¿Será por este paralelismo que los costos de estos tratamientos
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Curso A Distancia de Actualización en Eritropatías 2013 - Febrero Comentarios Los psicoanalistas afirman que los pacientes resuelven sus problemas neuróticos en cuanto logran desentrañar los mecanismos psicopatológicos más profundos de sus conflictos. La experiencia acumulada con eculizumab primero y ahora con TT30 nos han permitido desentrañar mucho más profundamente los mecanismos fisiopatológicos de varias patologías mediadas por el complemento, prototipo de las cuales es la hemoglobinuria paroxística nocturna. ¿Será por este paralelismo que los costos de estos tratamientos farmacológicos son parecidos a los honorarios de un psicoanalista? Queridos amigos, de la página 2 a la 7 van a encontrar un resumen bastante claro y preciso sobre la fisiología de la cascada del complemento. Es conveniente un pequeño repaso antes de encarar este artículo sobre patologías en que el complemento está involucrado. En la página 8 están las preguntas, y en la 9 y 10 las respuestas. Este artículo va a estar colgado en este sitio hasta el 28 de febrero, y el 1º de marzo será reemplazado por el del mes próximo. Por cualquier comentario o consulta enviar mail a gustavochiappe@gmail.com encabezando "Asunto" con la sigla CADAE. Lo mismo si quieren algún artículo anterior de este curso. https://dl.dropbox.com/u/74089138/H/Articulo_del_mes.pdf https://dl.dropbox.com/u/74089138/H/Preguntas_del_mes.doc SISTEMA DE COMPLEMENTO Autor: SALVADOR RESINO - Las proteínas del complemento aparecen durante el desarrollo fetal, y pueden detectarse antes que la IgM circulante. - Su concentración en el recién nacido es del 50-60% de los niveles séricos del adulto. - Aparición antes que los Ac durante el desarrollo evolutivo. 1.1. INTRODUCCIÓN. 1.1.1. NOMENCLATURA. a) El orden de reacción es: C1q, C1r, C1s, C4, C2, C3, C5, C6, C7, C8, C9. b) Muchas de las proteínas son zimógenos (proenzimas) que requieren la excisión proteolítica para adquirir la actividad enzimática. La forma activada se distingue con una barra en la parte superior. c) Los productos de excisión se distinguen por sufijos con letras minúsculas (a, b, c, etc). d) Convencionalmente al fragmento pequeño se le da la letra “a” y al grande la letra “b”. e) A las proteínas de la vía alternativa se les asigna de una letra F. f) Las proteínas reguladoras se simbolizan mediante abreviatura, derivada de un nombre relacionado con la actividad funcional. g) Los Rc del complemento se denominan: - Por ligando (Rc C5a) - Por un sistema de numeración para los Rc de los fragmentos mayores de C3, es decir, Rc de complemento de los t ipos 1 a 4 (CR1, CR2, CR3, CR4) - Por el sistema CD. 1.1.2. ACTIVIDADES DE LAS PROTEÍNAS DEL SISTEMA DE COMPLEMENTO (SC). El SC es una de las principales vías efectoras del proceso inflamatorio. Los individuos con carencias en el SC tienen: - Mayor incidencia de infecciones recurrente por bacterias piógenas. - Enfermedades con producción de auto-Ac e inmunocomplejos. De esto se deduce la participación del SC en la defensa frente a bacterias y eliminación de inmunocomplejos. Las consecuencias de la activación del SC son: - Opsonización de partículas por fagocitos y CPA. - Activación celular (macrófagos y PMN) y quimiotaxis. - Lisis de células dianas por la inserción de un embolo hidrofóbico en la bicapa lipídica (fragmentación osmótica de la diana). 