Mortalidad infantil ¿Está disminuyendo la malnutrición? Análisis de la evolución del nivel de malnutrición infantil desde 1980 Mercedes de Onis,1 Edward A. Frongillo2 y Monika Blössner3 El estado nutricional de los niños es el mejor indicador mundial de su bienestar. Aunque se han realizado muchos estudios sobre los niños desde los años setenta, la imposibilidad de compararlos ha dificultado la vigilancia de la evolución de la malnutrición infantil. Se procedió a analizar de forma normalizada datos transversales de 241 encuestas representativas de paı́ses a fin de obtener resultados comparables en lo que respecta a la estatura baja para la edad (retraso del crecimiento). Se efectuó una modelización multinivel para estimar las tendencias regionales y mundiales entre 1980 y 2005. La prevalencia del retraso del crecimiento ha disminuido en los paı́ses en desarrollo de un 47% en 1980 a un 33% en 2000 (es decir, en 40 millones de personas), aunque el progreso ha sido desigual en las diferentes regiones. Los casos de retraso del crecimiento han aumentado en África oriental, pero han disminuido en Asia sudoriental, Asia meridional y central y América del Sur; África septentrional y el Caribe muestran una ligera mejora; y en el África occidental y Centroamérica los progresos han sido muy escasos. Pese a la disminución global del retraso del crecimiento en los paı́ses en desarrollo, la malnutrición infantil sigue siendo un serio problema de salud pública en esos paı́ses. En algunos de ellos las tasas de retraso del crecimiento están aumentando, mientras que en otros se mantienen elevadas de manera inquietante. La información que hemos presentado proporciona datos de referencia útiles para valorar los progresos y permitir identificar los paı́ses y regiones que necesitan intervenciones destinadas a toda la población. Las perspectivas aplicadas para reducir la malnutrición infantil deberı́an basarse en los programas y polı́ticas nutricionales satisfactorios. Artı́culo publicado en inglés en el Bulletin of the World Health Organization, 2000, 78 (10): 1222–1233. Introducción El mejor indicador global de la salud de los niños es el crecimiento, porque las infecciones y las prácticas alimentarias inadecuadas, o más a menudo la combinación de ambos, son factores que tienen una importante influencia en su crecimiento fı́sico y su desarrollo mental (1). El crecimiento escaso se puede atribuir a una serie de factores vinculados estrechamente a las condiciones de vida en general y a la capacidad de las personas para cubrir sus necesidades básicas, como son la alimentación, una vivienda y la atención sanitaria. El estudio del crecimiento no sólo sirve para evaluar el estado sanitario y nutricional de los niños, sino que proporciona también una excelente medida de las desigualdades que afectan a la población en cuanto al desarrollo humano. Los niños que sufren retraso del crecimiento como consecuencia de una alimentación deficiente y/o de infecciones recurrentes tienden a presentar un mayor número de episodios diarreicos graves y una 1 Médico, Departamento de Nutrición para la Salud y el Desarrollo, Organización Mundial de la Salud, 1211 Ginebra 27, Suiza (e-mail: deonism@who.ch). (Correspondencia.) 2 Associate Professor of Public Nutrition, Division of Nutritional Sciences, Cornell University, Ithaca, NY, EE.UU. 3 Oficial técnico, Departamento de Nutrición para la Salud y el Desarrollo, Organización Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza. 100 # Organización Mundial de la Salud 2001 mayor vulnerabilidad a algunas enfermedades infecciosas, entre ellas el paludismo, las meningitis y las neumonı́as (2–4). Existe una relación entre la creciente gravedad de los déficit antropométricos y la mortalidad, y todos los grados de malnutrición contribuyen considerablemente a la mortalidad infantil (5–7). Hay también pruebas sólidas de que el crecimiento insuficiente está asociado a un retraso del desarrollo mental (8, 9), ası́ como a mayores tasas de fracaso escolar y de reducción de la capacidad intelectual (10, 11). El retraso del crecimiento durante la primera infancia también se asocia a déficit funcionales importantes durante la vida adulta (1, 10) y a una disminución de la capacidad de trabajo (12), lo que incide en la productividad económica. La imposibilidad de comparar los resultados de los estudios ha dificultado considerablemente la vigilancia de las tendencias de la malnutrición infantil. Durante los años ochenta y noventa se realizaron numerosas encuestas nutricionales, pero en ellas se emplearon indicadores antropométricos, sistemas de notificación, puntos crı́ticos y valores de referencia diferentes, lo que dificulta la comparación de los estudios. Esto llevó a la OMS a iniciar, en 1986, una recopilación y normalización sistemática de los datos sobre el estado nutricional de los menores de cinco años. Los resultados iniciales (13) fueron actualizados en 1997, y se obtuvieron estimaciones de las Boletı́n de la Organización Mundial de la Salud, Recopilación de artı́culos No 4, 2001 ¿Está disminuyendo la malnutrición? tendencias del retraso del crecimiento infantil en los paı́ses en desarrollo. El