Existe gran variedad de sistemas: político, judicial, económico-financiero, sistemas

Existe gran variedad de sistemas: político, judicial, económico-financiero, sistemas
de medidas, SNC... Todos estos campos tienen en común que todos están
compuestos por un conjunto de elementos que buscan unos objetivos en común. El
concepto nace con la obra “La teoría de los sistemas”, de Ludwing. Cada campo
acaba especializándose utilizando un lenguaje “distinto”, una propia terminología.
Ludwing intenta buscar lo común de todos los sistemas describiendo un sistema
como:
“Entidad formada por partes organizadas que interactúan entre sí de manera que
las propiedades del conjunto pueden deducirse de las propias de las partes”.
Sistema sanitario. Objetivo: aumentar el nivel de salud de la población.
Elementos de un sistema de salud
Nivel de salud: determina los objetivos del sistema.
Servicios de salud
o Servicios públicos
o Servicios privados
Sistemas de financiación
o El tipo de servicio de salud
o El tipo de sistema existente
Bismarck (1983)
Beveridge (1984)
Libre mercado
Sistema sanitario
Seguridad Social
Sistema nacional de salud (SNS)
Privado / Seguros
€ (modelos de financiación)
Cuotas
Presupuestos generales del estado (PGE)
Por acto (acudir al médico)
Seguridad Social: sólo tienen derecho los trabajadores y sus familias (por
beneficencia). Las cuotas las pagan los trabajadores y las pagan los empresarios.
EVOLUCIÓN DEL SISTEMA SANITARIO ESPAÑOL
1978: se firma la Constitución: existía un único Ministro de Trabajo, Sanidad
y Seguridad Social, con una única unidad gestora: INP (Instituto Nacional de
Previsión - 1908). Daba todas las prestaciones (alta / baja, minusvalías...).
1981: se divide el número existente y se crean dos ministerios
o Ministerio de Sanidad y Consumo
o Ministerio de Trabajo y Seguridad Social
Se crean entidades gestoras propias para cada uno
o Ministerio de Sanidad y Consumo: INSALUD
Ministerio de Trabajo y Seguridad Social
o INEM
o INSS (gestiona incapacidad temporal, pensiones...)
o INSERSO (Instituto Nacional de Servicios Sociales: minusvalías,
atención 3ª edad...)
Enfermería Comunitaria II (2009 / 2010)
1986: se promulga la Ley General de Sanidad (LGS): la responsabilidad pasa a
las Comunidades autónomas. Se trata de un proceso largo que acaba en 2003.
2003: el INSALUD se transforma den INGS (sólo en Ceuta y Melilla) y SSCCAA
(servicios de salud de las comunidades autónomas). Siguen existiendo el INEM,
INSS e IMSERSO (Instituto de migración y asuntos sociales).
El Sistema Sanitario que existe en España es el SNS, pagado por los presupuestos
generales del estado (PGE), por lo que cualquier persona de la comunidad (incluso
turista) tiene derecho a él, no de forma graciable, si no por derecho propio (es el
sistema más equitativo). El SNS arranca de la Ley General de Sanidad.
LEY GENERAL DE SANIDAD (LGS):
Crea...
o SNS
o Áreas sanitarias
o CISNS (consejo interterritorial del SNS)
o ISCIII (Instituto de Salud Carlos III)
Define competencias (queda en manos de...):
o Estado
o Corporaciones locales (ayuntamientos)
¿Qué es SNS?
Se define como el conjunto de los Servicios de Salud de las Comunidades
Autónomas. Esto lleva a que se creen también los Servicios de Salud de las
Comunidades autónomas que se definen como el conjunto de los centros, servicios
y establecimientos de la propia comunidad, de la Diputación, ayuntamientos y de
cualquier administración territorial intercomunitaria que se gestionarán bajo la
responsabilidad de la Comunidad autónoma.
ATRIBUTOS DEL SNS. El sistema sanitario tendrá que proporcionar:
Atención integral: aunando las funciones de promoción, restauración y
rehabilitación.
Universalización: extensión de la cobertura a todos los ciudadanos.
Democratización: mediante la participación en el control y gestión
Eficiencia: racionalizando el gasto
Equidad: en la asignación de los recursos y en el acceso a los servicios.
El sistema sanitario plantea un problema: se puede reproducir la centralización
anterior (el ministerio manda). La responsabilidad cae en la comunidad autónoma,
para eso se crean las “áreas sanitarias”, como unidad básica del sistema de salud.
ÁREAS SANITARIAS. Características:
Capacidad de gestión sanitaria sobre todos los recursos de una determinada
área de salud (descentralización organizativa).
Persiguen la democratización: controladas y gestionadas por el Consejo de
área: (tienen representación en ella)
o Administración sanitaria
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o
o
Entes territoriales
Fuerzas sociales: sindicatos.
Seguridad Social (no presta atención sanitaria) y SNS (no presta atención social)
con dos conceptos totalmente distintos y desvinculados.
CONSEJO INTERTERRITORIAL DEL SNS
La ley propone la creación de un organismo, que tendrá una composición
determinada. Presidenta: Ministra de Sanidad.
En este consejo tienen voz cada uno de los máximos consejeros de sanidad de las
Comunidades Autónomas y representante de Ceuta (aunque éste sin voto).
Funciones: órgano de comunicación e información de los servicios de salud de las
Comunidades Autónomas. A veces, existen distintos calendarios vacunales entre
comunidades autónomas o campañas preventivas, etc.
Coordina:
Adquisición de productos, bienes y servicios.
Política de personal.
Planificación sanitaria.
INSTITUTO DE SALUD CARLOS III
Presidido por la Ministra de Sanidad.
Funciones: organismo autónomo de apoyo científico-técnico a las CCAA y a la
administración del estado.
LGS: Define competencias...
Estado:
o Sanidad exterior (se produciría desajuste total si CCAA tuvieran
responsabilidad total).
o Alta inspección: hace referencia a cuestiones de política farmacéutica.
o Bases de la sanidad.
o Coordinación de la sanidad.
Corporaciones locales:
o Medio ambiente (reglamento, circulares definidas por el propio
ayuntamiento).
o Industrias, actividades y servicios (pubs, discotecas...)
o Edificios y viviendas.
o Distribución y venta de alimentos.
o Cementerios.
Competencias de las Administraciones Públicas en materia sanitaria:
Administración del Estado
o Bases y coordinación de la sanidad
o Sanidad exterior
o Política del medicamento
o Gestión de INGESA
Comunidades Autónomas
o Planificación sanitaria
o Salud Pública (INSALUD)
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o
Gestión de servicios de salud
Corporaciones locales
o Salubridad (control de saneamiento del medio)
o Colaboración en la gestión de los servicios públicos
Todo va a ser regulado por el Consejo Interterritorial del SNS.
MINISTRA
Secretaría de
Sanidad y
Consumo
Secretaría
General de
Sanidad
Instituto de
Salud Carlos III
Agenda española
de Seguridad,
Alimentación y
Nutrición
Está estructurado en torno a dos organismos de carácter autónomo:
Consellería de Sanidade e Servicios Sociais, encargada de:
o Superior dirección y control de las competencias de la Xunta de
Galicia en materia de:
 Sanidad interior
 Asistencia sanitaria.
Además, tiene competencias para aplicar la Ley de 1986 de Medidas
Especiales en Materia de Salud Pública; en el ámbito autonómico.
Servicio Galego de Saúde (SERGAS)
o Gestión de los servicios sanitarios públicos de la comunidad.
o Coordinación de todos los recursos sanitarios y asistenciales de su
competencia.
CONSELLERÍA DE SANIDADE
Funciones de planificación: encargada de elaborar la política sanitaria. Además,
tiene la dirección y control del SERGAS.
SERGAS
Organismo autónomo, de carácter administrativo dotado de personalidad jurídica
propia y adscrito a la Consellería de Sanidade.
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Funciones:
Gestión de servicios
Coordinación de servicios
A partir de 1990, se creó el Informe Abril. Las conclusiones que sacan es que hay
que privatizar. A pesar de que la ley no se modifica, permite que se ensayen
nuevas fórmulas de gestión desde público a privado. Empiezan a
pseudoprivatizarse. A partir de aquí, se genera otra función: la compra de
servicios:
Gerencia de Atención Primaria.
Gerencia de Atención especializada.
Instituciones prestadoras de servicios: privadas o públicas.
Esto lleva a Instituciones públicas prestadoras de servicios. Concretamente en
Galicia: fundaciones y Sociedades Públicas Autonómicas. Se ensayan distintas
alternativas, tipo asistencial y también tipo no asistencial. Algunas adoptan la
forma de hospitales y otras no. (Verín, Salnés, Barbanza y Cee).
Asistenciales pero no hospitalarias: Centro de Trasfusión de Galicia, INGO
(Instituto Galego de Oftalmoloxía), Fundación Pública de Urxencias
Sanitarias en Galicia (061), Fundación Pública Galega de Medicina
Xenómica...
No Asistencial:
o FEGAS (Fundación da Escola Galega de Administración Sanitaria).
o Foro Permanente Galego Iberoamericano de Saúde (Galicia, Portugal e
Iberoamérica). Orientado a la mejora de salud mundial.
Sociedades Públicas Autonómicas: MEDTEC (Medicina tecnológica).
Consellería de Sanidade:
Servicio galego de saúde (SERGAS)
Saúde pública
Comisionado do plan de Galicia sobre drogas
Atención sociosanitaria
Ley general de sanidad (LGS)
Nivel 1: atención primaria de salud (APS)
Nivel 2: atención especializada o atención hospitalaria
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ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)
Marco legal (normativa de carácter):
Internacional (no es ley): “Declaración de Alma-Ata”, se produce en el año
1978 (unión Soviética). Se aunan esfuerzos y filosofías. Nos dice cuáles
deberían ser las características de una buena atención primaria.
Nacional:
o RD Estructuras Básicas de Salud (1984)
o LGS (Ley General de Sanidad): dice que existen 2 niveles asistenciales.
El Real Decreto va introduciendo las expectativas de la LDS, se anticipa a la misma.
A este decreto se debe la terminología de Centro de Salud, Equipo de salud, etc.
Autonómico. Galicia: Decreto 200 (1995).
Concepto de APS
Se considera el primer nivel de contacto de los individuos con el sistema sanitario.
Se dará una atención que deberá ser esencial aunando las actividades de
prevención, promoción, curación y rehabilitación con criterios de eficiencia. Para
que la APS cumpla con estos criterios deberían de darse una serie de
características:
Que atienda a los problemas o necesidades esenciales; que de respuesta a
los problemas más frecuentes de la población que no necesiten de un
aparataje específico (ningún grado de especialización para su diagnóstico,
tratamiento...)
Que sea participativa: la población es quien detecta sus problemas de salud,
propone soluciones a los mismos y moviliza los recursos necesarios para la
solución de estos problemas
Que sea universal: cobertura universal. La universalidad va unida a la
accesibilidad
Accesibilidad:
o Física (distancia...)
o Económica (recursos para llegar...)
o Cultural
Debe ser pertinente: adecuada a los fines que persigue. Se define en la LGS
atendiendo a 2 criterios:
o Eficiencia: hacer un correcto uso de los recursos (transmitir una idea de
responsabilidad de gasto en los profesionales sanitarios).
o Equidad: cuestiones de tipo ético, repartir los recursos a todos por
igual, repartir en función de las necesidades…
Requisitos de APS
Integrada: auna los principios de promoción, prevención, restauración de la
salud e inserción social.
