Título: Autores: ARS Y SALUD: LA UTILIDAD DE LAS PERSPECTIVAS SOCIOCÉNTRICA Y EGOCÉNTRICA

Título:
ARS Y SALUD: LA UTILIDAD DE LAS PERSPECTIVAS SOCIOCÉNTRICA Y
EGOCÉNTRICA
Autores:
Rosario Fernández Peña (Universidad de Cantabria, SALBIS Research Group)
Pilar Marqués-Sánchez (Universidad de León, SALBIS Research Group)
Contacto:
Rosario Fernández Peña
Departamento de Enfermería
Avda. Valdecilla s/n
39008 Santander (España)
roser.fernandez@unican.es
Resumen
El ARS o SNA (Análisis de Redes Sociales, Social Network Analysis), es una
perspectiva de investigación distintiva dentro de las ciencias sociales que abarca un
conjunto de métodos, modelos y aplicaciones que se expresan en términos de conceptos
o procesos relacionales basada en el supuesto de la importancia de las relaciones entre
las unidades que interactúan.
En la literatura sobre ARS, se distinguen dos aproximaciones: la sociocéntrica
que se basa en las propiedades de un grupo de nodos definido previamente por un
criterio determinado y la egocéntrica o de redes personales que parte de las conexiones
que se pueden trazar a partir de un ego determinado.
El objetivo de este trabajo es presentar la aplicación de esta metodología desde
sus dos perspectivas a través de dos ejemplos de caso concretos realizados en contextos
de salud y que pertenecen a investigaciones más amplias. Por un lado, se presenta la
aplicación de las redes egocéntricas o personales al estudio del apoyo social en contexto
de enfermedad crónica. Se muestra la utilización del software EgoNet para la recogida y
análisis de datos así como los datos de estructura y composición de la red personal y de
apoyo obtenidos. Por otro lado, se presenta la aplicación de las redes sociocéntricas al
estudio del comportamiento organizativo en los equipos sanitarios. En este trabajo se
exploró la estructura que se generaba entre los distintos profesionales de la salud, tanto
en unidades clínicas como en atención primaria. El programa informático utilizado fue
UCINET.
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La aplicación del ARS a contextos de salud permite la obtención de datos de
estructura y composición de las redes sociales, permitiendo explorar la relación de estas
variables con determinados resultados de salud así como su influencia.
Palabras clave:
Análisis de Redes Sociales, Social Network Analysis, redes personales o egocéntricas,
redes sociocéntricas, salud
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Introducción
El interés por la aplicación de la perspectiva teórica y metodológica del ARS a
contextos de salud, ha dado lugar a un aumento considerable de la producción científica
en los últimos años. Algunos de los campos de aplicación del ARS en el campo de la
salud pública han sido las redes de transmisión de enfermedades (Friedman & Aral,
2001; Latkin, Forman, Knowlton, & Sherman, 2003; Young, Jonas, Mullins, Halguin, &
Havens, 2013), información relacionada con la salud (Boulay, Storey, & Sood, 2002;
Mohammed, 2001; Stoebenau & Valente, 2003; T. W. Valente, 1995) , los
comportamientos en salud (Christakis,N.A. & Fowler, 2007; Smith et al., 2003) o las
redes de organizaciones (West et al., 1999). Igualmente, y desde una perspectiva
intervencionista, este enfoque se ha propuesto para generar influencia social, acelerar el
cambio de comportamiento, mejorar el rendimiento y/o lograr resultados positivos a
nivel de individuos, comunidades, organizaciones o poblaciones (Valente, T.,2012).
El ARS constituye una perspectiva novedosa en el ámbito de la salud tanto a
nivel individual como comunitario y en la que las ciencias sociales tienen mucho que
aportar, tanto desde el enfoque de redes personales (Maya I, 2009; Molina et al., 2011),
como desde el de las redes sociocéntricas (West et al., 1999; Lurie et al., 2009; Ariño y
Sala, 2009; Rangachari et al., 2010; Dhand et al., 2014; Park et al, 2014; Lorant et al.,
2015; Oliver et al., 2015). Ambos enfoques pueden analizar posiciones en la red, grados
de prestigio, distancias, etc. Sin embargo, mientras que en las redes personales se
recogen datos sobre los contactos inmediatos de un actor y sobre las percepciones que
un actor tiene sobre los lazos entre esos contactos (Perkins et al., 2015), las redes
sociocéntricas analizan la estructura de una población completa (Wasserman et al.,
1994). Ésta es la principal cuestión que se debe tener en cuenta en el momento de elegir
un enfoque metodológico u otro.
Se presentan a continuación en dos apartados, la aplicación práctica de ambas
perspectivas a contextos de salud. El objetivo principal es presentar la metodología
utilizada, su justificación y adecuación, limitaciones y ventajas, así como
recomendaciones extraídas de la experiencia de cara a futuras investigaciones.
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1. La aplicación de las redes egocéntricas o personales al estudio del apoyo
social en el dolor crónico
Los inicios del desarrollo teórico y empírico del apoyo social se sitúa en la década de
los 70s, a partir de la publicación de los trabajos de los epidemiólogos John Cassel y
Sidney Cobb, en los que los autores establecían una relación entre el apoyo social y la
salud sugiriendo por primera vez una relación entre los recursos sociales, el apoyo
social y el riesgo de enfermedad a través de, por un lado el efecto protector que éste
ejerce ante situaciones de estrés (Cobb, 1976), y por otro, su influencia en la
susceptibilidad para la enfermedad (Cassel, 1976).
En la aproximación conceptual del apoyo social, la consideración de algunas
distinciones facilitan su definición entre las que destacan: (i) la inclusión de varios
niveles de análisis: comunitario, redes sociales y relaciones íntimas; (ii) la distinción de
diferentes perspectivas como la estructural, funcional y contextual y (iii) la
diferenciación entre los aspectos objetivos y subjetivos de dichas transacciones (Barrón,
1996). Otros autores, han sugerido la necesidad de una teoría más amplia diferenciando
(i) la existencia o la cantidad de relaciones sociales como reflejo de la integración
social, (ii) su estructura formal al referirse a las redes sociales (por ejemplo su densidad
o reciprocidad), y (iii) el contenido funcional de esas relaciones como el apoyo social
(House et al., 1988; House, 1987).