presente artı́culo vuelve a actualizar la información y describe las tendencias de la malnutrición infantil a partir de la mayor recopilación realizada hasta ahora de encuestas nutricionales representativas de paı́ses. Métodos Se obtuvieron datos transversales sobre la prevalencia de la malnutrición infantil a partir de encuestas nutricionales representativas de paı́ses integradas en el banco mundial de datos de la OMS sobre crecimiento y malnutrición infantil. Esta base de datos se creó en 1986 para recopilar, normalizar y divulgar los resultados de encuestas nutricionales llevadas a cabo tanto en paı́ses en desarrollo como en paı́ses desarrollados (14). Una peculiaridad de este sistema es que permite analizar sistemáticamente conjuntos de datos brutos con un formato normalizado y obtener ası́ resultados comparables. La metodologı́a empleada en el análisis normalizado de las encuestas de cada paı́s se ha descrito en otras publicaciones (13, 14). Los indicadores antropométricos empleados tradicionalmente para evaluar el estado nutricional de los niños son la estatura baja para la edad, el peso bajo para la estatura y el peso bajo para la edad. El presente análisis se centra en la estatura baja para la edad, es decir, el retraso del crecimiento, pues este indicador es el que mejor refleja los efectos acumulativos a largo plazo de una alimentación deficiente y/o de infecciones recurrentes (1, 13). La prevalencia de la estatura baja para la edad se define como la proporción de niños situados por debajo de –2 desviaciones estándar (DE) del valor de la mediana de referencia internacional establecida por el NCHS (Centro Nacional de Estadı́sticas Sanitarias de los Estados Unidos de América)/OMS. Sólo se emplearon datos nacionales representativos procedentes de encuestas llevadas a cabo en paı́ses en desarrollo. Se revisaron los métodos de muestreo para cada encuesta a fin de garantizar la representatividad nacional.a Se analizaron los resultados de las encuestas para detectar posibles incoherencias entre las estimaciones basadas en la estatura para la edad, el peso para la edad y el peso para la altura. Se utilizó la DE observada de la distribución Z para evaluar la calidad de los datos en los resultados de las encuestas. Con estimaciones de edad y medidas antropométricas exactas, la desviación estándar de la distribución Z de la estatura para la edad, el peso para la edad y el peso para la estatura observados deberı́a ser relativamente constante y próxima al valor esperado de 1,0 para la distribución de referencia, dentro de un margen aproximado de 0,2 unidades. Esta DE casi constante de las distribuciones Z relacionadas con la estatura y el a Se pueden solicitar a la Dra. de Onis los detalles especı́ficos de cada paı́s sobre los procedimientos de muestreo. Boletı́n de la Organización Mundial de la Salud Recopilación de artı́culos No 4, 2001 peso brinda una oportunidad para evaluar la calidad de los datos (1). Hubo que examinar más a fondo las encuestas en que la DE caı́a fuera de los márgenes previstos, a fin de determinar si habı́a problemas relacionados con la evaluación de la edad y las medidas antropométricas. Las encuestas que contenı́an datos inexactos atribuibles a un error de medida o a una notificación incorrecta de la edad fueron excluidas del análisis. En el análisis estadı́stico se efectuó una modelización multinivel, consistente en una generalización de la regresión estándar mediante el uso de niveles y unidades múltiples, para estimar las tendencias regionales y mundiales del retraso del crecimiento (15). El conjunto de datos que establecimos tenı́a tres niveles: regiones, paı́ses, y año de realización de la encuesta. Cada nivel era una fuente potencial de variabilidad de la prevalencia del retraso del crecimiento. La modelación multinivel se aplicó empleando el procedimiento SAS proc mixed (16), que da cabida a covariables tanto categóricas como continuas y a series temporales incompletas, y que además tiene en cuenta la variabilidad añadida introducida por los distintos niveles de análisis. Como procedimiento analı́tico, lo ideal habrı́a sido ajustar curvas de relación de la prevalencia del retraso del crecimiento y el año de encuesta para cada paı́s, empleando una modelización con coeficientes aleatorios. Esto hubiera permitido asignar a cada paı́s sus propios valores de la ordenada en el origen y el coeficiente de regresión. Sin embargo, ello fue imposible pues no habı́a suficientes paı́ses con encuestas correspondientes a más de dos años, y en consecuencia se empleó una versión simplificada de un modelo de coeficientes aleatorios que empleaba sólo intersecciones aleatorias. Cada paı́s tenı́a sus propias intersecciones, pero todos compartı́an el mismo coeficiente de regresión para la relación entre la prevalencia del retraso del crecimiento y el año de la encuesta (15). Este modelo simplificado de intersección aleatoria arrojó las mismas estimaciones del conjunto de las tendencias y prevalencias que las que habrı́a proporcionado un modelo más complejo. El modelo tuvo en cuenta las caracterı́sticas de las variables de las encuestas disponibles para los paı́ses. De los paı́ses