1.1.3. FAMILIAS DE LAS PROTEÍNAS DEL COMPLEMENTO. Muchas proteínas pueden asignarse a superfamilias, cuyos miembros comparten estrechas homologías estructurales, funcionales y genéticas. Parece probable que durante la evolución, los exones se hallan duplicados y barajado entre los diferentes genes, que después han evolucionado en paralelo manteniendo estructuras y funciones estrechamente relacionadas. La proteína FH, CR1, CR2, proteína copuladora de C4 (C4BP), proteína cofactor de membrana (MCP) y el factor acelerador de decaimiento (DAF) son proteínas de distinta estructura, pero comparten funciones que se superponen y se codifican en una zona del cromosoma 1. El andamio estructural son repeticiones en tandem de un dominio de 60 aminoácidos, cuya secuencia se conserva firmemente. Su papel es inhibir la formación estable de la C3 convertasa (C4b2b y C3bBb), además de otras funciones. Característica estructural Familia Moléculas relacionadas Serin-proteasas FI, C1r, C1s, FB, C2 Tripsina, quimiotripsina Cortas repeticiones consenso C1r, C1s, FB, C2, FH, DAF, MCP Rc IL-2, factor XIII, Grupo tioester C3, C4, C5(*) Alfa-macroglobulina Porinas C6, C7, C8, C9 Poliperforinas, proteína catiónica eosinófila Rc de adherencia CR3, CD18, P150, P95 LFA1 Dominios del Rc LDL FI, C1r, C1s, C6, C7, C8, C9 Rc de LDL Inhibición de serinproteasas Inh-C1 Antitrombina, alfa1-antitripsina, alfa1antiquimiotripsina 1.2. ACTIVACIÓN DEL COMPLEMENTO. El punto clave para la distinción entre lo propio y no propio por parte del SC es la unión covalente de C3 a las partículas, actuando como opsonina y nido para la deposición del complejo lítico de ataque a la membrana (MAC). Las superficies propias contienen moléculas que limitan la unión de C3 y las superficies extrañas al huésped actúan como un sitio que permiten el rápido depósito de muchas moléculas de C3. La activación de C3 genera un sitio de unión metaestable (a partir del enlace tioester), que permite la unión de C3 a restos nucleofílicos adyacentes del Ag (OH y NH). 1.2.1. C3 Y PROTEÍNAS QUE CONTIENEN TIOESTER. C3 es el principal constituyente del SC y el que está en mayor concentración (1 mg/ml). Su activación es la etapa clave en el proceso de activación del SC, y se produce por hidrólisis espontanea o por excisión proteolítica por la C3 convertasa. C3 pertenece a una familia que tiene una modificación post-transduccional poco corriente. Es un enlace tioester interno que consiste en una glutamina cuyo grupo carboxilo terminal está unido al grupo SH de una cisteina cercana. En está modificación se pierde el grupo amino de la Gln. Cuando se produce la excisión de C3 y se libera C3a (extremo N-terminal de la cadena alfa); el fragmento C3b sufre un cambio conformacional que hace más inestable el enlace tioester interno (C3b* metaestable) que reacciona con grupos nucleofílicos (H2O, OH, NH3) del Ag. un pequeño porcentaje de estos grupos nucleofílicos atacan al grupo carboxilo del enlace tioester del C3b* y se quedan unidos; pero la mayor parte del C3b* metaestable reacciona con el agua, inactivandose. C3 convertasa C3 ————————————————–> C3b* + C3a Ag C3b* ———————————————–> C3b-Ag C3b* + H2O——————————— El enlace tioester es susceptible de hidrólisis espontanea y lenta en el plasma por la acción del agua. Esta es la base para el mecanismo de activación de la RUTA ALTERNATIVA: FB, Mg FD C3 + H2O —> C3i———————–> C3i.FB.Mg ——————> C3i.Bb.Mg (C3 convertasa) + Ba La molécula de C4 tiene también enlace tioester (C4 es el segundo componente en importancia ). Existen dos isotipos de C4 codificados por genes situados dentro del MHC-III: - C4A se une preferentemente a grupos aminos de las proteínas y forma enlaces amida. - C4B se une preferentemente a grupos hidroxilos de los azucares y forma enlaces éster. 1.2.2. COMPARACIÓN DE LAS VÍAS CLÁSICA Y ALTERNATIVA. Vía clásica Vía alternativa Activación por complejos Ag-Ac Activación por microorganismos Adaptativa Innata Más reciente Más primitivo ——> C3bi Ambas rutas generan una C3 convertasa que forma C3b* metaestable. 