Global: (definición de la OMS) la atención primaria tiene que atender a los
aspectos físicos, mentales y sociales.
Continua: la atención primaria de salud persigue activamente al sujeto, sea
cual sea su estado de salud (no sólo se ciñe al centro de salud, cuando el
paciente está enfermo). Acude al domicilio, intenta promover cambios de
conductas...
Permanente: disponible todo el año durante todo el día.
Descentralizada: las decisiones se toman lo más próximas al contexto y al
individuo/usuario en la medida de lo posible. Esto favorece la participación.
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Ley General de Sanidad. Definiciones:
EAP: Equipo de Atención Primaria. Se define como el conjunto de
profesionales, tanto sanitarios como no sanitarios que trabajan
conjuntamente para desarrollar las labores de APS. Está compuesto por:
o Personal sanitario: matrona, pediatra, enfermeros, médicos, auxiliar de
clínica, trabajador social, otros.
o Personal de administración y servicios.
Sus funciones son desarrollar las labores de APS.
CS: Centro de Salud. Estructura física y funcional que permite el desarrollo
de su labor a profesionales de la APS.
ZBS: Zona Básica de Salud. Demarcación territorial de tipo administrativo o
geográfico-poblacional. Las ZBS tiene entre 5000 y 25000 habitantes.
Siempre hay un centro de salud que puede tener o no consultorios locales
en distintas situaciones periféricas.
AS: Área Sanitaria. Estructura fundamental del SNS, ya que permite la
descentralización. Es una demarcación de carácter administrativo que
atiende a criterios geográfico-poblacionales. Tiene entre 200000 y 250000
habitantes. La ley prevé que se cree como mínimo 1 en cada provincia y al
menos 1 en Ceuta y Melilla. Tiene capacidad de gestión de todos los
recursos de área en su demarcación.
El tener un área sanitaria supone recibir dinero por lo que los mapas de las distintas
áreas sanitarias trae muchas polémicas.
El AS de A Coruña y Vigo exceden de los 250000 habitantes y el resto no llegan a
los 200.000 habitantes, por lo que ninguno cumple la Ley.
Áreas sanitarias de Galicia
A Coruña
AS de Santiago
AS de A Coruña
AS de Ferrol
Lugo
As de Lugo
AS de Monforte
AS de Cervo-Burela
Ourense
AS de Ourense
AS de O Barco
Pontevedra
AS de Pontevedra
AS de Vigo
AS de O Salnés
Funciones de los equipos de atención primaria (EAP)
1. Elaboración del diagnóstico de salud comunitaria.
¿Cuál es el objetivo fundamental del D.G.S.?
Conocer los problemas concretos de la comunidad en donde se va a desarrollar la
actividad. Conocer problemas concretos. Problemas de Santiago distinto de Vigo,
distinto de Etiopía, etc.
Esto va a permitir dos cosas: formular los objetivos de atención primaria y a
consecuencia de esto, permite realizar una evaluación a posteriori.
Ejemplo: haciendo un diagnóstico de la situación, podrá plantear unos objetivos.
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No tendría sentido empezar a prevenir sin antes realizar un DSC. Una segunda
cuestión será conocer cuáles son las etapas del DS:
a) Descripción del estado de salud.

Evaluación / descripción del nivel de salud. Cuando vamos a hacer
un diagnóstico de salud de un sujeto, nos interesa saber cuál es su
estado de salud, así mismo, nos interesa aspectos como la
morbilidad (en función del sexo, desglosada por edades), mortalidad
(nos informa de cuáles son los problemas más importantes, causas,
etc).
¿De qué enferma la gente? ¿Por qué enferma? Motivos de muerte y de enfermedad.

Análisis de los determinantes de la salud. Nos interesa saber los
determinantes. Vamos a analizarlo utilizando el modelo de Lalonde.
Medio ambiente físico: de todo aquello que nos rodea, podemos estudiar las
características de:
Suelo: presencia de contaminantes, existencia de focos de eliminación de
basura controlada, existencia depósitos, contaminación biológica.
Aire: contaminación física unida contaminación química, depósitos de
madera que favorezca la proliferación de hongos....
Agua: cuáles son las fuentes de captación del agua, si existe traída,
captación del agua de pozos: infecciones recurrentes; eliminación de aguas
residuales, contaminación química, por pesticidas, fertilizantes...
Flora: tipo de vegetación que puede haber, existencia de setas tóxicas,
utilización de fertilizantes en ciertos tipos de explotaciones agrícolas,
distintos tipos de pólenes, etc.
Fauna: existencia de animales de explotación, saneamiento del rebaño,
problemas que pueden plantear animales en libertad, carga parasitaria de
los pastos, existencia de vectores, existencia de contactos íntimos, uso de
tortugas asociado a cuadros de salmonelosis...; aves: pueden provocar
sitacosis.
Psicosocial
Estilos de vida: influyen en el medio ambiente psicosocial:
o Vivienda: es un factor importante.
o Actividades productivas: ocupan mucho tiempo, características de
nuestro trabajo y de nuestro entorno (ej.: las minas: silicosis; síndrome
de Arnistil (neumopatía intersticial difusa producida por colorantes
textiles); síndrome del túnel carpiano (conserveras).
o Empleo/desempleo: si es indefinido o no, etc.
o Nivel de renta
o Hábitos y costumbres: consumo de drogas...
Biología humana
o Demografía: analizaremos la edad, sexo, movimientos migratorios (por
la presencia de etnias o migraciones distintas...).
o Enfermedades genéticas
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Sistema sanitario. Recursos:
o Humanos
o Materiales
o Financieros
o De estructuras
o Cobertura (equidad)
b) Identificación y análisis de los problemas de salud.
Presupone situaciones de salud que se salen de lo normal y que reclaman
una solución = problema de salud. Es decir, una situación que se escapa
de lo deseable y que busca una solución.
c) Pronóstico de la situación.
Es prever cómo evolucionarían los problemas si nosotros no hacemos
ningún tipo de intervención en él. Un problema que emerge en una
situación determinada puede solucionarse por sí sólo. No tiene sentido
intervenir para disminuir la mortalidad en la minería si van a cerrar las
minas. Hay problemas que se solucionan por sí solos, con lo cual, no hace
falta intervenir.
2. Actividades Asistenciales
Grupo poblacional al que se dirigen es la población que demanda asistencia
sanitaria. Las actividades son fundamentalmente de dos tipos:
Elaboración de protocolos para el diagnóstico y tratamiento de problemas de
salud más frecuentes detectados.
Se complementa con actividades de consulta.
o A demanda
o Programada
o De urgencia
3. Actividades Preventivas
Campo de acción son los grupos que tienen riesgo específico (riesgos especiales
para problemas concretos). Actividades distintas en cada grupo. Ej: calendario
vacunal; cribado para detección de cáncer de cuello de útero...
4. Actividades de Promoción de la Salud.
Campo de acción: toda la población general (sea cual sea su status).
Actividades: son múltiples. Grandes grupos:
Actividades dirigidas a mejoras del medio ambiente: con colaboración de
otros profesionales como farmacéuticos, veterinarios, autoridades…
Actividades dirigidas a los individuos: fundamentalmente mediante
intervenciones de EPS. EPS, no olvidar que también está dirigidas a
modificar factores ambientales. En su sentido más simple, pretende la
modificación de comportamientos.
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5. Actividades de Rehabilitación y Reinserción Social
Campo de acción: personas disminuidas físicas, psíquicas, sensoriales o con
problemas de tipo social.
Actividades de rehabilitación tanto de personas con problemas agudos como
crónicos y reinserción social con ayuda de más profesionales.
6. Actividades de Apoyo
Apoyo a docencia e investigación (D+I). Atención 1ª sería el ámbito
adecuado para ello.
Apoyo en las actividades de tipo administrativo.
Actividades de gestión y de organización.
Actividades de coordinación con otros niveles del Sistema Nacional de Salud
(con la atención especializada). Ej: seguimiento epidemiológico, etc.
Después de hablar de todas las funciones se destaca la importancia de la EPS. Que
debe de estar incluida entre las actividades que se realiza
La Ley prevé la creación de niveles:
Nivel 1: Atención primaria de salud (APS)
Nivel 2: Atención especializada o atención hospitalaria
Antes también se dividía en dos:
Extrahospitalaria: ambulatoria. Abierta.
Hospitalaria: cerrada.
La LGS prevé la creación de un servicio único de atención especializada, por un
servicio jerarquizado. Se integran:
Todos los recursos de especialista de un área.
Sede en el hospital.
Puntos de atención cercanos a la población (antiguos ambulatorios):
consultas externas.
Funciones: que se prevén para los hospitales (según LGS o RD).
Internamiento clínico
Asistencia especializada y complementaria.
Complemento de la atención 1ª de Salud en materia de:
o Prevención
o Promoción
o Investigación y docencia
RD 1987
Es por el que se rigen los hospitales en España. La realidad lo ha convertido en un
decreto que sirve como referencia, no se sigue; orienta. Establece un organigrama
para los hospitales, aunque no se rigen totalmente. Organigrama básico, seguido
por los hospitales pero que ha sido complementado con algunos cambios.
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El RD prevé que todo hospital disponga de un director gerente. Debe de haber una
división médica; una división de enfermería y una división de gestión y servicios
generales.
Gerencia: se rige el máximo responsable y el representante del hospital.
Gestiona todos los recursos.
Asegura la continuidad del hospital.
Elabora informes periódicos y memoria de gestión (son un instrumento muy
valioso y que deberíamos conocer).
Distintas áreas:
Atención al paciente
Control de gestión
Área de informática
Asesoría jurídica
Admisión, recepción, información
Política de personal
Análisis y planificación
División médica
Responsabilidades:
Sustituir al gerente.
Dirigir, supervisar, coordinar y evaluar:
o Servicios médicos
o Asistencia
o Docencia
o Investigación
Áreas adscritas:
Medicina
Cirugía
Ginecología y Obstetricia
Pediatría
Servicios centrales (microbiología, radioterapia...)
Documentación y archivo clínico
Cualquier otra área afín.
División de enfermería
Responsabilidades:
Delegada del gerente
Dirigir, supervisar, coordinar y evaluar: (siempre relacionado con
enfermería)
o Unidades
o Asistencia
o Docencia
o Investigación
Áreas:
Salas de hospitalización
Quirófanos
Unidades especiales
Consultas externas
Urgencias
Cualquier otra área afín.
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División de gestión y servicios generales
Delegado del gerente en materia no sanitaria.
Soporte técnico-administrativo a las divisiones.
Dirige, supervisa, coordina y evalúa:
o Unidades
o Personal
Áreas adscritas:
Gestión económica, presupuestaria y financiera.
Gestión administrativa en general y de política de personal.
Suministrar
Hostelería
Orden interno y seguridad
Obras y mantenimiento
A fin de cuentas, el hospital hay que verlo como una empresa. Lo esencial del
hospital es la Hospitalización (similitud con un hotel). Vías de internamiento:
Urgencias
Consultas externas (programada)
Esto se ve apoyado por los Servicios Centrales (que prestan apoyo a la
hospitalización, al núcleo):
Análisis Clínicos
Anatomía Patológica
Anestesia y reanimación
Farmacia
Microbiología
Servicios Generales:
Mantenimiento
Hostelería
Seguridad
Tiene que funcionar todo. Para los gerentes, en todo este maremagno, el núcleo
radica en que a partir de la llave, que funcione el hospital. Esta llave es admisión.
