Tuberculoma

COMISIÓN NEUMONOLOGÍA CLÍNICA
CASUÍSTICA:
PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO
INTRODUCCIÓN
Clasificamos a la Tuberculosis en Primaria y Extraprimaria, siendo la primera más frecuente en los
niños, a partir de la evolución del foco de primoinfección, ubicado preferentemente en la periferia del
campo medio derecho (Foco de Kuss y Ghon) con infarto del ganglio hiliar correspondiente y posterior
calcificación (Complejo de Ranke). La diseminación de la mycobacteria se realiza a todo el organismo,
hallando en su viaje zonas que no le son propicias y otras que favorecen su multiplicación (vértices
pulmonares, corteza renal, líneas epifisarias de los huesos y corteza cerebral).
Una vez puestos en marcha los procesos inmunes, evolucionará a la curación o inactivación
(Primoinfección) o desarrollará enfermedad (TBC: Primaria)
Con menor frecuencia puede existir enfermedad en los focos a distancia del complejo primario y dar
signo-sintomatología del órgano en cuestión, con poca o ninguna repercusión pulmonar.
En el adulto el origen puede deberse:
REINFECCIÓN ENDÓGENA (producto de la reactivación de aquellos focos inactivos de la
primoinfección) al producirse una depresión en su sistema inmunitario. Habitualmente la reactivación
se produce a partir de las siembras apicales (Focos de Simon) según postuló Aschoff y en mucha
menor escala por reactivación del polo ganglionar (teoría postulada por Loeske).
REINFECCIÓN EXÓGENA: en general producto de la exposición a una fuente bacilífera contagiante.
CASO CLÍNICO
Paciente de 66 años, sexo femenino. Consulta por síndrome febril, pérdida de peso y deterioro del
estado general, de un año de evolución. Fue asistida en diversos centros especializados,
habiéndosele realizado 2 fibrobroncoscopías y TAC de tórax., sin diagnóstico etiológico A:
Laborales: Enfermera hace 30 años. A: Personales. Diabetes no insulino dependiente. Tabaco: 20
paq/año
Las lesiones nodulares bilaterales sufrieron cavitación, como puede observarse en la Rx. y TAC.,
obtuvimos baciloscopía positiva en esputo, se le instauró tratamiento convencional para TBC. con
excelente evolución Clínica-Radiológica.(Ver fotos 1,2,3)
FOTO 2
TAC de tórax imagen nodular cavitada
FOTO 1
Rx Tx imágenes nodulares
múltiples
1
FOTO 3
Resolución postratamiento
DISCUSIÓN
FORMAS DE COMIENZO DE LA TBC. EXTRAPRIMARIA
*INFILTRADO INFRACLAVICULAR EXTERNO: Es la forma más frecuente (infiltrado precoz de
Assmann). Se trata de una lesión única, homogénea, redonda u oval, rodeada de pulmón normal. En
estadíos más avanzados puede perder la homogeneidad por la aparición de pequeñas
hiperclaridades en su interior (Infiltrado Inicial Difuso).
*INFILTRADO MARGINAL DE FLEISHNER JACOBEUS: Lesión de aspecto triangular, de base
externa, en lóbulo superior derecho, yuxtacisural.
*LOBITIS: afecta el lóbulo superior derecho y característicamente presenta respeto de la cisura
menor.
*NEUMONIA CASEOSA: forma grave que suele suceder a una diseminación hematógena.
*TUBERCULOSIS APICAL: es también una forma frecuente de aparición (25-30%). Tiene predominio
de lesiones fibrosas y nodulares (TBC. Fibronodular), con compromiso pleural (Casquete).
*T.B.C. HILIAR: forma poco freuente (6%), corresponde a la reactivación endógena del foco
ganglionar.
*T.B.C. BASAL: Se produce por aspiración de material contaminado liberado a un bronquio desde un
foco ubicado en las zonas superiores. Es una forma poco frecuente, suele asociarse a hemóptisis
severas.
TUBERCULOSIS EVOLUTIVA
A partir de las formas de comienzo la enfermedad puede seguir diferentes caminos, según el tipo de
lesión (productiva, exudativa, etc.) y por ende también las formas anátomo-clínicas serán diferentes:
Lesiones con predominio de exudación, caseosis y cavitación:
*TUBERCULOSIS FIBROCASEOSA: Forma clínica característica de lóbulos superiores, con
infiltrados necrosados que evolucionan hacia la fibrosis o cuando una lesión fibrosa empeora hacia la
cavitación.
*TUBERCULOSIS CAVITARIA: Predominio de cavernas.