con una encuesta sólo se utilizó información para estimar la intersección general, mientras que en el caso de los que disponı́an de más de una encuesta se utilizó también información para estimar el coeficiente (o coeficientes) de regresión de la tendencia respecto al año de encuesta. Los paı́ses se agruparon conforme al sistema de clasificación de las Naciones Unidas (17), que se atiene estrechamente a su distribución geográfica. Se realizaron análisis separados para cada región de las Naciones Unidas y para las subregiones que disponı́an de datos suficientes. Convenı́a obtener estimaciones regionales y subregionales pues se preveı́a que la tendencia de la prevalencia del retraso del crecimiento diferirı́a considerablemente entre 101 Mortalidad infantil Tabla 1. Número de paı́ses y puntos de datos sobre el retraso del crecimiento — por regiones y subregiones de las Naciones Unidas — utilizados en el estudio Regiones y subregiones de las Naciones Unidas Número de paı́ses/total Número de datos Número de paı́ses con al menos dos puntos de datos África África oriental África central África septentrional África austral África occidental 44 / 53 16 / 17 5/9 6/6 4/5 13 / 16 97 12 8 16 8 31 3 4 2 11 Asiaa Asia orientala Asia meridional y central Asia sudoriental Asia occidental 32 / 46 3/4 10 / 14 7 / 10 12 / 18 68 3 26 18 21 14 0 6 4 4 América Latina y el Caribe Caribe Centroamérica América del Sur 24 / 33 6 / 13 7/8 11 / 12 68 15 17 36 18 4 6 8 6 / 15 8 1 106 / 147 241 65 Oceanı́ab Todos los paı́ses en desarrollo a Con exclusión del Japón. b Con exclusión de Australia y Nueva Zelandia. unas regiones y otras y dentro de ellas. Además, el análisis especı́fico por regiones o subregiones obligaba a introducir en el modelo dos niveles en lugar de tres, lo que reducı́a notablemente la complejidad del modelo. Para calcular las tendencias de la prevalencia del retraso del crecimiento, el modelo multinivel se ajustó para cada una de las regiones y subregiones incluidas, empleando la población del paı́s en cuestión como peso de la muestra para que su influencia en el análisis fuera proporcional a su población total. Los modelos suponı́an que existı́a una relación lineal entre la prevalencia del retraso del crecimiento y el año de la encuesta, con una tasa constante de variación de la prevalencia. Para determinar si habı́a alguna tendencia regional que se estuviera intensificando o atenuando, se examinaron posibles relaciones no lineales incluyendo términos polinomiales cuadráticos y cúbicos. No se hallaron indicios compatibles con la existencia de relaciones no lineales en ninguna región o subregión. Con las ecuaciones ajustadas se estimaron las prevalencias correspondientes a los años 1980, 1985, 1990, 1995, 2000 y 2005. Con arreglo a la hipótesis de linealidad, para cuantificar el margen de incertidumbre de las tendencias se emplearon los intervalos de confianza del 95%. Éstos se calcularon mediante la declaración estimate del procedimiento SAS proc mixed. El número de niños menores de cinco años con retraso del crecimiento se estimó a partir de la última revisión del World population prospects disponible en el momento de realizar el análisis (17). 102 32 Resultados La tabla 1 muestra el número de paı́ses y de puntos de datos empleados en el análisis. Se consiguieron datos de 241 encuestas representativas del ámbito nacional de 106 paı́ses, para 65 de los cuales habı́a más de un punto de datos (figura 1). En África, se obtuvieron datos de encuestas para 44 de un total de 53 paı́ses, 32 de los cuales contaban con dos o más puntos de datos. En América Latina y el Caribe, 24 de 33 paı́ses presentaban al menos un punto de datos, y 18 dos o más. En Asia, 32 de 46 paı́ses presentaban al menos un punto de datos, y 14 tenı́an datos de dos o más encuestas. En cuanto a las subregiones, no se disponı́a de suficientes datos para calcular las tendencias en los casos del África central y austral, Asia oriental y occidental, y Oceanı́a.b La figura 2 y la tabla 2 muestran la prevalencia estimada de niños con retraso del crecimiento entre 1980 y 2005, por regiones y subregiones, mientras que la tabla 3 muestra el número correspondiente de niños con retraso del crecimiento. Se calcula que el 32,5% de los menores de cinco años procedentes de los paı́ses en desarrollo sufrirán retraso del crecimiento en 2000. Ha habido una mejora constante desde 1980, cuando la prevalencia mundial estimada era del 47,1%; a partir de ahı́, se ha producido una disminución general de 0,73 puntos porcentuales por año durante los últimos dos decenios. Se calcula que para 2005 la prevalencia en b Se puede solicitar a los autores información detallada sobre cada una de las encuestas incluidas en el análisis. Boletı́n de la Organización Mundial de la Salud Recopilación de artı́culos No 4, 2001 ¿Está disminuyendo la malnutrición? el conjunto de todos los paı́ses en desarrollo será aproximadamente del 29%. También se ha producido una disminución constante en Asia y en América Latina y el Caribe, si bien sus niveles de retraso del crecimiento eran muy diferentes. La prevalencia en Asia ha disminuido del 52,2% en 1980 al 34,4% en 2000, mientras que en América Latina y el Caribe se ha reducido del 25,6% al 12,6% durante el mismo periodo. El número de niños con retraso del crecimiento sigue siendo extremadaBoletı́n de la Organización Mundial de la Salud Recopilación de artı́culos No 4, 2001 mente elevado (tabla 3). Se estima que en 2000 unos 182 millones de niños en edad preescolar de los paı́ses en desarrollo sufrirán retraso del crecimiento, lo que representa un descenso de alrededor de 40 millones desde 1980. De esos niños, el 70% vive en Asia, principalmente en Asia meridional y central, en torno a un 26% vive en África, y sólo un 4% aproximadamente vive en América Latina y el Caribe. 