1.2.3. VÍA CLÁSICA. Es el principal mecanismo dirigido por Ac. Se inicia con la unión de dos o más de los seis dominios globulares de C1q.C1q a sus ligandos: CH2 de la IgG agregadas (IC) o las CH3 de IgM unida a un Ag. C1q se puede unir directamente a cierto microorganismos, incluidos retrovirus (no HIV) y micoplasma. C1 es un complejo pentamolecular dependiente de calcio que se compone de: a) Una molécula de C1q: está formada por 18 cadenas polipeptídicas, agrupadas de tres en tres para dar seis subunidades. Cada subunidad esta formada por un brazo en disposición de triples hélices (se dispone igual que el colágeno) y acaban en una cabeza globular (Rc de la región Fc de los Ac). C1q pertenece a una familia de proteínas que incluye a: - Proteína copuladora de manano (MBP): proteína del suero que se une a grupos manosa terminales (de bacterias) y es capaz de activar el complemento por la vía clásica independientemente de los Ac, por interacción (análoga a C1q) con C1r y C1s. - Conglutamina. - Proteína A del surfactante pulmonar. b) Dos moléculas de C1r: actividad serinproteasa (proenzima). c) Dos moléculas de C1s: actividad serinproteasa (proenzima). Las moléculas de C1r y C1s se unen a C1q. La unión multivalente (dos o más cabezas globulares) de los dominios globulares de C1q provoca la activación de C1r por un cambio conformacional. Después se activa C1s. Los pasos siguientes son amplificación de la respuesta y concentración en el sitio de activación (partícula que lo inicio). C1s ataca a C4 dando C4a y C4b metaestable. Sólo el 1% de C4b se une a material biológico y el resto se inactiva con el agua para dar iC4b que se cataboliza rápidamente. C4b unido a la superficie actúa como sitio de unión para C2 y se convierte en sustrato de C1s, para dar C2a y C2b. C1s + C4 ——————–> C1s + C4b + C4a C1s C4b + C2 ——————–> C4b2 ————————> C4b2b (C3 convertasa) + C2a El complejo C4b2b formado es la C3 convertasa, y la C2b es una serinproteasa que actúa sobre C3 para dar C3a y C3b (se fija la superficie extraña). C4b.2b + C3 —————–> C4b.2b + C3b* + C3a C3b* + Ag ——————-> C3b-Ag C4b.2b + C3b-Ag ————-> C4b.2b.3b (C5 convertasa)-Ag 1.2.4. REGULACIÓN DE LA VÍA CLÁSICA. Está regulada en la fase líquida por: a) Inhibidor de serinproteasas (serpina), C1-inh, que se une a C1r y C1s, y los inactivan. C1 + C1-inh —————————–> C1.C1-inh b) Inhibidor de la enzima C3 convertasa (proteína fijadora de C4 o C4BP). Promueve la disociación de C2b de la C3 convertasa, en fase líquida. C4b es degradado después por FI. C4b.2b + C4BP —————————> C4b + C2b + C4BP c) Moléculas de superficie de las células autólogas que regulan la activación de la vía clásica: - Factor acelerador del decaimiento (DAF) y CR1: inhiben la interacción de C2b a C4b. También promueve la separación de C2b y C4b, promoviendo su catabolismo por FI. - CR1 y proteína cofactor de membrana (MCP) favorecen la excisión de C4b mediada por FI (actividad de cofactor). 1.2.5. ACTIVACIÓN POR LA VÍA ALTERNATIVA. El C3 nativo del plasma sufre un proceso lento de hidrólisis del enlace tioester y el producto de esta hidrólisis (C3i) actúa como sitio de unión para el FB, que es hidrolizado por FD en Ba y Bb. FD, FB C3 + H2O ——-> C3i ———————————> C3i.Bb + Ba La C3i.Bb formada actúa como C3 convertasa, generando C3b que se une al cuerpo extraño, donde después se puede unir FB para generar C3bBb (C3 convertasa). Bb actúa como C2b (proteasa que escinde C3). Esta C3 convertasa puede unir y activar a otra molécula de C3 sobre la superficie extraña. C3b.Bb + C3 ——————-> C3b.C3b.Bb (C5 convertasa) + C3a También se puede activar por unión a lectinas bacterianas como los polisacaridos con grupos manosa. 1.2.6. CIRCUITO DE AMPLIFICACIÓN INDEPENDIENTE DE ANTICUERPOS (común a las dos vías). Se aumenta el número de C3b en la zona y se une a la superficie de las células extrañas. El FB es estructural y funcionalmente homólogo a C2, y se une a C3b, constituyendo el sustrato del FD (serinproteasa que circula por la sangre en forma activa y en baja concentración). Mg FD P (properdina) C3b + FB ———–> C3b.B ——————–> C3b.Bb ——————————-> C3b.Bb.P El complejo C3b.Bb se disocia con facilidad, a menos que se una la properdina (P) para formar un complejo estable que actúa como C3 convertasa. Este ciclo de retroalimentación positiva está regulado por el FI que lo puede detener al separar el complejo C3b.Bb.P. 1.2.7. REGULACIÓN DE LA VÍA ALTERNATIVA Y DE LA ACTIVACIÓN DEL CICLO DE AMPLIFICACIÓN. La vía alternativa está regulada por proteínas similares a la vía clásica: a) En fase líquida: FH es una proteína homóloga a la C4BP que promueve la separación de Bb de la C3 