conocida (135) y no está claro el efecto del tabaco en la adquisición del VPH (68) y su asociación con persistencia (117). En el grupo de mujeres evaluadas en este estudio no se observaron diferencias estadísticamente significativas en la prevalencia de infección por VPH relacionada con el hábito de fumar. Asimismo no observamos diferencias significativas relacionadas con el consumo de café y bebidas alcohólicas, hábitos no mencionados en la literatura consultada en relación con VPH y CaCu. Estudios epidemiológicos han asociado la obesidad con diversos tipos de cáncer incluyendo CaCu (144-146). Un estudio reciente referido por (146) evidenció que la obesidad duplica el riesgo de adenocarcinoma de cérvix, no así el carcinoma de células escamosas. Observando también que las mujeres obesas tienden a consultar con menos frecuencia a los controles ginecológicos; en este sentido, se examinó la asociación entre obesidad y la prevalencia de varios factores de riesgo para CaCu en las participantes de National Health and Nutrition Examination Study durante 19992004 en un centro de atención médica en Boston Massachusetts USA, ese estudio encontró que la prevalencia de VPH no varía según el índice de masa corporal (146). En nuestro estudio identificamos un porcentaje elevado de mujeres con sobrepeso o algún grado de obesidad 62% (133/215), y la prevalencia de ADN-VPH fue elevada en todos los grupos, sin diferencias estadísticamente significativas relacionadas con el cxlii cxliii índice de masa corporal, contrastando con lo informado por nosotros en el primer grupo evaluado durante el 2007, donde el mayor porcentaje de infección por VPH, correspondió al grupo de mujeres con sobrepeso o algún grado de obesidad (101). Considerando que entre los potenciales mecanismos biológicos propuestos para la relación entre obesidad y cáncer, se incluye el incremento de los niveles hormonales endógenos (esteroides sexuales, y factores de crecimiento entre otros) (144), y es conocido que el genoma del VPH contiene un segmento de reconocimiento hormonal que ha sido considerado importante en su interacción con hormonas exógenas (147), éste representa un tema interesante de profundizar en investigaciones futuras en esta comunidad, no sólo en relación a la patología que actualmente nos ocupa, sino en relación al riesgo a desarrollar enfermedades crónicas degenerativas, no menos importantes (98,101). Las limitaciones para acceder a los programas de prevención secundaria mediante tamizaje citológico se han asociado al incremento de la incidencia y mortalidad por CaCu en los países en desarrollo (8,28,133,143,146). Estas limitaciones se han relacionado fundamentalmente con cobertura, calidad de servicio, y seguimiento (148-152). En estudios realizados para conocer las razones por las cuales las mujeres no demandan los servicios de detección precoz de CaCu, se han establecido tres tipos de barreras: Información, puesto que la falta de conocimiento se constituye en uno de los primeros obstáculos para no solicitar los servicios; psicológicas como vergüenza, cxliii cxliv temor al procedimiento y/o temor a los resultados y socioculturales donde la influencia familiar y/o del entorno impiden acudir en busca de atención médica, sobre todo si se sienten saludables (152,153). En este contexto, nosotros identificamos varios elementos que pudieran estar asociados con reducida eficiencia y efectividad del programa de pesquisa en la zona, igualmente interesantes de profundizar en investigaciones futuras: La cobertura promedio informada en los últimos registros disponibles del programa de prevención de CaCu en el Municipio Lima Blanco (periodo 1999 2004) es de 28% (95). De la información obtenida en la presente investigación, se puede deducir que 45% de las mujeres evaluadas no participan regularmente en el programa preventivo, pues 34% señalaron un período mayor a tres años de la última citología y 11% no la habían realizado nunca. Nos llama la atención que precisamente en este grupo de mujeres, observamos mayor prevalencia de ADN-VPH, aunque las diferencias no alcanzaron significancia estadística. Por otro lado evidenciamos, que la mayoría de las mujeres evaluadas (89%) afirmaron haberse practicado alguna vez en su vida por lo menos una citología, de las cuales, cerca de la mitad (42%) había utilizado un servicio privado, a pesar de sus recursos económicos limitados; esto pudiera estar iluminando alguna insatisfacción con el servicio que se les ofrece en el ambulatorio de la localidad. Esta opinión concuerda con los resultados de un estudio cualitativo realizado por cxliv cxlv estudiantes de medicina a finales del año 2007 en esta comunidad (153) y coincide con el contenido de los comentarios de las amas de casa y los representantes de los consejos comunales durante los encuentros iniciales de planificación del estudio; los de las mujeres en las sala de espera, registrados por la auxiliar del laboratorio de anatomía patológica y el motivo de participación relatado por una de las mujeres, quien confesó, después de ser atendida, que tenía una citología alterada, realizada en el ambulatorio hace tres años, pero ella no creía ese resultado, primero porque no sentía nada y