“PROGRAMA DE INTERCAMBIO DE MAESTROS MÉXICO – ESTADOS UNIDOS 2011” Coordinación Estatal del Programa Binacional de Educación Migrante Folio: _____________ SOLICITUD DE PARTICIPACIÓN ING. JOSÉ ANTONIO GLORIA MORALES SECRETARIO DE EDUCACIÓN EN EL ESTADO DE JALISCO P R E S E N T E. FOTO Por medio del presente manifiesto a usted mi deseo de participar en el “Programa de Intercambio de Maestros México – Estados Unidos 2011”, que se lleva a cabo en el marco del Programa Binacional de Educación Migrante, para lo cual proporciono la siguiente información: I.- DATOS PERSONALES Nombre: Fecha de Nacimiento: Estado Civil: Lugar de Nacimiento: Edad: RFC: CURP: Domicilio Particular: C. P. Colonia / Fracc. Localidad: Municipio: Tel. Part. Lada: Fax: Tel. Celular: E-mail: Intereses y Aficiones: Religión: No. de Pasaporte: Vigencia de Pasaporte: No. de Visa a E.U.A.: Vigencia de Visa a E.U.A.: Nombre, domicilio y teléfono de un familiar cercano en caso de emergencia: Tiene familiares en Estados Unidos: ( Sí ) ( ) Papá ( ) Hijo/a (s) ( ) Tío/a (s) ( ) Primo/a (s) ( No ) ( ) Mamá ( ) Hermano/a (s) ( ) Sobrino/a (s) ( ) Otros 1 II. - PREPARACIÓN PROFESIONAL año Institución día Carrera mes Fecha Documento obtenido No. de Cédula Profesional Documento obtenido No. de Cédula Profesional III. - OTROS ESTUDIOS año día Institución mes Fecha Nombre IV. - CONOCIMIENTO DEL IDIOMA INGLÉS Expresión oral Regular Buena Comprensión auditiva Muy buena Regular Buena Muy buena Lectura Regular Buena Escritura Muy buena Regular Buena Muy buena V. - EXPERIENCIA LABORAL Nivel Educativo Preescolar Años de servicio Número del Primaria al Función desempeñada Experiencia en: ( ) El diseño de programas y materiales didácticos. ( ) El manejo de dinámicas de integración y animación. ( ) E. Especial ( ) La interpretación de cantos escolares y canciones populares de México. Interpretación de bailes nacionales y regionales. E. Indígena ( ) La elaboración de manualidades, describa cuales: Bachillerato ( ) Dominio de algún instrumento musical ¿cuál? ( ) Otros: Secundaria E. Adultos E. Tecnológica E. Normal Otros: Fecha de ingreso a la SEP: Fecha de ingreso a la SEJ: Años de servicio frente a grupo: 2 VI. - ADSCRIPCIÓN (DRSE) (Escuela) (Sector Educativo) (Zona Esc.) (CCT) (Turno) (Subsistema) (Domicilio) (Localidad) (Clave lada) (Municipio ) (Teléfono) (Fax) Años de servicio en este centro de trabajo: Grado (s) y grupo (s) que atiende: Nombre del Director (a): ¿Está inscrito en Vertiente: Carrera Magisterial? ( ) sí ( ) no Categoría: Clave (s) Presupuestal (es): (DRSE) (Escuela) (Sector Educativo) (Zona Esc.) (CCT) (Turno) (Subsistema) (Domicilio) (Localidad) (Clave lada) (Municipio ) (Teléfono) (Fax) Años de servicio en este centro de trabajo: Grado (s) y grupo (s) que atiende: Nombre del Director (a): ¿Está inscrito en Vertiente: Carrera Magisterial? ( ) sí ( ) no Categoría: Clave (s) Presupuestal (es): VII. - ACTIVIDADES PÚBLICAS: Enuncie si pertenece a sociedades profesionales y/u organizaciones civiles y la posición alcanzada: VIII. – EXPRESE SUS RAZONES PERSONALES PARA POSTULARSE EN ESTE PROGRAMA: 3 IX. - ¿DE QUÉ FORMA CONSIDERA USTED QUE ESTE PROGRAMA LE PUEDE AYUDAR PARA EL DESEMPEÑO DE SU TRABAJO? Y ¿CUÁLES SON SUS EXPECTATIVAS? X. - BREVEMENTE DESCRIBA, ¿QUÉ CONOCE DE LA POBLACIÓN MIGRANTE ENTRE MÉXICO Y ESTADOS UNIDOS? XI. -¿HA PARTICIPADO EN EL PROGRAMA DE INTERCAMBIO DE MAESTROS MÉXICO – ESTADOS UNIDOS? ( ) Sí, ¿en qué año(s)? ( ) No, ¿por qué? XII. - ¿ESTÁ DISPUESTO A PARTICIPAR EN LAS REUNIONES DE INFORMACIÓN Y EVALUACIÓN PROGRAMADAS DURANTE EL PROCESO DE SELECCIÓN DE CANDIDATOS Y EN CASO DE SER SELECCIONADO ASISTIR A LOS TALLERES Y SEMINARIOS DE CAPACITACIÓN ESTATAL Y NACIONAL? ( ) Sí ( ) No XIII. - MARQUE LOS DOCUMENTOS QUE SE ANEXAN AL PRESENTE FORMULARIO: Currículum Vitae. Cédula Profesional. Título de Licenciatura en el Área Pedagógica. Título de Escuela Normal. Título de Normal Superior. Certificado de Escuela Normal. Certificado de Normal Superior. Cédula Profesional Otros documentos (registre). Documento que acredita el conocimiento del Idioma Inglés. Certificado médico, (original, sólo en caso de ser seleccionado). Credencial de elector. CURP Pasaporte Mexicano vigente. Visa de E.U.A. vigente. Último comprobante de pago. Constancia de antecedentes no penales, (original, en caso de ser seleccionado). 4 Declaro para efectos de esta solicitud, que en mi Hoja de Servicio de los últimos tres años a la fecha no existe sanción administrativa alguna. Vo. Bo. Vo. Bo. Director(a) de la Escuela Supervisor(a) de la Zona Nombre y firma Nombre y firma (sello) (sello) La omisión o falta de veracidad en el registro de datos e información proporcionada, invalida la presente. Guadalajara, Jal., a _____________ de ___________________________ de 2011. “PROGRAMA DE MAESTROS VISITANTES MÉXICO – ESTADOS UNIDOS 2011” Coordinación Estatal del Programa Binacional de Educación Migrante (PROBEMJAL No. de Folio Recibo de solicitud de participación y documentación comprobatoria. Entregó Recibió ________________________________ Nombre y firma Nombre y firma Guadalajara, Jal., a de _________________ de 2011. 5