De este modo, el interés por el apoyo social ha dado lugar a una amplia variedad de
instrumentos de medición en función de las numerosas conceptualizaciones que se han
hecho del término, hecho que ha supuesto una de las barreras que más han preocupado a
los investigadores por las dificultades en la comparación de resultados (Sandler &
Barrera,1984). La mayoría de estos instrumentos, van desde escalas breves
unidimensionales a inventarios multidimensionales que exploran la presencia de
diferentes tipos de apoyo social ante situaciones en las que se dan hipotéticas
condiciones de necesidad (apoyo social percibido) o durante un período concreto de
tiempo (apoyo social recibido) en función de las hipótesis de trabajo (Wills & Shinar,
2000).
Siguiendo con los aspectos metodológicos, el trabajo de Sarason et al. sobre
instrumentos de medición, concluye con la propuesta de tres modelos en función de los
objetivos: (i) el modelo de red que se centra en la integración social del individuo en un
grupo y la interconexión entre los miembros que están dentro de ese grupo, (ii) el
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modelo de apoyo social recibido en el que la persona reporta el apoyo realmente
recibido y (iii) el modelo de apoyo social percibido que se centra en el apoyo que el
individuo cree disponible en caso de necesidad (Sarason, Sarason, & Perce, 1990).
Otros autores han subrayado la importancia de incluir en los instrumentos de medición,
variables que hagan referencia a: (i) la cantidad de relaciones sociales, (ii) la estructura
formal como la densidad, multiplexidad, frecuencia y reciprocidad y (iii) el contenido
de las relaciones sociales como el apoyo social entre otras variables incluyendo el tipo,
la fuente, la calidad y la cantidad (House, Umberson, & Landis, 1988; House & Kahn,
1985).
En el marco del Análisis de Redes Sociales, el origen de la aproximación egocéntrica o
de redes personales que se presenta en este trabajo para el estudio del apoyo social, se
pueden identificar cuatro fuentes: (i) la escuela de Manchester liderada por antropólogos
interesados en las redes sociales como complemento a la teoría estructural-funcionalista
por su capacidad para explicar el comportamiento, (ii) los estudios de comunidad
llevados a cabo por sociólogos americanos con el objetivo de localizar las redes de
apoyo social formadas por parientes, amigos y vecinos, (iii) los estudios centrados en la
estimación del tamaño de redes personales con la propuesta de diferentes estrategias
para conocer no sólo el número de contactos personales sino también su evolución y sus
efectos en la vida social, y por último (iv) el capital social y las redes personales, cuyas
principales contribuciones dieron lugar a una nueva forma de considerar la realidad
social (Molina, 2005). El supuesto principal de este enfoque, se basa en el hecho de que
cada miembro de la red personal contribuye de igual forma a la configuración de las
propiedades estructurales de su red personal, pero sin embargo, no contribuye de la
misma forma a la personalidad y comportamiento de éste.
La mayoría de estudios con redes personales se han basado en medidas que no son
estructurales, recurriendo en su lugar a análisis estadístico de los atributos de la red.
Christopher McCarty, propone un cambio en el enfoque de estudio de las redes
personales incluyendo además de la estimación del tamaño, variables de estructura de
las redes personales tradicionalmente aplicadas al estudio de las redes sociocéntricas o
completas (McCarty, 2002).
El enfoque de redes personales o egocéntricas propuesta en esta investigación
para el estudio del apoyo social, parte de la recogida de información de un ego que
informa de sus relaciones interpersonales con otras personas de su entorno llamados
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alteri y de las relaciones existentes entre éstos últimos, con el propósito de determinar la
influencia de cada miembro en el encuestado (McCarty, 2010). Esta perspectiva es útil
para evaluar el apoyo social recibido en situación de crisis vitales o en contextos de
enfermedad (Molina, Fernández, Llopis, & McCarty, 2007) y ayuda a comprender los
cambios en la estructura, composición y función de las relaciones sociales que se
producen ante una situación vital de estrés (Molina, Fernández, & Llopis, 2008).
La investigación que presentamos a continuación se enmarca en el contexto del
dolor crónico y desde esta perspectiva, es considerado como un elemento de carácter
relacional que es contenido y movilizado en el interior de las redes personales del
individuo. La suficiencia y adecuación del apoyo social en los entornos personales de
las personas con dolor crónico, es relevante por las limitaciones funcionales que esta
dolencia genera y que fuera de las instituciones, son cubiertas a través del cuidado
informal formado por los respectivos recursos personales y sociales de apoyo social de
los que dispone el individuo.
La investigación que presentamos, optó por un diseño exploratorio, transversal,
descriptivo, correlacional y comparativo basado en un estudio de casos. Se utilizó una
metodología de métodos mixtos (Creswell, 2003), con el objetivo de alcanzar resultados
que combinasen los enfoques cuantitativo y cualitativo de forma paralela durante toda la
investigación. Algunos de los argumentos que defienden esta propuesta metodológica
en los estudios sobre redes, son que mientras los métodos cuantitativos se orientan al
estudio de la estructura de relaciones y a las posiciones que los actores ocupan en ellas,
los cualitativos apuntarían a la comprensión del significado atribuido a dichas
relaciones, al estudio de los procesos de interacción, a la exploración o validación de los
datos de red o al estudio de sus efectos y dinámica (Bolibar, Marti, & Lozares, 2013;
Hollstein, 2011). La combinación de datos cuantitativos de estructuras reticulares con
datos cualitativos sobre el significado atribuido a las relaciones, es pertinente en esta
investigación por su capacidad para ayudar a comprender la complejidad del proceso de
ofrecer-recibir apoyo en situación de dolor crónico.
La investigación se llevó a cabo en la Unidad de Dolor de un hospital de alta
complejidad situado en el norte de España. Como todas las investigaciones que se
llevan a cabo en entornos sanitarios, se presentó el proyecto del estudio al CEIC
(Comité Ético de Investigación Clínica) para su consideración, comentario, consejo y
aprobación obteniendo una evaluación favorable para que el estudio se desarrolle en la
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institución hospitalaria. Igualmente, se realizaron los trámites de contacto y obtención
de permisos necesarios con la Dirección del Centro Hospitalario, Supervisión de
Consultas Externas y de la Unidad de Dolor. En el tratamiento de la información, se
tuvo en cuenta lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre de
Protección de Datos.
