El gobierno multinivel de los servicios sociales en España: un... vicious layering

El gobierno multinivel de los servicios sociales en España: un caso de
vicious layering
por Manuel Aguilar Hendrickson y Marco Arlotti1
Primer borrador.
No citar sin permiso de los autores
Resumen
Los servicios sociales constituyen uno de los campos de la acción social pública que
presenta mayores problemas de fragmentación de competencias e indefinición de responsabilidades. A caballo entre ser un nivel último de protección frente a la pobreza y el desamparo y un sector encargado de funciones claves desde el punto de vista de la inversión
social, los servicios sociales aparecen además repartidos en la práctica totalidad de los niveles de gobierno.
A partir de un análisis comparativo entre Italia y España, presentamos algunos de los
elementos clave de este modelo de escalonamiento disfuncional (vicious layering) y algunos de los efectos de ese modelo (desplazamiento de costes, mala asignación de recursos,
elusión de responsabilidades). Analizamos también hasta qué punto la (hasta ahora fallida) reforma de la administración local ha contribuido o no a abordar esas dificultades.
1.
Manuel Aguilar Hendrickson (Universitat de Barcelona, manuel.aguilar.hendrickson@ub.edu) y Marco
Arlotti - Università degli Studi di Urbino Carlo Bo (marco.arlotti@uniurb.it)
1. Gobierno multinivel y servicios sociales
Las transformaciones de los estados de bienestar de los últimos decenios tienen una dimensión territorial. Las políticas sociales se han desplazado en parte hacia arriba, con un
creciente papel de las instituciones supraestatales y también hacia abajo, gracias a procesos
de descentralización hacia lo regional y local (Ferrera, 2005; Kazepov, 2010). Estos procesos, junto con la aparición de nuevos actores públicos y privados, han creado un escenario
de gobierno multinivel mucho muy complejo.
La fragmentación institucional y la descentralización pueden ser ambivalentes desde el
punto de vista de sus consecuencias (Bonoli & Champion, 2014; Champion & Bonoli,
2011; Obinger, Leibfried, & Castles, 2005). La literatura sobre federalismo y política social
ha advertido sobre las consecuencias negativas de una fragmentación institucional por la
aparición de actores con derecho a veto. Una estructura federal y una división compleja
de responsabilidades puede dificultar reformas y favorecer procesos de traspaso de los costes entre administraciones (Bonoli & Champion, 2014), y pueden favorecer el desarrollo
de desigualdades territoriales y socavar la ciudadanía social compartida (Kazepov, 2010).
Sin embargo, no todos los datos apuntan en esa dirección. La fragmentación institucional puede hacer más difíciles los recortes, al permitir a los actores subestatales vetar ese tipo de acciones (Obinger et al., 2005; Rauch, 2006), pero en ocasiones los puede favorecer, al facilitar el desplazamiento de la culpa (blame avoidance) hacia otros actores
(Ferrera, 2005). Además, un contexto fragmentado puede en ocasiones facilitar reformas
cuando existe un apoyo y una percepción de la necesidad de las mismas amplios (CostaFont, 2010).
La forma en que se escalonan los niveles de gobierno y sus respectivas responsabilidades
puede también ser importante. Los sistemas de gobierno multinivel en los que se produce
un «escalonamiento funcional» (virtuous layering), en los que la atribución de responsabilidades y recursos es clara, pueden permitir a la vez un nivel alto de coordinación y una
adaptación a las preferencias, necesidades y oportunidades locales y reducir los efectos negativos. Por el contrario, los efectos negativos abundan en los casos de «escalonamiento
disfuncional» (vicious layering), en los que se producen relaciones interinstitucionales mal
enmarcadas y caóticas (Aguilar Hendrickson & Sabatinelli, 2014).
Las políticas de atención a la dependencia o de cuidados de larga duración (CLD) presentan con frecuencia importantes elementos de fragmentación. Por una parte, los CLD
se hallan habitualmente divididos entre el campo de la sanidad y el de los servicios sociales, cuyo grado de desarrollo y de consolidación de derechos sociales suele ser muy distinto. Por otra, aparecen repartidos con frecuencia entre niveles de gobierno. La atención social ha estado en la mayor parte de los casos entroncada con la tradición local de
asistencia social, mientras que los procesos de desarrollo de programas de ámbito estatal
han estado con frecuencia ligados a instituciones de seguro social de ámbito estatal (Alber,
1995; Lewis, 2001; Ranci, Pavolini E,2013).
