ESPACIOS CELULARES DE CARA Y CUELLO

ESPACIOS CELULARES DE CARA Y CUELLO.
El tejido celular a nivel de cara y cuello se dispone como un tejido de relleno más o menos
laxo, o en forma más densa, constituyendo verdaderas hojas celulares.
Sirven de base anatómica para la interpretación de la patología de estas regiones y por lo
tanto para la aplicación de una terapia adecuada ya sea médica o quirúrgica.
Los procesos inflamatorios o tumorales que en ellos se asientan, siguen un camino más o
menos definido, de ahí la importancia de su conocimiento. Relacionado con el tejido celular
se encuentran los vasos linfáticos y los linfonodos, ambos son las vías de difusión más
frecuente de una inflamación o una neoplasia.
1. Las regiones superficiales de la cara, frontal, palpebral, superciliar, labial, mentoniana y
geniana presentan en su conjunto y superficialmente un sustrato subcutáneo representado
por el TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO, que constituye una unidad anatómica que
explica la facilidad con que un proceso inflamatorio originado en cualquiera de ellas,
difunde a las regiones vecinas sin una barrera anatómica que las detenga. En cambio las
regiones profundas de la cara presentan vías de difusión más o menos definidas.
2. FOSA INFRATEMPORAL : Está ocupada por un abundante tejido celulo graso que
rodea los vasos y nervios de la región y rellena los espacios entre los músculos. Este tejido
se continúa con la grasa de la región geniana a través del hiato cigomato-geniano
(buccinato maseterino), con la grasa subfascial de la región temporal a través del hiato
cigomato- temporal; con la fosa ptérigo-palato-maxilar hacia adentro; hacia adelante se
comunica con la órbita a través de la fisura orbitaria inferior, continuándose con el tejido
graso retro-ocular. Estas comunicaciones nos explican porque las afecciones inflamatorias
o tumorales de la fosa infratemporal pueden invadir o difundirse a las regiones antes
mencionadas y viceversa.
3. REGION GENIANA : Aunque constituye una región superficial de la cara, por su parte
profunda está en íntima relación con la cavidad bucal por intermedio de su capa profunda o
mucosa.
Es indudable que el músculo buccinador se diferencia de los músculos de la cara por ser un
músculo ancho, parietal, por la constancia de su fascia y además formar la pared medial del
hiatus buccinato- maseterino que tiene como contenido funcional al cuerpo adiposo de la
mejilla.
En su cara externa es posible estudiar tres segmentos en sentido anteroposterior:
a) Un segmento posterior más profundo, en directa relación con la faringe por medio del
músculo constrictor superior, cubierto por el masetero, la parte anterior de la rama
mandibular y el tendón del músculo temporal.
b) Un segmento medio, oculto por el y perforada por el nervio bucal, ducto parotídeo,
vasos linfáticos y venosos.
c) Un segmento anterior más superficial, más grueso y con adaptación funcional al sistema
esfinteriano labial. Por su cara interna está en relación directa con la mucosa y con el
sistema linfático lateral de la cavidad oral.
Desde el punto de vista de la patología y las aplicaciones quirúrgicas, presenta tres
porciones que son distintas en sus relaciones:
a) Segmento superior o maxilar: En relación con las piezas dentarias superiores, en
particular con las raíces de los tres molares. En este segmento se observa un canal inter máxilo - buccinador, verdadero corredor anatómico, orientado en sentido anteroposterior y
de forma triangular; con una pared medial constituida por el maxilar y las raíces de los
molares, una pared lateral muscular (buccinador) y una pared inferior mucosa. Presenta un
contenido celular, que tiene importancia en la propagación a distancia de los procesos
inflamatorios surgidos como complicación de las lesiones radiculares de los molares, las
que afloran en el extremo más anterior de dicho canal.
b) Segmento medio o intermaxilar: Libre, cubierto por la mucosa bucal e importante por la
presencia de los elementos que perforan al buccinador.
c) Segmento inferior o mandibular: Con la presencia de un corredor idéntico al superior,
dirigido en sentido anteroposterior denominado corredor o espacio buccinato-mandibular,
constituido por una pared lateral muscular (buccinador), pared medial mandibular y una
pared superior mucosa. Tiene como contenido tejido celular y como relación de
importancia las raíces de los molares inferiores.