Participaron en el estudio de forma voluntaria un total de 30 personas: 15 hombres y 15
mujeres. La selección de los participantes siguió un criterio oportunista aprovechando
los días de visita para tratamientos. Los criterios de inclusión para la participación en el
estudio fueron: (a) ser mayor de 18 años, (b) no padecer patología mental ni deterioro
cognitivo y (c) autorización escrita para la participación en el estudio. Se contó con la
colaboración del personal sanitario de la Unidad para la selección de participantes.
La secuencia seguida en la fase del trabajo de campo se presenta en la figura 1:
Figura 1: Secuenciación en la fase de trabajo de campo
Información y permisos:
Antes de iniciar la recogida de datos, los participantes fueron informados de forma
verbal y escrita sobre los objetivos del estudio, procedimientos y pudieron realizar las
preguntas que consideraron oportunas. Si estuvieron de acuerdo en participar, se les
pidió la firma del documento de consentimiento informado. La recogida de datos, se
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realizó en dependencias del hospital y en otros casos, en el propio domicilio del
participante si así lo ha preferió por cuestiones de movilidad y tiempo.
Entrevista semi-estructurada:
Se realizó una entrevista semi-estructurada que se registró en audio con el objetivo de
conocer el contexto de dolor, social y de apoyo de cada uno de los participantes. En
concreto, el guión de la entrevista incluyó preguntas relativas a: (a) historia de dolor
(inicio y evolución, diagnóstico, tratamientos, nivel de dolor), (b) experiencia dolorosa
(significado del dolor, afectación del dolor, trabajo, vivencia personal), (c) apoyo
emocional (impacto del dolor a nivel emocional, ayudas y apoyos del entorno,
tratamientos), (d) apoyo instrumental (necesidades de ayuda y valoración del apoyo del
entorno), (e) apoyo informacional (valoración de la información que tiene sobre el
dolor, otros recursos de información), (f) dolor y relaciones sociales (afectación del
dolor a la vida social).
Red personal y de apoyo
La recogida y análisis de datos de redes personales, se realizó con el software EgoNet.
A cada uno de los 30 informantes incluidos en el estudio, se le pidió a través de una
pregunta genérica amplia, que nominase a 20 contactos (alteri), que formasen parte de
su vida. Se recogieron variables socio-demográficas y relacionadas con el dolor crónico
de cada uno de los egos, variables personales y de apoyo social de cada uno de los alteri
así como las relaciones existentes entre ellos (380 relaciones para cada ego).
Adicionalmente, se ha utilizó el software UCInet (Borgatti & Everett, 2013) para la
obtención de la centralidad de grado y de intermediación de cada uno de los 600 alteri
estudiados.
El cuestionario de recogida de datos diseñado para recoger la red personal y de apoyo
de los informantes incluía la siguiente información.
a. Módulo 1. Preguntas sobre Ego: ID, edad, sexo, nivel de estudios, situación laboral,
estado civil, trabajo, nivel de dolor (a través de escala numérica 0-10), diagnóstico
médico, tiempo de dolor crónico, localización del dolor, lugar de residencia, número
de convivientes.
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b. Módulo 2. Pregunta generadora de nombres: Díganos por favor, el nombre de 20
personas de su entorno social que Ud. conozca por su nombre y viceversa, con las
que haya tenido al menos algún contacto en el último año y con las que sería posible
contactar si fuese necesario. Intente que estén representados todos los ambientes de
su vida social.
c. Módulo 3. Alter:
a) Preguntas sobre cada uno de los contactos nominados: edad, sexo, tipo de
vínculo (pareja, hermano, padre, vecino, compañero de trabajo,…), lugar de
residencia, proximidad, etc.
b) Preguntas sobre variables relacionadas con el apoyo social presentes en la
literatura sobre apoyo
-
Tipo de apoyo que le brinda esa persona: emocional, instrumental,
informacional, ninguno, de los tres tipos, así como categorías que incluyen la
combinación entre todos los tipos de apoyo.
-
Calidad o satisfacción con el apoyo social recibido: nada satisfactorio, poco
satisfactorio, satisfactorio, bastante satisfactorio, muy satisfactorio.
-
Frecuencia con la que ese contacto le brinda apoyo: diario, semanal, mensual,
cada 2 meses, etc
-
Canal de transmisión del apoyo que le brinda ese contacto: no recibo apoyo de
esa persona, presencial, telefónico, internet y categorías que muestran la
combinación entre diferentes canales.
-
Reciprocidad en el apoyo: Se interrogaba acerca de si ego había ayudado a cada
uno de sus contactos en momentos de necesidad.
-
Variación del apoyo a lo largo del tiempo: sin variación, recibo menos apoyo,
recibo más apoyo.
d. Módulo 4. Relación entre pares: Se interroga a ego sobre la relación entre pares
posible de los contactos nominados (es probable, sí, no).
Visualización: Una vez completado el cuestionario, se obtuvo el grafo de la red personal
de cada ego, y en los casos que fue posible , el informante visualizó en pantalla su
propia red personal permitiendo así desde una perspectiva cualitativa ,añadir
información sobre la realidad social en la que se hallaba inmerso.
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Una vez presentada la secuencia seguida durante la fase de campo y con el objetivo de
presentar la utilidad y
resultados obtenidos con esta metodología, e ilustrar las
diferencias encontradas entre los casos, se presentan a continuación a modo de ejemplo
dos de los casos estudiados con los resultados de estructura, composición y apoyo social
obtenidos a través del estudio de la red personal o egocéntrica así como el grafo
correspondiente.