convertasa y actúa como cofactor de FI en el catabolismo de C3i y C3b. FI C3b + FH ———> C3b.FH ——————————–> C3bi + FH b) Sobre la membrana: presencia de DAF y CR1 que promueven la disociación de C3b.Bb, y la liberación de C3b. También, CR1 y MCP actúan como cofactores de FI para el desdoblamiento de C3b. Estas acciones son análogas a las de la vía clásica. FI C3b + CR1 ——–> C3b.CR1 ——————————–> C3bi + CR1 FI C3bi + CR1 ——-> C3bi.CR1 ——————————–> C3c + C3dg + CR1 La regulación del destino de C3b es la etapa clave para distinguir lo propio de lo extraño. Los dos posibles destinos son: - C3b actúa como sitio de unión para FB y hay amplificación. - C3b es catabolizado por FI con ayuda FH, CR1 o MCP. El FI escinde a C3b en tres lugares y libera iC3b, C3c y C3dg (unido al sustrato). DAF, CR1 y MCP limitan de manera efectiva la formación de C3-convertasa sobre las células autólogas. Las superficies de los microorganismos actúan como sitios protegidos para C3b, dado que hay mayor afinidad por FB que por FH. Así se forma la C3BbP que favorece la formación de más C3b. Los inmunocomplejos también actúan como sitios protegidos para C3b. El ácido siálico de las membranas autólogas protege contra la implantación de C3b. 1.3. COMPLEJO DE ATAQUE A MEMBRANA (MAC). 1.3.1. FORMACIÓN DEL MAC. La fase inicial de la formación del MAC es la escisión de C5, que es una proteína homóloga a C3 y C4, pero sin enlace tioester interno. C5 tiene que estar unido a C3b para ser susceptible a la hidrólisis por la C5 convertasa, que esta formada por: - Un complejo trimolecular (C4b3b2b) en la vía clásica, en la que C3b y C4b están unidos por enlace covalente. - C3b3bBb en la vía alternativa y contiene un dímero covalente de C3b. C5 se une a C3b y es hidrolizado por C2b o Bb, formando C5a y C5b. C5b permanece unido a C3b hasta que se une C6, liberándose después C5b6. C5 + C3b3bBb —————> C5-C3b3bBb ————–> C5b-C3b3bBb + C5a C5b-C3b3bBb + C6 ————————————–> C5b-C6 + C3b3bBb Los siguientes pasos no tienen carácter enzimático y son consecuencia de la unión sucesiva de C6 y C7 a C5b para formar el complejo C5b67, que se transforma de hidrófilo a hidrófobo y se inserta en la bicapa lipídica. A continuación se inserta C8 sobre C5b del complejo y después inserta en la membrana, en donde se produce el ensamblaje polimérico de C9 para generar un embolo lítico. C8 C9 C5b-C6 + C7 ———-> C5b67 ———————–> C5b678 ——————> C5b6789 El embolo lítico esta formado por 14 monómeros de C9 y es el que ocasiona la lisis más intensa. Los LTc usan la PERFORINA (homólogo estructural de C9) para lisar las células diana. Los eosinófilos usan la proteína catiónica eosinófila. 1.3.2. REGULACIÓN DE LA ACTIVACIÓN. La liberación de C5b6 a partir de C3b unido a la membrana y la unión de C7 para dar C5b67, permiten que el MAC se pueda insertar en otras membranas situadas en la vecindad de la superficie primaria, produciéndose una lisis inocente o reactiva sobre las células autólogas. 1.3.2.1. FASE LÍQUIDA - Existen varias proteínas que inhiben este proceso por unión a C5b67 en la fase líquida (antes de la unión a membrana). La mas abundante es la proteína S o VITRONECTINA, que forma el complejo SC5b67 incapaz de insertarse en la bicapa lipídica. En la superficie de las membranas celulares hay Rc de proteína S que aclaran los complejos formados. - SP40,40 (Clusterina): acción similar a la proteína S. - La unión de la cadena beta de C8 en fase líquida a C5b67 forma un complejo que no se inserta en la membrana, al igual que la unión de LDL. 1.3.2.2. SOBRE LA MEMBRANA CELULAR - CD59 MIRL: proteína anclada por un enlace glucofosfolípido a la membrana. Inhibe la inserción y polimerización de C9 en las membranas celulares portadoras de C5b-8. - El factor de restricción homólogo/proteína fijadora de C8 (HRF/C8bp) protege a la membrana del SC autólogo, pero no del heterólogo. HRF inhibe la inserción de C8 y C9 en las membranas. - Las células nucleadas son más resistentes que los eritrocitos porque eliminan por endocitosis el MAC. Curso A Distancia de Actualización en Eritropatías 2013 - Febrero Preguntas Artículo: Risitano AM. