FORMULARIO DE SOLICITUD DE PERMISO DE CAPTURA DE ANIMALES DE ESPECIES PROTEGIDAS DE FAUNA SILVESTRE CON FINES DE INVESTIGACIÓN (LÍNEA BASE EN EL MARCO DEL SEIA). 1. ANTECEDENTES DE INGRESO DE LA SOLICITUD Solicitud de permiso N° Fecha de ingreso Renovación de permiso N° USO EXCLUSIVO SAG Oficina de Partes 2. ANTECEDENTES DEL SOLICITANTE Nombres Apellido paterno Apellido materno N° RUT Domicilio Comuna Región Teléfono (s) Correo electrónico Adjuntar resumen curricular del solicitante y de otros participantes en las actividades de captura, si los hubiera. NOTA: EL RESUMEN CURRICULAR CORRESPONDE AL C. V. FOCALIZADO A LA MATERIA DEL PERMISO. 3. DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO Nombre del titular del proyecto Adjuntar carta del titular del proyecto en que encomienda al solicitante ejecutar las actividades de captura para línea base del proyecto en el marco del SEIA. 3.1 Objetivo del Proyecto Regional Interregional 3.2 Especies a capturar. AGREGAR NUEVAS FILAS SI SE REQUIERE Nombre Científico Nombre común Estado de Conservación 3.3 Descripción de los métodos de captura y manejo de los especímenes. Clase Especie Método Horas Activas Frecuencia de revisión 3.4 Ubicación geográfica de los sitios específicos de captura y su georeferenciación (WGS 84). Comuna Sector Este Norte 3.5.Cronograma de Actividades a realizar, incluidas las fechas de captura, y período por el que se solicita el permiso. NOTA: LA DURACIÓN MÁXIMA ES ANUAL, PRORROGABLE PREVIA ENTREGA DE INFORME DE AVANCE 3.6 Justificación de la necesidad de transportar y de mantener en cautiverio especímenes capturados, en la eventualidad que se solicitara. ………………………………………………………… Firma del Solicitante