16 HISTORIA CLINICA

TEMA 11
Historia clínica
y registros
Autor:rangizzz/shutterstock.com
INTRODUCCIÓN
La historia clínica, definida como el conjunto de
documentos derivados de la relación médico/
paciente, que a partir de la segunda mitad del
Siglo XX se convirtió en el vínculo directo entre
los usuarios y el hospital, en la atención primaria
se le denomina historia de salud1. La información
clínica es tan antigua como la propia humanidad.
Es difícil definir cuando aparecen los primeros
escritos médicos que tengan un enfoque
científico, desligando el carácter mágico religioso
de la enfermedad, se pueden considerar como
“prehistorias clínicas” los relatos pato gráficos
contenidos en el papiro Edwin Smith, primer
período del Antiguo Imperio Egipcio (3000-2500
a.n.e.) o en las lápidas votivas con el nombre y la
dolencia del enfermo, descubiertas en el templo
griego de Epidauro. Los primeros relatos de
información clínica se deben a los “médicos”
hipocráticos del siglo V a de C2.
Además de los datos clínicos relacionados con
la situación del paciente, su proceso evolutivo,
tratamiento y recuperación, ese expediente no se
limita a contener una simple narración o
exposición de hechos, sino que incluye juicios,
documentaciones, procedimientos, informaciones
y consentimiento de la persona enferma,
basados en el principio de autonomía, en su
reconocimiento y aceptación del estado de salud
o enfermedad que presenta y en su participación
en las tomas de decisiones3.
Historia Clínica Única Electrónica
La Ley 1438 de 2011, que reformó el Sistema de
Seguridad Social en Salud colombiano, estableció
que la Historia Clínica Única Electrónica será de
obligatoria aplicación antes del 31 de diciembre
del año 20134.
También estableció (Artículos 62 y 64) el concepto
de Redes Integradas de Servicios de Salud, en
las cuales el intercambio electrónico de información
demográfica, clínica y epidemiológica entre los
diferentes actores y componentes del sistema
de salud es imprescindible. Así mismo, esta norma
determinó que la identidad de los usuarios de
los servicios será verificada mediante procesamiento
y consulta en las bases de datos de la Registraduría
Nacional del Estado Civil (Artículo 112).
Funciones de la historia clínica
La historia clínica tiene como finalidad primordial
recoger datos del estado de salud del paciente
con el objeto de facilitar la atención. El motivo
que conduce al médico a iniciar la elaboración
de la historia clínica y a continuarla a lo largo
del tiempo, es el requerimiento de una prestación
de servicios sanitarios por parte del paciente.
La historia clínica <http://es.wikipedia.org/wiki/Historia_cl%C3%ADnica> 2 http://bibliotecadigital.ilce.edu.mx/sites/ciencia/volumen3/ciencia3/154/html/sec_9.html
Carnicero Giménez de Azcárate J. De la historia clínica a la historia de salud electrónica (resumen). <http://www.conganat.org/seis/informes/2003/PDF/CAPITULO1.pdf> 4 Ley 1438 del 2011. Ministerio
de Salud.
1
3
2
Puede considerarse que la historia clínica es el
instrumento básico del buen ejercicio asistencial,
porque sin ella es imposible que el equipo de
salud pueda tener con el paso del tiempo una
visión completa y global del paciente para prestar
asistencia.
No obstante, aunque la función primordial de
dicho documento es el asistencial, no pueden
ni deben obviarse otros aspectos de la historia
clínica:
Docencia e investigación: a partir de las historias
clínicas pueden realizarse estudios e investigaciones
sobre determinadas patologías, publicaciones
científicas.
Evaluación de la calidad asistencial: la historia
clínica es considerada por las normas deontológicas
y por las normas legales como un derecho del
paciente derivado del derecho a una asistencia
médica de calidad. Puesto que se trata de un
fiel reflejo de la relación médico - paciente así
como un registro de la actuación del equipo de
salud prestada al paciente, su estudio y
valoración permite establecer el nivel de
calidad asistencial prestada.
Administrativa: la historia clínica es elemento
fundamental para el control y gestión de los
servicios médicos de los prestadores.
Médico - legal: se trata de un documento legal
sometido a reserva5.
conceptos, decisiones y resultados de las
acciones en salud desarrolladas, conforme a las
características señaladas en la Resolución
1995/1999.
El incumplimiento o la no realización de la historia
clínica, puede tener las siguientes repercusiones:
•
Sugiere mala praxis clínico - asistencial, por
incumplimiento de la normativa legal.
•
Deficiente gestión de los servicios clínicos.
•
Riesgo potencial de responsabilidad por
perjuicios al paciente, a la institución, a la
administración.
•
Riesgo médico - legal objetivo, por carencia
del elemento de prueba fundamental en
reclamaciones por mala praxis médica6.
Objetivos de la historia clínica
•
Obtener el registro de las condiciones de
salud del usuario a través del proceso de
atención en salud.
•
Disponer de un documento único de
investigación en salud, para evaluar la
calidad de la atención, la adherencia a guías,
la pertinencia, análisis de casos entre otros.
•
Brindar herramientas para las estadísticas,
epidemiológica y de facturación en la institución
y en el departamento.
Obligatoriedad del registro
Los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen
directamente en la atención al usuario, tienen la
obligación de registrar sus observaciones,
5
6
Adriana Silvia Velito y Sergio Ramiro Tejada. La Historia Clínica como Instrumento de Calidad. Curso Anual de Auditoría Médica del Hospital Alemán, 2010.
Adriana Silvia Velito y Sergio Ramiro Tejada. La Historia Clínica como Instrumento de Calidad. Curso Anual de Auditoría Médica del Hospital Alemán, 2010.
3
Características de la historia
clínica (Resolución 1995 de 1999)
•
•
Confidencialidad: el secreto médico es uno
de los deberes principales del ejercicio
médico, cuyo origen se remonta a los
tiempos más remotos de la historia y que hoy
mantiene toda su vigencia.
•
Seguridad: debe constar la identificación del
paciente así como de los facultativos y
personal sanitario que intervienen a lo largo
del proceso asistencial.
Disponibilidad: es la posibilidad de utilizar la
historia clínica en el momento en que se
necesita, con las limitaciones que impone la
ley.
•
Oportunidad: es el diligenciamiento de los
registros de atención de la historia clínica,
simultánea o inmediatamente después de
que ocurre la prestación del servicio.
