Nombre del paciente: Fecha de nacimiento del paciente: Family Medicine 691 Murphy Road, Ste 107, Medford, OR 97504 (P) 541-789-8000 (F) 541-789-6461 Información que se divulgará de: Nombre de la instalación y/o proveedor: Ciudad: Estado: Teléfono: Fax: Información que se enviará a: Asante Physician Partners Family Medicine (Medicina Familia de Médicos Asociados de Asante) 691 Murphy Road, Ste 107, Medford, OR 97504 Teléfono: 541-789-8000 Fax: 541-789-6461 Propósito de divulgación: La información se utilizará en mi nombre para los siguientes propósitos: _ Información a divulgarse: Afirmo con mis iniciales en las siguientes líneas la autorización específicamente para la divulgación de los siguientes registros médicos, en caso de que tales registros existan: Registros médicos necesarios para la continuidad de la atención médica. Informes de laboratorio. Informes de patología. Diagnóstico por imágenes Historial de los 5 años más recientes. Otro (favor de especificar a continuación):_ Afirmo con mis iniciales en las siguientes líneas la autorización específicamente para la divulgación de la siguiente información: Registros psiquiátricos (Salud Mental). Registros médicos de los centros de tratamiento para el abuso del alcohol y/o drogas (regulación federal, 42 CFR Parte 2, requiere una descripción de cuánta y qué tipo de información se divulgará. Mencione una descripción específica de la información al reverso de este formulario). Resultados de la prueba de VIH (Virus de Inmunodeficiencia Humana). Resultados e información de la prueba genética. Entiendo que puedo negarme a firmar esta autorización y que el rehusarme a firmar no afectará mi capacidad para obtener tratamiento, el pago o mi elegibilidad para obtener beneficios. Entiendo que si la (s) persona (s) o entidad (es) que reciben la información no es un proveedor del cuidado de la salud o un plan sanitario que está amparado por las regulaciones federales de la privacidad, la información descrita anteriormente puede divulgarse nuevamente y no se amparará por esas regulaciones. Esta autorización puede revocarse en cualquier momento. Mi revocación debe ser por escrito firmada por mi o en mi nombre, y se entregará a la siguiente dirección que aparece en la parte superior de este formulario, dirigido a la atención de, attention: Health Information Services (Servicios de Información de Salud). La única excepción es cuando la acción se ha tomado con base en la autorización. A menos que se revoque previamente, este consentimiento tendrá vgencia180 días a partir de la fecha de la firma y se mantendrá en vigor para el periodo razonablemente necesario para finalizar la petición. Firma del Paciente o Persona autorizada por la Ley Fecha