Por ejemplo, el establecimiento del seguro de dependencia en Alemania fue en parte el
resultado de las presiones de los länder, preocupados por la carga creciente que soportaban los programas regionales y locales de asistencia social (Campbell & Morgan, 2005).
El poder de veto de los länder en el Consejo Federal les permitió obligar al gobierno
central a abordar la cuestión. Los mismos autores explican las dificultades para forzar la
introducción de programas similares en Estados Unidos por la falta de ese poder de veto a
escala federal de los miembros de la federación. En el caso de Francia, la presión de la demanda de cuidados sobre los departamentos contribuyó a impulsar el desarrollo de un
programa estatal (Morel, 2006).
En los países escandinavos, caracterizados por una responsabilidad casi exclusivamente
local de los cuidados, el tipo de regulación central parece tener también sus consecuencias. Así, mientras que en Suecia una regulación menos estricta ha permitido a los municipios desarrollar acciones de recorte cuando la demanda ha crecido y los recursos se han
visto limitados, en Dinamarca una regulación central más estricta ha dificultado los recortes (Rauch, 2008).
2. El vicious layering del gobierno multinivel de la atención a la dependencia
2.1 La distribución de responsabilidades en la atención a la dependencia
Tanto Italia como España son estados «complejos» con varios niveles de gobierno. Italia
tiene 20 regiones y España 17 comunidades autónomas con un grado de autonomía política importante, a lo que hay que añadir un complejo sistema de administraciones locales
que incluye municipios, provincias y otras estructuras supramunicipales. Esta complicada
organización administrativa afecta a las políticas de cuidados de larga duración porque la
práctica totalidad de los niveles de gobierno están implicados en dichas políticas, y de forma diferente para cada uno de sus componentes.
El cuadro siguiente sintetiza la distribución de responsabilidades.
Cuadro 1. Asignación de competencias en materias que afectan a los cuidados de larga duración
en España e Italia
Prestaciones para
cuidados*
R
G
F
Italia
Central
Regional
Local
España
Central
Regional
Local
+++
+++
+++
++
+++
+
+++
+++
Servicios de salud
R
+++ (-)
+++
+
+++
Servicios sociales
G
F
R
+++
+++
+
+ (-)
+++
+++
+
+++
+
+++
++
G
F
+++
+
+
+++
+++
+++
+
+++
++
R = Regulación; G = Gestión; F = financiación
Grado de responsabilidad: +++ muy alto; ++ alto; + bajo, (-) debilitado; Blanco = sin
responsabilidad
* En Italia se refiere a la Indennità di accompagnamento; en España sólo a los suplementos
de pensiones por tercera persona, mientras que las PCEF se han incluido en servicios.
En Italia, la indennità di accompagnamento es una prestación económica nacional para
cubrir los costes de atención por una tercera persona regulado y financiado por la administración central. El acceso a la prestación, sin embargo, está en manos de comisión de
valoración médica que dependen de las unidades sanitarias locales y están reguladas por
las regiones. Este dispositivo no está coordinado de ningún modo con los servicios sanitarios y sociales de cuidado.
Por lo que se refiere a los servicios de salud, la regulación es compartida entre el estado
y las regiones. El parlamento central fijó en 2001 un nivel básico de cobertura en el sector
sanitario público, que incluye servicios de cuidado de salud para personas mayores dependientes. Sin embargo, esos niveles básicos están definidos de forma muy vaga (de ahí la
indicación de «responsabilidad debilitada») y se traducen en una fuerte diversidad
regional.
Por lo que hace a los servicios sociales las regiones tienen un importante papel en la regulación, mientras la gestión está sobre todo en manos del nivel local. El estado central fija unos niveles mínimos de cobertura (LIVEAS) que tampoco están definidos con
claridad.
En España la distribución de competencias es ligeramente diferente de la de Italia. Los
suplementos de pensiones y prestaciones por tercera persona son muy limitados (la propia
LAPAD llevó a su progresiva limitación) y forman parte del sistema de pensiones, de responsabilidad central, salvo el subsidio de la LISMI que está en vías de extinción. las
comunidades autónomas regulan, gestionan y financian el sistema sanitario, en el marco
de una normativa básica estatal.
