Formulario de interés inicial La información del presente formulario es manejada confidencialmente y solamente para el uso interno de OIKOCREDIT. A. INFORMACIÓN GENERAL DE SU ORGANIZACIÓN 1. Nombre de la organización: 2. Código: (sólo para uso de OIKOCREDIT) 3. Fecha: (dd/mm/aa) 4. Nombre del Contacto: 5. Cargo: 6. Dirección: 7. Ciudad: 8. País: 9. Teléfono: 10. Fax: 11. E-mail: 12. Dirección Postal: 13. Figura Jurídica: 14. Tiempo de operación (años): 15. Sitio web: B. CARACTERISTICAS DE LA ORGANIZACIÓN (en caso de tener información detallada se puede incluir como anexo) 16. Número de empleados: Hombres ___ Mujeres ____ 17. Sector: 18. Descripción de los productos / servicios que ofrece: 19. Definición de (los) mercado(s) meta(s) de la organización 20. En caso de sector productivo: Porcentaje de ventas al exterior y países destinos 21. La organización cumple con lo siguiente: Pagos puntuales Seguro Social Si ( ) No ( ) Legislación ambiental (si aplica) Si ( ) No ( ) Tributación Directa Si ( ) No ( ) Derechos Laborales Si ( ) No ( ) 1 C. DATOS FINANCIEROS DE LA ORGANIZACIÓN (de los últimos tres años fiscales) NO REQUERIDO SI SE ADJUNTAN LOS ESTADOS FINANCIEROS Datos expresados en: Año fiscal ____ Año fiscal ____ Año fiscal ____ Total Pasivos 0 0 0 Patrimonio 0 0 0 Ingresos Utilidad antes de intereses, impuestos y depreciaciones Utilidad (+) o Pérdida neta (-) Activo circulante Activo no circulante Total Activos Pasivos circulantes Pasivos a largo plazo 22. Observaciones adicionales (en caso de Micro financieras favor mencionar tamaño portafolio actual y cartera en mora): 23. Financiamiento actual (los principales): Ente financiero Monto Tasa Plazo 24. ¿Se autoriza anualmente la declaración y repartición de dividendos? Si ( ) No ( ) 25. ¿Son los estados financieros veraces, verificables y periódicos? 26. ¿Los estados financieros son auditados anualmente? ( ) Sí Si ( ) No ( ) ( ) No 2 D. INFORMACIÓN SOBRE LAS NECESIDADES DE FINANCIAMIENTO (en caso de tener información detallada se puede incluir como anexo) 27. Descripción: 28. Monto total estimado: 29. Plazo(s) requerido(s) y otras condiciones: 30. En caso de un posible futuro financiamiento, ¿qué garantías ofrecerían?: __ Hipoteca __ Prendas sobre equipo y / o maquinaria __ Fiduciaria __ Otros (favor especificar) __________________________________________ Comentarios adicionales: _____________________________________________ __________________________________________________________________ 31. ¿La organización dispone de un plan de estratégico o de negocios y presupuestos? En caso de respuesta negativa, favor explicar cómo estiman la producción y las ventas: 32. ¿La organización recibe asistencia técnica y quién la suministra? Sí ( ) No ( ) ____________________________________ ____________________________________ Sí ( ) No ( ) ________________________________ ________________________________ 3