103 Mortalidad infantil Tabla 2. Prevalencia del retraso del crecimiento en los niños de edad preescolar, por regiones y subregiones de las Naciones Unidas, durante el periodo 1980–2005 Regiones y subregiones de las Naciones Unidas África África oriental África septentrional África occidental Asia Asia meridional y central Asia sudoriental América Latina y el Caribe Caribe Centroamérica América del Sur Todos los paı́ses en desarrollo a Prevalencia del retraso del crecimiento 1980 1985 1990 1995 2000 2005 40,5 (36,2–44,8)a 46,5 (39,0–53,9) 32,7 (25,1–40,3) 36,2 (29,9–42,4) 39,2 (35,4–43,0) 46,9 (40,4–53,4) 29,6 (23,1–36,1) 35,8 (30,9–40,8) 37,8 (34,2–41,4) 47,3 (41,2–53,4) 26,5 (20,4–32,5) 35,5 (31,2–39,9) 36,5 (32,8–40,2) 47,7 (41,3–54,1) 23,3 (16,9–29,7) 35,2 30,6–39,8) 35,2 (31,1–39,3) 48,1 (40,7–55,4) 20,2 (12,8–27,6) 34,9 (29,2–40,6) 33,8 (29,1–38,5) 48,5 (39,8–57,2) 17,0 (8,2–25,9) 34,6 (27,4–41,7) 52,2 (47,6–56,8) 60,8 (54,0–67,6) 52,4 (42,6–62,2) 47,7 (43,3–52,2) 56,5 (49,8–63,3) 47,5 (38,0–57,1) 43,3 (38,8–47,7) 52,2 (45,5–59,0) 42,6 (33,2–52,1) 38,8 (34,4–43,3) 48,0 (41,1–54,8) 37,7 (28,2–47,2) 34,4 (29,8–39,0) 43,7 (36,7–50,6) 32,8 (23,1–42,6) 29,9 (25,2–34,7) 39,4 (32,3–46,5) 27,9 (17,8–38,0) 25,6 (21,4–29,7) 27,1 (15,8–38,3) 26,1 (15,9–36,2) 25,1 (20,3–29,9) 22,3 (18,4–26,3) 24,4 (13,3–35,5) 25,6 (15,7–35,4) 21,1 (16, 5–25,7) 19,1 (15,1–23,1) 21,7 (10,6–32,8) 25,0 (14,5–35,5) 17,2 (12,6–21,8) 15,8 (11,6–20,1) 19,0 (7,8–30,2) 24,5 (12,5–36,5) 13,2 (8,4–18,0) 12,6 (7,9–17,3) 16,3 (5,0–27,7) 24,0 (9,9–38,0) 9,3 (4,1–14,4) 9,3 (4,1–14,6) 13,7 (2,0–25,4) 23,5 (7,0–39,9) 5,3 (0,0–11,0) 47,1 (42,7–51,6) 43,4 (39,1–47,7) 39,8 (35,6–44,1) 36,0 (31,7–40,3) 32,5 (28,0–37,0) 29,0 (24,2–33,7) Entre paréntesis se indica el intervalo de confianza del 95%. África La evolución en África es bastante diferente. La prevalencia del retraso del crecimiento ha descendido del 40,5% en 1980 al 35,2% en 2000, un descenso de sólo 0,26 puntos porcentuales al año. El mayor nivel de retraso del crecimiento corresponde al África oriental, donde como promedio un 48% de los niños en edad preescolar están actualmente afectados. En esta región, el retraso del crecimiento ha aumentado a razón de 0,08 puntos porcentuales al año. Esta tendencia, junto con las altas tasas de crecimiento de la población, se traduce en aumentos anuales del número de niños afectados en el África oriental. Durante el periodo 1980–2000, el número de niños en edad preescolar con retraso del crecimiento ha aumentado de aproximadamente 12,9 millones a 22 millones. Se prevé que esta tendencia continuará, de modo que para 2005 habrá alrededor de 24,4 millones de afectados. Para el África occidental, la prevalencia del retraso del crecimiento estimada para 2000 es del 34,9%, porcentaje muy similar al de los últimos años, mientras que la población está aumentando. Por tanto, se prevé que el número de niños con retraso del crecimiento aumentará aproximadamente en 1,3 millones entre 2000 y 2005. En el norte de África alrededor del 20% de los niños en edad preescolar, es decir unos 4,4 millones, sufren 104 hoy retraso del crecimiento. Entre 1980 y 2000 la prevalencia del retraso del crecimiento entre los niños de esta subregión ha disminuido del 32,7% al 20,2%. Se prevé que la disminución registrada de la prevalencia y del número de casos continuará a razón de 0,63 puntos porcentuales al año. Asia El retraso del crecimiento está muy extendido en Asia meridional y central, pero se observa una tendencia descendente. La prevalencia del retraso del crecimiento prevista para 2000 es del 43,7%, lo cual representa un descenso considerable, de 0,86 puntos porcentuales al año, en comparación con la prevalencia del 60,8% de 1980. El número de niños con retraso del crecimiento viene disminuyendo desde hace una década, y se prevé que en 2005 los afectados serán unos 6,2 millones menos que en 2000. Se estima que el 32,8% de los niños en edad preescolar sufre hoy dı́a retraso del crecimiento en Asia sudoriental. Esta subregión ha registrado una mejora de la tasa de 0,98 puntos porcentuales al año, lo que representa una reducción de casi el 20% entre 1980 y 2000 (del 52,4% al 32,8%). Se prevé que ese descenso constante continuará, y que para 2005 el número de niños afectados habrá disminuido en más Boletı́n de la Organización Mundial de la Salud Recopilación de artı́culos No 4, 2001 ¿Está disminuyendo la malnutrición? Tabla 3. Número de niños con retraso del crecimiento, por regiones y subregiones de las Naciones Unidas, durante