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria and other complement-mediated hematological disorders. Immunobiology. 2012 Nov;217(11):1080-7. PMID: 22964233. 1) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta: a) El autor interpreta que la disminución del riesgo trombótico en pacientes con hemoglobinuria paroxística nocturna en tratamiento con eculizumab es debida tanto a un efecto directo de la droga (prevención de la activación del complemento en la superficie de las plaquetas HPN) como indirecto (secundario a la disminución del componente hiperhemolítico). b) Eculizumab es inefectivo en el tratamiento de la enfermedad por crioaglutininas porque en esta patología la hemólisis es extravascular. c) CD55 (factor de aceleración del decaimiento - DAF) es una proteína unida a la membrana celular por un puente glicolipídico, mientras que CD59 (inhibidor de membrana de la lisis reactiva - MIRL) es una proteína integral de membrana. d) Los pacientes con deficiencia aislada de CD59 tienen cuadro clínico más severo que los pacientes con deficiencia aislada de CD55 porque CD55 sólo controla la vía alternativa de activación del complemento, mientras que CD59 controla la vía final común a todas las vías de activación del complemento. 2) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta: a) Los pacientes con hemoglobinuria paroxística nocturna tienen hemólisis tanto intra como extravascular. El tratamiento con eculizumab previene sólo la hemólisis intravascular, persistiendo la hemólisis extravascular. b) La desventaja del anticuerpo monoclonal 3E7 anti C3b/iC3b es que bloquea la C3 convertasa de las tres vías de activación del complemento. c) El decaimiento de la C3 convertasa de la vía alternativa por desplazamiento del factor Bb y la inactivación del C3b a iC3b actuando como cofactor del factor I son propiedades compartidas tanto por el factor H como por la proteína TT30. d) La hemólisis extravascular por opsonización de los hematíes por C3b es una complicación indeseable del tratamiento con eculizumab. 3) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta: a) TT30 previene la hidrólisis espontánea de C3 a C3(H2O) en fase fluída. b) La prueba de Coombs directa en los pacientes con hemoglobinuria paroxística nocturna es negativa, pero puede volverse positiva con suero anti C3d en los pacientes en tratamiento con eculizumab. c) Los hematíes HPN de tipo II tienen una deficiencia en su membrana sólo de CD55 (deficiencia parcial), mientras que los hematíes HPN de tipo III tienen una deficiencia en su membrana tanto de CD55 como de CD59 (deficiencia total). d) En los estudios doble ciego con eculizumab vs placebo y TRIUMPH en pacientes con hemoglobinuria paroxística nocturna, la mitad de los pacientes con eculizumab se hicieron transfusión independientes desde la primera dosis, mientras que el resto recién se hizo transfusión independiente con dosis subsiguientes. 4) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta: a) La hemólisis extravascular en los pacientes con hemoglobinuria paroxística nocturna en tratamiento con eculizumab guarda relación directa con la cantidad de C3 depositado en la superficie de los eritrocitos. b) Puede considerarse a la proteína quimérica TT30 como un factor H que actúa en fase sólida. c) Eculizumab es efectivo en el tratamiento del sindrome urémico hemolítico atípico, pero es inefectivo en el tratamiento del sindrome urémico hemolítico esporádico (típico) por Escherichia Coli productora de la toxina Shiga (STEC). d) Los pacientes con deficiencia aislada de CD55 tienen cuadro clínico más severo (con hemólisis intravascular y extravascular) que los pacientes con deficiencia aislada de CD59 (con hemólisis intravascular solamente). Curso A Distancia de Actualización en Eritropatías 2013 - Febrero Respuestas 1) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta: a) El autor interpreta que la disminución del riesgo trombótico en pacientes con hemoglobinuria paroxística nocturna