•
Disponibilidad: aunque debe preservarse la
confidencialidad y la intimidad de los datos
en ella reflejada, debe ser así mismo un
documento.
•
Integralidad: la historia clínica de un usuario
debe reunir la información de los aspectos
científicos, técnicos y administrativos relativos a
la atención en salud en las fases de fomento,
promoción de la salud, prevención específica,
diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la
enfermedad, abordándolo como un todo en
sus aspectos biológico, psicológico y social, e
interrelacionado con sus dimensiones personal,
familiar y comunitaria.
•
•
criterios científicos en el diligenciamiento y
registro de las acciones en salud brindadas a
un usuario, de modo que evidencie en forma
lógica, clara y completa, el procedimiento
que se realizó en la investigación de las
condiciones de salud del paciente, diagnóstico
y plan de manejo.
Secuencialidad: los registros de la prestación
de los servicios en salud deben consignarse
en la secuencia cronológica en que ocurrió la
atención. Desde el punto de vista archivístico,
la historia clínica es un expediente que de
manera cronológica debe acumular documentos
relativos a la prestación de servicios de salud
brindados al usuario.
Racionalidad científica: para los efectos de
la presente resolución, es la aplicación de
Requisitos de la historia clínica
•
Veracidad: la historia clínica, debe
caracterizarse por ser un documento veraz,
constituyendo un derecho del usuario.
•
Exactitud: los datos consignados deben
corresponder a la realidad observada por el
prestador de salud y son inalterables.
•
Rigor técnico de los registros: los datos en
ella contenida deben ser realizados con
criterios objetivos y científicos, debiendo ser
respetuosa y sin afirmaciones hirientes para
el propio enfermo, otros profesionales o bien
hacia la institución.
•
Coeternidad de registros: la historia clínica
debe realizarse de forma simultánea y
coetánea con la asistencia prestada al
paciente.
4
Componentes de la historia
clínica
Identificación del usuario. Los siguientes
contenidos mínimos se deben aplicar para la
identificación del usuario:
•
Datos personales: apellidos y nombres
completos, estado civil, número de documento
de identidad (el número de la cédula de
ciudadanía para los mayores de edad; el
número de la tarjeta de identidad para los
menores de edad mayores de siete años y el
número del registro civil para los menores de
siete años, en el caso en que no exista
documento de identidad de los menores de
edad, se utilizará el número de la cédula de
ciudadanía de la madre, o el del padre en
ausencia de ésta, seguido de un número
consecutivo de acuerdo al número de orden
del menor en el grupo familiar), fecha de
nacimiento, edad, sexo, ocupación, dirección,
teléfono del domicilio, lugar de residencia,
nombre y teléfono del acompañante, nombre,
teléfono y parentesco de la persona responsable
del usuario, asegurador, tipo de vinculación.
Cuando se trate de personas sin documento
de identidad; el tipo de documento a utilizar
es MS (mayor sin identificación o menor sin
identificación), en el archivo de gestión se
realizará la apertura de la historia clínica con
el consecutivo de indocumentado interno del
centro asignado por facturación en el libro de
urgencias.
5
Autor:Funny Solution Studio/shutterstock.com
Propiedad en la historia clínica
Confluyen derechos e intereses jurídicamente
protegidos del médico, del paciente, de la
institución de salud e incluso de salud pública.
Terceros autorizados para conocer la historia
clínica
Las autoridades judiciales y de control, cuando
la requieran como medio probatorio para tomar
decisiones en las investigaciones que adelantan
en ejercicio de sus funciones constitucionales y
legales (Artículo 34, Ley 23/81).
•
La Superintendencia Nacional de Salud,
distritales y locales de salud, en cumplimiento
de su función pública de inspección, vigilancia
y control de la calidad de la atención en
salud (Artículo 34, Ley 23 / 81).
•
El equipo de salud (Artículo 23, Decreto 3380/81
y Resolución 1995/99).
•
Los investigadores en ciencias de la salud,
para consulta y apoyo de trabajos médicos,
(Artículo 61, Ley 23/81 y Artículo 30 - Decreto
3380/81).
•
Los tribunales de ética médica (Ley 23/81). El
paciente y los familiares que él, expresamente
autorice (Artículo 38, Ley 23/81).
Aspectos éticos y legales de
la historia clínica y registros
asistenciales
“El ejercicio de la medicina y de las profesiones
de salud, tanto en la atención hospitalaria como
7
Maria Belén Martínez Cabrera. Aspectos médico legales de la historia clínica. Fesitess Andalucía, 2011.
en la privada, está basada en la relación
médico - paciente de la que se derivan
derechos y deberes recíprocos. El profesional
para prestar una buena y adecuada asistencia
tiene que respetar los derechos del paciente o
cumplir con todos sus deberes, lo cual resulta
muchas veces difícil dada nuestra realidad
asistencial.
Dentro del contexto médico - legal y deontológico
del ejercicio de las profesiones de la salud, la
historia clínica adquiere su máxima dimensión
en el mundo jurídico, porque es el documento
donde se refleja no sólo la práctica médica o
acto médico, sino también el cumplimiento de
algunos de los principales deberes del personal
de salud respecto al paciente: deber de
asistencia, deber de informar, etc., convirtiéndose
en la prueba documental que evalúa el nivel de
la calidad asistencial en circunstancias de
reclamaciones de responsabilidad a los
profesionales y/o a las instituciones prestadoras.
Todo lo anteriormente expuesto nos indica la
gran importancia de la historia clínica desde
varios puntos de vista: asistencial, ético,
médico - legal. Todos los aspectos que rodean
y afectan a la historia clínica no pueden ser
obviados por el prestador de salud”7.
Ética en la prestación de servicios bajo la
modalidad de Telemedicina. Las actuaciones
de los médicos en el ejercicio de la prestación
de servicios bajo la modalidad de Telemedicina,
se sujetarán a las disposiciones establecidas
en la Ley 23 de 1981 y demás normas que la
reglamentan, modifiquen, adicionen o sustituya.
Adicionalmente y teniendo en cuenta las
declaraciones sobre responsabilidad y normas
éticas en la utilización de la Telemedicina,
6
promulgadas por la Asociación Médica Mundial
en su 51ª Asamblea General, en la prestación
de servicios de salud bajo esta modalidad se
deberán observar las siguientes reglas:
•
•
El profesional tratante que pida la opinión de
otro colega es responsable del tratamiento y
de otras decisiones y recomendaciones
entregadas al paciente. Sin embargo, el
teleexperto es responsable de la calidad de
la opinión que entrega y debe especificar las
condiciones en las que la opinión es válida,
estando obligado a abstenerse de participar
si no tiene el conocimiento, competencia o
suficiente información del paciente, para dar
una opinión fundamentada.