Caso 1: El primero de los casos, corresponde a un hombre de 67 años con una hernia
discal que se trataba con infiltraciones. Su valoración del nivel de dolor en la escala
numérica 0-10 era de 2. Casado y con tres hijos, recibía apoyo de su entorno familiar
más cercano así como de parte de sus amigos. En el momento de la entrevista, el dolor
le permitía hacer una vida social que evaluaba como aceptable y que había mejorado
con el tiempo. La afectación del dolor a su vida social, la explicaba del siguiente modo:
Ah!! No, no, no. hombre, el hecho de no poder salir con los amigos, pues con la
frecuencia que solíamos salir antes, y ahora volvemos a salir también pues con
buena frecuencia, pues ese periodo de dolor pues me causaba un poco a parte del
dolor, de tristeza moral al tener que decir, ¡jo! pues otro sábado en casa, ¡otro
sábado! ya va un mes, ya van dos meses. Salimos sí pero no con la frecuencia, y
sí para eso…
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Gráfico 1: Grafo de la red personal y de apoyo. Caso 17 1
Estructura
Densidad: 0,421
Aislados: 0
Componentes: 2
Centralidad de grado media: 8
Centralidad de intermediación media: 3,8
Composición
Edad media: 49 años
Sexo de los alteri: mujer (40%), hombre (60%)
Tipo de vínculo: pareja (5%), hijos (15%), amigos (40%), suegros (5%), otros familiares
(35%)
Fuerza del vínculo: muy próximo (60%), bastante próximo (5%), próximo (20%), poco
próximo (15%)
Lugar de residencia de los alteri: mismo domicilio (10%), misma provincia (90%)
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Leyenda de los nodos:
Forma: sexo de los alteri ( circulo mujer; cuadrado hombre)
Tamaño del nodo: Satisfacción con el apoyo social recibido de cada nodo (mayor tamaño, mayor
satisfacción)
Color de los nodos: tipo de apoyo recibido ( emocional rojo; informacional amarillo; emocional,
instrumental e informacional verde; no proveedor de apoyo negro)
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Apoyo social
Tipo: emocional (30%), de los tres tipos de apoyo (15%), emocional e instrumental
(5%), no recibo apoyo (50%)
Calidad o satisfacción con el apoyo recibido: muy satisfactorio (25%), bastante
satisfactorio (10%), satisfactorio (15%), nada satisfactorio (50%)
Frecuencia: diaria (5%), 2 o 3 veces por semana (20%), semanal (5%), quincenal (5%),
mensual (10%), cada 2 o tres meses (5%), cada 3 meses o más (50%)
Canal: presencial (5%), telefónico (15%), presencial y telefónico (30%),no recibe
apoyo (50%)
Reciprocidad en el apoyo: si (70%), no (30%)
Variación a lo largo del tiempo: no ha variado (95%), recibe más apoyo (5%)
Caso 2: El segundo caso que presentamos, corresponde a una mujer de 52 años,
diagnosticada de fibromialgia y osteoporosis y con un nivel de dolor que sitúa en un 8
en la escala numérica 1-10. Pensionista desde hace 10 años. Casada y con dos hijos,
vivía con su marido y con unas severas dificultades para la movilidad y el autocuidado.
Con 6 hermanos, destaca de su red personal y de apoyo que sólo disponía de un único
nodo (su marido) quien le ofrecía apoyo de todo tipo que necesitaba. Igualmente destaca
la elevada proporción de no proveedores en su red personal (40%), la posición en la
estructura de la red que ocupa una de las hijas de quien no recibe apoyo condicionado
por el tipo de relación personal, así como que más de la mitad de su red personal vivían
en otra provincia (donde ellos vivían hace unos años). Precisamente la distancia
geográfica opera a modo de condicionante en la provisión de apoyo en la medida que
limita la provisión de apoyo de tipo instrumental, por ser necesario el contacto cara a
cara.
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Gráfico 2: Grafo de la red personal y de apoyo. Caso 23 2
Estructura
Densidad: 0,4
Aislados: 0
Componentes: 1
Centralidad de grado media: 7,6
Centralidad de intermediación media: 6,1
Composición
Edad media: 44 años
Sexo de los alteri: mujer (60%), hombre (40%)
Tipo de vínculo: pareja (5%), hijos (10%), hermanos (30%), cuñados (20%) amigos
(15%), vecinos (10%), otros familiares (10%)
Fuerza del vínculo: muy próximo (15%), bastante próximo (35%), próximo (25%),
poco próximo (20%), nada próximo (5%)
Lugar de residencia de los alteri: mismo domicilio (5%), otra provincia (55%), misma
provincia (25%), misma localidad (5%), misma escalera o barrio (10%)
2
Leyenda de los nodos:
Forma: sexo de los alteri ( circulo mujer; cuadrado hombre)
Tamaño del nodo: Satisfacción con el apoyo social recibido de cada nodo (mayor tamaño, mayor
satisfacción)
Color de los nodos: tipo de apoyo recibido ( emocional rojo; informacional amarillo; emocional,
instrumental e informacional verde; no proveedor de apoyo negro)
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Apoyo social
Tipo: emocional (50%), de los tres tipos de apoyo (5%), emocional e instrumental (5%),
no recibo apoyo (40%)
Calidad o satisfacción con el apoyo recibido: muy satisfactorio (10%), bastante
satisfactorio (25%%), satisfactorio (20%), nada satisfactorio (40%)
Frecuencia: diaria (15%), 2 o 3 veces por semana (15%), semanal (20%), quincenal
(10%), mensual (10%), cada 3 meses o más (40%)
Canal: Presencial (25%), telefónico (25%), presencial y telefónico (10%), no recibe
apoyo (40%)
Reciprocidad en el apoyo: si (80%), no (20%)
Variación a lo largo del tiempo: no ha variado (50%), recibe menos apoyo (10%), recibe
más apoyo (40%)
Una vez presentados los datos obtenidos a través de estos dos ejemplos de caso, y a
diferencia de otras estrategias/instrumentos utilizados en la medición del apoyo social,
la perspectiva egocéntrica ha permitido entre otros:
a) Obtener medidas de estructura (densidad, centralidad de grado media,
centralidad de intermediación, nº de aislados, nº de componentes) y composición
(sexo, vínculo con ego, edad, proveedores y no proveedores de apoyo social) de
la red personal, permitiendo así el estudio descriptivo de la realidad social en la
que el individuo se halla inmerso.
b) Estudiar la funcionalidad del apoyo social presente en la red personal (tipos,
frecuencia, calidad….)
c) Estudiar a los no proveedores de apoyo social en contexto de enfermedad y
avanzar en el conocimiento de los motivos que explican la no provisión de
apoyo.
d) La dimensión contextual a través de la visualización de la representación gráfica
de la red personal. En estudios de salud, la visualización puede ayudar a
comprender entre otros, el contexto social de la persona enferma que está
experimentando la enfermedad, la estructura de los miembros de su red de
especial interés en situaciones de estrés o en caso de enfermedades socialmente
estigmatizadas (Kennedy, Green, McCarty, & Tucker, 2011).