De mayor importancia que el superior por tratarse de una región dinámica y con amplias
comunicaciones; hacia adelante se continúa con el espacio de Chompret, de forma
cuadrilátera, con límites musculares; por detrás el borde anterior del masetero, por delante
la parte posterior del músculo depresor del ángulo oral y entre ambos la cara externa de la
mandíbula. Este espacio representa la única zona de la cara externa de la mandíbula libre de
inserciones musculares. Tiene como contenido tejido celular y linfático y está en relación
con las raíces de premolares y canino inferior. El tejido celular de este corredor explica
porque un proceso inflamatorio originado en la zona de los molares puede difundir y llegar
a la zona de Chompret, constituyendo el absceso migratorio de Chompret y L' Hirondel.
La cara externa del músculo buccinador se relaciona con el cuerpo adiposo de la mejilla
que se aloja en el hiatus buccinato-maseterino; el cual resulta de la presencia de músculos
que funcionan de forma distinta por un lado el buccinador, horizontal, ancho y parietobucal
y por otro lado el sistema de los músculos cráneo mandibulares, el masetero y temporal.
Estos músculos tienen orientación y función distinta y están en contacto, es este contacto el
que permite la presencia de este hiato. Presenta una parte anterior al descubierto mostrando
la cara interna del buccinador, limitado por arriba por el complejo muscular nasolabial
superior y por abajo por el depresor del ángulo oral. Su parte posterior cubierta por el
músculo temporal y su tendón, determina que por detrás el hiatus se comunique con: la
logia maseterina hacia fuera, con el espacio perifaríngeo hacia adentro y con la logia
temporal hacia arriba. Se continúa hacia arriba y adelante con la zona retromolar superior,
hacia abajo y adelante con la región geniana y a través de ella con las regiones superficiales
de la cara. Si además pensamos que dentro de los límites del hiatus está el buccinador,
perforado por el ducto parotideo, nervios y linfáticos, se comunicará con la cavidad oral en
su porción submucosa a través del corredor buccinatomaxilar y el canal intermáxilobuccinador. En la parte posterior y superficial al masetero, hay que admitir una
comunicación con el contenido de la región parotídea, porque los vasos linfáticos que
acompañan al ducto parotídeo pasan por el contenido del hiatus buccinato-maseterino.
4. COMPARTIMIENTO SUBLINGUAL: Este espacio contiene la glándula sublingual, la
prolongación anterior de la glándula submandibular, el ducto submandibular, la arteria y
vena sublinguales y tejido célulo grasoso. Este tejido, laxo especialmente hacia adentro y
debido a la gran movilidad de la lengua, puede agrandar sus aréolas y constituir verdaderas
bolsas serosas.
La mayor parte de los flegmones y abscesos localizados en esta región no tratados
oportunamente, revisten cierta gravedad por el compromiso del estado general y el peligro
de asfixia al solevantar la región sublingual y la lengua. Reconocen como etiología más
frecuente, complicaciones de gangrenas pulpares, lesiones traumáticas de las mucosas o
fracturas expuestas de la mandíbula.
El tejido celular del compartimiento sublingual se continúa con el que envuelve la glándula
submandibular, situado entre ésta y su celda e indica la solidaridad existente entre ambas
regiones a través del hiatus submandibular; constituyendo un espacio celular único,
perfectamente separado de la región suprahioídea por el músculo milohioídeo y del espacio
sub ángulo mandibular por la cintilla submandíbulo-parotídea, que luego veremos.