el periodo 1980–2005 No de niños con retraso del crecimiento (x106) Regiones y subregiones de las Naciones Unidas 1980 1985 1990 1995 2000 2005 34,8 (31,1–38,5)a 12,9 (10,8–15,0) 6,0 (4,6–7,4) 9,0 (7,5–10,6) 38,5 (34,8–42,3) 14,8 (12,8–16,9) 6,0 (4,7–7,3) 10,5 (9,1–12,0) 41,7 (37,7–45,6) 17,1 (14,9–19,3) 5,5 (4,3–6,8) 12,0 (10,5–13,4) 44,5 (40,0–49,0) 19,3 (16,7–21,9) 4,9 (3,6–6,2) 13,5 (11,7–15,2) 47,3 (41,8–52,8) 22,0 (18,7–25,4) 4,4 (2,8–6,1) 14,7 (12,3–17,1) 49,4 (42,5–56,3) 24,4 (20,0–28,8) 3,9 (1,9–5,9) 16,0 (12,7–19,3) 173,4 (158,2–188,6) 89,4 (79,3–99,4) 27,7 (22,5–32,9) 169,7 (153,8–185,6) 93,4 (82,3–104,6) 26,5 (21,2–31,8) 167,7 (150,4–184,9) 93,4 (81,3–105,4) 24,2 (18,9–29,6) 143,5 (127,0–160,1) 83,6 (71,8–95,5) 21,5 (16,1–26,9) 127,8 (110,8–144,8) 78,5 (66,1–91,0) 18,9 (13,3–24,5) 110,2 (92,7–127,7) 72,3 (59,2–85,4) 15,8 (10,1–21,5) América Latina y el Caribe Caribe 13,2 (11,1–15,3) 0,9 (0,5–1,3) 11,9 (9,8–14,0) 0,9 (0,5–1,3) 10,4 (8,2–12,6) 0,8 (0,4–1,2) 8,6 (6,3–10,9) 0,7 (0,3–1,1) 6,8 (4,3–9,3) 0,6 (0,2–1,0) 5,1 (2,3–8,0) 0,5 (0,1–0,9) Centroamérica 3,9 (2,4–5,4) 8,4 (6,8–10,0) 3,8 (2,3–5,3) 7,3 (5,8–8,9) 3,9 (2,2–5,5) 6,1 (4,4–7,7) 3,9 (2,0–5,9) 4,6 (2,9–6,2) 3,9 (1,6–6,2) 3,2 (1,4–4,9) 3,8 (1,1–6,5) 1,8 (0,0–3,8) 221,3 (200,3–242,4) 220,1 (198,3–241,9) 219,7 (196,4–243,1) 196,6 (173,2–220,0) 181,9 (156,9–207,0) 164,7 (137,5 –191,9) África África oriental África septentrional África occidental Asia Asia meridional y central Asia sudoriental América del Sur Todos los paı́ses en desarrollo a Entre paréntesis se indica el intervalo de confianza del 95%. de tres millones. Sin embargo, se estima que alrededor de 19 millones de niños de esa subregión sufrirán retraso del crecimiento en 2000. América Latina y el Caribe La prevalencia estimada del retraso del crecimiento en América Latina y el Caribe ha disminuido del 25,6% en 1980 al 12,6% en 2000. Se prevé que esa tendencia se prolongará, hasta alcanzarse un 9,3% en 2005, pues la reducción media es de 0,65 puntos porcentuales al año. Las tres subregiones tenı́an prevalencias del 25%–27% en 1980. Sin embargo, las tasas anuales de mejora han variado considerablemente: 0,54%, 0,10% y 0,79% en el Caribe, Centroamérica y América del Sur respectivamente. El número de niños afectados en Centroamérica apenas ha variado durante los últimos 20 años, mientras que en América del Sur se ha registrado un descenso de 8,4 a 3,2 millones durante el mismo periodo. La tabla 4 presenta las tendencias del retraso del crecimiento en los paı́ses con datos de más de una encuesta, incluidas algunas encuestas muy recientes que aún no estaban disponibles cuando se terminó la modelización multinivel. El cambio porcentual anual se calculó dividiendo la diferencia entre los datos más Boletı́n de la Organización Mundial de la Salud Recopilación de artı́culos No 4, 2001 recientes y los más antiguos por el número de años transcurridos entre las encuestas. Las tendencias se han clasificado como ascendentes cuando la variación anual era 5 +0,3%; descendentes cuando era 4 –0,3%; y estacionaria cuando la tasa se encontraba entre esos dos valores. Se determinaron ası́ las tendencias del retraso del crecimiento en 70 paı́ses: 31 de ellos de África, 19 de Asia, 19 de América Latina y el Caribe y uno de Oceanı́a. Nueve paı́ses africanos no mostraron una tendencia clara entre los puntos de datos inicial y final, 9 mostraron una tendencia ascendente, y 13 una tendencia descendente. En Asia, se observa una disminución en 15 paı́ses, y ninguna variación en tres; sólo las Maldivas presentan una prevalencia en aumento. En América Latina y el Caribe, 14 paı́ses presentan una tendencia descendente; 4 (Costa Rica, Honduras, Jamaica y Nicaragua), una tendencia estacionaria; y uno (Venezuela), una tendencia ascendente. La figura 3 muestra la distribución de los paı́ses en desarrollo de acuerdo con los datos más recientes sobre la prevalencia del retraso del crecimiento. Las prevalencias se han clasificado ası́: baja, media, alta y muy alta (< 20%, 20%–29%, 30%–39% y 5 40%, respectivamente) (1). Las tasas de retraso del crecimiento de muchos paı́ses del África subsahariana, Asia meridional y central y Asia sudoriental se 105 Mortalidad infantil mantienen muy altas. En América Latina y el Caribe la mayorı́a de los paı́ses tienen tasas bajas o moderadas.c Discusión En los paı́ses en desarrollo, la malnutrición infantil, medida en función del retraso del crecimiento, ha descendido progresivamente del 47% en 1980 a alrededor del 33% en 2000. A pesar del aumento de la población, el número estimado de menores de cinco años con retraso del crecimiento ha descendido en casi 40 millones en esos paı́ses durante los últimos 20 años. Sin embargo, los datos presentados confirman que la malnutrición infantil sigue siendo un serio problema de salud pública en los paı́ses en desarrollo, donde un tercio de todos los niños menores de cinco años sufren retraso del crecimiento; el 70% de ellos vive en Asia, principalmente en Asia meridional y central, el 26% en África, y alrededor del 4% en América Latina y el Caribe. Estas estimaciones concuerdan con las aparecidas en otras publicaciones (18). El