De este modo, además del análisis descriptivo, se han realizado análisis bivariados y
multivariados con el objetivo de conocer las variables relacionadas con una mayor
calidad o satisfacción con el apoyo social recibido. Igualmente, la información
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cualitativa ha permitido poner de relieve algunos de los factores que explican al menos
en parte la no provisión de apoyo como por ejemplo la edad del alteri (mayor y niños),
el tipo de relación personal (relación negativa o conflictiva), la situación de enfermedad
de los alteri, o la distancia geográfica para el caso concreto del apoyo instrumental.
La investigación con métodos propios de la investigación social aplicada a entornos
sanitarios que tradicionalmente han utilizado técnicas cuantitativas en la investigación
en salud, presenta algunas limitaciones o recomendaciones a tener en cuenta y que se
presentan a continuación:
-
Varias personas rechazaron la participación en el estudio, rechazaron la
participación por motivos relacionados con su situación de salud y limitaciones
derivadas (cansancio, incapacidad de respuesta, deterioro cognitivo…).
-
El tiempo del acompañante del participante (en la gran mayoría de los casos los
participantes necesitan a otra persona en los desplazamientos por su patología),
ha condicionado la participación en varios casos. El tiempo aproximado para la
recogida de datos era de unos 90 minutos.
-
La situación de enfermedad/dolor del informante, ha provocado en algunos
casos tener que parar durante un tiempo la recogida de datos por el
cansancio/dolor del informante y retomarla más tarde.
-
La falta de espacios adecuados destinados a la investigación con informantes en
los entornos hospitalarios es un elemento a tener en cuenta.
La investigación del capital social y el apoyo social en la salud dispone por tanto de una
amplia base empírica. No obstante, tal como señalan algunos autores, es necesario
avanzar en las investigaciones comparativas entre las diferentes formas de capital social,
así como en sus formas mixtas y los resultados en salud (Poortinga, 2006) con el
propósito de avanzar en el conocimiento sobre los modelos de redes y tipo de vínculos
que facilitan la emergencia de procesos de acción comunitaria en el interior y entre las
redes sociales así como los vínculos con instituciones políticas y que favorecen los
resultados en salud más óptimos.
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2. La aplicación de redes sociocéntricas a las organizaciones sanitarias
En el ámbito de la salud, la perspectiva sociocéntrica es adecuada para abordar
comportamientos grupales entre estamentos (West et al., 1999), satisfacción de los
profesionales (Yang, L.S., 2012), crear puentes para mejora la información tanto dentro
como fuera de los equipos y de la organización y analizar clústers (Meltzer et al., 2010).
Los datos recogidos permiten el cálculo de estructura y función de la red facilitándonos
la comprensión de los mecanismos a través de los cuales las redes pueden influir en las
actitudes relacionadas con la salud, los comportamientos, resultados de rendimiento, o
viceversa (Perkins et al, 2015). A través de estos links dentro de una población
completa, sean grupos de profesionales, adolescentes en sus clases, miembros de
asociaciones profesionales o de pacientes, se podrían analizar variables como los
caminos más óptimos para influir o contagiar un hábito de salud, emociones o transferir
información. Mediante esta perspectiva, es posible explorar la conexión entre la noción
de equivalencia estructural y las estrategias para optimizar la composición de los
equipos (Meltzer et al., 2010).
En resumen, la red sociocéntrica permite el cálculo de datos pertinentes a la
composición de la red real de los alters inmediatos a los egos, la composición de la red
hasta diversos grados de separación, el grado de prominencia de un actor en su red,
características estructurales de toda la red, o macroestructura, y datos de contagio social,
especialmente con datos longitudinales (Perkins et al, 2015: 62).
En el contexto de los equipos de trabajo profesionales, es necesario
considerarlos como componentes principales dentro de los esfuerzos destinados a
conseguir la mejora de la calidad en las organizaciones sanitarias, y esos equipos
incluyen personas de distintos estamentos (Meltzer et al., 2010). Conocer quién contacta
con quién, y qué contextos facilitan dichas conexiones, podría ser útil para conseguir
unas prestaciones sanitarias y un rendimiento organizativo más óptimos. En este
sentido, un núcleo extenso de investigaciones ha demostrado cómo las redes de
contactos influyen positivamente en el rendimiento grupal (Oh et al., 2004; Burt et al.,
2004; Menhra et al., 2006; Balkundi et al., 2006).
Sin embargo, mientras estos hallazgos previos demuestran la importancia de las
redes respecto al comportamiento y a los resultados organizativos, se ha detectado una
carencia de investigación con evidencias en las organizaciones sanitarias. Algunos
estudios han subrayado la influencia de los contactos en aspectos relacionados con la
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comunicación. Así, la posición en la red de determinados actores clave, puede ser
determinante en el proceso de las tomas de decisiones a nivel de salud pública (Oliver et
al., 2015), en la difusión del conocimiento entre médicos expertos en neurología (Dhand
et al., 2014) o incluso se ha demostrado la influencia de la comunicación a través de los
contactos en las prácticas de prevención de infecciones basadas en la evidencia
(Rangachari et al., 2010).
Aun así, existe un agujero en la investigación a la hora de profundizar en cómo y
quién transfiere a quién, los recursos como información, ayuda, ideas, amistad, etc., o
cómo profundizar en qué aspectos de similitud facilitan esos contactos entre los
profesionales sanitarios. Uno de los primeros estudios enfocado claramente a las
diferencias entre las redes de médicos y de enfermeras fue la investigación de West et al
(1999). Estos investigadores demostraron que las redes de directivos de enfermería eran
relevantes a la hora de transmitir mensajes persuasorios, incluso su influencia era a larga
distancia, debido a ese rol de intermediación y logístico que tenían entre distintos
profesionales. Por otra parte, confirmaron que las redes de los médicos tenían menos
contactos pero con un gran poder y control sobre la información clínica. Estos
profesionales accedían rápidamente a la información a través de contactos informales
pero sí a la información relevante sobre la práctica clínica debido al número de
contactos directos tanto a nivel vertical como con otros colegas, y esa información se
difundía rápidamente en los cliques o camarillas de médicos (West et al., 1999). Los
hallazgos de Lurie et al (2009), también subrayaron la importancia de las redes en los
contactos multidisciplinares y en las relaciones dentro de los equipos. En general, se ha
constatado que este tipo de contactos, frecuentemente está condicionado por aspectos de
similitud y de semejanza, especialmente entre las personas con la misma profesión o
con una antigüedad similar (Ariño y Sala, 2009), aspecto de interés a la hora de
seleccionar los equipos de trabajo.