Los servicios sociales constituyen sin duda el campo más fragmentado de la política de
dependencia. Desde la reforma de 2006, el papel del estado es similar al que ejerce en el
caso de la sanidad: regulación básica y financiación parcial. La regulación, gestión y financiación de los servicios sociales está repartida entre las administraciones autonómicas y locales (Rodríguez Cabrero et al., 2011). De hecho eso supone más de dos niveles de gobierno, ya que además de los municipios intervienen agrupaciones de los mismos
(comarcas y mancomunidades) y el nivel provincial/insular. Son, pues, al menso tres niveles los que prestan de hecho servicios sociales. Aunque los más «elevados» de los locales
deberían suplir a los municipios pequeños, de hecho acaban prestando servicios iguales o
alternativos en el mismo lugar (Aguilar Hendrickson, 2013).
La distribución de responsabilidades entre estos niveles no está claramente definida.
Las normas tienden más a atribuir «competencias» (es decir, la potestad de actuar) que
responsabilidades. Hay ejemplos de comunidades donde la atención domiciliaria es prestada por las administraciones locales y autonómica, con criterios de acceso y precios
diferentes.
Las disfunciones
Analizamos a continuación algunas de los problemas de los cuidados de larga duración
que derivan de disfunciones en el sistema de gobierno de este campo. La fragmentación
territorial del sistema de CLD en unidades territoriales locales y/o regionales puede ser un
mecanismo para ofrecer servicios más ajustados a las preferencias locales, pero puede
conllevar desigualdades territoriales. La fragmentación en diferentes campos de política
social puede abrir la puerta a solapamientos o huecos sin cubrir, así como a estrategias de
elusión de la responsabilidad y de transferencia de los costes. La falta de una definición
clara de derechos subjetivos puede favorecer una transferencia de los costes hacia los usuarios y sus familias, y su conjunción con la falta de una clara definición de responsabilidades le puede añadir la elusión de responsabilidades. La mayor parte de estos factores
contribuyen a una mala asignación de recursos.
Desigualdades territoriales
Uno de los efectos esperables de la descentralización es la diferenciación territorial de la
oferta de servicios. Por sí misma, no debería considerarse un problema. De hecho, la principal razón que justifica la descentralización es la existencia de diferencias locales en las
necesidades, preferencias, recursos y oportunidades. Per esas diferencias se vuelven un
problema cuando se convierten en desigualdades.
Tanto Italia como España muestran importantes diferencias territoriales en los servicios
para mayores. Los cuadros 2 y 3 nos muestran las diferencias regionales de cobertura domiciliaria y residencial para cada país.
En España, la cobertura de la atención domiciliaria oscila entre el 1,9 y el 9,5 por ciento
de la población mayor de 65 años (con una media estatal del 4,6 por ciento). La ratio para
los servicios residenciales se mueve entre el 2,2 y el 7,5 por ciento (si dejamos al margen la
ciudad de Ceuta) y la media estatal es del 4,6 por ciento.
En Italia la cobertura de la atención domiciliaria es del 1,3 por ciento para el conjunto
del país, y las regiones tienen ratios entre el 5 y el 0,3 por ciento. Las plazas residenciales
presentan una dispersión similar. En todo caso, hay que ser cuidadosos la comparación
entre los dos países, puesto que algunas definiciones de servicios pueden ser distintas.