progreso logrado es desigual: en algunos paı́ses las tasas de retraso del crecimiento están aumentando de hecho, y en muchos, especialmente en el África subsahariana y en Asia meridional y central, siguen siendo muy elevadas. África oriental es la única región que presenta un aumento de la prevalencia media del retraso del crecimiento (0,08 puntos porcentuales al año). Esta subregión incluye Djibouti, Etiopı́a, Madagascar, Rwanda y Zambia, paı́ses todos ellos que arrastran una tendencia negativa desde 1980 (tabla 4). Todas las demás subregiones muestran descensos, con cifras que van desde 0,06 puntos porcentuales a 0,98 puntos porcentuales al año. Los progresos han sido especialmente notables en Asia sudoriental, Asia meridional y central y América del Sur. Sin embargo, en América del Sur las tasas de sobrepeso están aumentando entre los niños, debido a los rápidos cambios experimentados por las costumbres alimentarias y los modos de vida en algunos paı́ses (19, 20). En África septentrional y el Caribe se observan progresos discretos, mientras que en el África occidental y en Centroamérica la mejora es muy escasa. No se disponı́a de suficientes datos para estudiar las tendencias en el África central y meridional, pero tres de los cuatro paı́ses con varios puntos de datos en estas subregiones muestran una disminución de la prevalencia en la población infantil (tabla 4). La menor de las mejoras del estado nutricional de los niños ha sido la registrada en África, donde 9 de los 31 paı́ses que contaban con más de una encuesta nacional muestran una tendencia ascendente de las tasas de retraso del crecimiento, y otros 9 paı́ses no muestran ningún cambio (tabla 4). El número de niños con retraso del crecimiento en esta región ha c Se puede solicitar a los autores la prevalencia por sexo, grupo de edad, área de residencia y región administrativa para cada encuesta nacional. 106 aumentado en más de un tercio entre 1980 y 2000. Los mayores progresos de la región han tenido lugar en el norte de África; es más, el sobrepeso es cada vez más frecuente entre los niños (20). Egipto, que alberga la mayor población infantil de la subregión, tiene mucho peso en la tendencia general de mejora de este grupo de paı́ses. La tabla 4 muestra la continua disminución de la prevalencia del retraso del crecimiento registrada en Egipto desde finales de los años setenta. El retraso del crecimiento se mantiene muy extendido en Asia meridional y central, a pesar de los grandes progresos logrados desde 1980. Esta subregión incluye el Afganistán, Bangladesh, Bhután, la India, Nepal y el Pakistán, paı́ses todos ellos con niveles muy elevados de malnutrición infantil (tabla 4). ¿Qué razones hay detrás de esas diferencias entre paı́ses en lo relativo a la reducción de la malnutrición infantil? Las causas de ésta son complejas y multidimensionales, pues van desde factores tan fundamentales como la inestabilidad polı́tica y un débil crecimiento económico, hasta factores muy especı́ficos como las enfermedades infecciosas. Además, existen determinantes importantes de la malnutrición infantil, por ejemplo la prevalencia del retraso del crecimiento intrauterino, que varı́an considerablemente de una región a otra (21). El retraso del crecimiento es un proceso acumulativo que comienza en el útero, y hay numerosos indicios de que el crecimiento intrauterino es una importante variable predictiva del crecimiento posnatal (1). Hay diferencias considerables entre los paı́ses y entre las provincias de cada paı́s en lo que respecta al retraso del crecimiento de los niños de edad preescolar. Que un niño esté o no malnutrido dependerá tanto de factores nacionales y provinciales como de sus circunstancias individuales y familiares. Los factores nacionales y la situación geográfica explican el 76% de la variabilidad nacional del retraso del crecimiento. Los factores más importantes relacionados con una prevalencia baja del retraso del crecimiento son la disponibilidad de alimentos hipercalóricos, la alfabetización de las mujeres y el producto nacional bruto. Sin embargo, la relación entre los gastos sanitarios y el retraso del crecimiento difiere entre las regiones (22). El nivel educativo y social de las mujeres, la disponibilidad de alimentos per cápita en el plano nacional y el acceso a agua salubre son determinantes subyacentes importantes del estado nutricional de los niños (23). Además, los resultados de un estudio sobre la situación en Asia llevan a pensar que la prevalencia alta del peso bajo al nacer, la falta de higiene, el cuidado y alimentación inadecuados del niño y el bajo estatus de las mujeres en la sociedad son factores clave para explicar las tasas elevadas de malnutrición infantil (24). El presente estudio ha tropezado con ciertas dificultades como son la falta de datos suficientes para determinar las tendencias en algunas subregiones y las limitaciones inherentes a la modelización Boletı́n de la Organización Mundial de la Salud Recopilación de artı́culos No 4, 2001 ¿Está disminuyendo la malnutrición? Tabla 4. Datos de encuestas nacionales sobre las tendencias del retraso del crecimiento (estatura para la edad < –2 DE) en