Conjuga todos los intereses el gerente, ya que es el que decide los criterios de
admisión. La llave que permite regular el flujo de ingresos en un hospital es
admisión.
Hospitales
Clasificación
Establece una diferencia entre los distintos tipos de hospitales en base a la función
que realicen.
Por su función:
o Generales
o Especiales o monográficos
Tipo de pacientes. Hace referencia a la duración de la enfermedad que se va
a tratar:
o Agudos
o Crónicos
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Por
o
o
o
su ámbito:
Comarcales
Provinciales
Regionales
Por
o
o
o
su nivel asistencial:
Baja complejidad
Media complejidad
Alta tecnología
Por su dependencia patrimonial:
o Públicos
o Privados
Indicadores
De población
Frecuentación hospitalaria. Frecuencia con la que la población acude al
hospital. Número de personas que al cabo del año pasa por el hospital.
FH = Ingresos / Población x 1000
Índice de camas por 1000 habitantes
IC = nº de camas / población x 1000
De actividad y rendimiento asistencial
Estancia media: nos viene diciendo el tiempo medio de estancia de las
personas que están ingresadas en el hospital.
EM = estancias / ingresos
Índice de ocupación: nos dice si el hospital está siendo muy utilizado o no.
IO = nº de estancias / nº máximo posible de estancias x 100
Índice de rotación: nos indica nº de personas que pasa por cada cama en
cierto tiempo.
IR = nº de ingresos / nº de camas
Presión de urgencias
PU = nº de ingresos por urgencias / nº de ingresos totales x 100
* Una estancia = ocupación de 1 cama durante 1 día.
Cuestiones
 ¿Qué es lo deseable en un hospital, que las estancias medias sean cortas o largas?
Preferentemente corta.
Lo ideal realmente se desconoce. Estancia media corta puede representar alta
anticipada que necesite de cuidados. Más 80% de los cuidados informales en
España están en manos de mujeres.
 Índice de ocupación: las necesidades son ilimitadas.
El planteamiento es que cuantas más plazas, más gente podemos atender. Índice
de ocupación bajo, no quiere decir que no exista enfermedad, sino que no se
atienden a todos. Estancia media, cuanto más corta, más posibilidad de atender
gente. Índice de ocupación, deseable es lo más alto posible, pero el gerente debe
tener en cuenta de reservar siempre un cierto porcentaje para situaciones de
ingresos temporales o urgencias, etc.
Enfermería Comunitaria II (2009 / 2010)
 Índice de rotación: lo ideal es que sea alto. Es decir, que las camas no estén
sistemáticamente ocupadas por las mismas personas.
 Presión de urgencias: lo deseable es que sea bajo. No depende sólo del propio
hospital, si la atención primaria funciona bien, y el equipo está coordinado y bien
organizado, se produce un círculo vicioso. Mejor que el ingreso por urgencias no se
produzca, es un ingreso no deseado.
Dirección por objetivos en los sistemas de planificación
La dirección y los trabajadores, una vez al año, se reúnen para negociar. Pretende
ser una dirección más democrática. Como en toda negociación, cada una de las
partes tiene que ofrecer algo y ceder algo. Sea cual sea el nivel de dirección, ofrece
en general, mejoras en el servicio que se traducen en inversiones económicas:
Recursos materiales: dependencias, aparataje, instrumental, (ej.: en
atención primaria un doppler, etc).
Apoyo a la docencia: becas, suscripciones, etc.
A cambio, el trabajador, lo que puede ofrecer son mejoras en la productividad.
Quiere decir, que por lo mismo en otros hospitales la estancia media es similar, si
aquí es mayor, hay que tratar de buscar la causa. Por ejemplo, si existen
demasiadas infecciones nosocomiales, tratar de mejorar los cuidados, replantearse
la situación, etc.
Las tareas administrativas incluyen:
Planificación
Organización
Dirección
Coordinación
Control
Se considera el núcleo de lo que son las actividades administrativas. Las técnicas
administrativas no son algo ajeno a nuestro modo de vida. Las técnicas
administrativas facilitan que los problemas se intenten resolver de manera más
fácil. Favorece que la toma de decisiones se haga de la manera + cómoda posible.
Definición de planificación
Pineault y Daveluy: Proceso continuo de previsión de recursos y servicios
necesarios para conseguir los objetivos determinados, según un orden de
prioridades establecido, permitiendo elegir la o las soluciones óptimas entre muchas
alternativas
Knox EG: Proceso a partir del cual puede escogerse entre medios alternativos para
la obtención de los fines deseados. Forma parte del núcleo, de lo fundamental de la
planificación.
Enfermería Comunitaria II (2009 / 2010)
Niveles de planificación
Existen distintos niveles. Se establecen tres niveles básicos, pero pueden existir
otros intermedios.
1. Normativa
Establece las metas u objetivos políticos del sistema sanitario. El resultado último
es que la planificación normativa define la política de salud que se va a seguir en un
país. Ejemplo, España distinto de EEUU.
“Salud para todos en el año 2000”
Ya era algo irreal. Forma parte de una norma a la que se tiende. Sería la diana a la
que se dirigen nuestras flechas, pero no necesariamente tiene que ser alcanzable.
Se estaba de alguna manera decidiendo una política internacional.
2. Planificación estratégica
Establece los objetivos estratégicos, que siempre estarían subordinados a los
objetivos políticos. Define con documentos llamados Planes de Salud. Son
documentos técnicos que pretenden marcar la estrategia para alcanzar las metas
políticas.
3. Planificación operativa
Establece objetivos operativos, subordinados a los anteriores. Determina la
creación de lo que son los programas de salud. Establece las grandes normas. Se
realiza en los niveles administrativos más altos. A medida que vamos
descendiendo, vamos concretando más y siendo más realistas. Es la planificación
más próxima al consenso. Es aquello que se realiza cotidianamente.
Plan: para todo el año.
Programa: para hoy.
Programas de Salud, actividades en aras de conseguir unos objetivos
determinados. La LGS prevé la realización de algún tipo de instrumento de
planificación en el sistema sanitario.
Departamento de sanidad de gobiernos autonómicos. Deben de elaborar los planes
propios de las CCAA, los planes de las CCAA. Ej.: la consellería de Sanidad
establece metas u objetivos políticos de la comunidad gallega.
Además, la LGS establece también que el Ministerio de Sanidad y Consumo cree
Planes estatales. En aquellas ocasiones en las que existen objetivos comunes,
podrán elaborarse planes de carácter mixto.
Salen por lo tanto, tres tipos de planes. Lo cierto es que a partir de aquí, debería
elaborarse un Plan Integrado de Salud, que sería el resultado de aunar los planes
de las CCAA y conjuntas. A través de la información pública.
La descentralización busca que la toma de decisiones se tome en aquellos lugares
en donde deben ser tomados y en base a sus necesidades. La misión del Consejo
interterritorial del sistema nacional de salud (SNS) es la planificación sanitaria.
Enfermería Comunitaria II (2009 / 2010)
El Consejo Interterritorial es el que elabora el Plan Integrado de Salud, que debe de
ser previamente aprobado por el gobierno, con la aparición final del Plan Integrado
de Salud. Participación ciudadana.
Departamento de
sanidad de gobiernos
autonómicos
Planes de comunidades
autónomas
Ministerio de sanidad y
consumo
Planes conjuntos
· Proyecto plan integrado de salud
· Consejero internacional del SNS
· Plan integrado de salud
Planes estatales
· Información pública
· Aprobación del gobierno
Programación
Planificación: cuando formulamos si es a largo plazo.
Programación: cuando formulamos si es a corto plazo y son fines concretos. El
objetivo es más corto.
Planificación operativa: programación.
Ciclo de la planificación de Knox EG (modificado)
Si la situación cambia no tenemos un círculo, sino una espiral. La planificación se
trata de un proceso que prevé qué recursos voy a necesitar para alcanzar unos
objetivos determinados. El ciclo se cierra después de la evaluación, y lo que hace es
volver a analizar la situación.
1. Análisis de la situación
El ejemplo paradigmático es la comunidad. Equivale a un diagnóstico de salud
comunitario. Se realizaba en tres etapas: descripción del estado de salud,
identificación y análisis de los problemas de salud; y pronóstico de la situación (se
prevé lo que va a pasar).
2. Establecimiento de prioridades
Surge porque en un diagnóstico de salud podríamos llegar a encontrar infinitos
problemas de salud, por tanto, hay que elegir cuáles deben de ser prioritarios.
Permite discriminar entre cuáles son o no importantes. Etapa más problemática del
ciclo de programación.
Necesidad de utilizar criterios para determinar las prioridades:
Uno de los criterios es la importancia del problema. Se utilizan 2 criterios
que tienen que ver con la pérdida de salud, es decir, un problema de salud
es más importante cuantas más pérdidas provoque. Otro criterio es la
importancia por pérdidas económicas. Según los costes que ocasiona.
Vulnerabilidad de un problema, cuando el problema es susceptible de ser
resuelto. Aunando 2 problemas, es más prioritario aquel que sea +
vulnerable.
Métodos:
Métodos cualitativos: intentan analizar el problema de manera global.
Método Delphi, Torbellino de ideas, grupo nominal, Philis 66... Son distintos
tipos de métodos que lo que hacen es intentar aproximar ideas divergentes.
Enfermería Comunitaria II (2009 / 2010)
Métodos cuantitativos: no intentan valorar el problema de manera global,
sino que lo fragmentan en sus distintos componentes y lo intentan valorar.
Suelen darle una puntuación y aplican una fórmula para puntuarlos.
o Método Cendes (Venezuela)
o Método Hanlon
Método Cendes
P=MxTxV
Se basa en clasificar los problemas atendiendo a 3 criterios:
Magnitud: valora prevalencia / incidencia.
Trascendencia: mide la gravedad.
Vulnerabilidad: mide la capacidad que nosotros tenemos de modificar ese
problema.
Método Hanlon
P = [(A + B) x C] x D
Se basa en clasificar los problemas atendiendo a 4 criterios:
A: Magnitud: valores de 0 a 10.
B: Gravedad: valores de 0 a 10)
C: Eficacia de la solución: de 0.5 a 1.5)
D: Viabilidad de la intervención: valorando sí (1) o no (0).
Obliga a poner los “pies sobre la tierra”.
Es el resultado de:
D=PxExRxLxA
P: Pertinencia
E: Económicamente factible
R: Recursos disponibles
L: Legal
A: Aceptable
Dado que el factor D es multiplicativo (multiplica al resto de los componentes), si el
resultado de valorar cualquiera de los elementos de la viabilidad de la intervención
es 0, la actuación sobre el problema no es factible, y la cuestión así valorada no
puede considerarse prioritaria.
Métodos de priorización cuantitativos
Problemas de
salud
Hidrargirismo*
accidentes
A (0-10)
B (0-10)
C (0.5-1.5)
D PERLA (0/1)
(A+B)xCxD
Prioridad
2
10
8
2
1.5
0.8
1
1
(2+8)x1.5x1
(10+2)x0.8x1
15
16
* Intoxicación por Hg (mercurio). Puede provocar fracaso renal, muerte, etc.
