GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA – CLASE 12 – 22/02/06 – DRA CORREA FENÓMENOS ACTIVOS Y PASIVOS DEL PARTO Fenómenos del parto: Corresponden a las modificaciones producidas sobre el feto, el canal del parto y la relación entre ellos debido a las contracciones uterinas y los pujos. Se clasifican en: fenómenos activos: contracciones uterinas pujos fenómenos pasivos: (secundarios a las contracciones) Borramiento y dilatación del cuello Ampliación del segmento inferior Eliminación del tapón mucoso Formación-ruptura de bolsa de aguas Ampliación de vagina, vulva y periné Asinclitismo Fenómenos plásticos del feto Mecanismos del parto I. FENÓMENOS ACTIVOS A) CONTRACTILIDAD UTERINA. El útero se contrae durante todo el embarazo, o sea, si la paciente que tiene un embarazo inicial les dice que tiene como pequeñas contracciones, créanle, porque lo más probable es que sea así y que ella sea más sensible. Se pueden observar contracciones de distintos tipos. Muchas de estas contracciones no son para producir el parto, cumplen otras funciones que vamos a ver más adelante. 1. CONTRACCIONES PEQUEÑAS Y MUY LOCALIZADAS: Son de alta frecuencia (8 a 15 contracciones en 10 minutos). Como no son grandes contracciones, no producen trabajo de parto. Se producen en el embarazo en forma precoz. Son de baja intensidad (2 a 4 mmHg). Se producen en un área circunscrita del útero, no en todo el útero. No se registran en un monitor. Una vez que ustedes estén en sala y en policlínico de Alto Riesgo, ustedes van a ser los expertos en monitores, así que ya van a saber a qué se refiere esto. No son percibibles por la madre, algunas pueden sentir una sensación de pesadez que viene cada cierto rato, pudiera ser, pero en general, la mamá no los siente. Su gran función es favorecer la circulación sanguínea. Estas contracciones como que “amasan” las arterias uterinas, las arterias espirales, todas las arterias que llegan al útero, para que ayude a aumentar el flujo sanguíneo hacia el útero. 1 2. CONTRACCIONES GRANDES Y GENERALIZADAS (DE BRAXTON-HICKS): Éstas tienen una intensidad de 10 a 20 mmHg. Van aumentando a medida que avanza el embarazo. Su frecuencia es 1 en 10 minutos, o sea, un embarazo de 7 a 8 meses en donde una mamá dice “tengo contracciones”, si tú le preguntas “¿Tiene más de 10 a 12 en el día?” y te dice que no, quiere decir que no son este tipo de contracciones. Pueden ser hasta 14 en el día. (¿? se supone que si son 1 en 10 minutos podrían ser hasta más de 100 al día.... busqué por si las moscas y sale que su frecuencia es 1 por hora.... pero no cacho) A medida que avanza el embarazo se van haciendo más frecuentes y más sincrónicas. Ocupan todo el útero, no son por secciones sino que es todo el útero. Pueden ser percibidas por la madre. Son registrables en el monitor. No desencadenan trabajo de parto. Las funciones de estas contracciones son: Van a actuar como corazón periférico, aumentando la presión venosa de las venas que salen del útero. Ayudan a formar el segmento inferior (ver fenómenos pasivos) Ayudan a que la presentación vaya acomodándose, vaya bajando. Van a producir las modificaciones del cuello (ver fenómenos pasivos) 3. ONDA NORMAL DEL PARTO: características principales Origen: se cree que a nivel de los cuernos uterinos (donde están las trompas) hay 2 marcapasos, y de ahí parte la contracción uterina y se difunde a través del útero. Tiene el mismo sistema del corazón. La velocidad es de 1 – 2 cm/segundo, alcanzando todo el útero en 10 a 20 segundos (el útero mide 8 a 9 cm aprox). La contracción para el parto tiene que ser coordinada. Triple gradiente descendente: es una característica de la contracción uterina. Comienza en el fondo del útero, dura más en el fondo del útero, y es más intensa en el fondo del útero. Para explicarles un poco cómo es, es como cuando uno, al sacar la pasta de dientes (las mujeres, porque los hombres no lo hacen así): del fondo, sale más pasta, ¿cierto? no al medio!, porque del medio, se les devuelve la mitad de la pasta para arriba y la otra apenas sale. Para que se cumpla la triple gradiente, acuérdense de la pasta de dientes, de cómo sacan el ketchup, la mayonesa, etcétera: desde el fondo. Tiene que mantenerse el fondo apretado, durar más en el fondo, porque si aprietan y después sueltan, se les devuelve la mayonesa, la pasta de dientes, el ketchup....la guagua. 