además “no tengo confianza en esa gente del ambulatorio” y lamentablemente no había tenido dinero para pagar una consulta privada. Esta mujer resultó ser portadora de una LEIAG, que se corroboró con biopsia y fue tratada oportuna y exitosamente. Éste ejemplo ilustra además que el seguimiento de las mujeres con alteraciones en la citología no es adecuado, y corrobora los resultados de otro estudio previo en el municipio, donde se refiere el seguimiento de los casos con citologías alteradas en 5,5% para ASCUS, 25% para LIEAG y 40% para LIEBG (95). Adicionalmente, las experiencias subjetivas de las personas que participaron en el estudio, ilustradas a través de los aspectos cualitativos previamente narrados, nos develan barreras de información, psicológicas y socioculturales que coinciden con investigaciones previas (147-153) y refuerzan nuestros resultados cuantitativos relacionados con los escasos conocimientos manejados por las participantes sobre ITS, salud sexual y reproductiva, traduciendo falta de información, escasa concientización en relación a conductas preventivas e insatisfacción con los servicios cxlv cxlvi de salud. De donde emergen aspectos muy importantes a profundizar en investigaciones futuras. De nuestro trabajo sobre el terreno, aprendimos que el contacto de cada uno de los integrantes del equipo con las personas es importante para modificar las conductas o actitudes, sobre todo si se sienten respetadas, escuchadas y tomadas en cuenta. Ésta experiencia debe ser transferida a quienes conciben, gestionan y ejecutan el programa preventivo, involucrando a los líderes comunitarios, mediante un programa de capacitación, para favorecer la participación de los grupos de mujeres con mayor riesgo, que en la actualidad no asisten a las consultas preventivas y muy probablemente tampoco se han incorporado a este grupo de estudio. En este mismo orden de ideas, si reflexionamos la fascinante historia de interrelación que nos presenta la nueva ciencia de las redes (69,88,89) y las leyes que rigen el funcionamiento de las redes complejas, consideradas como “sistemas que se encuentran entre el orden y el caos, entre el azar y el destino”, que crecen constantemente mediante enlaces preferenciales, por lo que están dominadas por una pequeña cantidad de “nodos” muy conectados, donde “pocos se quedan con casi todo y los ricos se hacen cada vez más ricos”, podemos aproximarnos a la comprensión de lo ocurrido en esta comunidad en relación a la participación de las mujeres que viven más cerca del centro de salud, las más conectadas, por lazos familiares o de amistad con el personal de salud y/o con los integrantes del equipo de investigación. Sin embargo, no explica la baja participación de las mujeres de mayor edad, justo cuando cxlvi cxlvii comienza a incrementarse el riesgo de padecer lesiones con alta probabilidad de progresión a CaCu. Pudiéramos pensar, que por encima de los 35 años de edad, la mayoría de ellas ha completado su paridad, probablemente ha conseguido practicarse una esterilización quirúrgica y pierden el contacto con los servicios de salud, estando por una parte tan ocupadas con sus labores-deberes en el hogar que les impone su concepción de género, que “nunca tienen tiempo para ellas” y por otra parte no consideran necesarias las consultas en ausencia de síntomas. En tal sentido, el abordaje de la infección por VPH y el CaCu, representa un complejo fenómeno social en el que interviene de una u otra manera el azar, muchas veces asociado a escaso o nulo conocimiento del problema y a creencias de carácter mágico, oscilando la actitud de las mujeres ante las actividades preventivas entre dos polos extremos: por una lado censura, represión, estigmatización, miedo e ignorancia que les impide reconocerse dentro de un grupo en riesgo, lo cual se convierte en una fuerza que limita el uso adecuado y oportuno de los servicios de salud conduciéndoles al parecer “de un modo inexorable” (destino) a padecer cáncer de cuello uterino y por el otro, fomento y utilización “sin orden ni plan” (azar) de los servicios preventivos por grupos minoritarios de menor riesgo. Por lo tanto, la construcción de conocimiento acerca de esta afección, con nuestras comunidades, bajo condiciones reales, conjugando ciencia y tecnología con saber popular, promoviendo la reflexión para un aprendizaje transformador, permitirá adaptar las medidas preventivas, de cxlvii cxlviii diagnóstico, tratamiento y seguimiento a las necesidades locales, admitiendo una mirada nueva a este viejo problema, uniendo experticias para flexibilizar el abordaje de la problemática planteada por la infección por VPH y su más grave consecuencia como es el CaCu. Conclusiones y Recomendaciones 1. El presente trabajo representa el primer estudio de campo, descriptivo, transversal y prospectivo, realizado en mujeres de 17 a 74 años de edad, de una comunidad rural venezolana, y aporta conocimientos útiles sobre epidemiología molecular y sociocultural en el abordaje de la infección por VPH en el grupo evaluado. 2. La tasa de mortalidad por CaCu en el municipio Lima Blanco del estado Cojedes, es elevada (2,14 x 1.000 mujeres entre 25-65 años de edad). 