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HOSPITAL DE DÍA/ TERAPIA INTENSIVA PARA LOS PROBLEMAS MENTALES GRAVES
DE LOS NIÑOS PEQUEÑOS: ¿NECESIDAD- PRIORIDAD?
Ana María Jiménez Pascual
Esta primera mesa sobre la necesidad- prioridad del tratamiento de los niños pequeños con
patología mental grave en estos dispositivos, se ha elaborado coordinadamente, pero
respetando la individualidad de los trabajos. Podemos constatar que dentro del nombre de
hospital de día existen dispositivos con particularidades diferentes, tanto en su organización,
como en la composición y formación del equipo, existiendo así mismo diferencias conceptuales
que nos plantean la necesidad de un mayor debate al respecto, pero que enriquece nuestro
trabajo y la gama de enfoques terapéuticos.
Pero a pesar de estas diferencias, las bases del tratamiento son comunes.
El trabajo clínico del Hospital de Día/ terapia intensiva, está basado en la Terapia
institucional que consiste en la utilización de la institución como instrumento psicoterapéutico,
destacando:
- La escucha y comprensión de la dinámica emocional de cada niño.
- La comprensión de la dinámica grupal y el funcionamiento del equipo terapéutico, marcada y
en muchos casos determinada por las psicopatologías de los niños.
- Las reuniones de síntesis semanal por parte del equipo terapéutico, son la base
fundamental.
Por una parte el equipo terapéutico ha de poder vincularse al niño para contener sus angustias,
favoreciendo los procesos de pensamiento.
Por otra la vida relacional ha de posibilitar la expresión de ansiedades, afectos, conflictos
intrapersonales y relacionales..., a través de un encuadre firme y estable y un ámbito contenedor,
que garantice una continuidad de cuidados, para el logro de un cambio que vaya más allá de la
simple desaparición o disminución de síntomas concretos.
Por último, la terapia institucional ha de favorecer la relación entre los niños, siendo esto uno de
los factores favorecedores del cambio psíquico.
La acción terapéutica está basada en el desarrollo de las interacciones precoces, destacando:
- La función continente materna, definida por Bion y que podemos esquematizar como
aquella actitud que permite a la figura materna recoger, elaborar y devolver a su hijo, las
emociones, sensaciones, vivencias que el niño va teniendo y que la trasmite con su
comportamiento, de modo que tengan un sentido para que él pueda asimilarlas y
- La "preocupación materna primaria", descrita por Winnicott, que representa la gran
capacidad para identificarse con el bebé, permitiendo experiencias necesarias de
satisfacción, mientras que las respuestas diferidas estimulan la posibilidad de
representaciones mentales (siempre a condición de que haya habido antes experiencias de
satisfacción).
La acción terapéutica pues se centra "en la posibilidad de establecer con el niño una relación
que ofrezca garantías suficientes de estimulación y continuidad "
La base fundamental es establecer de forma no intrusiva una relación privilegiada con el niño,
respetando sus defensas, pero haciendo una aproximación paulatina para que estas puedan ir
modificándose. Por ello desde el primer momento se intenta fomentar la relación privilegiada con
uno de los monitores, siendo la figura clave en el tratamiento.
Hemos partido siempre del funcionamiento mental de estos niños, de las hipótesis que se hacen
al respecto al observar su conducta, salvando el obstáculo de la etiopatogénia, que hasta hace
poco marcaba aparentemente dos concepciones irreconciliables: las que partían supuestamente
de alteraciones psicopatológicas, y las planteadas en oposición, las que partían de los
trastornos neurobiológicos, con déficit cognitivos severos, propugnando más que una respuesta
desde la clínica psiquiátrica, una intervención rehabilitadora y psicopedagógica desde la
educación especial.
En la actualidad parece bastante trasnochada esta división; es claro que son indisolubles el
soma y la psiques; y son indisolubles el desarrollo cognitivo y el emocional.
Dentro de la controversia en relación a los factores etiopatogénicos, nos ha parecido estéril la
discusión entre factores biológicos (genéticos, neuronales, metabólicos…) o psicógenos,
centrándonos en el tratamiento en el funcionamiento mental y en los síntomas clínicos
observables, así como en los procesos neurocognitivos conocidos, partiendo de la hipótesis
general de que en la etiología influyen factores biológicos en interacción con los del ambiente.