menores de cinco años en los paı́ses en desarrollo Paı́s Año de las encuestas % con estatura para la edad < –2 DE Tendencias generalesa 33,0, 33,8 22,2, 25,7 59,8, 64,2 35,4, 33,3, 33,6, 33,0 33,8, 54,1, 48,6, 49,8, 48,3 56,4, 49,2, 48,3 21,5, 9,7 55,0, 35,9 43,2, 43,4 36,6, 48,7 44,4, 38,3 39,8, 42,4 29,0, 21,4 Ù Ú Ú Ù Ú +0,20 +0,50 +0,49 –0,12 +1,04 Malawi Mauricio Mozambique República Unida de Tanzanı́a Rwanda Uganda Zambia Zimbabwe 1991–92, 1995 1989, 1996 1983, 1992 1978–79, 1993, 1994, 1998 1983–84, 1992, 1993–94, 1995, 1997 1981, 1992, 1995 1985, 1995 1995, 1997 1991–92, 1996 1976, 1992 1988–89, 1995 1992, 1996–97 1988, 1994 Ø Ø Ø Ù Ú Ø Ú Ø –0,58 –1,18 –9,55 +0,04 +0,76 –0,87 +0,52 –1,27 África central Camerún República Centroafricana 1977–78, 1991, 1998 1994–95, 1995 35,6, 26,0, 29,3 33,6, 28,4 Ø Ø –0,30 –5,20 12,4, 18,1, 18,3 37,7, 30,9, 30,0, 26,0, 21,6, 29,8, 25,9, 24,9 24,9, 24,2 39,5, 17,9, 8,3 Ú Ø +0,74 –0,64 Marruecos Túnez 1987, 1992, 1995 1978, 1988, 1990, 1992–93, 1994–95, 1995–96, 1996, 1997–98 1987, 1992 1973–75, 1988, 1998 Ù Ø –0,14 –1,30 África meridional Lesotho Sudáfrica 1976, 1992, 1994, 1996 1993–94, 1994–95 41,4, 33,0, 32,9, 44,0 25,4, 22,8 Ù Ø +0,13 –1,30 1983, 1994 1986, 1994 1987–88, 1988, 1993–94, 1998–99 1987, 1995–96, 1996 1988, 1990–91, 1995–96 1985, 1992, 1998 1990, 1993 1986, 1991–92, 1992–93, 1996 1974–75, 1977–78, 1989, 1990 1976–77, 1988, 1996, 1998 15,3, 16,2 17,2, 24,4 30,5, 29,4, 25,9, 25,9 23,8, 30,1, 48,6 34,0, 56,9, 44,0 37,7, 39,5, 41,1 42,7, 37,7 23,0, 29,1, 24,7, 22,9 34,1, 42,8, 35,2, 34,7 33,7, 33,6, 34,0, 21,7 Ù Ú Ø +0,08 +0,90 –0,38 Ú Ú Ù Ø Ù Ù Ø +2,76 +1,25 +0,26 –1,67 –0,01 +0,04 –0,55 1982–83, 1985–86, 1989–90, 1992, 1995–96, 1996–97 1986–88, 1999 1974–79, 1988–90, 1991–92 1994, 1995, 1997–98 1975, 1995, 1996, 1977, 1985–87, 1990–91, 1990–94 1995, 1998 1977–78, 1980–82, 1987, 1993, 1995 67,7, 67,5, 64,6, 64,2, 51,4, 54,6 56,1, 40,0 72,3, 62,1, 61,2 29,6, 26,9, 36,0 69,4, 60,1, 48,4, 67,0, 57,9, 49,6, 36,3 18,9, 15,4 44,6, 36,2, 27,2, 23,8, 20,4 Ø –0,87 Ø Ø Ú Ø Ø –1,34 –0,69 +1,60 –1,00 –1,92 Ø Ø –1,17 –1,34 África África oriental Comoras Djibouti Etiopı́a (rural) Kenya Madagascar África septentrional Argelia Egipto África occidental Cabo Verde Côte d’Ivoire Ghana Malı́ Mauritania Nı́ger Nigeria Senegal Sierra Leona Togo Asia Asia meridional y central Bangladesh Bhután India (rural) Maldivas Nepal Pakistán República Islámica del Irán Sri Lanka Boletı́n de la Organización Mundial de la Salud Recopilación de artı́culos No 4, 2001 Variación anual en puntos porcentualesb 107 Mortalidad infantil (Tabla 4, continuación) Paı́s Asia sudoriental Filipinas Myanmar República Democrática Popular Lao Tailandia Viet Nam Asia occidental Jordania Kuwait Omán República Árabe Siria Turquı́a Yemen América Latina y el Caribe Caribe Haitı́ Jamaica República Dominicana Trinidad y Tabago Centroamérica Costa Rica El Salvador Guatemala Honduras México (rural) Nicaragua Panamá América del Sur Bolivia Brazil Chile Colombia Guyana Perú Uruguay Venezuela Oceanı́a Melanesia Islas Salomón a Año de las encuestas % con estatura para la edad < –2 DE Tendencias generalesa Variación anual en puntos porcentualesb 1971–75, 1982, 1987, 1989–90, 1992, 1993 1980–81, 1983–85, 1991, 1994 1993, 1994 55,3, 42,8, 38,6, 37,2, 34,7, 32,7 48,0, 49,7, 40,0, 44,6 48,0, 47,3 Ø –1,13 Ù Ø –0,24 –0,70 1987, 1993 1983–84, 1987–89, 1992–93, 1994, 1998, 1999 21,5, 16,0 59,7, 56,5, 49,5, 46,9, 35,9, 38,7 Ø Ø –0,92 –1,31 1990, 1997 1983–84, 1994–95 1991, 1994–95 1993, 1995 1993, 1998 1991–92, 1996, 1997 15,8, 7,8 12,2, 10,7 20,7, 15,7 26,6, 20,8 20,5, 16,0 44,1, 44,6, 42,4 Ø Ù Ø Ø Ø Ù –1,14 –0,13 –1,00 –2,90 –0,70 –0,28 1978, 1990, 1994–95 1978, 1989, 1991, 1992, 1993 1986, 1991, 1996 1976, 1987 39,6, 33,9, 31,9 12,1, 8,7, 6,2, 10,6, 9,6 20,6, 16,5, 10,7 12,4, 4,8 Ø Ù –0,45 –0,17 Ø Ø –0,99 –0,69 1982, 1996 1988, 1993 1987, 1995 1987, 1991–92, 1993–94, 1996 1974, 1979, 1988, 1989, 1996 1980–82, 1993, 1997–98 1980, 1992 7,6, 6,1 29,9, 23,1 57,7, 49,7 37,2, 36,3, 39,6, 38,9 42,6, 26,7, 36,4, 35,1, 33,9 21,7, 22,5, 24,9 22,0, 9,9 Ù Ø Ø Ù –0,11 –1,36 –1,00 +0,19 Ø –0,40 Ù Ø +0,19 –1,01 1981, 1989, 1993–94, 1996, 1998 1975, 1989, 1996 1984, 1985, 1986, 1993, 1994, 1995, 1996 1965–66, 1977–80, 1986, 1989, 1995 1971, 1981 1975, 1984, 1991–92, 1996 1987, 1992–93 1981–82, 1987, 1990, 1991, 1992, 1993, 1994, 1995, 1996, 1997 42,7, 37,7, 26,8, 29,1, 26,8 32,0, 15,4, 10,5 9,9, 9,5, 9,6, 6,6, 2,6, 2,4, 2.3 31,9, 22,4, 25,3, 16,6, 15,0 23,7, 20,7 39,7, 37,8, 31,8, 25,8 15,9, 9,5 6,4, 4,6, 13,8, 13,5, 13,6, 12,8, 13,2, 14,1, 14,4, 14,9 Ø –0,94 Ø Ø –1,02 –0,63 Ø –0,56 Ø Ø Ø Ú –0,30 –0,66 –1,07 +0,53 1970, 1989 25,7, 27,3 Ù –0,08 Ascendente Ú: 50,30 puntos porcentuales al año. Estacionaria Ù: < 0,30 y > –0,30 puntos porcentuales al año. Descendente Ø: 4 –0,30 puntos porcentuales al año. b La variación en puntos porcentuales se ha calculado dividiendo la diferencia entre los datos más recientes y los más antiguos por el número de años transcurridos entre las dos encuestas. Las tendencias se han clasificado en las categorı́as de ascendente, estacionaria o descendente de acuerdo con los lı́mites mencionados anteriormente. 