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Para utilizar una técnica de priorización, lo primero y más importante es consensuar
la terminología a utilizar, definirlo claramente y establecer cuál es la escala que se
va a utilizar. Considerar a priori. Mejor establecerlos antes, para evitar que se vea
influido por el problema. Medidas de protección se tienen que completar con EPS.
Valorar la eficacia, mediante: controles y consultando bibliografía (obtener
metodología).
En el hidrargirismo, sin embargo, es más fácil valorar, porque al eliminar el
producto, se elimina el problema. Por ejemplo, sustituir por termómetros tintados.
Por lo tanto, es absoluta la eficacia. Ninguna técnica de priorización es satisfactoria.
3. Formulación de objetivos
Realmente sé que es un problema importante, pero no puedo trabajar en él porque
no sé cómo plantearlo. Partiendo de determinadas prioridades (problemas de
salud), la fijación de objetivos es la herramienta adecuada para la elección de las
actividades y los servicios o recursos necesarios. La fijación de objetivos es un
proceso de gestión que permite a la vez:
Iniciar la acción
Evaluar el efecto
En general, el objetivo debe de marcarse en términos de estado de salud a alcanzar
(o comportamiento a desarrollar en la población objeto).
Objetivo: siempre es una mejora de salud. Los principales errores que deben
evitarse al fijar objetivos son:
Fijar objetivos no pertinentes.
Fijar objetivos irrealizables
Confundir los objetivos con las actividades. Ejemplo, conseguir que el 25%
personal de enfermería se vacune frente a la hepatitis. Pero esto no es el
objetivo, el objetivo sería que el 70% queden inmunizados.
Problema de salud es tributario de un objetivo general. A su vez, va a tener varios
objetivos específicos que confluyen en él. Las características de objetivo general y
específicos son distintas. Además de esto, y de manera opcional, es que de cada
objetivo general partan varios objetivos intermedios, y de éstos los objetivos
específicos.
Los objetivos generales no tienen que estar necesariamente cuantificados. Ejemplo,
mejorar el nivel de salud bucodental de Galicia. Sin embargo, los específicos, sí.
Tienen que estar especificados. Es aquel que en el que se han indicado las
características de persona, tiempo, magnitud, etc.
Formulación objetivos específicos
Objetivo específico
Objetivo de
Objetivo de
salud
modificación de
comportamiento
Disminuir el
consumo de
tabaco
Magnitud
de cambio
Reducir en
un 5% el
número de
fumadores
habituales
(por tanto,
prevalencia
de consumo)
Enfermería Comunitaria II (2009 / 2010)
Persona
Tiempo
Jóvenes 10 20 años
Plazo de dos
años
Lugar
En la zona
básica de
salud
4. Determinación de Actividades y Recursos
Diagramas de Gantt y de Pert
Tareas
1
2
3
4
5
Semanas
6
7
8
9
10
…
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
…
Colocar cada una de las tareas indicando su inicio, finalización... En las abscisas, el
paso del tiempo; y en las coordenadas, las actividades.
Diagramas de Gantt y PERT
Tarea
A
B
C
D
E
F
G
H
Descripción
Búsqueda bibliográfica
Evaluación previa del programa
Elaboración de material didáctico
Distribución de material
Charlas en radio local
Revisión con AMPA
Charlas en colegios
Evaluación post intervención
Tiempo estimado
30 días
15
15
75
60
1
15
15
Tareas previas
A
B
C
C
B
F, C
D, E, G
Algunos autores, la columna de tiempo estimado la dividen en 2, tiempo pésimo y
tiempo óptimo.
Camino crítico
A + B + C + D + H = 30 + 15 + 15 + 75 + 15 = 150
A + B + C + E + H = 30 + 15 + 15 + 60 + 15 = 135
A + B + C + G + H = 30 + 15 + 15 + 15 + 15 = 90
A + B + F + G + H = 30 + 15 + 1 + 15 + 15 = 76
Representa la secuencia de actividades que no pueden sufrir retraso sin que ello
comprometa la duración total del programa. Compromete la duración del programa.
El camino crítico es el que consume más tiempo. Existe una holgura de tiempos,
que es la que nos permite gestionar los recursos. El camino crítico, nos permite, en
los otros caminos, atrasarnos, y desplazar o movilizar recursos para que se lleven a
cabo las actividades.
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5. Ejecución
Objetivos:
Comunicación
Seguimiento
6. Evaluación
Saber qué es lo que está pasando. Se parte de una realidad y siguiendo un proceso
la modificamos obteniendo un resultado determinado.
Necesitamos tiempo para desarrollar todo lo que pretendemos, recursos humanos,
económicos, materiales... El proceso supone un gasto, una inversión. Tipos de
evaluación:
¿Se siguieron los pasos que estaba previsto seguir? ¿Se hicieron las actividades
previstas? La evaluación hay que hacerla siempre conjugando objetivos y
resultados. ¿Se consiguió lo que estaba previsto conseguir? ¿Se alcanzaron los
objetivos previstos?
¿Cuánto costó conseguir lo que se consiguió? Aquí ya se hace una evaluación de la
eficiencia del programa. Evaluación de los costos. Costo de oportunidad: valor de la
mejor alternativa a la que renunciamos cuando hacemos una elección. Planificar es
en esencia, ayudar a escoger. Elegir de la mejor manera posible. La evaluación
exige siempre tener en cuenta el coste de oportunidad.
A la sanidad se le pueden aplicar métodos económicos (técnicas de economía) para
tomar decisiones. La salud tiene algunas diferencias con respecto la economía.
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La ganancia de salud cuesta (perder quilos cuesta, comprar un coche: puede
invertir más y comprar un coche más seguro).
¿La salud no tiene precio? Las repercusiones económicas deben ser tenidas en
cuenta en materia de salud. Hay que tener en cuenta que el dinero que se
"desperdicia" en materia de salud también podría ser invertido en otras actividades
básicas (educación, infraestructuras...). Invertir en salud es adecuado, pero hay
que ver en qué dejamos de invertir.
Conceptos económicos
Magnitudes básicas:
Familia (consumidor)
Empresa (productor)
Trueque
La empresa produce porque la familia demanda.
Magnitudes agregadas: resultan de la interacción de las magnitudes básicas (renta,
empleo, nivel del precio...)
La microeconomía interpreta los mercados en general, como una extrapolación de
lo que ocurre en los mercados de las magnitudes básicas (pequeños mercados)
Aumenta la demanda, aumenta el precio
La macroeconomía no considera le extrapolación de lo que ocurre en los pequeños
mercados, sino que dice que las normas cambian en los niveles más altos de los
mercados (no es extrapolable). Existen indicadores que pueden ser de ayuda para
nosotros:
El valor que nosotros damos a las cosas viene reflejado en el dinero que invertimos
en las mismas (gasto más en ropa que en salir de copas...). Puede ser que una
persona gaste más en ropa que otra porque tiene más dinero; para solucionar este
problema es mirar la "proporción" del sueldo que cada cual se gasta en ropa. Del
mismo modo podemos ver qué proporción de dinero invierte un país en materia de
salud y cual es la que invierte otro (comparar gastos).
La riqueza de un país se vive por el PIB (Producto Interno Bruto). Este es el
conjunto de bienes y servicios que genera un país en un determinado periodo de
tiempo (normalmente, se mide anualmente)
Gasto sanitario total como porcentaje del PIB en los
países de la Unión Europea (UE-15) 2003: fuente OCDE.
EU-15: de cada 10 EUR que se generan, 1 está dedicado a
la sanidad. En España 2 de cada 10 (70%).
España 7.7
70% gastos de carácter público: 5.5 PIB
30% gastos de carácter privado: seguros, odontólogos… 2.2 PIB
El gasto de carácter público, es lo que estamos dispuestos a pagar todos los
españoles para asegurar nuestra salud. El gasto de carácter privado, es lo que
gastamos individualmente.
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¿De qué modo se distribuye este gasto dentro del sector de salud?
Gasto sanitario público, 2003, composición según clasificación funcional:
Servicios hospitalarios especializados: 52%
Farmacia: 22,3% (el gasto farmacéutico es demasiado elevado)
Atención primaria de salud: 16%
Gasto de capital: 3'9%
Servicios colectivos de salud: 2'8%
Traslado, prótesis y aparatos terapéuticos: 1'7%
Servicios de salud pública: 1'3%
Atención especializada / Atención primaria = 3.25
Se invierte un 3'25% más en atención especializada en atención primaria; esto es
contrario a lo que la LGS propone. Gasto real por capítulos (2004)
Atención especializada / Atención primaria = 1.5
Composición según clasificación económico-presupuestaria
Remuneración de personal (43,3%): lo primero que reduce un gerente ante
dificultades económicas es la plantilla de personal
Transferencias corrientes: 23,5%
Consumo intermedio: 17,1%
Evaluación económica de los programas
Eficacia: capacidad de conseguir un efecto en condiciones óptimas. Eficacia
de una vacuna, capacidad de inmunizar en condiciones óptimas, es decir, en
condiciones de laboratorio.
Efectividad: capacidad de conseguirlo en condiciones reales. Capacidad de
esa vacuna para inmunizar a la población general.
Eficiencia: relación entre lo que se ha conseguido y lo que ha costado
conseguirlo.
Ejemplo
Problema: hepatitis B en personal sanitario
Medidas
Vacunación de personal sanitario contra la hepatitis B
Capacitar a los trabajadores con buenas prácticas (Eps)
Poniendo en marcha los dos métodos, vemos que reducimos los nuevos casos en
un 50%. Podríamos pensar que sería lo mismo utilizar un método u otro, pero
debemos tener en cuenta el factor económico, ¿cuánto costó realizar cada medida?
Utilizaremos el método menos costoso. (Por eso es importante el análisis
económico).
Seguro privado: para concertantes de los mismos consideran que la salud es un
privilegio.
Análisis de costos sanitarios
Ya no tiene que ver con la macroeconomía, sino con la economía doméstica. No
siempre la medida más eficaz es la más efectiva, y viceversa. Para realizar un
análisis de costos sanitarios tenemos que tener en muy claro que es la eficacia, la
efectividad y eficiencia (una medida puede ser muy eficaz pero poco eficiente...).
Enfermería Comunitaria II (2009 / 2010)
En el análisis de costos sanitarios, se podría definir, considerando dos alternativas,
A y B, tenemos que:
Medir el costo que tienen las distintas alternativas; los costos que genera
cada una de las alternativas.
Medir los beneficios de cada una de ellas.
Comparar el costo y beneficio de una y otra para ver cuál es más eficiente
(es lo que trata de medir). Se mide la eficiencia de las intervenciones.
Estas alternativas pueden no estar presentes, pero están implícitas. El coste de
oportunidades está presente. Existen distintos modelos de análisis de costos. Los
que más se ha generalizado son tres.
a. Análisis de coste-efectividad
Supone siempre la comparación entre un gasto que genera la intervención; entre el
gasto que supone y beneficio que generan cada una de las alternativas.