El profesional que utiliza la Telemedicina es
responsable por la calidad de la atención
que recibe el paciente y no debe optar por la
consulta de Telemedicina, a menos que considere
que es la mejor opción disponible. Para esta
decisión, el médico debe tomar en cuenta la
calidad, el acceso y el costo.
por terceros previa autorización del paciente
o en los casos previstos por la ley.
•
Ley 35 de 1989. Se reglamente la profesión del
odontólogo.
•
Que se hace necesario expedir las normas
correspondientes al diligenciamiento, administración,
conservación, custodia y confidencialidad de
las historias clínicas, conforme a los parámetros
del Ministerio de Salud y del archivo general de
la Nación en lo concerniente a los aspectos
archivísticos contemplados.
Ley 10/1990
Normatividad aplicable a la
historia clínica y registros
•
Articulo Nº33. Las prescripciones médicas se
harán por escrito, de conformidad con las
normas vigentes.
•
Artículo Nº34. La historia clínica es el registro
obligatorio de las condiciones de salud del
paciente. Es un documento privado, sometido
a reserva, que únicamente puede ser conocido
Artículo 25. Se establece la obligatoriedad de
la historia clínica odontológica.
Ley 80 de 1989
•
Ley 23 de 1981. Por la cual se dictan normas en
materia de ética médica.
Articulo Nº35. En las entidades del Sistema
Nacional de Salud, la historia clínica estará
ceñida a los modelos implantados por el
Ministerio de Salud y Protección Social.
Articulo 8. Corresponde al Ministerio de
Salud formular las políticas y dictar todas las
normas científico - administrativas, de
obligatorio cumplimiento por las entidades
que integran el sistema de salud.
Ley 100 de 1993
•
Art. 173 numeral 2. Faculta al Ministerio de
Salud para dictar las normas científicas que
regulan la calidad de los servicios, de
obligatorio cumplimiento por parte de todas
las Entidades Promotoras de Salud, los
prestadores de servicios de salud del
Sistema General de Seguridad Social en
Salud y las direcciones seccionales, distritales
y locales de salud.
7
Ley 527 de 1999
Decreto 1011 del 2006
Por medio de la cual se define y reglamenta el
acceso y uso de los mensajes de datos, del
comercio electrónico y de las firmas digitales y
se establecen las entidades de certificación.
Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad
del Sistema General de Seguridad Social en
Salud.
Ley 734 de 2002
Establece obligaciones y deberes de los
funcionarios públicos.
Ley 38 de 1993
Por el cual se unifica el sistema de dactiloscopia
y se adopta la carta dental para fines de
identificación.
Ley 1122 del 9 enero de 2007
Modificaciones en el Sistema General de
Seguridad Social en Salud y se dictan otras
disposiciones.
La Ley 1438 de 2011
Que reformó el Sistema de Seguridad Social en
Salud colombiano, estableció que la Historia
Clínica Única Electrónica será de obligatoria
aplicación antes del 31 de diciembre del año
2013. También estableció (Artículos 62 y 64), el
concepto de Redes Integradas de Servicios de
Salud, en las cuales el intercambio electrónico de
información demográfica, clínica y epidemiológica
entre los diferentes actores y componentes del
sistema de salud es imprescindible. Así mismo,
esta norma determinó que la identidad de los
usuarios de los servicios será verificada
mediante procesamiento y consulta en las bases
de datos de la Registraduría Nacional del Estado
Civil (Artículo 112).
Resolución 2905 de 1994. Con la cual se
reglamente la Epicrisis como resumen de la
historia clínica.
Resolución 1995/ 1999. Establece las normas
para el manejo de la historia clínica.
Resolución 3374 del 2003. Registros individuales
de prestación de servicios de salud.
Resolución 1715 del 2005. Por la cual se modifica
la Resolución 1995 de 1999.
Resolución 1446 del 2006. Sistema Único de
Información.
Acuerdo 07 de 1994. Referente al reglamento
general de archivos, expedido por el archivo
general de la Nación.
Acuerdo 011 de 1996. Establece criterios de
“conservación y organización de documentos”.
Acuerdo No. 049 de 2000. Se dispone la
“Conservación de documentos” del Reglamento
General de Archivos sobre “condiciones de
edificios y locales destinados a archivos”.
Acuerdo N° 050 de 2000. Por el cual se
desarrolla del Artículo 64 del título VII “Conservación
de documentos”, del Reglamento General de
Archivos sobre “Prevención de deterioro de los
documentos de archivo y situaciones de riesgo”.
8
Acuerdo Nº 056 de 2000. Artículo 45, por el cual
se desarrolla los “Requisitos para la consulta”
del capítulo V, “Acceso a los documentos de
archivo”, del Reglamento General de Archivos.
Acuerdo Nº 042 de 2002. Establecen los criterios
para la organización de los archivos de gestión
en las entidades públicas y las privadas que
cumplen funciones públicas, se regula el Inventario
Único Documental y se desarrollan los Artículos
21, 22, 23 y 26 de la Ley General de Archivos
594 del 2000.
Definiciones8
Historia clínica. Es el documento privado,
obligatorio y sometido a reserva, en el cual se
registran cronológicamente las condiciones de
salud del paciente o usuario, los actos médicos
y los demás procedimientos ejecutados por el
equipo de salud que interviene en su atención.
Historia clínica ocupacional. Es la historia clínica
que surge como resultado de una o más
evaluaciones médicas ocupacionales. Contiene
y relaciona los antecedentes laborales y de
exposición a factores de riesgo que ha presentado
la persona en su vida laboral, así como resultados
de mediciones ambientales y eventos de origen
profesional.
Consentimiento informado. Es la aceptación
libre, voluntaria y consciente de un paciente o
usuario, manifestada en el pleno uso de sus
facultades después de recibir la información
adecuada, para que tenga lugar un acto
8
Autor:nito/shutterstock.com
Tomadas de la Resolución 2003 de 2014, Ley 517 de 1999 y Ley 1419 de 2010.
9
asistencial. Para efectos del estándar de
historia clínica es el documento que se produce
luego de la aceptación en las condiciones
descritas. En caso que el paciente no cuente
con sus facultades plenas, la aceptación del
acto médico la hará el familiar, allegado o
representante que sea responsable del paciente.