2 Las características principales de la contractilidad uterina son: Es involuntaria, si no, sería re fácil, la señora diría “oh, quiero tener la guagua hoy día”, y empiezan las contracciones. No es así. Es intermitente, no son eternas las contracciones. Es coordinada, todas las fibras musculares van para la misma parte. Dominancia fúndica: lo que dijimos recién, la triple gradiente descendente. Son dolorosas, pero el dolor aparece a los 25 mmHg de intensidad, por lo tanto las de Braxton-Hicks en general no se deberían sentir (pueden ser percibidas por la madre, pero no deberían doler). La madre puede notar como que se puso durita la guata, lo van a escuchar ustedes “doctor, tengo la guatita dura”. Pero el dolor empieza sobre los 25 mmHg y se debe a: la hipoxia muscular (no llega oxígeno, ya que con la contracción todo se apreta); a la compresión de los nervios; a la tracción de los ligamentos y el peritoneo; y a la dilatación cervical (ver fenómenos pasivos). La fibra muscular es excitable. Se puede palpar a los 20 mmHg. Cuando ustedes estén en la sección de parto, van a estar sentaditos al lado de la paciente con la matrona, y van a tener su mano sobre el útero. Y ustedes van a sentir que el útero se puso duro, pero la mamá no va a sentir nada, y de repente la mamá se va a empezar a quejar, porque ustedes lo sintieron primero que el dolor que siente la madre. Se van a dar cuenta que el dolor parte en el fondo del útero, por eso cuando la matrona les haga sentir la contracción, les va a poner la mano más arriba que abajo, porque dura más y es más intensa en el fondo. Funciones de la contracción uterina: En el embarazo, favorece la circulación sanguínea ejerciendo estos “masajes” en los vasos uterinos, como yo les explicaba. En el preparto (cuando ya está la madre con contracciones): madura el cuello. Esto significa que este cuello, que era largo y estaba cerrado, se empieza a poner blando y a dilatar. Se amplía el segmento inferior. Se encaja el polo (el polo cefálico, podálico, depende para qué lado esté la guagüita). En el intraparto (cuando la mamá ya está con pujos, ya para sacar al feto): Ayuda a terminar la dilatación y el borramiento. Se forma la bolsa de las aguas (ver fenómenos pasivos). Ayuda a los mecanismos del parto. Ayuda a expulsar el feto, porque la mamá no saca nada con pujar si no tiene contracciones. La contracción viene y la mamá puja, y el pujo y las contracciones hacen que el feto sea expulsado. Ayuda a elongar el segmento inferior. 3 En el alumbramiento (la placenta es la que sale, la guagua ya salió): Ayuda a desprender la placenta, la cual con las mismas contracciones, se empieza a soltar y cae. Ayuda a que la placenta sea expulsada de los genitales maternos En el postalumbramiento (ya salió la placenta), ayuda a la retracción uterina. Con la contracción, las fibras musculares “apretan” a los vasos sanguíneos, con lo que dejan de sangrar. Eso se llama ligaduras vivas de Pinard. Es algo fisiológico que hace el útero. Padrón normal de la contracción uterina: (en un buen trabajo de parto) La frecuencia debiera ser 2 a 5 contracciones en 10 minutos, eso es lo normal. Si hay más de 10 ó menos de 2, vamos a hablar de patología. Intensidad total: 70 mmHg. Tono: de 10 a 20 mmHg. Duración: entre 30 y 70 segundos. Ustedes van a decir “oye, cómo se queja tanto la señora si dura 70 segundos”. El problema es que la pausa es de 120 segundos, o sea, la señora se está recién relajando y viene otra contracción de nuevo. Por eso a la paciente ustedes la ven que se queja todo el rato, porque la pausa compensatoria es corta. B) PUJOS. El pujo es otro mecanismo activo del parto, y se produce cuando la dilatación está completa (10 cm). Para que me entiendan: el cuello del útero mide 4 cm y está totalmente cerrado. A medida que avanza el embarazo, el cuello del útero se BORRA. Borrarse significa que se acorta, queda plano. Lo tocan y no hay nada, tocan una superficie no más, no tocan nada que sobresalga. Y después de que se borra, se empieza a