3. Los diagnósticos citológicos evidencian carencia de salud ginecológica en el grupo de mujeres evaluadas, con prevalencia importante de procesos infecciosos de diversa índole especialmente en las más jóvenes. 4. La prevalencia de infección por VPH es elevada (27%), con predominio de genotipos BR, en consonancia con el predominio de alteraciones citológicas menores (ASCUS – LIEBG). 5. El genotipo de AR predominante es el 18 y su prevalencia es alta (14,3%), presentándose fundamentalmente en infecciones mixtas. 6. La prevalencia de infecciones mixtas es elevada (36,8%). cxlviii cxlix 7. En el grupo evaluado se detectaron características descritas en la literatura como factores exógenos, determinantes o condicionantes de persistencia de la infección por VPH y el desarrollo de lesiones precursoras de CaCu, aunque su relación con la presencia de ADN-VPH, no siempre fue consistente con lo informado en la literatura. 8. La seroprevalencia de otras ITS es baja (8%) tanto en la totalidad del grupo evaluado como en el grupo de mujeres ADN-VPH positivas. 9. Los datos cualitativos revelan que: el cáncer de cuello uterino no es un problema de salud sentido en esta comunidad, entre otras causas porque es un problema que se oculta… que oculta la familia de quien lo padece. 10. Existen barreras de información, psicológicas, socioculturales e insatisfacción de servicio en relación a los servicios de salud en el grupo de mujeres evaluadas. 11. El modelo teórico para el abordaje de la infección por el VPH, en mujeres con vida sexual activa en su contexto ecológico, está centrado en la dinámica de muestreo que emerge de la interrelación de las personas de la comunidad, con un equipo de investigación inspirado en la complejidad como paradigma en la búsqueda de saberes; lo cual propició la auto-organización de las mujeres (como sistema complejo) para la participación en la construcción de los conocimientos que aporta este trabajo, cuyos aspectos cuantitativos develaron un problema de salud pública hasta ahora desconocido en esta comunidad y cxlix cl los aspectos cualitativos iluminan experiencias subjetivas de los participantes que, de acuerdo a las circunstancias del entorno, actúan como "elementos perturbadores" que desestabilizan el sistema o "atractores" que tienden a estabilizarlo, estimulando la participación o no en las actividades preventivas. 12. Este modelo de abordaje, aporta una visión novedosa del tema en estudio, en la interacción con las comunidades, abre la puerta de dimensiones humanas que van más allá de los números, como la necesidad de lograr la confianza y credibilidad en el equipo de trabajo, la vinculación emocional de las participantes con el equipo médico y la fe que empezó a surgir en la comunidad sobre la importancia del estudio en desarrollo. 13. Consideramos que esta dinámica puede tener aplicabilidad a una amplia gama de problemas de salud relacionados con el comportamiento y, muy especialmente, en la adaptación de los programas de prevención de cáncer de cuello uterino, a las necesidades particulares de nuestras comunidades, mediante la aplicación del principio dialógico, donde los opuestos se entienden y se complementan y la recursividad organizada, donde las causas pueden ser efectos y los efectos pueden ser causas. Las evidencias, plantean la necesidad de: 1. Evaluar el programa de prevención de CaCu en el municipio Lima Blanco. 2. Elaborar y ejecutar en forma permanente en esta comunidad un programa integral de educación para la salud, con énfasis en aspectos nutricionales, enfermedades crónicas no transmisibles, salud sexual y reproductiva. cl cli 3. Continuar el estudio en esta comunidad, controlando los elementos perturbadores y propiciando el crecimiento de la red, incentivando la participación del género masculino y mujeres mayores de 44 años, procedentes de todos los sectores del municipio y el seguimiento de los casos positivos. Lo cual proporcionará datos regionales relevantes acerca de la dinámica de la infección por VPH y su relación con los factores de riesgo presentes, aspecto de suma importancia para establecer alternativas de prevención secundaria y primaria adaptadas a la realidad local. 4. Profundizar la experiencia en los aspectos cualitativos con proyectos que incorporen, profesionales de disciplinas diferentes a ciencias de la salud, en un esfuerzo por generar propuestas de intervención culturalmente adecuadas que permita la participación de los grupos de mayor riesgo y contar con calidad de atención de los servicios médicos, haciendo posible en conjunto, evitar muertes como consecuencia de una enfermedad altamente prevenible. 5. Transferir la experiencia a otras comunidades similares del estado Cojedes y del país, para avanzar en la construcción de conocimiento nacional de este grave problema de salud pública. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Morín E, Ciurana ER, Motta RD. La complejidad del pensamiento complejo. En: Educar en la era planetaria. Editorial Gedisa. Barcelona – España; 2003. p. 49-64. 2. Leal Gutiérrez J. La Autonomía del Sujeto Investigador y la Metodología de cli clii Investigación. Mérida – Venezuela: Editorial Litorama; 2005.p. 99-1023. 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