Sistema de Información Clínico. Es todo sistema
utilizado para generar, enviar, recibir, archivar o
procesar de cualquier forma mensajes de datos
y que haya sido creado para la producción,
recepción, distribución, consulta, organización,
custodia, conservación, recuperación y disposición
final de cualquier elemento constitutivo de la historia
clínica.
Firma electrónica. Son los datos en forma
electrónica consignados en un mensaje de datos
o adjuntados o lógicamente asociados al mismo,
que puedan ser utilizados para identificar al
firmante en relación con el mensaje de datos e
indicar que el firmante aprueba la información
recogida en el mensaje de datos.
Telemedicina. Es la provisión de servicios de
salud a distancia en los componentes de
promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento
y rehabilitación, por profesionales de la salud
que utilizan tecnologías de la información y la
comunicación, que les permiten intercambiar
datos con el propósito de facilitar el acceso y la
oportunidad en la prestación de servicios a la
población que presenta limitaciones de oferta,
de acceso a los servicios o de ambos en su
área geográfica.
Mensaje de datos. Es la información generada,
enviada, recibida, almacenada o comunicada
por medios electrónicos, ópticos o similares,
como pudieran ser, entre otros. El Intercambio
Electrónico de Datos (EDI), Internet, el correo
electrónico, el telegrama, el télex o el telefax.
Firma digital. Es un valor numérico que se
adhiere a un mensaje de datos y que utilizando
un procedimiento matemático conocido, vinculado
a la clave del iniciador y al texto del mensaje,
permite determinar que este valor se ha
obtenido exclusivamente con la clave del iniciador
y que el mensaje inicial no ha sido modificado
después de efectuada la transformación.
Consentimiento informado en servicios bajo
la modalidad de Telemedicina. Para la atención
de pacientes bajo la modalidad de Telemedicina,
será necesario que al paciente se le haya
informado en qué consiste esta modalidad de
servicio, incluyendo los riesgos y beneficios de
este tipo de atención para éste efecto, se dejará
constancia en la historia clínica del paciente, quien
con su firma autógrafa o huella dactilar, declarará
que comprendió la información entregada y que
aceptó ser atendido bajo esta modalidad.
En los casos en los cuales la condición médica o
mental del paciente no le permita expresar su
consentimiento, éste podrá ser dado por los padres
legítimos o adoptivos, el cónyuge o compañero(a)
permanente, los parientes consanguíneos en línea
directa o colateral hasta el tercer grado o su
representante legal.
10
Ámbito de aplicación
Registros9
La historia clínica es un documento de
obligatorio cumplimiento para todos los prestadores
de servicios de salud y demás personas
naturales o jurídicas que se relacionen con la
atención en salud y por tanto involucra a todo el
personal que intervenga en dicha atención. Los
profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen
directamente en la atención a un usuario, tienen
la obligación de registrar sus observaciones,
conceptos, decisiones y resultados de las
acciones en salud desarrolladas.
Registros específicos son los documentos en
los que se consignan los datos e informes de
un tipo determinado de atención.
Los contenidos mínimos de información de la
atención prestada al usuario, que debe contener
el registro específico son los mismos contemplados
en la Resolución 2546 de julio 2 de 1998 y las
normas que la modifiquen o adicionen y los
generalmente aceptados en la práctica de las
disciplinas del área de la salud. El hospital
podrá definir los datos adicionales en la historia
clínica, que resulten necesarios para la
adecuada atención del paciente, previa
aprobación del comité de historias clínicas.
REGISTROS GESTIÓN SERVICIOS AMBULATORIOS: CONSULTA EXTERNA.
REGISTROS GESTIÓN SERVICIOS URGENCIAS Y HOSPITALIZACIÓN. TERAPIAS, SALUD
PÚBLICA
1.
2.
3.
Historia clínica de atención ambulatoria
37.
primera vez.
Registro de evolución.
38.
Detección temprana de cáncer de cuello
uterino.
Kárdex biológicos grupo extramural.
Detección temprana de cáncer de cuello
Historia clínica de odontología atención
39. uterino, formato de seguimiento pacientes con
de urgencias.
citología positiva.
4.
Historia clínica psicología.
40.
Seguimiento a usuarios, programa visita
domiciliaria usuarias de programa detección
temprana de cáncer de cuello uterino.
5.
Hoja de evolución salud mental.
41.
Programa ampliado de inmunizaciones
recursos físicos – almacén.
42.
Detección temprana de cáncer de cuello
uterino, registro mensual de entrega de
citologías.
6.
7.
Historia clínica de optometría.
Anexo 2 – 1 AIEPI. Atención integrada al
43.
lactante menor de dos meses.
Consejería pre - test para VIH.
Tomado de: Manual de Gestión de Historias Clínicas. Hospital Rafael Uribe Uribe E.S.E. Disponible en: http://www.eserafaeluribe.gov.co/Downloads/ARTMN-004_MANUAL_DE_GESTION_HISTORIAS_CLINICAS.pdf. Fecha de consulta: 15 de Julio de 2014.
9
11
8.
Anexo 2 – 1 AIEPI. Atención del niño de 2
meses a 5 años.
44.
Consejería post - test para VIH.
9.
Articulación plan de tratamiento trabajo
social y psicología.
45.
Programa ampliado de inmunizaciones
hoja de kárdex.
10.
Registro de plan de alta.
46.
Registro y control del programa educativo
de la persona mayor con enfermedad
crónica.
11.
Historia clínica de odontología atención de
endodoncia.
47.
Inscripción y seguimiento del programa de
la persona mayor con enfermedad crónica.
12.
Historia clínica de odontología atención
ambulatoria.
13.
Detección temprana de las alteraciones del
48. desarrollo del joven 10 - 26 años, FFDS 10
- 29 años EPS-S (historia clínica).
Historia clínica atención prevención en salud
Detección temprana de las alteraciones del
49.
oral.
adulto (historia clínica).
14.
Detección temprana de cáncer de cuello
uterino - entrega de láminas para lectura.
50.
Identificación de causas de no adherencia
a tratamiento de hipertensión arterial.
15.
Plan aseo de la nevera de biológicos PAI y
lavado de elementos de transporte de
biológicos.
51.
Soporte social a la persona mayor con
enfermedad crónica.
16.
Identificación de causas de no atención al
usuario.
52.
Sesión educativa grupal extramural.
53.
Consulta de nutrición.
54.
Informe actividades por profesional.
55.