ABRIR (a dilatar). Cuando llega a 10 cm de dilatación, empieza el pujo. La señora empieza a pujar y comienza a salir el bebé. Entonces: el borramiento es el acortamiento del cuello del útero, y la dilatación es cuando se empieza a abrir. Cuando llega a 10 cm o dilatación completa, ahí empieza el pujo. El polo se ha encajado absolutamente, o sea, la cabecita de la guagua está bien abajo en el piso pelviano, y eso, por reflejo, estimula el pujo. No es que uno le diga a la paciente “Ya, su guagüita está en el piso pelviano, puje!”, no. Es algo reflejo, igual que cuando uno tiene ganas de ir al baño a hacer caca, exactamente lo mismo. A medida que aumenta la presión sobre el periné y el ano, la sensación de pujo es imperiosa e involuntaria. Como es involuntario e incontrolable, hay pacientes que pueden llegar a tener su guagüita en un lugar no adecuado (no alcanzan a pasar a la sala de parto, por ejemplo). Así el feto es expulsado fuera de los genitales maternos. *Un parto natural, sin ayuda del médico, sin anestesia, sin suero, sin nada (donde uno hace de carabinero no más) debería durar 12 a 14 horas aproximadamente. 4 II. FENÓMENOS PASIVOS A) BORRAMIENTO Y DILATACIÓN CERVICAL. Se producen por las contracciones uterinas. La dilatación se mide en centímetros, y se habla de 1 a 10 cm. Es super importante que cada uno se mida el dedo, porque uno va a hacer el tacto con sus deditos, entonces si a mí me entran 2 dedos en el cuello del útero, tengo que saber cuántos centímetros son aproximadamente. En general los dos dedos son 3 a 4 cm. El borramiento: nosotros por muchos años ocupamos el porcentaje de borramiento. Si tenía 2 cm hablábamos de 50%, si tenía 1 cm hablábamos de 80%. Pero ahora está más en uso hablar de los centímetros que tiene el cuello, no lo transformamos a porcentaje como hacíamos antes. Pero les pongo las 2 posibilidades, porque muchos colegas hablan de porcentaje de borramiento y otros hablan de cuántos cm te quedan de cuello. ¿Dra, cuándo empieza el proceso de borramiento? R: Es muy relativo. Se cree que la primigesta borra primero y después que borró todo el cuello, empieza a dilatar. Las multíparas pueden borrar y dilatar al mismo tiempo. Pero recuerden que es relativo. B) AMPLIACIÓN DEL SEGMENTO INFERIOR. ¿Qué es el segmento inferior? Sobre el cuello del útero, entre el cuello del útero y el útero, aparece esta nueva zona. Es sólo palpable en el trabajo de parto, es como un anillo de contracción. Es un tejido que es un poco menos grueso que el útero, y ése nos va a dar la posibilidad de que el feto baje. 5 En el período de dilatación, el cuerpo del útero se retrae, el segmento inferior se elonga y desciende la presentación. Es un proceso muy similar a cuando yo trato de poner un almohadón en la funda: yo tiro la funda para que baje, para que pase la almohada. La almohada sería el feto y la funda sería el segmento inferior: se retrae el útero (que sería yo, la que estoy tirando la funda), se estira la funda (segmento inferior) y el feto (o la “almohada”) baja. Esto es importante que les quede claro, porque cuando hagamos los pasos, vamos a ver que de repente el feto no desciende, porque hay algo que impide el descenso. El útero se sigue retrayendo, el segmento se sigue y se sigue elongando, y se rompe el útero. Entonces es bien importante que descienda la presentación. SEGMENTO INFERIOR CUELLO C) ELIMINACIÓN DEL TAPÓN MUCOSO. Existe mucus que tapona el orificio cervical interno (OCI). El cuello del útero tiene un orificio cervical externo y uno interno. La dilatación se mide en el interno. Entre ambos orificios se junta mucus. Este mucus puede caer hasta 2 semanas antes de que empiece el trabajo de parto, la paciente lo nota y dice “doctor estoy más mojada” o “perdí una secreción”, que a veces puede ser sanguinolenta. Eso se produce porque el orificio cervical externo se abre y el mucus que está pegado al otro orificio cae. Para que se haya abierto el orificio, tienen que haber mediado contracciones. D) FORMACIÓN DE LA BOLSA DE LAS AGUAS. La bolsa de las aguas son las membranas (acuérdense que el feto está nadando en una piscina). Y como el orificio es la única parte donde está abierto, cuando se abre un poquito