Hacia atrás el tejido celular se relaciona con el tejido ubicado en el espacio pre-epiglótico,
de ahí la gravedad que revisten los procesos inflamatorios que puedan comprometer la
entrada de aire a las vías aéreas superiores. Hacia adelante se relaciona con el del lado
opuesto, constituyendo otra vía de difusión importante de considerar.
5. ESPACIOS CELULARES CERVICALES. REGION FARINGEA: La faringe está
rodeada por detrás y por los lados de una capa celular denominada perifaríngea; esta capa
es muy laxa en ciertos puntos, siendo en otros muy densa y aponeurótica. Es bastante
resistente en las partes laterales donde se continúa con la vaina de los vasos y envía
prolongaciones que van a insertarse en la fascia prevertebral, en cambio, en su parte
posterior, la faringe forma con la fascia prevertebral un verdadero espacio el espacio,
retrofaríngeo el cual es una dependencia del prevertebral que se extiende por la cara
anterior de la columna, esto explica porque las colecciones purulentas originadas en la
columna cervical se difunden y escurren hasta el mediastino posterior y mucho más abajo.
La faringe en su segmento cefálico corresponde a un ancho espacio que está circunscrito
hacia adentro por la faringe misma, afuera por la rama de la mandíbula reforzada por los
dos músculos pterigoideos y atrás por la columna cervical, es el espacio laterofaríngeo. El
proceso estiloides con sus músculos estilofaríngeo, estilogloso y estilohioídeo y los
ligamentos estilohioídeo y estilomandibular (ramillete estíleo) lo dividen en:
a) Espacio glandular o celda parotídea, que contiene la glándula parótida, la arteria carótida
externa, la vena retromandibular, nódulos linfáticos y los nervios aurículotemporal y facial.
La glándula envía a la faringe una prolongación interna.
b) Espacio subglandular ubicado debajo de la parótida, entre ella y la faringe, presenta una
lámina fibrosa, la fascia estilofaríngea colocada en sentido frontal que subdivide el espacio
en:
1. La cavidad preestiloídea o región infratemporal que contiene los músculos pterigoídeos,
la arteria maxilar, los nervios aurículo temporal, alveolar inferior, lingual, el ganglio ótico,
el músculo tensor del velo palatino y una masa grasosa de relleno.
2. La cavidad o celda retroestílea o región carotídea alta. Se extiende por detrás de la aleta
faríngea hasta la fascia prevertebral, está ocupada en toda su altura por la arteria carótida
interna, la vena yugular interna, el simpático cervical y los nervios accesorio,
glosofaríngeo, vago e hipogloso, la cadena de linfonodos son los más elevados de la larga
cadena que se extiende desde la base del cráneo al mediastino posterior y en ellos se
desarrollan los adenoflegmones laterofaríngeos.
6. ESPACIOS CELULARES CERVICALES. Normalmente virtuales, sólo se ponen de
manifiesto cuando una sustancia extraña, pus o masa de inyección se vierte en su interior
Sus límites, que no son otra cosa que las formaciones músculos fasciales regionales, están
determinados por la resistencia de las paredes de ésta y por la tensión de la masa que la
distiende sin forzar su elasticidad.
a) Espacio intermáxilo - parotídeo o subángulo mandibular y sus prolongaciones. A
nivel del ángulo de la mandíbula existe una masa de tejido celular. Si se inyecta bario o
yeso a este nivel, forma desde un principio un acumulo considerable por detrás y debajo del
ángulo de la mandíbula y por delante del músculo esternocleidomastoídeo.
Si la presión de la inyección aumenta, la masa invade de un modo constante dos regiones
de significación anatómica diversas: hacia adentro irrumpe en la fosa infratemporal,
propulsando de un modo especial la zona amigdalina y hacia afuera se introduce en forma
de lengüeta en un espacio que se forma entre la cara externa de la fascia de revestimento y
el músculo platisma. La radiografía en proyección horizontal y los cortes transversales
practicados en preparaciones inyectadas nos muestran que su forma es de herradura, con su
porción transversal abrazando el ángulo de la mandíbula y de cuyas ramas, la interna más
gruesa se expansiona en la zona comprendida entre el pterigoídeo medial y la faringe,
mientras que la externa, más delgada se extiende en la región suprahioídea, entre el
músculo platisma y la fascia de revestimento.
