SOLICITUD PARA EMITIR PERMISOS / CERTIFICADOS CITES DE EXPORTACION / REEXPORTACION DE OTROS ESPECIMENES Debe ser completado por el propietario (o representante legal acreditado) que enviará los especímenes. En caso de palos de lluvia debe completar sólo el formulario “Solicitud de Permiso/Certificado CITES para la exportación/reexportación de palos de lluvia o normata”. I. Antecedentes del solicitante (titular que enviará los especímenes fuera de Chile) Nombre Completo Rut / Pasaporte (país) Profesión o actividad Teléfono Teléfono celular Correo Electrónico Fax Dirección Postal Dirección Comercial Comuna Región II. Antecedentes de quien recibirá los especímenes en el país de destino Nombre Completo del destinatario Profesión o actividad Dirección Ciudad, País III. Antecedentes e información de los especímenes que desean ser enviados al extranjero (dicha información se debe entregar en forma detallada, por especie y/o producto) (En la identificación solicitada, debe separar las distintas especies, así como cuando se trate de especímenes de distintas características. Es decir, aún cuando se trate de la misma especie, deberá separar especimenes: vivos, muertos, pieles, muestras de sangre o de suero, fecas, plantas, de hojas, de frutos, de artesanías, de carteras, etc.) Item 1: Para los especímenes de FAUNA (sean animales vivos, muertos, partes, derivados, subproductos, muestras, otros), deberá entregar la siguiente información: 1. Nombre Común 2. Nombre Científico 3. Cantidad total señalando la unidad de medida (gramos, unidades, ml o ul, etc.) 4. N° Machos y de Hembras.* Edad. * 5. N° Marcas (chip, tatuaje u otro).* 6. Origen de cada uno de los especímenes: entregue información sobre el lugar dónde obtuvo los especímenes (criadero, mascotería, importación previa, colecta autorizada, etc.), adjuntando copia legible de los documentos que acreditan dicha obtención, tales como factura de compra, certificado de donación, documentos de importación (incluido datos del certificado de CITES con que ingresaron previamente), resolución que autoriza la captura o colecta, etc. 7. Descripción de los especímenes: debe señalar si se trata de animales vivos, de partes o derivados, indicando claramente de lo que se trata (por ejemplo vivo, trofeo, sangre, piel, abrigo, semen, fecas, suero, etc.). Cuando se trate de partes y derivados se deberá entregar detalles de la forma y sistema de almacenamiento (por ejemplo 4 tubos de 3 ml). 8. Descripción de los contenedores en que viajarás los animales vivos (material, medidas, diseño, etc.). Se sugiere ver Directivas para el Transporte desde la página web de CITES (www.cites.org). 9. Indicar el uso u objetivo que se dará a los especímenes en el país de destino, detallando si se comercializarán, se destinarán a reproducción, a investigación, Zoológico, circo y exposición itinerantes, objeto personal, trofeos de caza deportiva, etc., adjuntando los antecedentes que sean necesarios para acreditar el objetivo de la exportación (por ejemplo, resumen de la investigación que se efectuará). 10. Señalar la afiliación institucional del titular si corresponde. * : Es información no obligatoria, pero deseable Item 2: Para especímenes de FLORA (sean plantas vivos, muertas, partes o derivados), se deberá entregar la siguiente información: 1. 2. 3. 4. Nombre Común. Nombre Científico. Cantidad total señalando la unidad de medida. Descripción de los especímenes: debe señalar si se trata de plantas vivas, hojas, flores, raíces, frutos, etc. 5. Origen de los especímenes: entregue información sobre el lugar dónde obtuvo los especímenes (vivero registrado en el SAG, medio natural, importación previa, etc.), adjuntando copia legible de los documentos que acreditan dicha obtención, tales como factura de compra, certificado de donación, documentos de importación (incluido datos del certificado de CITES con que ingresaron previamente), etc. En el caso que la colecta sea desde el medio silvestre, deberá indicar la información que se solicita en el siguiente punto, así como adjuntar copia del permiso otorgado por CONAF para la colecta dentro de Áreas Silvestres Protegidas del Estado u otro permiso cuando corresponda. 6. N° de ejemplares por especie/especímenes y población por exportar indicando los sitios específicos de colecta (georeferencia, toponimia, quebrada, etc.) de cada especimen. 7. Indicar los nombres de los colectores autorizados. 8. Indicar el uso que se dará a los especímenes en el país de destino, detallando si se comercializarán se destinarán a reproducción, a investigación, etc., adjuntando los antecedentes que sean necesarios para acreditar el objetivo de la exportación (por ejemplo, resumen de la investigación que se efectuará). 9. Señalar la afiliación institucional del titular cuando corresponde, adjuntando antecedentes. IV. Antecedentes del viaje. Señale lo siguiente: Puerto posible de salida: Fecha posible de salida: Posible medio de transporte (vía y empresa): Duración prevista del transporte: En el caso que la exportación se vaya a realizar a través de un intermediario (Agencia de Aduana u otra) debe señalarse la siguiente información: Nombre del intermediario: RUT del intermediario: Motivo por el cual se utiliza un intermediario: Nota: La exportación o reexportación sólo será autorizada si se cumplen los siguientes requisitos: Que el SAG (Autoridad Administrativa) pueda comprobar que los especímenes fueron legalmente adquiridos. Que el SAG (Autoridad Administrativa) compruebe que los animales vivos serán transportados de manera adecuada Que el Museo Nacional de Historia Natural (Autoridad Científica) considere que los fines de la exportación de tales especímenes no perjudicará la supervivencia de la especie. Firma Solicitante del Nombre Rut del solicitante Fecha de la solicitud _____________________________________________________________________ De uso exclusivo por personal del SAG Fecha de recepción de solicitud N° Certificado Cites N° Estampilla Seguridad Fecha Emisión Cites Apéndice CITES