Registro individual de prestación de
servicios de salud RIPS - consulta – pyp.
17.
18.
Medición de tiempos de espera.
Orden de facturación actividades del
programa ampliado de inmunización.
19.
Detección temprana de cáncer de cuello
uterino - consolidado mensual.
20.
Orden de facturación actividades de
promoción y prevención nutricionista,
psicólogo.
56.
Programa detección temprana de
hipotiroidismo congénito, prueba rápida
VIH y suministro de vitamina A para
gestantes informe mensual.
21.
Auxiliar de enfermería, terapeutas,
optómetras, otras especialidades.
57.
Detección temprana de las alteraciones de
la agudeza visual.
22.
23.
Orden de facturación, actividades de
promoción y prevención en el recién nacido 58.
y postparto.
Remisión y contra remisión de usuarios.
59.
Planilla para actividades extramurales,
educación y demanda inducida.
Historia clínica detección temprana
alteraciones del embarazo (Res.
412/2000).
12
24.
Orden de facturación actividades de
promoción y prevención laboratorio.
60.
Encuesta de satisfacción a gestantes.
25.
Historia clínica atención en planificación
familiar, hombres y mujeres.
61.
P. A. I. - estrategia extramural ficha de
seguimiento menor de 1 año.
26.
Encuesta de satisfacción a usuarios,
consulta promoción y prevención.
62.
Planilla facturación seguimiento a
gestantes.
27.
Suministro de medicamentos.
63.
Renuncia a servicio de salud (alta
voluntaria).
28.
Historia de crecimiento y desarrollo AIEPI
menor de 10 años.
64.
Reporte de complicaciones, lesiones o
infecciones en procedimientos de
promoción y prevención.
29.
Seguimiento llamadas telefónicas.
65.
Historia clínica atención en implante
subdérmico anticonceptivo.
Seguimiento a curso de preparación para la
30.
66.
maternidad y paternidad.
Formato de constancia de entrega de
carné de salud infantil y carpeta de
gestantes
31.
Curso de preparación de la maternidad y
paternidad, planilla de facturación.
67.
Formato de constancia de entrega y
recibido, listados para verificación a
facturación grupo extramural pyp.
32.
Encuesta de satisfacción curso de
preparación para la maternidad y
paternidad.
68.
Seguimiento telefónico a gestantes.
33.
Programa ampliado de inmunizaciones,
Planilla de actividades educativas.
34.
Consolidado semanal IPS, PAI.
35.
Inscripción y seguimiento a maternas.
36.
Formato seguimiento a ciclos de gestantes.
Anexos10
Son todos aquellos documentos que sirven
como sustento legal, técnico, científico y/o
administrativo de las acciones realizadas al
usuario en los procesos de atención, tales
como:
Anexos: historia clínica ambulatoria
•
Consentimiento informado.
•
Declaración de retiro voluntario.
•
Renuncia a servicio de salud ofrecido.
•
Formato de referencia y contrarreferencia.
Tomado de: Manual de Gestión de Historias Clínicas. Hospital Rafael Uribe Uribe E.S.E. Disponible en: http://www.eserafaeluribe.gov.co/Downloads/ARTMN-004_MANUAL_DE_GESTION_HISTORIAS_CLINICAS.pdf. Fecha de consulta: 15 de Julio de 2014.
10
13
•
Formato recomendaciones de egreso hospitalario.
•
Formato de seguimiento a gestantes.
Los reportes de exámenes para clínicos e imágenes
diagnósticas deben ser entregados al paciente
luego que el resultado sea registrado en la historia
clínica de forma obligatoria, explicándole la
importancia de ser conservadas para futuros
análisis, acto del cual deberá dejarse constancia
en la historia clínica con la firma del paciente.
Los profesionales autorizados para ordenar
laboratorios en el proceso ambulatorio son los
médicos para consulta resolutiva. Los enfermeros
para consulta de promoción y prevención,
según normatividad y matrices de contratación
vigente.
•
Todos los documentos deben ir legajados
con ganchos plásticos, para proteger más la
documentación y evitar pérdidas.
•
La organización al interior de las carpetas
debe ser de forma cronológica por fecha de
atención, el documento que generó la
apertura del expediente irá al principio y el
más reciente al final. De esta manera se
puede conocer perfectamente la evolución y
situación del paciente al estar todas las
anotaciones seguidas, así como acceder
fácilmente a datos obtenidos por otros
servicios que pueden ser de utilidad.
•
Cada uno de los registros debe ir foliado en
la parte superior derecha, siguiendo el orden
cronológico. Si el expediente genera más de
doscientos (200) documentos, debe abrirse
otra unidad de almacenamiento (carpeta) con
la misma identificación. Esto evitará el deterioro
físico y la incomodidad para consultarlo. Una
vez organizados los documentos al interior de
la unidad de conservación (carpeta), debe
ubicarse en el estante correspondiente de
acuerdo a su estricto orden numérico, el cual
corresponde al documento de identidad.
Ordenamiento de historias
clínicas11
Con el fin de permitir mayor disponibilidad y
facilitar el acceso a las historias clínicas, debe
asignarse un sistema que responda a las
necesidades de recuperación de la información
tanto al interior de los procesos como de las
entidades externas que demandan consulta y/o
copias documentales.
Para facilitar el manejo y la localización de la
información en la historia clínica, es preciso
que sus documentos estén ordenados de
manera homogénea para todo el hospital. Por
tanto se definió la siguiente estructura de la
información y el orden de cada documento
dentro de él:
Manejo de la historia clínica
Diligenciamiento de historia clínica (física)
•
La historia clínica debe diligenciarse en forma
clara, legible, sin tachones, sin enmendaduras,
intercalaciones, sin dejar espacios en blanco
y sin utilizar siglas. Diligenciamiento debe ser
con esfero negro y se podrá identificar los
aspectos relevantes, críticos o de riesgo del
usuario únicamente con una línea subrayada
Tomado de: Manual de Gestión de Historias Clínicas. Hospital Rafael Uribe Uribe E.S.E. Disponible en: http://www.eserafaeluribe.gov.co/Downloads/ARTMN-004_MANUAL_DE_GESTION_HISTORIAS_CLINICAS.pdf. Fecha de consulta: 15 de Julio de 2014.
11
14
con esfero negro, esto debido a que en las
normas archivísticas es prohibido usar colores
diferentes como resaltadores.
•
Cada anotación debe llevar la fecha y hora
en la que se realiza, con el nombre completo
y firma del autor de la misma.