La inyección de estas zonas tan diferentes se debe a la especial morfología del tabique
submandíbulo-parotídeo. Se considera en el hombre como un resto de la inserción en la
mandíbula del músculo esternocleidomastoídeo, pero se ha observado en su extremo
anterior se desdobla en dos hojas, una lateral que se confunde con la fascia maseterina y la
otra medial que se continúa con las fibras de la fascia del pterigoídeo medial. Entre ambas y
el borde posterior del ángulo mandibular existe un pequeño espacio triangular. Por todo ello
se piensa que el tabique es una expansión en la fascia de revestimento de los tendones de
los músculos masetero y pterigoídeo medial.
Por encima de la cintilla, la fascia de revestimento en una zona comprendida entre el polo
inferior de la parótida y el borde anterior del músculo esternocleidomastoídeo se hace
delgada, cribiforme y se infiltra de tejido adiposo, por lo tanto la comunicación entre el
espacio suprafascial y el subfascial es fácil.
En un plano subyacente al integrado por la cintilla submandibular y la zona cribiforme,
existe el tabique submandíbulo- parotídeo propiamente tal. Está formado por la confluencia
del polo inferior de la celda parotídea, convexo abajo y el polo posterior de la celda
submandibular, convexo arriba. Lo más corriente es que los dos polos glandulares no
lleguen a juntarse, quedando un espacio ocupado por tejido celular que representa un
verdadero túnel que se abre hacia adentro en la fosa infratemporal. Por la cara externa del
ojal de entrada al túnel se desliza un conducto venoso anastomótico entre la vena yugular
externa y la facial, a este conjunto integrado por los dos polos de las celdas glandulares, el
conducto excavado entre ellas y la grasa que lo rellena, se denomina tabique submandíbuloparotídeo.
El espacio intermáxilo-parotídeo, consta por lo tanto tres partes emplazadas en regiones
anatómicas distintas:
1. Zona celular intermáxilo - parotídea corresponde a la porción transversal de la herradura,
está en contacto hacia arriba y abajo con los polos de las celdas glandulares, hacia afuera
con la cara interna de la fascia de revestimento y hacia adentro, comunica ampliamente con
el tejido celular de la fosa infratemporal, hacia atrás llega hasta el borde anterior del
esternocleidomastoídeo y por delante abraza el ángulo de la mandíbula.
2. Espacio supra - fascial suprahioídeo. Tiene forma triangular cuya base se emplaza en la
región del ángulo mandibular y se extiende entre la fascia de revestimento y el músculo
platisma. Su borde superior sobrepasa el borde inferior de la mandíbula mientras que su
borde medial no llega a la línea media. Este espacio a través de la zona cribiforme se
comunica con el espacio subangular.
3. Zona celular para-amigdaliana. Tiene como límites, hacia atrás el diafragma estíleo, por
delante el rafe buccinato-faríngeo, por abajo la glándula submandibular, por su parte lateral
contacta con el músculo pterigoídeo medial y por delante de él se pone en relación con el
periostio del borde alveolar a nivel de las regiones apicales de los molares. Su cara medial
está en contacto con la pared lateral de la faringe y la zona de implantación de la amígdala.