en tratamiento con eculizumab es debida tanto a un efecto directo de la droga (prevención de la activación del complemento en la superficie de las plaquetas HPN) como indirecto (secundario a la disminución del componente hiperhemolítico). Correcto El autor señala que no está totalmente dilucidado cómo eculizumab ejerce su efecto sobre la trombofilia en los pacientes con hemoglobinuria paroxística nocturna. Por un lado es muy posible que prevenga la activación de las plaquetas HPN por el complemento, pero también es posible que la disminución de la hemólisis intravascular y, por consiguiente, de la hemoglobina libre en plasma, determine un menor consumo de óxido nítrico y una menor liberación de microvesículas procoagulantes (1083-1.2). b) Eculizumab es inefectivo en el tratamiento de la enfermedad por crioaglutininas porque en esta patología la hemólisis es extravascular. Incorrecto En el artículo sobre anemia hemolítica mediada por crioaglutininas (Berentsen S, Tjønnfjord GE. Diagnosis and treatment of cold agglutinin mediated autoimmune hemolytic anemia. Blood Rev. 2012 May;26(3):107-15. PMID: 22330255) visto en CADAE12-3-2, los autores noruegos postulan (108-2.1) que el mayor mecanismo de hemólisis en la enfermedad por crioaglutininas estable es la destrucción extravascular a nivel macrofágico de eritrocitos recubiertos por C3b, mientras que, gracias a la actividad regulatoria de las proteínas CD55 y CD59 unidas a la membrana del eritrocito a través del puente glicolipídico, la activación del complemento no es generalmente suficiente para producir una activación clínicamente significativa de la vía final y la consiguiente hemólisis intravascular. Sin embargo, también reconocen (112-2.6) que en algún paciente con enfermedad por crioaglutininas el tratamiento continuo con eculizumab hubo una supresión marcada y sostenida de la hemólisis, lo que obliga a no descartar el eculizumab como opción terapéutica en esta patología y a replantea sus mecanismos fisiopatológicos. En el artículo de este mes el autor italiano refiere que eculizumab demostró ser efectivo sólo en unos pocos casos de enfermedad por crioaglutininas (1085-1.8), atribuyendo la heterogeneidad de los resultados a que en distintos pacientes con enfermedad por crioaglutininas, o en diferentes circunstancias, la importancia relativa de la hemólisis extravascular e intravascular puede variar (1085-2.1). c) CD55 (factor de aceleración del decaimiento - DAF) es una proteína unida a la membrana celular por un puente glicolipídico, mientras que CD59 (inhibidor de membrana de la lisis reactiva - MIRL) es una proteína integral de membrana. Incorrecto Ambas proteínas están unidas a la membrana celular por un puente glicolipídico, motivo por el cual ambas no están expresadas en la hemoglobinuria paroxística nocturna (10811.3). d) Los pacientes con deficiencia aislada de CD59 tienen cuadro clínico más severo que los pacientes con deficiencia aislada de CD55 porque CD55 sólo controla la vía alternativa de activación del complemento, mientras que CD59 controla la vía final común a todas las vías de activación del complemento. Incorrecto Es cierto que algún caso anecdótico de deficiencia hereditaria de CD59 tenía cuadro clínico indistinguible de hemoglobinuria paroxística nocturna (1081-1.7) mientras que los pacientes con deficiencia aislada de CD55 (fenotipo Inab) habitualmente no muestran ningún signo de hiperhemólisis, pero posiblemente porque existen mecanismos regulatorios redundantes y, fundamentalmente, porque la presencia de CD59 en estos pacientes impide la formación del complejo de ataque a la membrana. CD55 regula tanto la C3 convertasa de la vía clásica (promueve la disociación de C2b y C4b) como la C3 convertasa de la vía alternativa (promueve la disociación de C3b y Bb), pero posiblemente con cierto predominio jerárquico de esta última vía (1081-2.2). 2) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta: a) Los pacientes con hemoglobinuria paroxística nocturna tienen hemólisis tanto intra como extravascular. El tratamiento con eculizumab previene sólo la hemólisis intravascular, persistiendo la hemólisis extravascular. Incorrecto Los hematíes de los pacientes con hemoglobinuria paroxística nocturna son particularmente sensibles a la acción lítica del complemento, pero el complejo de ataque a la membrana los lisa intravascularmente antes que su opsonización los lleve a ser fagocitados por los macrófagos esplénicos, por lo que en el paciente virgen de tratamiento la hemólisis es exclusivamente intravascular. Cuando ésta es frenada por eculizumab, entonces los eritrocitos viven lo suficiente como para que sean, ahora sí, opsonizados por C3b y fagocitados por los macrófagos esplénicos, lo que no es evitado por eculizumab (1083-2.1). b) La desventaja del anticuerpo monoclonal 3E7 anti C3b/iC3b es que bloquea la C3 convertasa de las tres vías de activación del complemento. Incorrecto El anticuerpo monoclonal 3E7 anti C3b/iC3b inhibe selectivamente la C3 convertasa y C5 convertasa sólo de la vía alternativa (10841.5). Su desventaja radica en que, como anticuerpo monoclonal, su fracción Fc es reconocida por los receptores Fc de los macrófagos esplénicos, determinando eritrofagocitosis por este mecanismo (1084-1.6). c) El decaimiento de la C3 convertasa de la vía alternativa por desplazamiento del factor Bb y la inactivación del C3b a iC3b actuando como cofactor del factor I son propiedades compartidas tanto por el factor H como por la proteína TT30. Correcto TT30 es una proteína quimérica (cabeza de león, cola de ratón) de 65 Kd (casi el mismo peso que una molécula de hemoglobina: 64 Kd, 16 Kd por monómero) con dos dominios funcionales, uno de reconocimiento, derivado del receptor de complemento-2 (CR2) y otro inhibitorio, que es una versión truncada del factor H. Ambas propiedades del factor H son entonces compartidas también por la proteína TT30 (1084-2.3). d) La hemólisis extravascular por opsonización de los hematíes por C3b es una complicación indeseable del tratamiento con eculizumab. Incorrecto El autor señala claramente que "la opsonización por C3b y la posible hemólisis extravascular consecuente no pueden ser consideradas un efecto colateral del eculizumab (anti-C5), sino más bien un evento relacionado a la enfermedad que simplemente es desenmascarado por la inhibición de la cascada del complemento en sus tramos finales por el eculizumab" (1084-1.2). 3) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta: a) TT30 previene la hidrólisis espontánea de C3 a C3(H2O) en fase fluída. Incorrecto TT30 cumple las mismas funciones que el factor H, es decir, separa Bb de C3b (desactivando la C3 convertasa) y actúa como cofactor del factor I para degradar el C3b a iC3b, sin afectar la hidrólisis espontánea de C3 a C3(H2O) en fase fluída (1083-2.3, 1084-1.4, 1084-1.8, 1084-2.2). b) La prueba de Coombs directa en los pacientes con hemoglobinuria paroxística nocturna es negativa, pero puede volverse positiva con suero anti C3d en los pacientes en tratamiento con eculizumab. Correcto Típicamente la hemoglobinuria paroxística nocturna es una anemia hemolítica autoinmune Coombs negativa, ya que la activación espontánea del complemento no es controlada por las proteínas ausentes en la membrana eritrocitaria (CD55 y CD59), culminando en la lisis celular por acción del complejo de ataque a la membrana. Cuando esta vía final es inhibida por eculizumab, el C3b y su producto, el C3d, se van progresivamente depositando en la superficie eritrocitaria determinando una prueba de Coombs positiva con suero monoespecífico anti C3d y opsonización de los hematíes con la consecuente hemólisis extravascular por fagocitosis (10831.7). c) Los hematíes HPN de tipo II tienen una deficiencia en su membrana sólo de CD55 (deficiencia parcial), mientras que los hematíes HPN de tipo III tienen una deficiencia en su membrana tanto de CD55 como de CD59 (deficiencia total). Incorrecto Tanto los hematíes HPN de tipo II como los de tipo III tienen deficiencia de CD55 y de CD59, sólo que esta deficiencia es cuantitativamente parcial