La pleura es una membrana con rica vascularización

DERRAME PLEURAL MALIGNO
INTRODUCCION
La pleura es una membrana con rica vascularización sanguínea y linfática, donde asientan
múltiples metástasis de tumores intra y extratorácicos. Cuando éstas provienen de tumores
extratorácicos, que anidaron previamente en hígado, las denominamos diseminaciones
terciarias.
El derrame pleural paramaligno es el que se relaciona con un cáncer conocido, sin que se
identifiquen células malignas en el líquido o tejido pleural (1). Este derrame es ocasionado
por los efectos locales del tumor (obstrucción linfática), sus efectos sistémicos
(hipoalbuminemia) y por las complicaciones del tratamiento (pleuritis por irradiación)
ETIOLOGÍA
El cáncer de pulmón es el responsable del mayor número de metástasis que recibe la pleura,
dado su estrecha proximidad y su tendencia a invadir la vasculatura pulmonar, como así
también de embolizar en pleura visceral (2).
El segundo lugar en frecuencia está dado por el cáncer mamario.
El cáncer gástrico y ovárico representan aproximadamente el 5% de todos los derrames
malignos.
Los linfomas son responsables del 10% de estos derrames y son la causa más frecuente de
quilotórax (3)
Cabe aclarar que aproximadamente en un 10% de los casos se desconoce el primario en el
momento del diagnóstico.
PATOGÉNESIS
El mecanismo más importante que origina el derrame pleural maligno es el bloqueo del
drenaje linfático del espacio pleural en cualquier punto, desde el orificio de la pleura
parietal hasta los ganglios linfáticos mediastínicos, lo cual origina derrames grandes o
masivos (2). Tal es así que cuando la pleura es invadida por sarcoma, que se caracteriza por
ausencia de metástasis linfáticas, no se produce derrame pleural. (3)
El aumento en la permeabilidad de los capilares pleurales tiene una función menor en la
formación del líquido pleural.
PRONOSTICO
El diagnóstico de pleuresía maligna implica mal pronóstico, ya que está demostrando
enfermedad avanzada, siendo la sobrevida promedio de 4 meses. (4)
CLÍNICA
El motivo más frecuente de consulta es la disnea de esfuerzo y la tos (5)(6)(16). La
magnitud de la disnea dependerá del volumen del líquido pleural y de la función pulmonar
previa.
La toracocentesis terapéutica resulta en alivio de la disnea en muchos pacientes, sin
embargo en otros no tanto, dado que el origen de la misma parecería ser multifactorial.
Se postulan varios factores como causantes de la disnea:



Disminución de la distensibilidad de la pared torácica.
Desviación mediastínica contralateral
Reducción del volumen pulmonar ipsilateral modulada por reflejos neurogénicos desde
los pulmones y pared torácica.
El dolor es otro síntoma que suele estar presente, sin embargo, en un estudio realizado a
una numerosa serie de pacientes con carcinoma metastásico en la pleura, casi uno de cada
cuatro fue relativamente asintomático en el momento del diagnóstico (7). En contraste los
sujetos que presentan mesotelioma maligno invariablemente aquejan dolor como síntoma
dominante (6)(18).
RADIOLOGÍA
Algunos de los signos radiográficos que sugieren derrame pleural de origen neoplásico son
(8):
1. Derrame pleural masivo (opacificación de todo el hemitorax)
2. Derrame pleural bilateral con corazón de tamaño normal.
3. Enfermedad pulmonar intersticial, adenopatías mediastinales y derrame (carcinomatosis
linfangítica).
4. Ausencia de desviación mediastinal contralateral en grandes derrames.
CARACTERISTICAS DEL LIQUIDO PLEURAL
El líquido suele ser un exudado y el 50% de ellos serohemáticos, con un número elevado de
linfocitos y eosinofilia infrecuente.
El PH en general es alcalino al comienzo pero, luego de 4 semanas, se observa acidosis.
Un PH <7,30 y glucosa <60mg/dl se asocia a una muy corta sobrevida (l.9 meses) (9).
La causa del descenso del PH y su directa relación con la extensión tumoral se debe a que
éste forma una verdadera barrera que impide la salida del CO2 y Ac. Láctico, productos de
la glucólisis. Asimismo, se observa un déficit en el transporte de la glucosa desde la sangre
hacia el espacio pleural (13).
DIAGNOSTICO
Mediante toracocentesis obtenemos una muestra de líquido pleural y solicitamos citología,
que es el estudio más sensible para el diagnóstico de derrame maligno (12).
De no obtener resultado positivo, se procede a realizar biopsia pleural con aguja de Cope o
de Abrahms que, de ser necesario, podrá repetirse. Si aún así no hemos podido obtener
diagnóstico, recurriremos a la biopsia quirúrgica(14).
La mayor rentabilidad del estudio citológico del líquido pleural en comparación con la
biopsia pleural percutánea, se debe a que la implantación metastásica tiende a ser en
parches, muchas veces en la pleura visceral y en los estadíos iniciales, cerca del mediastino
y del diafragma, donde no se tiene acceso con las biopsias a ciegas.(10)
La rentabilidad diagnóstica con cualquier procedimiento aumenta cuando la enfermedad se
torna más avanzada.
La biopsia tiene un rendimiento promedio de 50-60%, mientras que la citología exfoliada
puede tenerla hasta en un 80% (9)(10).
Cuando la toma se efectúa por toracoscopía aumenta la rentabilidad diagnóstica, ya que
permite la visualización directa de ambas hojas pleurales, tanto diafragmática como
mediastínica y se llega a un 90-99% de diagnósticos positivos.
Los marcadores tumorales no poseen valor diagnóstico pero, sin embargo, el análisis
cromosómico del líquido pleural puede contribuir al diagnóstico de linforma, leucemia y
mesotelioma.(15)
La broncoscopía tiene un bajo rendimiento diagnóstico si no hay lesiones parenquimatosas
concomitantes.
TRATAMIENTO DEL DERRAME RECIDIVANTE:
Indistintamente de cuál sea la etiología del proceso, sabemos que es necesario restaurar el
espacio pleural.
Una solución es el drenaje simple pero, en el caso que nos ocupa, éste irá al fracaso si no
está acompañado de otras medidas adecuadas.
También hay que tener presente que no siempre una evacuación pleural traerá aparejada
una re-expansión pulmonar, debido a que éste puede estar atrapado. Si durante la
toracocentesis diagnóstica se detecta baja presión del líquido, se debe sospechar esta
posibilidad.
Presiones pleurales extremadamente bajas pueden ser debidas a pulmón atrapado por
fibrina o por un tumor central que obstruye el bronquio fuente ipsilateral.
PLEURODESIS
Para lograr la sínfisis entre ambas hojas pleurales previamente se debe evacuar el
contenido líquido, mediante drenaje quirúrgico.
Cuando el débito del tubo sea menor a 150 ml/día y se observe en la Rx. de Torax
expansión completa del pulmón, estaremos en condiciones de efectuarla.
Diez minutos previos a la aplicación del agente sinfisante, se hará la analgesia del paciente,
para lo cual se recomienda administrar una pequeña dosis de narcótico endovenoso, junto
con anestésicos.
A continuación se procede a su instilación, recomendándose el talco o las tetraciclinas
(4)(16). La terapéutica intracavitaria también se puede realizar con sustancias
antineoplásicas como bleomicina, pero ésta tiene una menor tasa de éxito y su efecto no
suele perdurar en el tiempo (4)(11).
Se diluyen 4 a 5 g. de talco en 50 ml. de solución salina y se pasan a través del tubo, que
luego clampearemos por l hora. Durante este tiempo se debe rotar al enfermo en los
diferentes decúbitos, como así también colocarlo en posición de Trendelemburg y supina
para lograr una mejor dispersión del agente sinfisante.
Luego se abre el drenaje y se debe mantener un sistema de succión con 20 cm. de agua
hasta que su débito sea de l00 a 150 ml./día, momento en el cual estaremos en condiciones
de retirarlo.
Si a las 48-72 hs. el drenaje es excesivo, puede repetirse la instilación con igual dosis de
talco.
La realización del procedimiento bajo toracoscopía incrementa las posibilidades de éxito.
Hoy en día es la técnica de elección para el tratamiento sinfisante ya que permite una buena
limpieza de la cavidad y una correcta aplicación del talco, proporcionando un 90% de
resultados positivos, con escasa morbi-mortalidad (10).
CONTRAINDICACIONES DE LA PLEURODESIS
1. ABSOLUTAS:
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
Falta de alivio de la disnea luego de la toracocentesis terapéutica.
Pulmón atrapado
Oclusión de un bronquio principal
2. RELATIVAS
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

Paciente terminal
Líquido pleural con PH bajo
Severo compromiso pulmonar subyacente
SHUNT PLEURO-PERITONEAL
Esta práctica está indicada en aquellos pacientes en los cuales ha fallado la pleurodesis o en
los cuales no es posible realizarla por presencia de pulmón atrapado.
Es particularmente beneficioso en el quilotórax refractario, ya que permite la recirculación
del quilo.
Es una técnica segura y efectiva en manos de un diestro operador y el principal
inconveniente es que puede ocluirse el catéter (17)
CATETER INTRAPLEURAL
La colocación crónica de estos catéteres resulta ser segura y cumplen una función paliativa
importante en aquellos pacientes en quienes falló la pleurodesis y que no
tienen pulmón atrapado (4).
PLEURECTOMIA PARIETAL
Es un tratamiento definitivo para pacientes con derrame maligno recurrente pero, conlleva
una alta morbimortalidad y no suele estar justificada en estos pacientes que, como dijimos,
tienen una pobre sobrevida (4).
RECOMENDACIONES TERAPEUTICAS:
1. Deben ser considerados para el drenaje con tubo torácico y la instilación de un agente
químico aquellos pacientes que sufren derrame pleural sintomático y recurrente, que no
están en fase terminal y tienen PH mayor de 7,30.
2. La instilación del agente químico para la pleurodesis debe ocurrir cuando el pulmón se
ha reexpandido y se observa líquido pleural mínimo, o no, en la radiografía torácica.
3. No deben recibir pleurodesis químicas aquellos pacientes con pulmón atrapado u
oclusión tumoral del bronquio principal.
4. La extracción del tubo torácico debe realizarse cuando el drenaje del líquido en 24
horas es menor de 150 ml.
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