el orificio, esta “bolsa con agua” tiende a caer y se forma como una pelotita, como una guatita. Entonces: Está formada por aquella porción de las membranas ovulares que anteceden a la presentación (antes de la cabeza o del trasero del bebé). Tiene acción antibacterial. Es, además, dilatante. Mantiene el volumen del líquido amniótico. Si uno rompe las membranas ahí, se vacia el líquido amniótico y la guagua se queda sin líquido. A medida que el OCI se dilata, las membranas van asomándose, cayendo cada vez más. Y se ven y uno las palpa (para que se imaginen, llenen una 6 bolsa nylon con agua y le colocan una naranja adentro y toquen: así van a sentir el agua y la cabecita de la guagua). Entonces, se insinúan las membranas, así las membranas se van despegando del segmento inferior y de las zonas alrededor del orificio. Ojo: cuando se despegan las membranas, se liberan prostaglandinas, que ayudan a la contracción uterina nuevamente. E) AMPLIACIÓN DEL CANAL BLANDO. El canal blando se refiere a la vagina, el himen, la vulva, el periné, los elevadores del ano. Efectivamente, puede que les toque tactar a una paciente en la sala de ingresos (urgencias) y esa paciente recién está empezando con trabajo de parto, ustedes pueden tactarla y a lo mejor van a tener un poco de dificultad, porque los tejidos están más duros, el cuello está más durito, no hay tanta humedad. Pero si a esa paciente ustedes la pudieran seguir y tactarla cuando ya esté en trabajo de parto, con 4 ó 5 cm, se van a dar cuenta de que su musculatura ha cedido, está más blando todo, más fácil de palpar. Esto es, también, por un efecto secundario a las contracciones. Todo se va dilatando, preparándose para el parto normal. F) ASINCLITISMO. Es un movimiento de lateralidad que efectúa el feto para franquear el canal de parto. Acuérdense que el feto va acomodándose y tiene que aprender a moverse para ir pasando, franqueando toda la parte ósea. Este asinclitismo es fisiológico cuando afirma la parte posterior y ésa se hace lateral (asinclitismo posterior). Sinclitismo: sutura sagital justo en la mitad del diámetro pubo-sacro Asinclitismo anterior: sutura sagital hacia el sacro, se palpa el parietal anterior (el que mira hacia anterior de la madre) 7 Asinclitismo posterior: sutura sagital mira hacia el pubis, el hueso parietal que se palpa es el posterior. G) FENÓMENOS PLÁSTICOS DEL FETO. Esto está dado solamente para la presentación cefálica, o sea, cuando el feto está de cabeza. Existen fenómenos: Intrínsecos: Están dados por la blandura de los huesos, suturas y fontanelas. Se produce un cabalgamiento de los parietales. ¿Qué sucede? Cuando el feto se siente un poco que está pasando muy justo, pone un parietal encima del otro (cabalgamiento de los parietales por la línea media). Si está muy apretado, el frontal y el occipital cabalgan por debajo de ellos. O sea, en el fondo trata de achicar el diámetro para poder pasar. Secundario a eso pueden aparecer la bolsa serosanguínea y el cefalohematoma. Extrínsecos: Se refieren a la formación de la bolsa serosanguínea y el cefalohematoma. La bolsa serosanguínea es “fisiológica” (entre comillas, pues me refiero a que nosotros, frente a esto, no hacemos nada). Se produce en la parte de más declive, es de superficie plana, se ve la piel tensa y violácea. Es una colección en el celular subcutáneo. No respeta las suturas y desaparece sola dentro de las 24 horas. Si han visto recién nacidos, de repente sale la guagüita como con un chichoncito para arriba y uno dice “oh, ¿por qué tiene la cabeza así?”(¿don pantita?), porque a lo mejor hizo mucho de los fenómenos intrínsecos y formó una gran bolsa serosanguínea. A esto, nosotros no le damos importancia, porque rápidamente (al 2º día) la cabecita ya logra recuperar su forma normal y esta bolsa serosanguínea se reabsorbe. SIEMPRE regresa. Pero el que es patológico es el cefalohematoma (ése no regresa). Ya es un hematoma subaponeurótico. Es fluctuante, rebalsa las líneas de sutura y puede reabsorberse en 2 a 4 semanas, pero como es un gran hematoma, a veces es causa de ictericia del recién nacido. Entonces esto ya no es tan inocuo y ojalá no sucediera. después de mucho tiempo parasitando... 8