FICHA MÉDICA PERSONAL DEL ALUMNO ES INDISPENSABLE, PARA INICIAR EL CICLO LECTIVO, PRESENTAR ESTA FICHA DEBIDAMENTE FIRMADA POR LOS RESPONSABLES FAMILIARES Y EL MÉDICO APELLIDO Y NOMBRES : CURSO Y DIVISIÓN: FECHA DE NACIMIENTO: / EDAD: / DNI: NACIONALIDAD: DIRECCIÓN: LOCALIDAD: CÓD. POSTAL: TELÉFONO PARTICULAR: TELÉFONO DEL TRABAJO DEL PADRE: CELULAR DEL PADRE: TELÉFONO DEL TRABAJO DE LA MADRE: CELULAR DE LA MADRE: E-MAIL DE CONTACTO: ¿TIENE OBRA SOCIAL?: SI NO ¿CUÁL? NRO. DE AFILIADO: EN CASO DE EMERGENCIA ¿A cuál de los padres ubicar primero? Nombre y Apellido…………………………….…………………………………………………………………………………………… ¿A qué otra persona se puede llamar en caso de no encontrarlos? Nombre y Ap.:................................................................................. Teléf. y/o Cel:.................................................................... Médico Particular: ................................................................ Teléf. y/o Cel:................................................................... ¿A qué centro de salud se lo debe trasladar?: ........................................................................................... Dirección y Localidad: ................................................................................................................................................................. Teléf.: ............................................................................................................................................................................................. HISTORIA CLÍNICA 1) Grupo Sanguíneo: 2) ¿Es alérgico? SI NO (Especificar a qué)……………………………………………………….… En caso afirmativo, describa sus manifestaciones....................................................................................... 3) ¿Realiza algún tratamiento? SI NO ¿Cuál?.............................................................................................. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 4) Ha sufrido en los últimos 30 días: (marcar con una X) - Procesos inflamatorios: - Enfermedades infecto-Contagiosas: - Fracturas o esguinces: - Otras: …………………………………… 5) ¿Toma alguna medicación? SI-NO (En caso de respuesta positiva indique cuál y qué dosis): …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 6) ¿Tuvo alguna intervención quirúrgica o internación en los últimos 3 años? SI – NO …………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..…. 7) En los puntos que siguen, (marque con una X): (Enfermedades padecidas a la fecha) -Sarampión……... –Paperas:…..….. - Epilepsia:…….… - Rubéola:………. - Varicela:……….. - Otras: ………………………………………………………………………………………………………………………… 1 EXAMEN MÉDICO (a completar por el facultativo) Certifico que el alumno………………………………………………………………………………..…………...................... SI / NO está APTO físicamente para participar de las actividades propias de las clases de Ed. Física y de convivencia, campamento, retiro o salida organizados por el colegio. Recomiendo a los médicos, profesores de Ed. Física y/o encargados del grupo que se tenga en consideración lo siguiente:………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………….…………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Hago constar que el Calendario de Vacunación está: Completo Incompleto Se extiende esta certificación en………………………….……..… a los .................................................................. días del mes de……………………………..…… del año 201….. SELLO Y FIRMA DEL MÉDICO Sr. Profesional: dada la importancia de lo certificado por usted, rogamos tenga a bien completar los datos personales que a continuación le pedimos. ¡Muchas Gracias! Nombre y apellido del médico............................................................................................................ Matricula Nro.: ……............................................................................................................................ Domicilio (particular o institución) .................................................................................................... Teléfono (particular o institución) ...................................................................................................... DECLARACIÓN JURADA (a completar y firmar por los padres) Dejo constancia de haber cumplimentado la ficha de salud de mi hijo en la ciudad de.........................................a los …..........días del mes de ...................................... del año 20....... autorizando a las autoridades del colegio y por la presente (en caso de emergencia) a actuar según lo dispongan los profesionales médicos. La totalidad de los datos e información suministrada por quien o quienes suscribe/n, tiene carácter de Declaración Jurada. El/los abajo firmantes/s se comprometen a comunicar al Instituto Dr. Juan S. Fernández cualquier cambio que surja y/o modifique esta ficha con posterioridad a la fecha de recepción. Se toma conocimiento de que los exámenes de aptitud física deberán ser realizados una vez por año como condición para iniciar la actividad escolar y concurrir a convivencias, campamentos y/o salidas que se realicen. Se contrae el compromiso de presentar por separado los respectivos exámenes BUCODENTAL y OFTALMOLÓGICO y fotocopia de la LIBRETA SANITARIA. Firma de la madre o tutor Aclaración Tipo y Nº de documento Firma del padre o tutor Aclaración Tipo y Nº de documento 2 3