Cuadro 2. Usuarios de atención domiciliaria y plazas de residencia para mayores en relación con
la población de 65 y más años por comunidades autónomas en España (2012)
SAD social
Plazas
redsidencia
Andalucía
4,36
3,23
Aragón
4,62
6,36
Asturias
4,49
5,96
Balears (Illes)
2,61
2,39
Canarias
3,54
2,94
Cantabria
3,48
4,98
Castilla-La Mancha
4,76
7,36
Castilla y León
5,82
7,47
Cataluña
4,45
5
C Valenciana
1,92
2,97
Extremadura
5,53
6,11
Galicia
2,89
3,65
Madrid
9,5
4,94
Murcia
2,41
2,21
Navarra
5,51
5,65
País Vasco
NA
5,96
de
Rioja
5,91
5,05
Ceuta
7,72
1,85
Melilla
6,19
4
SPAIN
4,61
4,62
Fuente: IMSERSO
Cuadro 3. Usuarios de atención domiciliaria y plazas de residencia para mayores en relación con
la población de 65 y más años por regiones en Italia (2012)
SAD social
Plazas
residencia
Piemonte
0,8
3,9
Valle d'Aosta
5,3
3,9
Liguria
1,1
2,9
Lombardia
1,4
3,0
Trentino
4,3
4,4
Veneto
1,4
3,1
Friuli-Venezia Giulia
2,3
3,5
Emilia-Romagna
1,4
3,3
Toscana
0,7
1,7
Umbria
0,3
1,3
Marche
0,7
2,1
Lazio
0,9
1,2
Abruzzo
1,3
1,5
Molise
2,0
1,8
Campania
1,1
0,6
Puglia
0,7
1,0
Basilicata
1,3
1,3
Calabria
1,0
0,8
Sicilia
1,7
1,1
Sardegna
2,5
1,3
ITALIA
1,3
2,2
de
Fuente: Istat (b); (c).
Las desigualdades regionales pueden tener diversas explicaciones. En Italia parece existir una relación clara entre la cobertura y el gradiente económico Norte-Sur, con algún
outlier. España muestra un panorama mucho más complejo. mientras algunas regiones ricas (País Vasco, Navarra o la Rioja) tienen niveles altos de cobertura, otras (Baleares) no lo
tienen, y algunas regiones pobres tienen coberturas superiores a las ricas. Las preferencias
y prioridades políticas regionales pueden jugar un papel, así como el sistema de financiación regional, que se suele considerar problemático cuando no abiertamente disfuncional.
Aunque los datos son incompletos y se necesita un análisis más profundo, es plausible que
opciones políticas regionales y locales que no guardan relación con necesidades y preferencias explique una parte sustancial de las desigualdades territoriales (Martínez-Buján,
2014).
Traspaso de costes entre administraciones
En Italia, el paso del modelo «familiar» al de «la inmigrante en la familia» (Da Roit &
Sabatinelli, 2012; Naldini & Saraceno, 2008); Costa 2013), ha sido estimulado por algunos
rasgos del sistema de CLD. Su configuración ha promovido estrategias de transferencias
de costes entre niveles de gobierno. La figura 1 trata de sintetizar tres tipos de estrategias
de transferencias de costes que nos parecen decisivas para entender la privatización de los
cuidados en Italia.
Figura 1 - Vicious layering, transferencia de costes y cuidados en Italia
elderly people
Source: own elaborations.
Mientras el gobierno central intenta desde hace años controlar el gasto sanitario, las regiones, atrapadas entre esas exigencias de contención y la creciente demanda, han «facilitado» el acceso a la prestación por cuidados, cuyo acceso es regional pero que es financiada por el gobierno central.
Las regiones han transferido costes también del sector sanitario al social. La legislación
sobre cobertura sanitaria mínima establece una obligación de prestar y financiar en parte
CLDs desde el ámbito sanitario. El análisis de algunos casos regionales muestra que en
numerosas ocasiones, la responsabilidad se ha descargado en los servicios sociales, de responsabilidad local.
Traspaso de costes a los usuarios
Por su parte, en Italia los servicios sociales locales han añadido otro mecanismo de
desplazamiento de costes, en esta ocasión hacia las familias, consistente en la elevación de
los copagos. Esto se hacho de forma muy fragmentada, dada la amplia autonomía local
para fijarlo.
La legislación italiana general sobre servicios sociales no establece un marco claro sobre
copagos. Sí estableció un indicador de suficiencia económica de carácter individual, pero
las administraciones locales siguen usando con frecuencia estimaciones familiares de
ingresos para fijar los copagos. Igualmente siguen recurriendo, en muchos casos a la obligación de alimentos para reclamar de familiares incluso lejanos su contribución al pago de
servicios. Este tipo de prácticas ha contribuido a disuadir a las personas dependientes de
utilizar los servicios.