Derivado del interés por ahondar en los aspectos del entorno de las relaciones
interpersonales y en cómo éstas se tejen condicionadas por ese entorno, Lurie et al
(2009) ya hicieron un llamamiento a la utilidad de la metodología de Análisis de Redes
Sociales (ARS) para interpretar y visualizar las características estructurales dentro de las
organizaciones sanitarias. Dicho llamamiento lo hemos visto reflejado en una serie de
revisiones sistemáticas centradas en el ARS y en los profesionales sanitarios. En
concreto, Benton et al. (2014) recopilaron 43 artículos enfocados a redes y enfermeras,
y Taselli (2014) llevó a cabo una de las principales revisiones en ARS y salud con 86
17
artículos, recogiendo los diferentes topics y explicando las diferencias y similitudes en
la recogida de datos. Una de las últimas revisiones sistemáticas está centrada sólo en las
redes sociocéntricas en salud en países con medio y bajo nivel económico (Perkins et
al., 2015). Por todo ello, parece que estamos asistiendo a un momento donde el interés
por las estructuras sociales dentro de las organizaciones sanitarias ha llamado la
atención de los investigadores y directivos.
Mientras los estudios anteriormente expuestos se han centrado en redes y
comunicación (Rangachari et al., 2010; Dhand et al., 2014; Oliver et al., 2015) y en las
relaciones entre los estamentos (West et al., 1999; Lurie et al., 2009; Ariño y Sala,
2009), nosotros no tenemos constancia de estudios que profundicen en cómo son las
redes de los profesionales médicos, enfermeras y auxiliares en las distintas unidades
clínicas, y qué diferencia existen en relación a los recursos relacionales que se
transfieren entre los miembros del equipo. Por tanto, nuestros objetivos en la
descripción de este caso de investigación, son de dos tipos. Por una parte,
describir/visualizar las características estructurales de las redes de los profesionales
atendiendo al estamento de pertenencia y a los recursos que se transfieren, y en segundo
lugar la comparación entre las unidades clínicas.
El presente caso pertenece a un estudio más amplio llevado a cabo en el 2010
con profesionales sanitarios pertenecientes a un hospital y a un centro de salud en el
norte de España. La población incluida en el estudio fue de 196 individuos con las
siguientes categorías profesionales: médicos, enfermeras, auxiliares de enfermería y
técnicos de laboratorio. Las unidades clínicas seleccionadas para el estudio fueron:
Cuidados Intensivos, Diálisis, Pediatría, Cirugía, Medicina Interna, Equipo Directivo,
Centro de Salud (un centro).
Se analizaron las redes completas en cada unidad, atendiendo a los siguientes
ítems relacionales:
Red de ayuda o instrumental: ¿Acudiría a esta persona para que le ayudara en
sus tareas cuando tiene excesiva carga de trabajo?
Red energética o de Motivación. Esta persona siempre me está animando en el
trabajo (es una persona a la que acudo porque siempre ve el lado positivo de las
cosas y me motiva en el trabajo)
La pregunta en la red de ayuda fue adaptada de Sparrowe et al (2001), según los
cuales un individuo pide ayuda sobre cuestiones relacionadas con el trabajo para
mejorar los resultados organizativos.
18
Respecto a la red energética o de motivación fue construida a partir de las
contribuciones de Costa et al. (1991) y de Cross et al. (2003). Los primeros definen a
una persona extrovertida como aquella que intenta agrupar a los miembros del equipo y
que, además, lo hace con una actitud altruista y simpática (Cota et al., 1991). El estudio
de Cross et al. (2003) argumenta la necesidad de reconocer y explorar la energía
relacional en las organizaciones, y cómo esta se puede materializar en una estructura de
relaciones informales que no siempre coincide con el organigrama o la estructura
jerárquica.
Dado que nosotros estábamos interesados en analizar la fuerza de las relaciones
entre los individuos, respecto a la frecuencia con la que pedían ayuda o buscaban a
alguien que les motivara en las unidades clínicas, propusimos una escala de respuesta
que iba desde 1 (nunca), 3 (a veces), 5 (siempre). Al ser una relación instrumental, los
respondientes entendían mejor esta escala que otras basadas en 1 (no en absoluto), 5
(mucho). Los datos estructurales y los grafos se realizaron con el programa UCINET
(Borgatti et al., 2002).
Por otra parte, se recogieron datos atributivos tales como el centro de trabajo, la
unidad clínica, el estamento, la antigüedad y el género, de forma que se pudieran extraer
conclusiones sobre la posición de los individuos en la red y los aspectos de semejanza u
homofilia (Borgatti y Foster, 2003).
La recogida de datos llevó 3 meses más de lo planificado debido a distintas
cuestiones que se ha considerado de interés comentarlas para futuras investigaciones en
este contexto. Estas cuestiones junto a otras sugerencias recogidas de la literatura, han
sido:
-
La selección del entrevistador es sumamente importante, de forma que se gane la
confianza ante los posibles respondientes a la hora de cumplimentar los
cuestionarios. En este sentido, se pusieron en práctica los consejos de Borgatti y
Molina (2005). La recogida de datos se llevó a cabo por la responsable de la
investigación que había trabajado en los centros sanitarios durante 14 años, y
conocía bien ambas organizaciones (10 años en Cuidados Intensivos, 2 años en
Urgencias y 2 años en puestos de dirección).
-
En relación a la cumplimentación del cuestionario, se llevó a cabo en formato
papel y con lectura óptica. Señalar que hubo dos individuos que intercambiaron
sus datos y dos que lo entregaron completamente en blanco después de haber
firmado su participación en el cuestionario, lo que conllevó pérdida de datos.
19
-
Se entregó un código a los respondientes, explicándoles la confidencialidad de
los datos y ofreciéndoles la posibilidad del feedback. Esta cuestión, aún con
todas las estrategias de cercanía, provocó alguna desconfianza sobre el
anonimato.
-
El cuestionario se explicaba de forma individual, en un despacho y a solas con el
entrevistado. Se aclaraban dudas.
