UNIVERSIDAD Servicio de Experimentación Animal Dirección F.3.4.4-1 Formulario de solicitud de alojamiento de animales NOMBRE DE LA ESPECIE/LÍNEA: REFERENCIA DE ENVÍO: (a rellenar por el animalario) INVESTIGADOR PRINCIPAL: RESPONSABLE DE LA LÍNEA: TELÉFONO DE LOCALIZACIÓN: PROCEDIMIENTO/S ASOCIADO: 1. 2. 3. CÓDIGO APROBACIÓN DEL ORGANO EVALUADOR DE PROYECTOS CÓDIGO PRESUPUESTARIO DEL PROYECTO PROCEDENCIA (elija una opción y cumplimente los datos) - Centro de investigación: Nombre completo de la Institución: Código REA del centro de origen: Código OMG* del centro de origen: * solo si se trata de un Organismo Modificado Genéticamente Investigador de origen: Dirección completa: Localidad: País: Contacto veterinario: o Nombre: o Mail: o Teléfono: PORTES: - A cargo de: Investigador procedencia. Investigador de destino. - Empresa de transporte: MRW Mascotas (sólo envíos nacionales). Cuenta: World Courier. Cuenta: Otros. Indicar: . Cuenta: ANIMALES - Número: - Sexo: CONTROL SANITARIO: REQUISITOS ESPECÍFICOS DE MANTENIMIENTO: PROTOCOLO DE ENTRADA Directa Rederivación. Estabulación animales sucios: FECHA DE ACEPTACIÓN DEL ENVÍO: FECHA DE LLEGADA: (a rellenar por el animalario) Documento de uso interno. Prohibida su distribución y/o reproducción total o parcial UNIVERSIDAD Servicio de Experimentación Animal Dirección RELLENAR SOLO EN EL CASO DE MODELOS ANIMALES MODIFICADOS GENÉTICAMENTE TIPO DE MODELO: - Modelo creado por (Compañía/Institución): Primera publicación: Disponible comercialmente: No Sí, especificar compañía: FONDO GENÉTICO: Desconocido Conocido, especificar cuál es, y número de generaciones de retrocruzamiento: FENOTIPO: Inmunodeficiente. Describir: Alteraciones fisiológicas. Describir: Alteraciones de comportamiento. Describir: Alteraciones reproductoras. Describir: TIPO DE MODIFICACIÓN GENÉTICA: TG (Integración al azar) Knock - out Knock – in Knock – down Mutante espontáneo Gen/genes implicados: INFORMACIÓN DE CRUCE: - Esquema de cruce ♂ HO x ♀ HO ♂ HO x ♀ WT ♂ HO x ♀ HE ♂ HE x ♀ WT ♂ HE x ♀ HE Otros: - Animales WT usados para el cruce C57BL/6J BALB/c 129/Sv Otro: - Tamaño de la camada al nacimiento: - Otra información de interés: BREVE DESCRIPCIÓN DEL OBJETIVO DE LA LÍNEA Documento de uso interno. Prohibida su distribución y/o reproducción total o parcial UNIVERSIDAD Servicio de Experimentación Animal Dirección SOLICITUD DE ESPACIO: - Jaulas de reproducción (1♂ x 2♀ máximo): Jaulas de mantenimiento ratones barrera (5 animales máximo): Jaulas de mantenimiento ratones convencional (8 animales máximo): Total: Justificación: EVALUACIÓN DEL RIESGO USO CONFINADO DE ORGANISMOS MODIFICADOS GENÉTICAMENTE: Organismo receptor. Organismo donante. Inserto. Vector. Organismo modificado genéticamente resultante. Efectos para la salud humana. Efectos para el medio ambiente. Ejemplo: Organismo receptor: Mus musculus (Cepas C57BL6) Organismo donante: Mus musculus (Células madre embrionarias de la cepa 129S2) Inserto: ORF Ciclooxigenasa-2 humana (hCOX2) Vector: Vector pBigT-invloxP-GFP para inserción por recombinación homóloga en el locus ROSA. Organismo modificado resultante: B6;129S2-Gt(ROSA)26Sortm1(EGFP,PTGS2)Upme: Ratón que expresa la proteína verde fluorescente hasta que sea cruzado con un ratón transgénico que sobreexprese la actividad Cre recombinasa, momento en el que expresaría la hCOX2 Sin efecto para la salud humana o el medio ambiente FIRMA DEL INVESTIGADOR PRINCIPAL En ,a FDO: Documento de uso interno. Prohibida su distribución y/o reproducción total o parcial