Los costes se miden siempre en términos económicos, es decir, dinero que se tiene
que gastar, (coste contable; por ejemplo, las horas de consulta se traducen en
coste económico, al igual que las amputaciones...). Intenta medir lo que cuesta en
términos económicos cada unidad de beneficio que ha generado el programa en
términos de salud, por ejemplo: programas para disminuir las víctimas mortales en
accidentes de tráfico; costos: cuánto costó realizar la campaña, beneficio: ¿cuántas
vidas se han salvado?, es decir, cuánto ha costado salvar cada vida (unidad de
beneficio: una vida); la unidad de beneficio también pueden ser amputaciones
evitadas, coma etílico evitado...
b. Análisis de coste-utilidad
Mide los costos en términos económicos (costo contable en monedas). Los
beneficios se miden también en términos de salud. Aquí, a diferencia del análisis de
coste efectividad, la unidad de medida es siempre la misma: AVAC (años de vida
ajustados por calidad de vida). Los AVAC son años de vida saludable que como
consecuencia de una intervención se han añadido a la vida que cabría esperar si no
hubiera intervención, cuántos años de vida se le han proporcionado...
Los AVAC intentan ponderar la vida residual atendiendo a calidad de vida: mediante
una intervención me salvan la vida, pero he perdido un miembro y tengo dolores
residuales. Si "añaden" dos años a mi vida con dolores, ésta tendría más valor si
fuera un año con plena autonomía y sin dolor. Existen diferentes escalas para
evaluar la calidad de vida.
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Un año de vida ganando con calidad de vida total = 1 AVAC (QALY). 10 años de
vida con una utilidad (calidad de vida) del 0,1 = 1 AVAC
c. Análisis de coste-beneficio
El coste también se mide en términos económicos al igual que los beneficios.
Ejemplo: análisis de costos. Programa de disminución de la mortalidad en
accidentes de tráfico. Podemos plantear varias situaciones:
Reducirlas mediante Eps
Poniendo en marcha unidades de atención inmediata en carretera.
Costo - efectividad
Costos
Beneficios
Eps
10000 €
Una vida salvada
UVI
10000 €
Una vida salvada
Según esto sería indiferente usar uno u otro modelo.
Costo – beneficio
Costo
1000 €
Beneficio
1000 €
Se gasta lo mismo se muera o no se muera, por lo que este modelo tampoco nos
saca de dudas.
¿Cómo cuantificamos cuánto vale un daño en una persona? ¿Cuál es el beneficio
económico que se obtiene cuando evitamos una amputación, salvamos una vida...?
Esto lo hacemos mediante tablas: pérdida de una mano = 10.000 EUR. Si salvamos
esa mano evitamos gastar 10.000 EUR en indemnizaciones.
Como ciudadano, es mejor que se aplique el programa de costo efectividad (Eps),
debido que no sufro el accidente. El segundo caso significa que he tenido el
accidente y he sufrido unas consecuencias.
Costo - utilidad
Costos
Beneficios
EVM*
Años ganados*
250€/AVAC (10000/40)
500€/AVAC (10000/25)
40 AVAC
20 AVAC
80
80
40
40
Factor de
corrección*
1
0’5
* EVM: esperanza de vida media
* Para calcular los AVAC, pero que saber la esperanza de vida media. Si la esperanza de vida media es
de 80 años y la media de muerte se produce a los 40 años, se han ganado 40 años.
* Factor de corrección (cv): calidad de vida; años de vida ganados por calidad de vida. En el caso de Eps
el factor de corrección sería 1 debido a que el accidente no se produce (utilidad plena).
Enfermería Comunitaria II (2009 / 2010)
Enfermería Comunitaria “reciente” aparición. Contenido ecológico y tiene que estar
alerta. En España en el año 1977 la enfermería pasa a ser una carrera universitaria
y empieza a adoptarse de contenidos de Salud Pública. En 1990, se produce un
cambio de tipo doctrinal y los contenidos de Salud Pública pasan a ser importantes
y troncal.
Principios de la enfermería de salud pública
Pretende analizar las diferencias entre unos países y otros. Los distintos modelos de
enfermería no coinciden en algunos países, excepto algunos aspectos como:
1. Servicio extensivo a toda la Comunidad: no es cierto, algunos se centran a
unas personas, grupos... Es característico en Sudáfrica, EEUU...
2. Atiende problemas específicos de una comunidad: surge el diagnóstico de
salud comunitario (DSC). Se abordan problemas específicos de una
comunidad que no hay en otra.
3. Trabaja en base a programas de salud: insustituible. Aborda problemas en
programas de salud. Prevalencia a problemas más existentes.
4. Utiliza la Educación para la Salud: principio de la enfermería comunitaria.
5. Trabaja en equipo: supone trabajar con enfermeros, médicos, trabajadores
sociales...
6. Propicia la participación comunitaria liderada por la enfermería
7. Su unidad básica de atención es la familia y los grupos sociales
diferenciados.
8. Considera como funciones principales la DOCENCIA e INVESTIGACIÓN.
Funciones de la enfermería comunitaria
En España el mayor volumen de enfermeras que trabajan en enfermería
comunitaria son las que se dedican a Atención Primaria. Existirían cuatro funciones
esenciales:
1. Atención directa: por ejemplo, la consulta. Se le dedica el 70%. La atención
directa se divide en consulta programada, urgencias... y las actividades en
domicilio/comunidad. El tiempo se puede dividir en 35% cada una.
2. Administración: como tareas burocráticas. Ocupan parte importante. Ocupan
el 15%.
3. Docencia: ocupa, junto investigación, el 15%.
4. Investigación
Modelos organizativos de la enfermería en atención primaria
El desarrollo de Atención Primaria da lugar a la enfermería comunitaria. Hay tres
modelos organizativos:
Por actividades
Por cupos o familias (Unidades de Atención Familiar)
Sectorizado (comunitario)
Enfermería Comunitaria II (2009 / 2010)
Descripción
Cada enfermera es
responsable de:
Protocolo o programa
Atiende a todas las
consultas de todos los
pacientes (como HTA,
diabetes, vacunas…)
Descripción
La población de un cupo
médico:
Se ubica en consulta
conjunta a la del
médico o
intercomunicada.
Comparte horario.
Descripción
Todas las familias de un
sector geográfico.
Por actividades
Ventajas
Especialización
inconvenientes
Encasillamiento
Visión fragmentada de los
problemas de salud
Difícil coordinación con el
médico
Por familias o cupos
Ventajas
Fácil coordinación
Favorece el cribado de
actividades
preventivas
Sectorizado (comunitario)
Ventajas
Poca dispersión:
Rentabiliza la visita
domiciliaria.
Conoce mejor el
entorno sociocultural.
Independencia
profesional.
Inconvenientes
Excesiva dependencia
del médico.
Difícil para adoptar
horarios con el
médico.
Inconvenientes
Mayor esfuerzo
profesional.
Dificulta la labor en
equipo, difícil
coordinación con el
médico (las familias
son libres de elegir
médico y pediatra).
Funciones de la enfermería en atención primaria
Modelo
Servicios comunes
Consulta médica
Consulta de enfermería
Visita a domicilio
Trabajo en comunidad
Enfermería Comunitaria II (2009 / 2010)
tradicional
Inyectables y curas
Auxiliar (+++)
(---)
Asistencia y rehabilitación
(---)
Modelo renovado
Inyectables y curas
Métodos diagnóstico (ECG…)
Toma de muestras
Servicios comunes
Extracción de tapones de cerumen
Cirugía menor
Vendages funcionales
Consulta médica
Auxiliar (+)
Atención individual y familiar
Metodología
de
cuidados
Consulta de enfermería
enfermeros
Visibilizar la profesión
Asistencia rehabilitación
Prevención
Visita a domicilio
Enfermería de enlace
Servicios sociales
Servicios sanitarios
Atención a grupos:
Trabajos en comunidad
Promoción de la salud: EPS, MA…
Participación comunitaria
ORGANIZACIÓN SANITARIA INTERNACIONAL
Los problemas de salud existen factores sociales implicados por la pobreza,
globalización... trae consecuencias.
A lo largo del s. XIX por la gran cantidad de epidemias (cólera) hay movimientos
incipientes con la intención de que las epidemias progresaran en etapas
posteriores, y para ello se hacen distintos movimientos.
Conferencia Sanitaria Internacional se hace en el s. XIX para paliar los problemas y
se creó: una corriente de países para hacer bloqueos fronterizos y otro dicen que
no es necesario hacer bloqueos fronterizos para limitar el tránsito de personas y
mercancía. Pasa prácticamente un siglo más hasta que en 1946, se decide en
Nueva York la creación de una nueva comisión para la creación de los Estatutos
para la creación de la OMS. Después, en la Asamblea de la OMS, se firma en 1948
la Carta Magna. España no ingresa hasta la 4ª asamblea (1951). Se crea un
organismo interestatal.
La OMS para lograr un cometido entiende que no es salud comunitaria sino general
(divide el mapamundi en distintas regiones sanitarias). La OMS establece 6 grandes
regiones: Europa, Américas Norte, Sur, Central; África, Mediterráneo Oriental;
Pacífico Occidental y Asia Sur-Oriental, cada una tiene su propia sede pero a
mayores de estas sedes regionales hay una central que se encuentra en Ginebra.
La OMS tiene carácter asambleario, tiene 143 países, lo único para entrar es estar
de acuerdo y firmar la Carta Magna. La Asamblea Mundial está formada por
representantes de países y sus funciones son: definir la política de la organización,
aprueba el presupuesto anual y nombra el director general. También existe un
Consejo ejecutivo lo que hace es llevar a cabo las decisiones de la asamblea y
existe una representación geográfica de la OMS. Y existe una secretaría formada
por técnicos y administrativos que realizan la intendencia de la OMS.
Los fines de OMS son básicamente 2: aumentar el nivel de salud de la población
mundial y aumentar los conocimientos e investigación en notaria sanitaria. La
Enfermería Comunitaria II (2009 / 2010)
mayor parte de las intervenciones se dirigen a las enfermedades infecciosas. Con el
paso del tiempo se va mejorando las infecciosas y se dirigen a las crónicas y la
visión es centrada en los países avanzados olvidando que la mayor parte del mundo
viven en países en vías de desarrollo. Con los enfermos crónicos existe existe
deriva a los sanitarios (su organización). Estudia las características de los sistemas
sanitarios. A finales del siglo pasado vuelve a haber un repunte de las
enfermedades infecciosas.
Fines, funciones y actividades de la OMS
Funciones
1. Evitar la difusión internacional de enfermedades cuarentenables:
Reglamento Sanitario Internacional, intenta que no sea transmisible
poniendo limitaciones al tránsito de personas, animales...
2. Unificar criterios sobre causas de morbi-mortalidad: la vigilancia exige
conocer sobre el problema que tratamos, exige la unificación de criterios lo
que se conoce como Clasificación Internacional de Enfermedades. Hoy la 10ª
clasificación. CiE-10.
3. Idem en técnicas diagnósticas, productos biológicos y farmacéuticos: utilizar
las mismas unidades en todos los países.
4. Fomentar estudios de alimentación y nutrición.
5. Fomentar estudio... en vivienda, lugares de trabajo y prevención de
accidentes.
6. Técnicas de saneamiento.
7. Estimular la protección materno-infantil.
8. Atención técnica y coordinación de ayuda internacional a personas
desfavorecidas.
9. Coordinación de la Investigación Científica a nivel internacional.
10. Coordinación de estadísticas sanitarias internacionales.
* Tracoma: enfermedad de tipo venéreo que provoca ceguera o chancro blando. Por clamidia.