*TUBERCULOSIS PRODUCTIVA: 2 a 3 % de los casos donde aparecen tuberculomas (masas
seudotumorales, generalmente únicas aunque pueden aparecer 2 a 3, con un diámetro de 1 a 8 cm. ,
con bordes bien delimitados. Su origen puede estar dado por el cierre de un bronquio de drenaje de
una lesión caseosa y posterior fibrosis (empastamiento) Otra posibilidad sería la evolución inicial de
una lesión tuberculosa posprimaria proveniente de una diseminación hematógena hacia la formación
del tuberculoma. Finalmente también un foco pulmonar primario puede progresar hasta cierto tamaño,
luego encapsularse y quedar así en período de latencia clínica (hallazgo radiológico).
* PREDOMINIO DE FIBROSIS
*FIBROSIS LOCALES: Suelen aparecer en vértices pulmonares, ser asintomáticas y no tener
repercusión funcional respiratoria.
*FIBROSIS DIFUSAS: Se ven como cordones que se dirigen del hilio a la periferia e implican la
fibrosis de bronquios y vasos sanguíneos. Suelen coexistir con engrosamientos pleurales y también
desarrollar hipertensión pulmonar reactiva, con una media en reposo mayor de 18 mm.Hg.
2
*FIBROSIS DENSA DE NEWMAN: Afecta 1 ó los 2 pulmones, siendo la manifestación radiológica un
velamiento de los campos pulmonares superiores, con hiperclaridad en los inferiores (enfisema
compensador).
*FIBROTORAX: Intensísima proliferación de tejido fibroso entre los que se disponen cavernas
aplastadas y distorsionadas, zonas de caseosis, vasos y bronquios retorcidos, asociado a paquipleura.
Evoluciona clínicamente hacia la Insuficiencia Respiratoria.
Con esta revisión de la fisiopatología de la Tuberculosis se pretende repasar las formas típicas de
presentación habitual, que en general no ofrecen mayor problemática diagnóstica pero, sobre todo
recordar la posibilidad de encontrarse con formas de presentación atípica, verdadero desafío
diagnóstico, como es el caso que nos ocupa.
Nuestra paciente presentaba tuberculomas, que sufrieron proceso de cavitación durante su evolución.
Hacemos hincapié en su co-morbilidad (diabetes), que indudablemente influyó en la disminución de
su inmunidad, pudiendo haber reactivado focos previos. Otra posibilidad a que teniendo en cuenta su
profesión (enfermera) pudo haber estado en exposición de fuentes bacilíferas.
INFILTRADO REDONDO TUBERCULOSO: Sombra redondeada homogénea, de mayor o menor
densidad, limitado, en forma de moneda., rodeado de parénquima sano. Generalmente aparece
aislado pero puede ser múltiple o coincidir con otras formas de TBC. Pulmonar.
CONCLUSIONES
Finalmente, este ejercicio radiológico pretende motivar al diagnóstico diferencial de esta patología
frente a lesiones de aspecto tumoral, aún en pacientes que, como en este caso tenía un importante
hábito tabáquico.
Los diagnósticos diferenciales que podemos plantearnos frente a lesiones nodulares múltiples son:
*Lesiones tumorales metastásicas
*Linfoma, sobre todo el linfosarcoma, menos frecuentemente Hodgkin
*Tuberculosis
*Micosis: coccidioidomicosis, histoplasmosis.
*Infecciones por gérmenes oportunistas (estafilo, gram negativos, criptococos, nocardias, aspergillus,
cándida, ficomicetos).
*Neumonía hematógena (septicemia) con neumonías múltiples o infartos piémicos
*Sarcoidosis
*Pulmón reumatoideo (nódulos necrobióticos de la Artritis Reumatoide)
*Quistes hidatídicos
*Fístula A-V (puede ser múltiple y dar imágenes redondeadas o lobuladas)
*Impactaciones mucoides en la Aspergilosis Alérgica
*Granulomatosis de Wegener
*Causas raras como el Hamartoma pulmonar múltiple, la Amiloidosis primaria, Paragonimiasis
pulmonar, Papilomatosis pulmonar o Plasmocitomas pulmonares.
*Lesiones extrapulmonares que pueden simular patología parenquimatosa: Placas pleurales de
aspecto nodular, Pezones y derrames encapsulados múltiples.
BIBLIOGRAFIA
1) TISIOLOGIA Cátedra de Tisiología de la Facultad de Medicina de la UBA, Ed. Universitaria de
Bs.As. 1973
2) Gonzalez Montaner L.J y Col. COMPENDIO DE TISIOLOGIA. López Libreros Editores. Bs.As.
1982
3) Mora Sainz J., TUBERCULOSIS, Ed. Nueva Lente. Madrid 1987
4) Iseman Michael. A clinician’s guide to tuberculosis 2000 by Lippinicott Williams & Wilkins.
5)Lillington Glen A., Jamplis Robert W. Enfermedades del tórax, diagnóstico diferencial con enfoque
radiológico . Editorial Panamericana 1979.
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