Distrito Escolar de Lebanon

Distrito Escolar de Lebanon
Tarjeta de Emergencia
Nivel de Grado ______________
Número de salón hogar ________
Fecha de nacimiento __________
Fecha de hoy _______________
Tamaño familiar ____________
Ingresos anuales de la familia ____________
Nombre del estudiante ________________________________
Vive con _________________________________________
Dirección __________________________________________
Teléfono _________________________________________
Cambio de dirección (si hubo) __________________________
Email ____________________________________________
Padre ______________________________________________
Teléfono en el día __________________________________
Lugar de trabajo / lugar donde se encuentra durante el día:
Teléfono en el trabajo _______________________________
__________________________________________________
Teléfono celular ___________________________________
Madre _____________________________________________
Teléfono en el día __________________________________
Lugar de trabajo / lugar donde se encuentra durante el día:
Teléfono en el trabajo _______________________________
__________________________________________________
Teléfono celular ___________________________________
Nombre de un pariente o vecino a quien podríamos llamar en caso de enfermedad si usted no se encuentra en casa.
Nombre ___________________________________________
Relación al niño(a) _________________________________
Teléfono _________________________________________
Nombre ___________________________________________
Relación al niño(a) _________________________________
Teléfono _________________________________________
FAVOR DE LLENAR LA PARTE DE ATRÁS DE ESTA TARJETA.
Nombre del estudiante ________________________
Política de medicamentos
FAVOR DE REFERIRSE AL MANUAL PARA LOS
PADRES Y ESTUDIANTES PARA MÁS INFORMACIÓN
SOBRE LAS PÓLIZAS Y PROCEDIMIENTOS DE
MEDICAMENTOS Y OTROS SERVICIOS DE SALUD.
Doy mi consentimiento para que la enfermera escolar administre
con precaución el siguiente medicamento al estudiante si tiene una
fiebre por encima de 102 grados y la enfermera no me puede
contactar:
Acetaminofena (Tylenol o sustituto aprobado de la aspirina)
Sí No Firma del padre/madre _______________________
Información médica
La siguiente información podría ser esencial en caso de
emergencia. Esta información puede ser compartida con el
personal del Distrito para la seguridad y el bienestar de su niño(a).
Si prefiere que esta información sólo sea accesible a la enfermera
escolar y no a otro personal del Distrito, favor de indicarlo abajo.
Todas las condiciones médicas de su hijo(a):
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Autorización en caso de emergencia
En caso de que mi niño(a) se ponga enfermo o acabe herido
mientras esté en la escuela o viajando a o desde cualquier
actividad escolar del Distrito Escolar de Lebanon, yo, como
padre/madre o encargado, por este medio autorizo al Distrito
Escolar de Lebanon o cualesquier de sus representantes
transportar a mi hijo(a) a un hospital o doctor si ninguno de los
padres puede ser contactado después de varios intentos razonables
y si el Distrito Escolar de Lebanon piensa que se necesita una
evaluación médica de inmediato. Además, autorizo al doctor u
hospital donde sea llevado mi niño(a) proveer cualquier
tratamiento médico o cirugía necesaria bajo las circunstancias.
Todos los Medicamentos/Inhaladores recetados (en casa y/o en la
escuela)—incluya el nombre, dosis, y hora para dar el
medicamento.
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Firma del padre _______________________________________
Si usted desea que esta información permanezca confidencial por
favor póngase en contacto con la enfermera escolar.
Médico familiar _______________________________________
Teléfono_________________ Seguro ______________________
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Alergias: _____________________________________________
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