•
Las normas de diligenciamiento de historia
clínica trascienden a los registros clínicos y
anexos a la historia.
•
El diligenciamiento de la historia, implica que
a todo paciente al cual se le efectúe ingreso
hospitalario, se le realice la respectiva “nota
de ingreso”.
•
La información básica es obtenida directamente
del paciente, a través de un interrogatorio
realizado por el profesional o técnico.
•
•
Todos los folios que componen la historia clínica
deben numerarse en forma consecutiva
descendente por fecha de atención, por tipos de
registro, por el responsable del diligenciamiento
de la misma.
•
Se cuenta con los registros de procesos
clínicos, diferentes a la historia clínica, que se
relacionan directamente con los principales
riesgos propios de la prestación de servicios
(Resolución 1995 de 1999).
•
Hace referencia a la existencia y al cumplimiento
de procesos que garanticen la historia clínica
y los registros asistenciales por paciente y
sus respectivas condiciones de manejo y
conservación. Es importante ya que no solo
es poseer un registro clínico del paciente,
sino que además puede llegar a ser
considerado un documento público y debe
tratarse como tal, con las implicaciones
legales y normativas que conlleva.
•
Todos los pacientes atendidos tienen historia
clínica.
2. Obligatoriedad
•
Toda atención de primera vez a un usuario
debe incluir el proceso de apertura de
historia clínica, se debe documentar este
proceso de manera que se complemente el
procedimiento de archivo y custodia de la
historia clínica, incluyendo dentro del mismo,
la manera como se realiza la apertura de la
historia clínica en una atención de primera
vez en la institución.
•
El documento de apertura de historia clínica
de primera vez, debe incluir donde se
registran los datos de identificación del
paciente, la anamnesis y la información
clínica resultante de la atención de primera
vez.
•
Las historias clínicas se encuentran identificadas
con los contenidos mínimos de identificación
y con el componente de anexos.
Las anotaciones en la historia clínica realizadas
por personal en formación, en todo caso deben
estar avaladas o refrendadas con la firma del
profesor o profesional graduado.
Pautas de verificación de historia
clínica y registros asistenciales
1. Procesos: la IPS tiene diseñados procesos
que garanticen que cada paciente cuenta
con historia clínica y que su manejo es
técnicamente adecuado.
15
equipo de salud; no necesariamente implica
tener historias únicas en físico, pueden tenerse
separadas por servicios o cronológicamente,
siempre y cuando la institución cuente con la
posibilidad de unificarlas cuando ello sea
necesario.
Los contenidos mínimos de la identificación
del usuario son:
a. Datos personales de identificación del usuario.
b. Apellidos y nombres completos.
c. Estado civil.
d. Documento de identidad.
e. Fecha de nacimiento.
f. Edad.
El estándar de historias clínicas no es
restrictivo, en cuanto al uso de medio
magnético para su archivo y sí es expreso
en que debe garantizarse la confidencialidad
y el carácter permanente de registrar en ella
y en otros registros asistenciales.
g. Sexo.
h. Ocupación.
i. Dirección y teléfono del domicilio y lugar de
residencia.
j. Nombre y teléfono del acompañante.
4. Custodia de la historia clínica: se tienen
definidos los procedimientos que garanticen
la custodia y conservación integral de las
historias clínicas en un archivo único.
•
En caso de utilizar medios físicos o técnicos como
computadoras y medios magneto - ópticos,
se tienen definidos los procedimientos para
que los programas automatizados que se
diseñen y utilicen para el manejo de las
historias clínicas, así como sus equipos y
soportes documentales, estén provistos de
mecanismos de seguridad.
•
Debido a la implementación del nuevo sistema,
se debe establecer un documento en donde se
especifique la forma como la institución garantiza
la confidencialidad, el registro permanente en
la historia y en los demás registros asistenciales,
además de su seguridad en el archivo y backups
correspondientes. De igual manera se debe
realizar el documento instructivo que contenga
información completa del nuevo sistema que
se implementó en la clínica, para usar como
manual y soporte en casos en qué no se
cuente con la disponibilidad de personal de
sistemas para solucionar impases del mismo.
k. Nombre, teléfono y parentesco de la persona
responsable del usuario.
l. Aseguradora y tipo de vinculación (según el
caso).
3. Historia institucional: todo prestador de
servicios de salud debe utilizar una historia
única institucional, la cual debe estar ubicada
en el archivo respectivo de acuerdo a los
tiempos de retención y organizar un sistema
que le permita saber en todo momento, en
qué lugar de la institución se encuentra la
historia clínica y a quién y en qué fecha ha
sido entregada. Procedimientos para utilizar
una historia única institucional y para el
registro de entrada y salida de historias del
archivo, ello implica que la institución cuente
con un mecanismo para unificar la información
de cada paciente y su disponibilidad para el
16
5. Seguridad en los registros: los registros
asistenciales son diligenciados y conservados
sistemáticamente, garantizando la confidencialidad
de los documentos protegidos legalmente por
reserva.
•
Los programas automatizados que se diseñen
y utilicen para el manejo de las historias
clínicas, así como sus equipos y soportes
documentales deben estar provistos de
mecanismos de seguridad que imposibiliten
la incorporación de modificaciones a la
historia clínica una vez se registren y guarden
los datos. En todo caso debe protegerse la
reserva de la historia, mediante mecanismos
que impidan el acceso de personal no
autorizado para conocerla y adoptar medidas
tendientes a evitar la destrucción de los
registros en forma accidental o provocada.
•
La historia clínica debe archivar la historia
clínica y registros asistenciales en un área
restringida, con acceso limitado al personal
de salud autorizado, conservando las historias
clínicas en condiciones que garanticen la
integridad física y técnica, sin adulteración o
alteración de la información.
6. Seguridad y custodia: se debe disponer de
equipos para la atención de desastres como
extintores de CO2, Solkaflam o multipropósito
y extractores de agua de acuerdo con los
riesgos de inundación o infiltración.
•
Evitar el empleo de extintores de polvo químico
y de agua.
•
Se deben implementar sistemas de alarma
contra incendio y robo.
17
Autor:Syda Productions/shutterstock.com
Se requiere la señalización que permita ubicar
los equipos para la atención de desastres, las
rutas de evacuación y el rescate de unidades
documentales.
•
Las áreas de depósito o de almacenamiento de
documentos se debe garantizar el desplazamiento,
seguridad y la adecuada manipulación de la
documentación.