Organizaciones internacionales sanitarias
Organizaciones gubernamentales
Son agencias de la ONU, la más importante es la OMS.
Existen otras como la Organización Panomericana de la Salud surge como
organización gubernamental autónoma pero corresponde a las panamericanas de la
ONU; UNICEF se crea en 1946 se crea con la intención de proteger a la infancia de
los efectos desoladores de la II Guerra Mundial y en 1953 se prorroga la actividad
definitivamente, tiene una línea de acción a actividades (educación), otra línea
orientada a la nutrición y otra higiénico-sanitaria, con 2 líneas de orientación (agua
potable y atención sanitaria); en España dos líneas como programa de nutrición
después de la Guerra Civil, enviaría leche a nuestro país y después 4 intervenciones
de tipo sanitario (prevención a prematuros, sífilis congénita, disminuidos físicos,
lucha contra Tracoma).
La FAO (Organización para la Alimentación y Agricultura), favorece producción de
alimentos a nivel mundial y promover el estado de nutrición; OIT (organización
internacional del trabajo) mejorar las condiciones de trabajo y proteger y promover
la salud de los trabajadores; PMA (Programa Mundial de Alimentos agencia de la
ONU), persigue la ayuda urgente en situaciones de emergencia en relación con la
alimentación; etc.
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Organizaciones no gubernamentales
Carácter de voluntariedad y más ágil con intervenciones más rápidas. Pertenecen
organizaciones como:
Cáritas: trabaja con personas en situación de desamparo, refugiados,
gitanos, luchando contra paro... En España tienen estructura sólida.
Cruz Roja Internacional: organismo que lleva funcionando muchos años.
Cuatro principios: humanidad, independencia, imparcialidad, neutralidad.
Greenpeace: no acepta subvenciones estatales. Resuelve problemas
relacionados con la salud.
Movimiento 0’7%.
Intermón
Médicos Mundi
Médicos Sin Fronteras
Enfermeras para el mundo: proyectos de cooperación al desarrollo y
educación para el desarrollo.
Se considera prioritario a la hora de desarrollar programas. Es una inversión a largo
plazo (subprograma).
Descenso
Natalidad
Morbimortalidad infantil
Enfermedades infecciosas
Análisis de la situación
Aumento
Enfermedades perinatales (1ª causa de muerte)
Accidentes infantiles (1ª causa de muerte de 1-15 años)
Tumores (provocan muertes o seguimiento)
Enfermedades crónicas
Discapacidades
Minusvalías
Problemas sociosanitarios
En España el nivel de salud ha tendido a descender de las tasas de
morbimortalidad. Las tasas de enfermedades infecciosas se encuentran dentro de
unos parámetros que demuestran la buena higiene... Los accidentes infantiles
provocan muertes, minusvalías, incapacidades...
Minusvalías: se consigue la supervivencia en niños con problemas.
Primeras causas de muerte: enfermedades perinatales, accidentes infantiles
y tumores.
Podía representar el núcleo de nuestras intervenciones, objetivos, (se extiende
hasta los 15 años). Justo a estos factores de tipo genético se unen aspectos
externos que afectan a la calidad de vida: estilos de vida (trastornos alimentarios,
sedentarismo, conducción temeraria, estrés, hábitos tóxicos, prácticas sexuales de
riesgo, desprecio al MA natural y social... y también por otra parte los genéticos).
Van a determinar la fortaleza de salud que van a caracterizar al niño en la edad
adulta. Por ejemplo, enfermedades circulatorias, tumores, enfermedades,
respiratorias (por tabaco, por prácticas MA...), accidentes, enfermedades
digestivas; trastornos o problemas socio-sanitarios...
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Objetivos
¿Qué consideramos prioritario?
Generales: mejorar el nivel de salud de todos los niños gallegos. Este
objetivo no tiene que ser evaluable (ejemplo, conseguir salud para el año
2000). En la formulación de objetivos, paso fundamental para realizar
actividades, de uno general pasamos a específicos. Los específicos su
característica es poner un período de tiempo, específicos cuanto queremos
reducir...
Específico: reducir en un tanto por cien (magnitud que queremos cambiar).
De aquí a varios años (variable tiempo). El número de niños de Galicia
(variable persona, dirigirnos a las personas que va dirigido, variable lugar).
Se dirigen a problemas que consideramos oportunos, que sufren un
accidente infantil, que sufren quemaduras solares, obesos, que acuden al
colegio sin desayunar, que consumen alcohol, que consumen tabaco...
Actividades
Se realizan para alcanzar los objetivos. La formulación se puede beneficiar de
algunos instrumentos como “PET...”
Son programas prioritarios:
Programa del niño sano
Programa del embarazo, parto y puerperio
Incluyen los siguientes bloques de actividades los programas:
1. Actividades de captación
Deberían estar presentes en todos los programas. Orientadas a captar a la
población para el programa. El brazo debería de formar parte de cualquier
programa de captación. Tenemos que idear un sistema para captar a una población
determinada. En el niño sano pasan a la captación de las consultas de pediatría,
atención primaria; durante el programa de embarazo, parto y puerperio.
2. Actividades de consulta
A demanda: se intentan resolver los problemas que plantea la población
infantil). Registro de datos de morbilidad:
o Vigilancia epidemiológica
o Diagnóstico de salud comunitaria
Programada: todos los programas de atención primaria o salud pública
tienen un brazo con las consultas.
Las actividades de consulta a demanda pretende utilizarse o dar respuesta a la
demanda de la población que las molestias o problemas que tenga el niño, lugar
idóneo para cribado, diagnóstico y tratamiento precoz de procesos agudos; es
también un lugar idóneo para la captación de procesos crónicos para la consulta
programada (derivarlos para aquí); también lugar idóneo para la detección de niños
de riesgo (agresión, maltrato, detectamos minusvalía..., ambiente social
comprometido...), es un lugar también donde se puede hacer educación para la
salud; y como no, es un lugar adecuado para realizar un registro de datos de
morbilidad (para saber la patología que hay más).
La consulta programada hacemos protocolos de diagnóstico y seguimiento de las
patologías y problemas de salud más prevalentes. Sabemos cual es el perfil de las
personas que van a ir. Hacemos control periódico de niños con problemas crónicos
Enfermería Comunitaria II (2009 / 2010)
de salud, podemos hacer seguimiento de niños expuestos a riesgos (tuberculosis,
sociales, infecciones, psicológico como niños hiperactivos o alteraciones
conductuales...); también para realizar intervenciones de EPS, y también lugar
adecuado para la vigilancia epidemiológica.
3. Controles periódicos
Son momentos de contacto entre equipo de atención primaria y la familia. Se
aprovecha para hacer una monitorización, un control y seguimiento...
Detección precoz de trastornos
Congénitos y hereditarios
Bucodentales
Audiovisuales
Locomotores y psicomotores
De crecimiento (talla, peso, perímetro craneal...)
HTA, etc.
No se realizan diagnósticos definitivos si no de sospecha. Se derivan a otros
profesionales. Lo que se hace es separar situaciones groseras. En España, se
considera fundamental abordar los siguientes aspectos:
Alimentación
Educación en alimentación y nutrición.
Control de la anemia ferropénica.
Prevención primaria. Promoción de la lactancia.
Prevención secundaria. Cribado en grupos de riesgo:
o Bajo peso al nacer
o Prematuros
o Bajo nivel socioeconómico
En estos momentos, en España, se aconseja el control de la anemia ferropénica.
Higiene y cuidados de la piel
Tipo de baños, geles, temperatura del agua...
Cuidados de la piel, que es un órgano muy importante.
Higiene del lactante y recién nacido.
Prevención de quemaduras solares:
o Evitar la exposición totalmente (sobre todo la voluntaria)
o Protegerse durante la exposición
o Niños menores 6 meses nunca exposición al sol. Ni tampoco niños con
problemas como xeroderma pigmentoso, porque se podrían producir
algún tipo de cáncer. Luego, a partir de los 6 meses, introducir poco a
poco.
Actividad física
a. Se aconseja que los niños practiquen actividad física de forma mantenida.
b. Se recomienda que la actividad física competitiva o la reglamentada, que no
se inicie hasta los 6 años.
c. A partir de aquí, sí, siempre y cuando los niños lo deseen.
d. Se recomienda incluir en la historia clínica, datos relacionados con la
actividad física, y actualizarlo periódicamente en las revisiones. Ir
monitorizando de qué manera se va modificando.
e. Se recomienda que se aconseje a los padres participar. Esto supone un
aliciente en la educación para la salud, por el ejemplo de los padres.
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f.
En la historia debe constar que no existe ninguna contraindicación de la
práctica deportiva. Y en caso de que se detecte alguna enfermedad, hacerla
constar.
Prevención de accidentes infantiles
0-15 años: más importante muertes por accidentes de tráfico.
0-2 años: más importante muertes por caídas.
La OMS planteaba una triple estrategia, que pasaba por medidas técnicas,
educativas y legislativas.
Muerte súbita infantil: primera causa de muerte postneonatal en España, en niños
menores de 1 mes y menores de 1 año. Ha cobrado mucha importancia, sobre todo
en países desarrollados, ya que disminuyen otras causas de muerte.
Recomendaciones para la prevención de la muerte súbita:
Medidas de seguridad en la cuna: no pliegues en la ropa, cojines demasiado
grandes, evitar que los niños duerman en sitios no habituales (siesta...).
Boca arriba para despertar (debería dormir en decúbito supino, al menos
hasta los 6 meses, solo dejarlo en otra posición si el niño se cambia el solo
de posición).
Boca abajo en presencia de alguien.
Estilo de vida saludable (no fumar, no beber...)
Medidas de EPS
Alimentación
Actividad física y descanso
Intervenciones dirigidas a niños/as y también a sus padres. Se aconseja el tener en
cuenta la existencia de factores de riesgo:
Obesidad en los padres (factores genéticos) y hábitos aprendidos
Sobrepeso al nacimiento
Comportamiento sedentario
Dieta inadecuada
Junto a esto, se aconseja la realización de un cribado universal: “cálculo del IMC en
todas las visitas en mayores de 2 años”:
Rebote adiposo en mayores de 5 años: hace referencia a que la curva
desciende en los primeros años de vida (4-5) y después aumenta. Cuando
este rebote se produce antes de los 5 años, el niño tiene más posibilidades
de ser obeso.
Incremento de IMC en más de 2 unidades/año.
Educación sexual
Esta educación debería de impartirse ya a los padres de los niños desde la infancia,
sexualidad distinta en las distintas etapas de la vida, pero todas deben conocerse.
Consejo individual sobre:
Planificar la protección en la primera relación.
Recursos de planificación familiar (a donde puede acudir para informarse).
Prevención de ETS.
Etapa en la que todavía no están definidas las parejas, por lo que las ETS, debido a
la promiscuidad y a la ignorancia en relación a los mecanismos de transmisión, son
de especial riesgo.
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Historia clínica
Actividad sexual
Prácticas de riesgo
¿Necesita cribado de ETS?
Prevención del consumo de drogas
El problema debe ser tratado desde etapas muy anteriores. Ejemplo, en infantil, las
maestras trabajan estudiando la dependencia a las golosinas o a la videoconsola.
