D/Dña.____________________________________________________,mayor de edad, con domicilo en________________,calle_________________________C.P.__________ Teléfono_________________ y D.N.I._______________________. SOLICITA__________________________________________________ a los efectos de Autorizo a D/Dña con DNI___________________a solicitar y recoger dicha documentación. En _______________________a, de Fdo: SR. ALCALDE-PRESIDENTE DEL AYUNTAMIENTO DE de 200