7. Conservación de la historia clínica: las
condiciones físicas de conservación de la historia
clínica y sus registros asistenciales, deben ser
condiciones locativas, procedimentales,
medioambientales y materiales, propias para
tal fin, de acuerdo a los parámetros
establecidos por el Archivo General de la
Nación en los Acuerdos 07 de 1994, 11 de
1996 y 037 de 2002:
•
Poseer adecuación climática ajustada a las
normas establecidas para la conservación del
material documental.
•
Debe contar con elementos de control y
aislamiento que garanticen la seguridad de
los documentos.
•
La zona de trabajo archivístico, consulta y
prestación de servicios, estarán fuera de las
áreas de almacenamiento, tanto por razones de
seguridad como de regulación y mantenimiento
de las condiciones ambientales en las áreas
de depósito.
•
Estantería: diseño acorde con la dimensión
de las unidades que contendrá, evitando
bordes o aristas que produzcan daños sobre
los documentos.
•
Los estantes deben estar construidos en láminas
metálicas sólidas, resistentes y estables con
tratamiento anticorrosivo y recubrimiento horneado
químicamente estable.
•
Cada bandeja deberá soportar un peso mínimo
de 100 Kg/mt lineal.
•
Si se dispone de módulos compuestos por
dos cuerpos de estantería, se deben utilizar
parales y tapas laterales para proporcionar
mayor estabilidad. En todo caso se deberán
anclar los estantes con sistemas de fijación.
•
La balda superior debe estar a una altura que
facilite la manipulación y el acceso a la
documentación.
•
•
•
•
•
Los archivos deberán implementar un Sistema
Integrado de Conservación acorde con el sistema
de archivos establecido en la entidad, para
asegurar el adecuado mantenimiento de los
documentos, garantizando la integridad física
y funcional de toda la documentación desde
el momento de la emisión, durante su período
de vigencia, hasta su disposición final.
Condiciones de edificios y locales destinados
a archivos. Los edificios y locales destinados
a ser sede de los archivos deberán cumplir las
condiciones técnicas mínimas que garanticen
la conservación de sus documentos.
Las características del terreno no deben
ofrecer riesgos de humedad subterránea o
problemas de inundación, además deben
ofrecer estabilidad.
La resistencia de las placas y pisos deberán
estar dimensionadas para soportar una carga
mínima de 1200 kg/m2 si se utiliza estantería
de 2.20 metros. En caso de utilizar estantería
compacta o de mayor tamaño se deberá
aumentar el valor de soporte de carga.
18
•
La balda inferior debe estar por lo menos a
10 cm del piso.
•
Los acabados en los bordes y ensambles de
piezas deben ser redondeados para evitar
deterioros a la documentación.
•
El cerramiento superior no debe ser utilizado
como lugar de almacenamiento de documentos
ni de ningún otro material.
•
Se debe dejar un espacio mínimo de 20 cm,
entre los muros y la estantería.
•
El espacio de circulación entre cada módulo
de estantes debe tener un mínimo de 70 cm
y un corredor central mínimo de 120 cm.
•
El mobiliario estará sujeto a las condiciones
propias de los documentos atendiendo sus
diferencias tecnológicas, dimensiones, volumen
y peso. Debe contar con las características de
resistencia, solidez estructural, recubrimiento,
aislamiento, seguridad y distribución referidas
anteriormente.
8. Las unidades de conservación. Para el
almacenamiento de documentos en soporte
de papel se recomienda:
•
•
Utilizar cajas, carpetas o medios de embalaje
que garanticen su protección con el propósito
de prolongar de manera considerable la
conservación de los mismos.
Las unidades de conservación deben ser
elaboradas en cartón neutro o con recubrimiento
que impida acidificación por contacto.
•
9. Para documentos en formato análogo, digitales,
cd, etc., se tendrá en cuenta:
•
Para el ensamble no se utilizará adhesivo o
materiales metálicos.
Los medios magnéticos, CD, entre otros,
podrán contar con una unidad de conservación
plástica en polipropileno u otro polímero
químicamente estable, que no desprenda
vapores ácidos o contenga moléculas acidas
retenidas en su estructura. Cada unidad de
conservación contendrá un solo CD.
10.Los edificios y locales destinados a albergar
material de archivo, deben cumplir con las
condiciones ambientales que incluyen manejo
de temperatura, humedad relativa, ventilación,
contaminantes atmosféricos e iluminación así:
•
Humedad relativa.
•
Soporte de papel.
•
Temperatura de 15 a 20°C con una fluctuación
diaria que no exceda los 2°C.
•
Humedad relativa entre 45% y 60% con
fluctuación diaria que no exceda del 5%
entre valores máximos y mínimos.
•
Medios magnéticos.
•
Temperatura de 16 a 20°C. Humedad relativa
de 35% a 45%.
11.Ventilación
•
•
La distancia libre entre la unidad de conservación
y la bandeja superior debe ser mínimo de 4
cm.
Se debe garantizar la aireación continua. Los
ciclos de renovación del aire y el caudal de
intercambio se establecerán según las condiciones
ambientales requeridas y las características
espaciales del inmueble.
19
12.Filtrado de aire
•
Deberá impedir el ingreso de partículas sólidas
y de contaminantes atmosféricos.
13.Iluminación
•
El nivel de luz natural debe ser menor o igual
a 100 lux.
•
La radiación UV no debe superar los 70 micro
vatios/volumen y su incidencia directa sobre
la documentación y unidades de conservación.
•
La iluminación artificial podrá hacerse con luz
fluorescente de baja intensidad colocando
filtros UV.
•
La utilización de la luz incandescente o
halógena se evaluará en relación con las
condiciones de temperatura que se deban
proporcionar.
•
Los balastros no deben estar en el interior de
los depósitos.
•
Se recomienda el empleo de sistemas y
diseños de iluminación basados en luz
reflejada.
14.Mantenimiento: es indispensable garantizar
la limpieza permanente y adecuada de las
instalaciones, de la estantería y de las unidades
de conservación.
•
Se debe realizar evaluación de riesgos y
consignarlo en el plan de prevención de
desastres.
15.Responsabilidad de la información de
archivos.
20
Autor:Syda Productions/shutterstock.com
Las entidades productoras de documentos
oficiales, serán responsables del manejo
directo y conservación de sus documentos y
adoptarán las medidas que sean necesarias
para garantizar la integridad, autenticidad,
veracidad y fidelidad de la información
contenida en ellos.