Se debería:
Investigar consumo de drogas
Debería registrarse en la Hª Clínica
Realizar anamnesis de consumo y consejo al menos 1 vez/año
Adolescencia
1. Programa de inmunizaciones (calendario vacunal).
Tiene una implantación muy generalizada en nuestra comunidad autónoma. Es el
esqueleto de todo el programa del niño sano. El calendario vacunal define los
momentos en los que se van a hacer los controles del niño sano, (ya que viene a
ponerse la vacuna, se le realiza el resto de los controles (peso, altura...).
2. Programa de diagnóstico precoz de metabolopatías.
Se detectan hipotiroidismos 1/3000 nacidos vivos; y fenilcetonuria 1/14 millones de
recién nacidos, en nuestra comunidad. El programa se basa en la toma de muestras
en el neonato, que se realiza el tercer día y 48 h después de que inicie la
alimentación.
3. Programa para la detección de la sordera en período neonatal.
Programa reciente (de este siglo). En España se producen 1’5/1000 RN con
sordera: 85% son congénitas y el 50% de estas, son genéticas. Potenciales
evocados:
Cribado universal el primer mes de vida
Diagnóstico de confirmación ≤ 3 meses
Tratamiento ≤ 6 meses
Seguimiento de todos los casos detectados
Revisiones periódicas
4. Programa de salud bucodental.
Promoción de la salud: educación para la salud bucodental.
Prevención:
o Exploración
o Sellado de fisuras
o Fluoración tópica
Atención de procesos agudos y urgencias: se ha reducido de forma
importante la incidencia de caries dental en los escolares.
El programa se ha ido extendiendo (mujer embarazada, programas clínicos
en escolares, y a discapacitados).
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Periodicidad
Años
0–3
3–6
6 – 14
De proceso
% menores de 2 años
Número de vacunados
Número de visitas a domicilio
Número de actividades de EPS
Número de sellados de fisuras
Número de PEATC realizados
Número de pruebas metabólicas
Visitas
1
1 / año
1 / semestre
De resultado
Mortalidad perinatal por causas
Mortalidad infantil por causas
Ingresos en menos de 15 años
Incidencia de enfermedades vacunables
Incidencia de accidentes
Prevalencia de caries
% de niños con lactancia materna mayor de 6 meses
Tratamiento de evaluación de costes (IMP)
1. Análisis de la situación
Hay que empezar con un análisis de la situación. Diagnóstico de salud, cuáles son
los problemas presentes...
Mortalidad
Mortalidad proporcional (de qué manera unas causas de muerte prevalecen sobre
otras).
1.
2.
3.
4.
5.
Causas de muerte
Aparato circulatorio (Galicia y España)
Tumores
Enfermedades del aparato respiratorio
Enfermedades del aparato digestivo
Causas externas
Galicia
Causas externas: cobran más importancia que las enfermedades del aparato
digestivo, como son por ejemplo, los accidentes de tráfico, pesqueros... También es
importante ver las tendencias de muerte. Las enfermedades aparato circulatorio
tienden al descenso. El cáncer tiende a aumentar, porque distinto enfermedades
circulatorio. El descenso en enfermedades circulatorias es más importante que en el
cáncer.
Principales causas de muerte por APVP
Número de muertes que se producen por una causa y la edad a la que se produce.
Se valora la precocidad de las muertes. Aquí ocupa en primer lugar, los accidentes
de tráfico (Galicia), le siguen las muertes por IAM. Cada uno de los indicadores,
tiene su valor.
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Enquisa de saúde de Galicia (2005)
O 18-19% dos entrevistados afirma, que nalgún momento durante os últimos 12
meses, tivo que deixar de traballar e/ou realizar as súas actividades diarias
habituais, durante más de 10 días, por enfermidade.
Principais problemas de saúde causantes da restricción de actividades habituais
durante máis de 10 días no último ano:
Sistema músculo esqulético
Aparato respiratorio
Traumatismos e outros trastornos secundarios
Psiquismos
20,0%
12,8%
11,1%
8,1%
O 58% da poboación afirma que se diagnosticaron, polo menos, un problema de
saúde crónico. As principais enfermedades crónicas referidas como diagnosticadas
son a HTA, o colesterol elevado e a depresión.
O 16% da poboación entrevistada estivo enferma ou tivo algún problema de saúde
durante as dúas últimas semanas. O 8,7% con restricción das actividades de lecer
durante un tempo medio de 9 días. O 9% con restricción da súa actividade
principal durante un tempo medio de 1 día.
Principais motivos de consulta en Atención primaria
Entre 15 – 64 anos
Resfriado
9,44%
Signos e síntomas lumbares sen irradiación de dor
2,13%
Máis de 65 anos
Resfriados
7,08%
Bronquitis / Bronquitis aguda
2,56%
Cistitis / outras infeccións urinarias (non venéreas)
2,10%
2. Establecimiento de prioridades
Una vez hecho el análisis de la situación: establecimiento de prioridades.
3. Formulación de objetivos
Sólo 1 objetivo: no tendría que ser necesariamente alcanzable. Ejemplo:
Objetivo general: mejorar el nivel de salud de la población gallega mayor de 14
años de edad.
Siempre que sea posible se debe formular en términos positivos. Estaría mal decir
“reducir los casos de HTA”; pero estaría bien, “mejorar la tensión arterial de la
población gallega”.
Objetivos específicos:
Reducir en un (…)%.
De aquí a (…) años.
El número de personas mayores 14 años de edad de Galicia:
o Que padecen HTA.
o Obesos.
o Que son sedentarios.
o Que consumen alcohol y tabaco
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4. Determinación de prioridades
Casi siempre hay que incluir actividades:
Actividades de captación: conseguir que la población participe en ellas.
Consultas (a demanda y programadas)
Programas específicos de la edad adulta:
o Programa de la mujer
o Programa del anciano
Antes de los programas específicos podríamos poner: intervenciones preventivas
escalonadas, son un paso más allá de lo que fueron los chequeos en salud.
Anualmente había que hacer una revisión “de lo que sea” (chequeo).
Intervenciones preventivas escalonadas, se ofrecían lotes de intervención
específicos en función a factores de riesgo. Ahora no aparecen así reconocidos sino
como los PAPPS.
Actividades Preventivas y de promoción de la salud (PAPPS)
La mayor parte de los programas se solapan. Programa del adulto (14-65 años).
Programa del anciano suele solaparse con el del adulto.
PAPPS
Son el resultado de un programa: Programa de Actividades Preventivas y de
Promoción de la Salud. Las recomendaciones van cambiando y no existe un
consenso, son revisan bianualmente.
www.papps.org/recomendaciones/index.html
Estilos de vida
Población diana
Mayor de 14 años
Actividad física
Periodicidad
Recomendación
Preguntas sobre hábitos de actividad física
Mayor de 3 meses
Aconsejar
Menores de 2 años
Seguimiento
Población diana
Obesidad
Periodicidad
Mayores de 20 años en visitas ocasionales
Población diana
Mayores de 14 años
Cada 4 años
Alcohol
Periodicidad
Cada 2 años (más frecuente en
adolescentes)
Recomendación
Cálculo del IMC
Talla de referencia a los 20 años
Recomendación
Preguntar sobre hábitos de consumo
Aplicar cuestionarios de dependencia
en bebedores de riesgo
No recomendar el consumo
moderado para reducción del riesgo
cardiovascular
Test AUDIT: ejemplo de test en hábitos de consumo.
Cuestionario CAGE: cuatro preguntas.
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Consumo de tabaco
Periodicidad
Recomendación
Preguntar sobre el hábito y número de
Cada 2 años
cigarros al día.
En fumadores, consejos claros: ofrecer
ayuda y seguimiento; valorar estadio
(Prochaska) y dependencia
(Fagerström); consejos de refuerzo
hasta 1 año)
Ver educación para la salud.
Población diana
Población general
aprovechando visita ocasional.
Exfumadores (más de 1 año)
No: mayores de 25 años que
no fumaros, ni tampoco
exfumadores antiguos.
Ley de Fagerström: evaluar el nivel de dependencia y toma de decisiones de carácter clínico.
Prevención de ETS y Sida
Población diana
Periodicidad
Recomendación
De 14 a 35 años en visitas ocasionales.
Cada 2 años
EPS en la consulta sobre el uso
También en parejas y UDVP*;
del preservativo
promiscuos y personas con conductas
sexuales de riesgo
*UDVP: usuarios de drogas por vía parenteral.
Prevención cardiovascular
Población diana
Mayor de 14 años
14-40 años
Mayor de 40 años
Hipertensión arterial (HTA)
Periodicidad
Recomendación
1 medición
Cada 4-5 años
Medir la TA
Cada 2 años
En ausencia de enfermedad.
Hipercolesterolemia
Población diana
Periodicidad
Varones menores de 35 y mujeres
1 determinación
menores 45
Varones mayores de 35 y mujeres
Cada 5 – 6 años
mayores de 45
Mayores de 75
1 determinación
(sólo si no hay análisis previos)
Recomendación
Colesterol sérico total
Son recomendaciones/determinaciones de tipo rutinario, en ausencia de factores de riesgo.
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Prevención del cáncer
Cáncer de piel
Población diana
Todas las edades
Periodicidad
No cribado
Recomendación
Consejos sobre protección solar
Búsqueda de sujetos con factores de riesgo
Cáncer de colon-rectal
Periodicidad
Población diana
Pacientes con pólipos
Todos
3 – 5 años de la resección
Repetir cada 5 años
Cáncer de mama
Periodicidad
Población diana
Mayores de 50 años
Cada 2 años
Población diana
35 – 65 años,
sexualmente activas
Búsqueda activa de
mujeres con factores de
riesgo
Cáncer de cérvix
Periodicidad
Recomendación
Colonoscopia
EPS: dieta rica en fibra y
pobre en grasas
saturadas
Búsqueda de personas
con factores de riesgo
Recomendación
Mamografía
Ya no exploración mamaria
Recomendación
2 test anuales
Papanicolau*
Después cada 5 años
Consejos sobre el uso del
preservativo
*Papanicolau: citología vaginal para el examen del cérvix mediante raspado.
Población diana
Postmenopáusicas
Población diana
Adultos
Cáncer de endometrio
Periodicidad
Recomendación
Consejos para que consulten ante cualquier
1 vez
sangrado vaginal
Cáncer de próstata
Periodicidad
Recomendación
No se recomienda el
Estudio de pacientes con patología
cribado poblacional
urinaria sospechosa de cáncer de próstata
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Prevención de enfermedades infecciosas inmunizables
Población diana
Td (tétanos)
Antigripal
Inmunizaciones
Periodicidad
Cada 10 años
Anual (otoño)
Recomendación
Universal
GER*, a demanda
*GER: grupos de especial riesgo
Prevención de trastornos de salud mental
Población diana
Diagnóstico precoz de trastornos de ansiedad y depresión
Prevención del suicidio
Crisis de transición y estadios evolutivos:
Pérdida de un familiar o allegado.
Pérdida de funciones psicofísicas importantes.
Cuidado de paciente terminal y su familia.
Jubilación
Cambios frecuentes de domicilio en ancianos.
Prevención y detección precoz de violencia doméstica.
Prevención y detección precoz de malos tratos en los
ancianos.
Periodicidad
Población general
aprovechando
visitas ocasionales
Actividades preventivas en la mujer
Población diana
Estarían incluidas en el programa del adulto:
Prevención de embarazos no deseados.