-
La investigadora acudía personalmente a hablar con cada participante al turno
correspondiente, bien por la mañana, tarde, noche o día festivo, con el objeto de
dar un trato personalizado y recoger los cuestionarios lo antes posible. Esto se
dilató en el tiempo por los cambios de turnos de los trabajadores (cambiaban de
turno por razones sobrevenidas y la entrevistadora no tenía esta información), y
por los conflictos a la hora de participar en el estudio.
-
Algún trabajador llevó a los sindicatos el proyecto, no creando mayor conflicto.
A este respecto, se supone que conocer a la investigadora y sus objetivos pudo
ser un elemento clave para lubricar el conflicto.
-
Se sugiere que para futuras investigaciones se debería incluir en los listados de
nombres, los diminutivos o sobrenombres, puesto que a veces los profesionales
tienen dificultades para reconocerse entre ellos por el nombre y el apellido.
Como opción, ponerlo entre paréntesis.
-
Las situaciones más complicadas fueron:
o Opiniones verbalizadas con un lenguaje y tono desagradable.
o Recelo importante por parte de los médicos al ver liderada la
investigación por una enfermera, poniendo en cuestión la capacidad para
llevar a cabo una tesis doctoral o la metodología de la investigación.
o Entrevistas con escasa interacción entre encuestador y encuestado debido
a un sentimiento de rechazo a la investigación, pero a un interés por
responderla tanto por el compromiso institucional como por su propio
interés por recibir la recompensa de su participación.
o Estas situaciones obligaron repetidamente a volver a planificar las
reuniones.
o Los momentos descritos fueron puntuales, pero se ha considerado de
interés también compartirlas en este artículo.
-
Las situaciones más gratificantes fueron aquellas en las que la entrevistadora
llegó a ponerse una bata como uniforme, a tomar café con los miembros del
20
equipo e incluso a acompañar en el cigarrillo para compartir temas más
personales con profesionales con los que previamente no había tenido vínculos
de tanta cercanía.
-
No hubo peticiones de feedback. Se creó malestar después del estudio por los
cotilleos surgidos al respecto. Respecto a esta cuestión se recomienda buscar
fórmulas más rápidas para la recogida de datos. En estos centros no era viable el
formulario on-line, pero quizás hubiera sido mejor diseñar algún workshop para
acceder a los datos.
-
No se incluyeron a los trabajadores pertenecientes a la “plantilla volante” del
estamento de enfermería (profesionales eventuales que los rotan entre las
unidades clínicas). Su presencia era variable, aunque algunas veces establecían
lazos relacionales profundos.
-
Tampoco se incluyeron a otros trabajadores como celadores, personal de
limpieza, secretaria, etc. Estos profesionales no son reconocidos como personal
sanitario, sin embargo también establecen vínculos de cercanía fuertes. Se optó
por esta toma de decisión, con el fin de facilitar la réplica en otros centros
sanitarios y facilitar la recogida de datos.
-
La selección de las unidades clínicas se basó en tener una representación de las
denominadas “unidades de hospitalización” (cirugía, medicina interna,
pediatría), “unidades o servicios especiales” (diálisis, laboratorio, UCI), equipos
directivos y un centro de salud, de forma que si el estudio se repite en otras
localidades, existan también estas clasificaciones.
-
Cuando se finalizó la investigación, la entrevistadora envió a los responsables de
las organizaciones, una carta de agradecimiento y personalizada para cada
equipo, con un intenso mensaje emotivo. También visitó a todos los equipos
para despedirse y mostrar su agradecimiento personalmente, llevando un
presente culinario (bandejas de pasteles y champan, la ocasión lo merecía). ´
-
Finalmente, señalar que tanto los momentos conflictivos como los positivos,
creo una situación de cotilleos ampliamente comentada en el hospital y en el
centro de salud y que algunos profesionales llegaron a plantear que por qué no
se les había escogido también a ellos.
Se ha optado por relatar, brevemente, estas cuestiones positivas y negativas, por
considerarlas útiles para los investigadores cuya línea de investigación sean las redes
sociocéntricas en las organizaciones. Algunos foros han señalado la dificultad de estas
21
investigaciones y del riesgo del ARS en las organizaciones debido a las
susceptibilidades que provoca la recogida de datos.
De una población de 196 individuos, el número de respondientes varió de unas redes
a otras, respondiendo entre un 84,74% y un 70,4%. La muestra tenía una población
predominantemente femenina (71,7%). En cuanto a los estamentos, su representación
era: 28.3% médicos, 44.9% enfermeras, 23.9% auxiliares de enfermería y 2.9% técnicos
de laboratorio. La antigüedad fue testada en los siguientes intervalos: 0-5 años (15.2%),
6-10 años (10.1%), 11-20 años (33%), 21-30 años (24.6%) y 31 años o más (16.7%).
A continuación se presentan unos grafos de la unidad de Medicina Interna y de la
Unidad de Cuidados Intensivos. Los gráficos 3 y 4 son derivados del estudio de
Marqués P (2010) y los 2, 3, 5 y 6 han sido realizadas específicamente para este artículo
con el análisis de subgrupos o cliques.
El equipo de Medicina Interna incluía médicos especialistas de digestivo,
neumología y cardiología, y enfermeras y auxiliares de enfermería. Los médicos visitan
al paciente todos los días, evaluándolo y, posteriormente, continúan con su trabajo en
las consultas externas, en el Servicio de Urgencias o en otras unidades clínicas donde se
encuentran pacientes de su especialidad. La enfermera y la auxiliar de enfermería son
los estamentos que están más tiempo con el paciente enfocando su trabajo a los
cuidados (terapéuticos y psicosociales). En general, el nivel de estrés laboral tiene una
carga emocional menor que en la unidad de cuidados intensivos, dado que el trabajo es
algo más previsible. En este equipo de trabajo, la dinámica diaria hace que las
enfermeras y auxiliares trabajen de forma muy cohesionada entre ellas, y los médicos
también entre ellos mismos, originando dos subredes muy marcadas que posiblemente
responda a la similitud por compartir objetivos, inquietudes y tareas en relación al
trabajo, tal y como puede verse en la Gráfico 3.
22
Gráfico 3. Medicina Interna. Red de Ayuda (nombres ficticios)
Marqués P. (Elaboración propia)
Médico
Enfermera
Auxiliar de Enfermería
Gráfico 4: Medicina Interna. Subgrupos en la Red de Ayuda (nombres ficticios) Marqués P.