en los hematíes HPN de tipo II mientras que total en los hematíes HPN de tipo III (1081-1.8). d) En los estudios doble ciego con eculizumab vs placebo y TRIUMPH en pacientes con hemoglobinuria paroxística nocturna, la mitad de los pacientes con eculizumab se hicieron transfusión independientes desde la primera dosis, mientras que el resto recién se hizo transfusión independiente con dosis subsiguientes. Incorrecto En ambos estudios sólo la mitad de los pacientes se hicieron transfusión independientes, los demás siguieron siendo transfusión dependientes, aunque en todos hubo una disminución del grado de hemólisis. Lo que es importante es que esta disminución del grado de hemólisis se hizo evidente desde la primera dosis de eculizumab y no fue agotándose durante el período de estudio (no apareció "resistencia" a la droga). El efecto del eculizumab no es acumulativo y se agota al cabo de 14 días, tras lo cual es necesario administrar la dosis siguiente para evitar la reaparición de la hemólisis. Incluso hay pacientes en que el "agotamiento" del efecto es un poco más precoz y es necesario hacer las aplicaciones cada 12 días en lugar de cada 14 (1081-2.9, 1082-1.5). 4) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta: a) La hemólisis extravascular en los pacientes con hemoglobinuria paroxística nocturna en tratamiento con eculizumab guarda relación directa con la cantidad de C3 depositado en la superficie de los eritrocitos. Incorrecto Aunque con los conocimientos actuales se considera que la cantidad de C3 depositado en la superficie de un eritrocito tiene que alcanzar un nivel mínimo a partir del cual se desencadena la activación por la vía alternativa, lo cierto es que algunos pacientes con hemoglobinuria paroxística nocturna en tratamiento con eculizumab no tienen hemólisis extravascular relevante pese a tener una gran cantidad de C3 unido a la membrana de sus hematíes. (1083-2.7). b) Puede considerarse a la proteína quimérica TT30 como un factor H que actúa en fase sólida. Correcto Al ser TT30 una proteína quimérica con dos dominios funcionales, uno de reconocimiento, derivado del receptor de complemento-2 (CR2) y otro inhibitorio, que es una versión truncada del factor H, conserva todas las funciones de la proteína H, es decir, separa Bb de C3b (desactivando la C3 convertasa) y actúa como cofactor del factor I para degradar el C3b a iC3b, pero estas funciones las cumple no en fase fluída como el factor H, sino sobre la superficie celular, por la unión de TT30 a iC3b/C3d por su dominio de reconocimiento (receptor del complemento-2). Este iC3b/C3d está a su vez unido a la membrana eritrocitaria por el receptor de complemento-2 (CR2) natural (1084-1.8). c) Eculizumab es efectivo en el tratamiento del sindrome urémico hemolítico atípico, pero es inefectivo en el tratamiento del sindrome urémico hemolítico esporádico (típico) por Escherichia Coli productora de la toxina Shiga (STEC). Incorrecto Existen algunos reportes anecdóticos que sugieren cierta eficacia del eculizumab en el tratamiento del sindrome urémico hemolítico esporádico (típico) por Escherichia Coli productora de la toxina Shiga (STEC), y por este motivo fue usado extensamente en pacientes con sindrome urémico hemolítico severo durante la reciente epidemia europea de Escherichia Coli enterohemorrágico, con resultados aún en análisis (1085-1.6). d) Los pacientes con deficiencia aislada de CD55 tienen cuadro clínico más severo (con hemólisis intravascular y extravascular) que los pacientes con deficiencia aislada de CD59 (con hemólisis intravascular solamente). Incorrecto Los pacientes con deficiencia aislada de CD55 (fenotipo Inab) habitualmente no muestran ningún síntoma de hiperhemólisis, posiblemente porque existen mecanismos regulatorios redundantes y, fundamentalmente, porque la presencia de CD59 impide la formación del complejo de ataque a la membrana. Por el contrario, algún caso anecdótico de deficiencia hereditaria de CD59 tenía cuadro clínico indistinguible de hemoglobinuria paroxística nocturna (1081-1.6).