Tres zonas celulares en apariencia apartadas y diferentes constituyen prácticamente una
sola entidad, cuando el pus vertido en ellas como consecuencia de una adenitis regional o
de un foco próximo originado de la amígdala o de un molar invade, dependiendo de la
tensión alcanzada por éste.
b) Espacio profundo del cuello (vásculo-víscero-prevertebral). La inyección de la vaina
celular que envuelve al paquete vásculo-nervioso del cuello da lugar además de la
impregnación longitudinal de dicha túnica a la invasión amplia del tejido prevertrebral
pasando a la vaina vascular del otro lado, en la parte baja del cuello. Se origina un vasto
espacio simétrico que lateralmente se extiende de uno a otro paquete vásculo-nervioso y en
sentido longitudinal va desde la base del cráneo hasta el mediastino. Alrededor del paquete
vásculo-nervioso la disposición de la masa de contraste no es uniforme, sino que se
acumula en su parte posterior y externa, mientras que en su cara anterior puede hallarse en
poca cantidad, deteniéndose siempre a nivel del hueso hioides en el punto de emergencia
del tronco tiro-linguo-facial. Llega fácilmente a la base del cráneo por el espacio
retroestíleo, adosándose a la cara posterior del paquete vascular y se infiltra por el tejido
celular latero esofágico en forma de ángulo diedro, entre el esófago y la tráquea. Hacia
adelante pasa a la región infrahioídea por detrás de la fascia pretraqueal extendiéndose por
el tejido que envuelven a los elementos viscerales del cuello. Hacia afuera la masa se
extiende por la región supraclavicular profunda y en la parte inferior lo hace en dirección al
mediastino siguiendo dos caminos; uno por el tejido perivascular hacia el mediastino
anterior y otro por el tejido prevertebral hacia el mediastino posterior. El primero es distinto
en ambos lados, pues a la derecha se detiene a nivel de la arteria subclavia y a la izquierda
llega fácilmente hasta el arco aórtico. Por el tejido prevertebral llega hacia el mediastino
posterior alcanzando el fondo de saco de Haller (pericardio). Regiones diversas y alejadas
entre sí están sumergidas en una atmósfera celuloadiposa común, formando un solo
espacio, con una unidad anatomopatológica indiscutible.
c) Espacio submuscular: Siguiendo la dirección del músculo esternocleidomastoídeo entre
su cara profunda y la cara anterior de la aponeurosis cervical media, existe un espacio
virtual que se extiende topográficamente a lo largo del citado músculo. Este espacio distinto
al que rodea a los vasos, normalmente virtual, no es otra cosa que el ángulo diedro que se
forma entre la cara interna del músculo esternocleidomastoídeo recubierto por la hoja
correspondiente de la fascia de revestimento y la cara anterior de la fascia pretraqueal, que
no terminando a nivel del borde lateral del omohioídeo se continúa hasta el borde posterior
de la hoja profunda de la vaina del músculo esternocleidomastoídeo con la cual contrae
fuerte adherencia en casi toda su extensión. De este modo el borde posterior del espacio
queda bien delimitado del borde anterior que representa el seno del ángulo abierto más o
menos ampliamente hacia la región infrahioídea media y superficial. Hacia arriba se
continúa hasta la inserción del músculo en el proceso mastoides y hacia abajo llega con él
hasta su inserción esternoclavicular. La inserción más posterior de los otros músculos
infrahioideos y las adherencias fasciales impiden la comunicación con el mediastino. El
espacio submuscular a nivel de su tercio inferior presenta una comunicación constante con
la masa celular de la región supraclavicular y una comunicación menos frecuente con el
tejido celular infrahioídeo situado por delante de la fascia pretraqueal. En su extremidad
superior es posible una propagación hacia el tejido celular de la nuca a nivel del borde
posterior del músculo esternocleidomastoídeo. La más importante de sus prolongaciones es
la que establece a la región supraclavicular, existe para ello una disposición anatómica que
aunque constante es poco conocida, el conducto que la fascia pretraqueal forma al tendón
intermedio del músculo omohioídeo, en el punto que éste cruza al borde posterior del
músculo esternocleidomastoídeo. Este conducto abierto por delante en el espacio
submuscular, se continúa hacia atrás por la vaina del músculo hacia su misma inserción en
la escápula; de este modo cruza toda la región supraclavicular de tal modo que la masa de
inyección al pasar por dentro de este tubo irrumpe con facilidad en el tejido celular del
espacio supraclavicular, rodeando completamente a los elementos vásculo-nerviosos de la
región.