(Elaboración propia)
Médico
Enfermera
Auxiliar de Enfermería
Clique
23
Gráfico 5. Medicina Interna. Subgrupos en la Red de Motivación (nombres ficticios) Marqués
P. (Elaboración propia)
Médico
Enfermera
Auxiliar de Enfermería
Clique
Los gráficos 4 y 5 muestran las cliques o subgrupos en la Unidad de Medicina
Interna. Llama la atención la diferencia entre el gráfico 4, cliques en la Red de Ayuda,
y el gráfico 5 con las cliques en la Red de la Motivación o Energética. En el primer caso
(Gráfico 4) hay varios subgrupos pero no aparecen los médicos. Esto podría explicarse
debido a que la dinámica diaria facilita estas cliques entre enfermeras y auxiliares
debido al trabajo interdependiente entre ellas y con el paciente y los familiares. El
trabajo de los médicos, en este tipo de unidades clínicas, está más descentralizado. Sin
embargo, las cliques de la Red de la Motivación o Energética (Gráfico 5) muestran
subgrupos compartidos entre los tres estamentos aunque con una representación
pequeña de los médicos. De esta cuestión podría derivarse que, en relación a lo más
emocional, las barreras y las subredes entre los estamentos no son tan estrictas.
Los gráficos 6, 7 y 8 corresponden a los grafos de la Unidad de Cuidados
Intensivos. Es una de las unidades catalogada como de “cuidados especiales”. Los
médicos acceden con la especialidad, como en el caso anterior, y en el caso de la
selección de las enfermeras y auxiliares de enfermería, suele valorarse su experiencia y
formación con este tipo de pacientes críticos. Es una unidad donde se trabaja con un alto
nivel de estrés y grandes picos inesperados de cargas de trabajo. Es decir, en un
momento puntual puede darse una situación de desestabilización de un paciente en
estado crítico, o recibir ingresos procedentes de un accidente con múltiples víctimas
graves. Los pacientes padecen cualquier tipo de patología y necesitan monitorización
compleja y constante con tecnología muy sofisticada.
24
El gráfico 6 muestra dos subredes marcadas en la red de ayuda, aunque parece
que uno de los médicos desempeña un rol central y de intermediación entre ambos
estamentos. En las tareas diarias de la UCI, los médicos están muy cohesionados porque
comparten mucha información sobre el estado del paciente crítico. Aunque suelen tener
pacientes asignados, ponen en común muchas de las tomas de decisiones. Por otra parte,
enfermeras y auxiliares también tienen pacientes asignados y su colaboración es muy
estrecha en cada turno de trabajo. En cuanto a la colaboración o red de ayuda, se marcan
varias cliques muy llamativas (Gráfico 6) entre enfermeras y auxiliares e incluso entre
el pequeño número de médicos, basado en lo anteriormente explicado.
Gráfico 6. Red de Ayuda. Unidad de Cuidados Intensivos (nombres ficticios)
Marqués P. (Elaboración propia)
Médico
Enfermera
Auxiliar de Enfermería
25
Gráfico 7: Unidad de Cuidados Intensivos. Subgrupos en la Red de Ayuda (nombres ficticios).
Marqués P. (Elaboración propia)
Médico
Enfermera
Auxiliar de Enfermería
Clique
Gráfico 8. Unidad de Cuidados Intensivos. Subgrupos en la Red de Motivación. (nombres
ficticios) Marqués P. (Elaboración propia)
Médico
Enfermera
Auxiliar de Enfermería
Clique
El gráfico 6 muestra varias cliques en la Red de Motivación o Energética, que
son compartidas por los tres estamentos. Los resultados subrayan que un alto grado de
interdependencia ante situaciones críticas con alta carga emocional, podría facilitar
redes cargadas de motivación y de buen compañerismo.
26
Para resumir, en este caso de estudio se describía, brevemente, los
comportamientos relacionales de profesionales sanitarios mediante ARS con redes
sociocéntricas. La diferencia entre estamentos ya fue analizada en estudios previos
(West et al., 1999; Lurie et al., 2009; Ariño y Sala, 2009; Rangachari et al., 2010). Sin
embargo, la presente investigación se enfocó hacia cómo se comportaban
estructuralmente los estamentos de profesionales sanitarios en las distintas redes (Red
de Ayuda y Red de Motivación) y en las distintas unidades clínicas. Dichos estudios
suelen llevarse a cabo con redes sociocéntricas puesto que lo relevante es el estudio
estructural de todos los individuos que conforman los equipos de trabajo. Los resultados
pueden ser de relevancia tanto para académicos como para profesionales de la gestión
sanitaria, por estar relacionado con la comunicación entre profesionales, tema de interés
actual en relación a la seguridad del paciente y en la optimización de la transferencia de
información.
También aporta contribución empírica a un cuerpo de investigaciones con ARS
en las políticas sanitarias, que aunque poco numerosas, se encuentran en un momento
emergente. El ARS une los estudios de sociología, con los organizacionales, para
describir cómo los profesionales construyen sus interacciones sociales en el trabajo y
cómo las redes profesionales afectan a los resultados de la organización (Taselli, 2014).
La investigación presentada tiene varias implicaciones para la práctica. Desde el
punto de vista de la gestión de los recursos humanos, el estudio puede sugerir ideas para
mejorar las estrategias en la comunicación entre estamentos. Esta comunicación en red,
podría llegar a estandarizarse y tenerse en cuenta en las evaluaciones individuales y
grupales a la hora de valorar el rendimiento de las unidades clínicas. La comunicación
en red, que fluya colaborativamente entre los estamentos, a nivel intra-organizacional e
incluso con grupos de interés externos, puede reportar conocimiento relacionado con las
prácticas basadas en la evidencia. Por otra parte, el ARS servirá de lupa para que los
directivos tengan una información relacional útil a la hora de conformar equipos, de
potenciar entornos que favorezcan redes positivas o bloquear entornos que provoquen
los efectos contrarios.
Evidentemente, este estudio tiene numerosas limitaciones. La más importante ha
sido la recogida de datos en una sola localidad. El estudio puede ser replicado en
distintas localidades, donde habrá que analizar cómo las diferencias de financiación y
políticas sanitarias podrían afectar también a la gestión de los recursos humanos, y por
tanto a sus redes profesionales.
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