Efectivamente partíamos de que en el desarrollo armonioso del bebé influyen varios factores,
entre los que podemos destacar en primer lugar las competencias propias del recién nacido,
determinadas por su dotación genética, la posibilidad de un desarrollo neurológico correcto, ya
que en el momento del nacimiento es aun incompleto, y de que pueda ir constituyendo un
aparato psíquico fuerte, con unas bases cognitivas y emocionales sólidas.
El proceso de maduración anatómica del SNC obedece a una programación y está inscrito en los
genes, pero su funcionamiento está también desde el principio influenciado por el ambiente y sus
aportaciones, siendo vulnerable a sus carencias y agresiones. Es muy difícil pues distinguir en la
organización funcional del niño, lo que es adquirido y lo que es innato, siendo además por otra
parte erróneo el proponérselo; en realidad habría que plantearse como lo innato integra lo
adquirido estructurarse con ello.
La experiencia modifica permanentemente las conexiones entre las neuronas y los
cambios son tanto de orden estructural como funcional.
“El cerebro pues es considerado un órgano extraordinariamente dinámico que permanece
en relación con el medio ambiente por un lado, y por otro, con los hechos psíquicos o
actos del sujeto”.
A partir de la experiencia, cada individuo es único y deferente de los demás, más allá de la
determinación genética.
La detección temprana de ciertas conductas de riesgo para desarrollar TGD y Disarmonías
evolutivas se vuelve fundamental para poder iniciar, lo antes posible, un tratamiento adecuado
que puede modificar los pronósticos de estos niños, ya que la experiencia apunta que la fijeza de
la sintomatología será lo que determinará el diagnóstico futuro y con él, el pronóstico.
Psicopatología mental severa en niños pequeños
Uno de los primeros escollos con los que nos encontramos es la confusión en cuanto al
diagnóstico de la patología mental grave en niños pequeños.
Centrándonos en primer lugar en el autismo, en principio marcar que dentro de este diagnóstico
se encuentran entidades psicopatológicas de intensidad y gravedad diferente, por lo que existe
un consenso en utilizar el concepto de síndrome para caracterizar el autismo, equivalente a la
noción de “Espectro Autista”, siendo necesario a nuestro entender, estudiar e investigar en una
mejor discriminación de estos cuadros y estableciendo instrumentos de evaluación precisos.
En relación a estas patologías, está además la evolución, bastante sombría una vez hecho el
diagnóstico, que parece inamovible.
Por ello recurrimos a la clasificación de 0 a 3 años, para partir de unos criterios comunes y lo
más objetivables posibles.
Es importante resaltar como en esta clasificación, se habla de “Trastornos Multisistémicos del
Desarrollo”, marcando los factores de relación y considerando que el Autismo no debe ser
diagnosticado antes de esta edad, en gran medida por la posibilidad evolutiva en estos periodos
de la vida.
Por otra parte plantea “como cada vez más datos clínicos indican que los niños a los que en la
actualidad se diagnostican de TGD presentan toda una gama de patrones relacionales,
diferencias en la regulación del afecto y una variedad de dificultades de procesamiento y
cognitivas” ; y que, y esto es de capital importancia, “cuando se los identifica precozmente y se
los trata de forma adecuada, muchos niños con rasgos autistas desarrollan relaciones con
calidez e intimidad”, apreciando posteriormente progresos en el lenguaje y la cognición.
Postula, a diferencia de la DSM IV, que el déficit relacional no tiene que ser en todos los
casos primario ni permanente y que está abierto al cambio y al crecimiento; así en algunos
casos estas dificultades relacionales podrían ser secundarias a déficit en el procesamiento
motor y sensorial.
Otro de los aspectos fundamentales a marcar, es que además de las dificultades en las
interacciones sociales y de comunicación, con alteraciones neurocognitivas características,
presentan también trastornos afectivos y de los procesos de pensamiento: oscilaciones rápidas
del humor, crisis de angustia intensas y masivas, fobias muy graves y por lo general
extravagantes, raras; risas discordantes y crisis de cólera; rituales, y alucinaciones, evidenciando
claros componentes psicopatológicos y no solo déficits cognitivos.
Pero existen otras patologías graves cuya indicación de tratamiento prioritario también es el
hospital de día o la terapia intensiva:
- Las depresiones graves del bebé, pueden ser confundidas con patología del espectro autista,
pudiendo existir una disminución de las interacciones con el entorno, correspondiendo a una
disminución y/o ausencia de intercambio vincular. En los casos graves el bebé, llega a no
responder prácticamente a los estímulos afectivos y mostrando una gran apatía. Además de
situaciones que rompen el vínculo entre madre e hijo (donde la depresión materna ocupa un
lugar importante), también el distanciamiento prolongado o el cambio de la persona que lo cuida
y los cambios significativos de su entorno pueden afectar al bebé.