Mala asignación de recursos
Algunos datos sobre España ilustran las las paradojas de una universalización desde
arriba que permite una fuerte autonomía de una jungla de administraciones. LA reforma
de 2006 consistió formalmente en la fijación de algunos elementos mínimos para asegurar
que todos los ciudadanos calificados como «dependientes» tuvieran ciertos derechos iguales. No abordó la organización del sistema de servicios porque se trata de servicios de
competencia regional y local. De hecho, estas administraciones venían prestando servicios
a las personas dependientes desde hacía años aunque sin criterios comunes ni derechos
subjetivos. La reforma imaginó un proceso de «rellenar» y completar lo que se hacía hasta
alcanzar el conjunto de la población dependiente. La importante expansión de los servicios sociales en los años anteriores a la reforma hacían pensar que el esfuerzo era viable.
Con los datos más recientes (2012) disponibles sobre servicios para mayores, se observan algunas paradojas. De 952 mil dependientes con derecho a prestaciones, 231 mil estaban en lista de espera y 426 mil percibían la prestación económica para cuidados familiares prevista como excepción. Unos 295 mil estaban en residencias, centros de día o
atendidos a domicilio. Cabría pensar que la lista de espera (y el «exceso» de prestaciones)
se explica fundamentalmente por la falta de servicios.
Sin embargo, tres cuartas partes de las plazas de atención domiciliaria se prestaban a
personas mayores no dependientes. Mientras 143 mil plazas de residencia estaban ocupadas por dependientes, 241 mil estaban o bien ocupadas por no dependientes o estaban desocupadas. De estas últimas 90 mil eran públicas o de financiación pública.
Figura 2. Personas dependientes y no dependientes atendidas por servicios sociales en España
2012.
Fuente: IMSERSO
La cuestión de las plazas vacantes en centros residenciales es difícil de medir con precisión. Los datos del IMSERSO son parciales, pero apuntan a que varios miles de plazas
podrían estar vacías. Con datos del censo de 2011, se ha estimado en cerca del 20 por ciento (Abellán, 2013) la proporción de plazas residenciales vacías. Aunque no hay patrones
claros, es sorprendente que algunas de las regiones con mayor proporción de plazas vacías
son algunas de las que cuentan con menor cobertura.
En todo caso, estos datos hacen pensar que hay un grave problema de mala asignación
de recursos. Por lo que se refiere a los servicios de atención domiciliaria, los datos locales e
informaciones de diversas fuentes indican que las administraciones locales habían expandido sus servicios hacia una atención de muy baja intensidad a personas no dependientes,
dejando a las personas dependientes en manos de servicios «especializados» de tipo residencial o diurno, que en su mayoría están en manos provinciales o autonómicas.
Razones de gestión y de política local pueden explicar esta orientación, aunque resulte
paradójico asignar recursos escasos a quienes menos los necesitan. Permite extender los servicios (con menor intensidad) a una población mayor, lo que puede concitar un apoyo
más amplio.También es más fácil de gestionar, ya que es más fácil organizar visitas breves
espaciadas que cuidados intensivos diarios.
El caso de las residencias es algo diferente. El elevado precio de algunas plazas puede
explicar su no ocupación, a falta de una demanda solvente. También se han podido
construir residencias en lugares en los que la demanda es menor de lo calculado. La mala
asignación de recursos por parte de empresas privadas lucrativas puede entenderse como
una simple decisión de negocio equivocada por la que el inversor debe pagar, aunque hay
evidencia que en bastantes casos tales decisiones estuvieron animadas por incentivos
públicos (igualmente equivocados), como exenciones de licencias o impuestos o cesiones
de terrenos. Informaciones fragmentarias indican que también el sector público creó servicios son escasa demanda. Además, algunas medidas de contención de costes como el aumento de los copagos disuades a las personas de usar servicios que necesitan, y se quedan
sin usar. Es necesaria más investigación para medir y entender mejor el problema. En todo caso, la fragmentación de responsabilidades ha sido un factor coadyuvante.
3. Conclusiones
En este trabajo hemos intentado analizar desde una mirada comparativa las tendencias
recientes de los sistemas de CLD en España e Italia poniendo especial atención en su fragmentación institucional. Algunos de los problemas más importantes de estos sistemas tiene que ver con lo que podemos llamar un escalonamiento disfuncional de responsabilidades administrativas. Este escalonamiento disfuncional se traduce en desigualdades
territoriales, transferencias de costes entre administraciones y hacia las familias y una dudosa asignación de recursos.
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