108 Boletı́n de la Organización Mundial de la Salud Recopilación de artı́culos No 4, 2001 ¿Está disminuyendo la malnutrición? estadı́stica. El margen de error de las tendencias se ha cuantificado empleando intervalos de confianza del 95%. Sólo dos regiones presentaron intervalos de confianza amplios: el Caribe, donde sólo cuatro de los 13 paı́ses tenı́an dos o más puntos de datos en los que basar las estimaciones, y Centroamérica, donde se constató la existencia de tendencias muy diferentes entre los paı́ses que aportaron datos. El método de modelización multinivel empleado en el presente estudio es el mismo que se empleó en el tercer y el cuarto informes sobre la situación nutricional en el mundo (25, 26). En el cuarto informe se incluı́a una comparación de los métodos estadı́sticos de estimación de las tendencias de la malnutrición infantil, llegándose a la conclusión de que este modelo multinivel era el método de elección (26). A medida que se disponga de más datos, se conseguirá un modelo ampliado con tendencias aleatorias por paı́ses. A pesar de las limitaciones, consideramos que el presente estudio es un intento válido de describir las tendencias de la malnutrición infantil y puede servir de base para evaluar los progresos. Las presentes estimaciones también pueden ayudar a determinar los paı́ses y regiones que necesitan intervenciones en poblaciones enteras para prevenir y controlar la malnutrición infantil. Las actividades encaminadas a reducir la malnutrición infantil deberı́an basarse en la experiencia adquirida en los programas nutricionales exitosos. El Programa Integrado de Nutrición de Tamil Nadu ha tenido una gran repercusión, gracias a una combinación de intervenciones focalizadas en los campos de la salud, la alimentación y la educación (27). Los programas comunitarios emprendidos en la República Unida de Tanzanı́a, Tailandia y Zimbabwe han contribuido considerablemente a reducir las tasas de malnutrición infantil (27, 28). Recientemente se Boletı́n de la Organización Mundial de la Salud Recopilación de artı́culos No 4, 2001 han obtenido resultados parecidos en Madagascar y el Senegal (29). Ese tipo de programas deberı́a aplicarse de manera más generalizada. Un factor caracterı́stico de los programas satisfactorios es la participación de las comunidades en la identificación de los problemas y en la adopción de medidas para resolverlos. Las intervenciones futuras deberı́an seguir esos ejemplos y centrarse en los niños de hasta tres años, la edad en que más se manifiesta la perturbación del crecimiento (1). Se deberı́a hacer un esfuerzo especial para mejorar la situación de las mujeres como principales cuidadoras de los niños, prestando gran atención a su salud y su nutrición a lo largo de toda la vida. Además, es esencial prestar atención especial a la alimentación complementaria, ası́ como a la protección y a la promoción de la lactancia natural. En el análisis se considera que las tendencias pasadas persistirán. Sin embargo, está por ver si las regiones que han hecho grandes progresos en la reducción de la malnutrición pueden seguir en esa lı́nea. Los progresos más rápidos en lo relativo a la reducción de la prevalencia de la malnutrición infantil han tenido lugar en Asia, debido en parte al crecimiento económico. Desafortunadamente, la reciente crisis económica ha socavado en cierta medida las perspectivas de continuidad de las mejoras. En la mayorı́a de las otras regiones los progresos han sido más moderados de lo que cabı́a imaginar. En el África oriental los desastres naturales que han afectado recientemente a Madagascar, Mozambique y Zimbabwe probablemente agravarán la tendencia negativa de la malnutrición infantil prevista para 2005. Conclusiones En la mayorı́a de los paı́ses en desarrollo se han registrado importantes descensos de las tasas de 109 Mortalidad infantil mortalidad infantil durante las últimas tres décadas. Puesto que cada vez sobreviven más niños, es fundamental prestar más atención a la estrecha relación existente entre su estado nutricional y la capacidad de alcanzar un crecimiento fı́sico y un desarrollo psicológico óptimos. Un deterioro del crecimiento y desarrollo durante la infancia puede tener repercusiones durante el resto de la vida, y comprometer el rendimiento académico y las posibilidades de contribuir a la sociedad (30). Cabe prever que la inversión en intervenciones destinadas a mejorar el crecimiento fı́sico y el desarrollo mental de los niños no sólo disminuirá la prevalencia del retraso del crecimiento, sino que también prevendrá sus consecuencias funcionales negativas a lo largo de toda la vida. Es indispensable señalar a la atención de los formuladores de polı́ticas que el estado nutricional de los niños es uno de los indicadores principales del desarrollo y un requisito para el progreso socioeconómico de las sociedades a largo plazo. n Referencias 1. El estado fı́sico: uso e interpretación de la antropometrı́a. Informe de un Comité de Expertos de la OMS. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 1995 (OMS, Serie de Informes Técnicos No 854). 2. Tomkins A, Watson F. 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