16.Se debe implementar un cronograma de
evaluación de historias clínicas que permita
establecer el adecuado diligenciamiento,
organización, trazabilidad y archivo de la
historia clínica.
registros: inventario, registro y movimiento de
material radiactivo que incluya como mínimo:
radionúclidos ingresados al servicio, forma física
y química, actividad y fecha de ingreso o egreso.
•
Desechos eliminados al ambiente, indicando
el material eliminado, la actividad estimada y
fecha de eliminación.
•
Dosis diagnósticas y terapéuticas: nombre del
paciente, radioisótopo y actividad administrados
y fecha de administración.
•
En los casos en que haya hospitalización:
fecha en que se dió de alta al paciente. Estos
registros deberán mantenerse como mínimo
durante diez (10) años.
•
Calibraciones y controles del equipamiento
de medicina nuclear y del equipamiento de
protección radiológica.
•
Dosis del personal. Estos registros deberán
conservarse como mínimo durante treinta
(30) años con posterioridad a la fecha en que
el trabajador deje de prestar servicios para la
instalación.
•
Aquellos registros para los que no se prescriba
explícitamente un plazo, deberán mantenerse
por un período mínimo de tres (3) años. Los
registros precedentes deberán ser puestos a
disposición de la autoridad reguladora cuando
ésta lo requiera.
•
Registro de investigación de accidentes.
•
Registro de entrenamiento de personal.
•
Registro de supervisión médica del personal,
certificados de calibración para los medidores
de contaminación.
17.Se debe actualizar el procedimiento de
custodia de las historias clínicas.
18.Se debe garantizar la existencia del
consentimiento informado, al igual que el
formato de disentimiento, en caso de ser
requeridos.
19.Al iniciar el servicio de hospitalización
domiciliaria, se debe contar con un registro con
el nombre de los pacientes atendidos o
trasladados, fecha, hora, origen del servicio,
tipo de servicio, nombre del personal que
atiende el servicio, evolución y procedimientos
durante el traslado o atención de los pacientes
en el programa o servicio. Se deberá tener
registros de los cuidados encargados a la
familia.
Verificación del estándar historia
clínica y registros asistenciales,
por servicios
Medicina nuclear. En los servicios de medicina
nuclear se deberán llevar los siguientes
21
•
Registro de medidas de contaminación superficial,
registro de mediciones de tasa de dosis.
•
Dosis del personal. Estos registros deberán
conservarse como mínimo durante treinta (30)
años con posterioridad a la fecha en que el
trabajador deje de prestar servicios para la
instalación.
•
Registro de actividades administradas al
paciente.
•
Registro de errores en la administración de
dosis.
•
Aquellos registros para los que no se
prescriba explícitamente un plazo, deberán
mantenerse por un período mínimo de tres (3)
años. Los registros precedentes deberán ser
puestos a disposición de la autoridad
reguladora cuando ésta lo requiera. Certificado
de autorización. Certificado de calibración de
la fuente radiactiva expedida por el fabricante.
Registro de los monitoreos de área. Registro
de prueba y calibración de instrumentos. Registro
de prueba y calibración de la unidad de Co.
•
Registro de mediciones a los pacientes
administrados con dosis terapéuticas.
•
Radioterapia. Inventario verificado mínimo
mensualmente de las fuentes.
Registro de pruebas de fuga anuales a las
fuentes selladas. Registro de auditorías al
Programa de Seguridad de la Instalación.
•
Se verificará el número de fuentes cuando
salgan o regresen a la institución.
Registro de investigación de accidentes e
incidentes.
•
Registro de reparación y mantenimiento de
equipos.
•
Registro de modificaciones a la instalación.
•
Registro de entrenamiento del personal.
•
Registro de vigilancia médica de los trabajadores.
•
Registro de pacientes con expedientes clínicos.
•
Registro de placas tomadas y pacientes
atendidos, donde se especifique el tipo de
placa, los parámetros usados en el proceso.
•
Registro de placas dañadas y posibles causas.
•
Registro de dosis de radiación.
Servicio de trasplantes. En la historia clínica
del paciente trasplantado debe reposar un
resumen de la historia clínica del donante,
donde quede consignado los resultados de las
pruebas serológicas e inmunológicas.
Transfusión sanguínea. Registro de cada una
de las pruebas y/o exámenes realizados en el
servicio.
•
•
•
•
Inventario o bitácora firmado por el encargado
de movimiento de fuentes, donde se registren
el nombre del pacientes, características de las
fuentes, retorno y pacientes con tratamiento.
Dosis diagnósticas y terapéuticas: nombre del
paciente, radioisótopo y actividad administrados
y fecha de administración. Estos registros
deberán mantenerse como mínimo durante
diez (10) años.
Calibraciones y controles del equipamiento de
radioterapia y del equipamiento de protección
radiológica.
22
Laboratorio clínico. Cada trabajo realizado en
el laboratorio, debe quedar registrado en un
informe que presente de forma exacta, clara y
precisa, los datos de los pacientes y los
resultados de las pruebas o exámenes
realizados y cualquier otra información de
utilidad. Todos los registros y documentación del
laboratorio, deben mantenerse en archivo activo
durante un (1) año y en archivo muerto durante
un (1) año.
Planillas de trabajo por área técnica que incluya:
número de consecutivo de registro interno del
paciente, nombre y apellidos del paciente,
examen practicado, resultado del análisis.
Registro mínimo de control de calidad que incluya:
resultados diarios de los controles, decisiones
tomadas en caso de incongruencias, gráficas
donde se expresen: el valor medio, desviación
estándar y coeficiente de variación, comprobación
de temperatura de neveras, estufas, congeladores y
baños serológicos. Los resultados del control de
calidad interno deben conservarse por lo menos
durante un (1) año y los resultados del control de
calidad externo deberán guardarse como
mínimo durante un (1) año.
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REFERENCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
CRÉDITOS
Autor:
Alba Luz Molina González.
1. Resolución 2003 del 2014. Ministerio de Salud
y Protección Social.
2. La historia clínica <http://es.wikipedia.org/wiki/
Historia_cl%C3%ADnica>
3. http://bibliotecadigital.ilce.edu.mx/sites/
ciencia/volumen3/ciencia3/154/html/
sec_9.html
4. Carnicero Giménez de Azcárate J. De la historia
clínica a la historia de salud electrónica
(resumen). <http://www.conganat.org/seis/
informes/2003/PDF/CAPITULO1.pdf>
5. Ley 1438 del 2011. Ministerio de Salud.
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