- Por otra parte podemos encontrarnos con Trastornos del Vínculo, por dificultades en las
interacciones precoces madre (padres) – bebé por diferentes causas (ingresos, enfermedades
físicas o/ y psíquicas de los padres, situaciones sociofamiliares difíciles, unido a la vulnerabilidad
del niño…), que si no son abordados precozmente pueden producir una organización
psicopatológica (con su correlato neuronal) con alteración tanto emocional como cognitiva, que
va a ser más grave cuanto más temprano se ha producido este trastorno del vinculo.
Bases del Tratamiento
1- En el autismo y otras psicosis infantiles, partíamos de que el niño ha vivido experiencias
dolorosas o que no ha podido integrar, creando una serie de mecanismos de defensa, de
funcionamiento muy rígido que tienden a repetir en la relación con el otro, creando círculos
viciosos difíciles de romper. Entendemos que esa dificultad de integrar las experiencias que vive
y de la cual partíamos para nuestro trabajo clínico, coincide con los descubrimientos de las
últimas investigaciones neurológicas, en cuanto a déficit en la conectividad entre diferentes
partes del SNC, lo que hace a nuestro entender que frente a esas experiencias no asimilables
por su psiquismo, aparezca una organización defensiva a nivel mental, en la que predominan
mecanismos proyectivos (evitando intensas angustias de persecución y sentimientos de
agresión), estando bloqueados los procesos de identificación e introyección, lo que dificulta el
proceso de representación y pensamiento, siendo también los responsables de los síntomas
psiquiátricos que estos niños presentan y que ya hemos mencionado.
Las últimas investigaciones parecen apuntar que a nivel neurológico puede existir un trastorno
de la conectividad de la corteza frontal, temporal y del cerebelo, siendo estas partes esenciales
para el desarrollo de las funciones sociales, emocionales y cognitivas (Filipo Muratori),
apareciendo anomalías especialmente el lóbulo frontal en el caso del autismo.
Es muy importante destacar que en estos estudios se propone (Courchesne y Pierce) la
existencia de una conectividad excesiva en el lóbulo frontal, desorganizada, poco selectiva,
junto a una baja respuesta conectiva a larga distancia cortico- cortical que limita la función de
integración de las diversas informaciones. Esto provocaría una dificultad muy importante en el
niño autista para encontrar sentido a los estímulos sociales complejos. Pero de cara al
tratamiento clínico, es fundamental partir del hecho de que estos circuitos de conexión frontal,
temporal y cerebelosos, se desarrollan después del nacimiento, y no entran en pleno
funcionamiento hasta el segundo año de vida.
Según estas investigaciones se podría postular “un proceso patológico inicial”, no estático, que
progresivamente lleva a trastornos neurológicos secundarios.
Por otra parte, aun esta sin esclarecer si estos trastornos son en todos los casos la causa, o
pueden en algún caso ser secundarios a unas vivencias e interacciones particulares.
En los niños autistas la tendencia innata de iniciar una acción estaría alterada, pero las
investigaciones demuestran que estos niños sí pueden estar implicados en relaciones con
contenido emocional y social, pero solo a partir de la intencionalidad del Otro.
En el desarrollo normal se observan comportamientos sociales simples (antes de los 6- 9
meses) que pasan, cuando se dan en cantidad y tiempo suficiente, a comportamientos de mayor
complejidad (a partir de los 9 meses (los objetos pueden ser compartidos con el Otro), que si
bien están ambos inscritos en el código genético, las interacciones emotivas y atractivas con
el Otro son esenciales para que esta transición se pueda dar (para nosotros, estas
interacciones son las representadas en la función continente y la preocupación primaría materna
que antes se ha destacado). Estas interacciones van a posibilitar nuevas conexiones
neuronales. En estas acciones intencionales además, son esenciales su conexión con estados
emocionales.
Pensamos que estas investigaciones (espléndidamente resumidas en el articulo de F. Muratori,
“El autismo como efecto de un trastorno de la intersubjetividad primaria”. Revista de
Psicopatología y SM del niño y adolescente. Nº 12) corroboran las hipótesis del funcionamiento
mental de estos niños, en las que nos basamos en el trabajo en el hospital de día, siendo
fundamental destacar que:
- Si bien pueden existir factores genéticos y/ o bioquímicos que provoquen alteraciones
en la conectividad de diferentes partes cerebrales implicadas en los trastornos autistas,
que se postula sean la base de su sintomatología,
- Las conexiones cerebrales son posibles y se realizan en las primeras relaciones
sociales, gracias a la plasticidad del sistema nervioso central, que insistimos una vez
más, está íntimamente relacionado con las vivencias del niño.
- En el funcionamiento sintomático de estos niños, no solo se observa las dificultades
severas de relación social, sino síntomas clínicos consecuencia a nuestro entender, por
una parte de la dificultad de elaborar y dar un sentido a los estímulos provenientes del
mundo externo y también del mundo interno del niño (donde posiblemente le es difícil o
imposible comprender, identificar, nombrar…sus diferentes estados afectivos), así como
de mecanismos de defensa puestos en marcha para manejarse ante estas dificultades.
- Por todo ello la intervención terapéutica posible, no debe ser solo la estimulación
cognitiva, sino fundamentalmente el establecimiento de un vínculo relacional terapéutico
significativo, que posibilite por una parte la contención emocional y darle un sentido a
las vivencias caóticas y angustiosas del niño, ayudándole a tener experiencias globales
(con el componente emocional y no solo cognitivo), que favorezcan las conexiones
cerebrales y pongan en marcha las funciones mentales propias de todo niño.
Esta intervención pues ha de ser específicamente clínica (por la formación especifica del
personal que trabaja con estos niños) y muy precoz.
Bajo estos parámetros, el hospital de día o la terapia intensiva, es una de las vías
fundamentales para el abordaje de estas patologías, sobre todo a partir de los dos años, periodo
donde normalmente llegan a Salud Mental.
Sin embargo es fundamental poder hacer una detección mucho más precoz y una intervención
psicoterapéutica más individualizada, atendiendo a la relación padres- bebé, en niños más
pequeños.
2- En el caso de las Disarmonías evolutivas graves, algunas con perfil prepsicótico, otras con
organizaciones que se van perfilando como trastornos de la personalidad, el tratamiento en el
hospital de día o unidades de terapia intensiva de niños pequeños es así mismo fundamental.
Como ya hemos apuntado, los problemas relacionales con las figuras de apego acaecidos en los
primeros años de vida, van a crear fallos en el desarrollo psíquico, que lógicamente tiene su
correlato a nivel neuronal (y a la inversa, dificultades del desarrollo neuronal va a alterar esta
estructuración psíquica dificultando este proceso), provocando fallos en la estructuración del
psiquismo y posiblemente en la organización del SNC (recordemos la importancia que empieza a
adquirir el estrés en relación con la liberación de dopamina y como esto puede estar involucrado
en el desarrollo neuronal).
Efectivamente en muchos casos las vivencias depresivas desde la infancia parecen ser un
factor fundamental en este tipo de organización de la personalidad; en el niño hay angustias
depresivas, angustias catastróficas muy intensas, vividas de forma insoportables, utilizando en
los casos más graves, los mecanismos más psicóticos para defenderse de ellas. Por ello el
polimorfismo sintomático, alternando fluctuaciones tímicas, pudiendo manifestarse la vivencia
depresiva en ocasiones con tristeza y abatimiento, pero en muchos otros casos, aparece en
forma hipomaníaca, con alteraciones del comportamiento, hiperquinesia...; y síntomas más
psicóticos, sobre todo ansiedades de tipo paranoide.
En las primeras relaciones de estos niños es constante las roturas repetitivas del vinculo
afectivo, habiendo defectos y dificultades en el apoyo familiar (dificultades sociofamiliares,
depresión materna, traumatismos acumulativos en los primeros años...).
En la evolución estos niños han presentado dificultades para tener o mantener un objeto
transicional, lo que supone que el niño no accede a la capacidad de jugar solo, siendo difícil el
acceso a la simbolización.
La perturbación del curso del pensamiento es muy frecuente, por una irrupción del proceso
primario en el mismo siendo invadido por fantasías muy arcaicas, agresivas, junto con la
expresión de fantasías mas organizadas y elaboradas; es característico pues las perturbaciones
especificas del funcionamiento simbólico, apareciendo fantasías múltiples de destrucción,
muerte, persecución...(siendo luego las causantes de los temores paranoides, al ser proyectadas
fuera, en un intento de controlarlas).
En el tratamiento la contención de ansiedades, el posibilitar experiencias positivas, darle un
sentido a sus actos, son también esenciales.