Atención preconcepcional.
Seguimiento y control del embarazo
Programa del anciano:
Actividades preventivas en el climaterio.
Prevención de osteoporosis.
Periodicidad
Informar y facilitar.
EPS: hábitos saludables
Serología
Prescribir ácido fólico
Captación precoz y control
EPS: hábitos saludables
Programas en la mujer
a. Cáncer ginecológico
b. Embarazo, anticoncepción: preconcepción y parto
c. Seguimiento y control del embarazo
Embarazo
1. Análisis de la situación. El 90% de la morbimortalidad perinatal es debida a:
Alteraciones genéticas y malformaciones del feto.
Parto prematuro.
Preeclampsia e insuficiencia placentaria.
Trastornos endocrinometabólicos: diabetes gestacional y alteraciones de la
nutrición.
2. Determinación de prioridades
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3. Formulación de objetivos
General: mejorar el nivel de salud de la mujer embarazada y del recién nacido.
Específicos:
Reducir en un (…)%.
De aquí a (…) años.
El número de mujeres embarazadas e recién nacidos en Galicia:
o De bajo peso al nacer.
o Con malformaciones congénitas.
o Con anemia ferropénica.
4. Determinación de actividades
Actividades de captación.
Consultas: a demanda o programadas. En la primera consulta se recogen
datos del tipo:
o Antecedentes familiares.
o Antecedentes personales.
o Antecedentes ginecológicos.
o Antecedentes obstétricos.
Se orienta al control de la natalidad mediante medidas de tipo comportamentales.
Se intenta garantizar el embarazo en las mejores condiciones posibles. Persigue
también reducir el período fértil de la mujer, se trata de evitar embarazos precoces
y los tardíos (17 – 46 años). También trata de distanciar los embarazos.
El Programa de Planificación Familiar que se basaba en evitar los embarazos
mediante anticonceptivos se completa con una línea preconcepcional (aumenta sus
expectativas).
Planificación Familiar. Actividades:
1. Captación de grupos para los que el embarazo comporte riesgos.
Captar parejas en las que exista una alta probabilidad de que se produzcan
embarazos: hablar con párrocos, parejas que se casen.
2. Consulta de Planificación Familiar.
a. Citación a consulta previa priorización. La citación a la consulta se realiza previa
selección, atendiendo a ciertos criterios:
Edad: jóvenes, edad avanzada
Prostitutas
Índole social: estrato socioeconómico bajo
Número de hijos que tenga la pareja
Posibilidad de malos tratos en la pareja
Parejas prioritarias mediante criterios médicos
b. Charla informativa previa a la primera consulta. Puede incluir temas diversos:
Información sobre los programas existentes
Recursos disponibles
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Anatomía y fisiología del aparato genital masculino y femenino.
Información sobre la sexualidad
o ¿Qué se entiende por sexualidad?
o Función sobre la sexualidad
o Diferencia entre coito y relación sexual
o Evolución de la sexualidad en las distintas etapas de la vida: infancia,
adolescencia, etapa adulta, vejez.
o La sexualidad durante el embarazo y postparto:
 Orientación sexual
 Comportamientos sexuales
 Estimulación sexual no coital: besos, caricias, estimulación de los
senos, estimulaciones sexuales (cunnilingus)
Información sobre la anticoncepción
o Información sobre anticonceptivos
o Información sobre ETS
c. Normas de atención a consulta.
Habría que realizar una exploración femenina a fondo, pruebas complementarias,
historia clínica, dudas surgidas sobre la charla, dudas sobre anticonceptivos... Debe
decidir qué método anticonceptivo va a utilizar, y en base a esto se realizarán las
pruebas complementarias pertinentes. En la segunda consulta, se aprovechará para
preguntar si ha habido algún problema con el método elegido... A partir de aquí las
siguientes visitas vendrán determinadas por el tipo de anticonceptivo (DIU:
revisión...).
3. Consulta por problemas de esterilidad.
Informar sobre errores que se cometen a la hora de tener relaciones sexuales,
darse tiempo...
4. Educación para la Salud.
Actividades preventivas en el anciano
Problemas priorizados
Recomendaciones
Comunes en el adulto
Individualizar en función de la calidad y
expectativas de vida
Síndromes geriátricos:
Promoción de ejercicio físico y seguimiento
Prevención de caídas.
pasivo (cuidadores)
Alteraciones visuales.
Revisión anual en pacientes diabéticos, con
Hipoacusia.
PIO* elevada, o antecedentes familiares de
Demencia.
glaucoma.
Uso correcto de la medicación. Anamnesis y aconsejar uso de audífonos, si
necesita
Ante sospecha de deterioro: evaluación.
EPS
Medición periódica de pesa y talla.
Interrogar sobre la presencia.
*PIO: presión intraocular
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5. Evaluación
De proceso
% de mayores de 65 años vacunados:
Número de consultas.
Números de visitas a domicilio.
Número de actividades de EPS.
Número de controles de TA.
Número de IMC calculado.
Número de pruebas metabólicas.
De resultados
Mortalidad por distintas causas.
Mortalidad materna.
Ingreso en mayores de 15 años.
Diagnóstico de alta en mayores de 15 años.
Incidencia de accidentes.
Prevalencia de fumadores.
% de ancianos con problemas de malnutrición.
Salud
1. En la que se consideraba “ausencia de enfermedad”.
2. Con la llegada de la definición de la OMS, se pasa a entender no solo como
la ausencia de enfermedad, sino también el completo estado de bienestar.
Se integran aspectos
3. Salud – Enfermedad. Es indisociable. En todos coexisten estos dos estados.
Trabajo
1. Concepción judeo-cristiana ha llevado a pensar que el trabajo era un castigo
divino (ganar el pan con el sudor de su frente).
2. La moral calvinista entiende el trabajo no como castigo, sino como
redención. “Mecanismo de redención” (ganar el cielo).
3. Dinámica mercantilista. Existe una concepción social, se considera aquel
tributo que tiene que pagar el hombre por existir en la sociedad. “Deber
social de producción”.
4. Hoy, conserva características anteriores, pero lo que cambia es que hoy en
día, el trabajo se considera un derecho.
Accidente y enfermedad laboral
Al cambiar las anteriores, también se vió modificada:
1. Época judeo-cristiana: “Mal inevitable”. Enfermedad, accidente laboral, son
resultado de una condena.
2. Moral Calvinista: Se interpretan como “tributos que hay que pagar”.
3. Época mercantilista: es la época de la Revolución Industrial. Se puede
buscar un responsable. Se empieza por tanto a considerar que el accidente y
la enfermedad laboral son “siempre potencialmente evitables”.
4. Hoy. Se conserva, en cierta medida que son potencialmente evitables. La
empresa tiene la responsabilidad de prevenir.
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Etapas
Asistencial
(premercantilística)
Prevención
(mercantilística)
Promoción
(post-mercantilística)
Integración
(post-mercantilística)
Salud laboral
Atención
Disciplinas y técnicas
Enfermedad
Salud
Es un mal
Tratamiento
evitable
Empiezan a cobrar gran impulso distintas
disciplinas:
Medicina ocupacional.
Higiene industrial.
Seguridad en el trabajo.
Se considera también el aspecto de mejorar
las condiciones de salud en el trabajo.
Representa un espacio para la promoción de
la salud. Disciplinas:
Organización empresarial.
Recursos humanos.
Participación de trabajadores y
empresarios en la promoción de la
salud.
Diseño ergonómico de los puestos de
trabajo.
Educación para salud
Que se integren en la empresa, que formen
parte del diseño de la misma:
Prevención / Promoción / Producción
Repercusiones ecológicas de las
actividades industriales.
A lo largo de su vida profesional los trabajadores se van a ver envueltos a pérdida
de salud. Pueden darse dos características:
No asociada al trabajo: enfermedad común
Asociada al trabajo:
o Cumple exigencias legales: Enfermedad profesional
o No cumple exigencias legales: Enfermedades laborales, accidentes de
trabajo, otras.
Enfermedad profesional
Toda enfermedad contraída como consecuencia del trabajo ejecutada por cuenta
ajena en las actividades que se recogen en el cuadro de enfermedades
profesionales, y que está provocada por los elementos o sustancias en dicho cuadro
se indique para cada enfermedad profesional (art. 166 de LGSS).
Silicosis: que se consideraba enfermedad profesional, no se puede considerar
profesional en cualquier persona, depende o no de si se está expuesto.
Hepatitis B: también es profesional en ciertas profesiones. No es profesional para
un minero, pero sí para alguien que trabaja en un laboratorio de un hospital.
Accidentes de trabajo
Toda lesión corporal que el trabajador sufre como consecuencia del trabajo que
ejecute por cuenta ajena (no autónomo).
Enfermería Comunitaria II (2009 / 2010)
Accidente in itinere (es decir, de camino al trabajo). Normalmente, el trabajador se
beneficia de ello. Si de camino al trabajo, aprovecha y va a llevar al hijo a la
escuela, y no queda cerca, pero es habitual.
En el 2006, se produjeron en España
aproximadamente 1.500.000 accidentes
Accidentes sin baja
Accidentes con baja "in
itinere"
Accidentes con baja en
jornada de trabajo
Diferencia de distinta repercusión económica, distinta repercusión social, etc.
También mide el nivel de gravedad, más graves.
Leves: 925.004
925.004
Graves: 8.773
8.7738.773
Mortales: 966
* Son accidentes con baja con jornada de trabajo.
Enfermería Comunitaria II (2009 / 2010)
Otra forma de analizarlos es por sectores:
Agrario: 34.215
Industria: 242.542
Construcción: 255.636
Servicios: 402.350
*Se producen el mayor número de mortales, graves y leves.
La población afiliada en España en el 2006, era de 15.000 millones de trabajadores,
de los cuales, 10 millones son en servicios. Índice de incidencia viene a representar
el nº de accidentados por cada 100.000 trabajadores.
Índice de incidencia = nº accidentes / población trabajadora x 100.000
14.000
12.000
10.000
8.000
6.000
4.000
2.000
0
Trabajadores Accidentados
Agrario
Industria
Construcción
Enfermería Comunitaria II (2009 / 2010)
Servicios
TOTAL
Agrario: 3.044
Industria: 10.169
Construcción: 13.184
Servicios: 4.002
TOTAL: 6.030
Accidentes con baja de jornada de trabajo sin gravedad por sector de
actividad
Leves
Graves
Mortales
Total
Distribución porcentual
3.6%
26%
27.3%
7.3%
24%
33.8%
6.5%
11.4%
50%
61.1%
43.1%
43.1%
(Enero – Diciembre 2006)
Por Comunidad Autónoma: en diciembre del 2006, Galicia sufrió 48.400 accidentes.
Andalucía > Cataluña > Madrid > Comunidad Valenciana
Índice de incidencia
Galicia está por debajo de los 6.000 accidentes por cada 100.000 trabajadores,
menos que la media nacional. Galicia, con 884 accidentes graves, ocupa el tercer
lugar en España. Serían datos de valor absoluto. En cuanto a accidentes mortales,
se produjeron en Galicia 82 muertes, lo que nos pondría en el cuarto lugar.
En el año 1995, se produce un cambio en la legislación. Aparece la LPRL (Ley de
Prevención de Riesgos Laborales). Tendencia muy favorable. Si se analiza a partir
del 84, aumenta. Durante el pasado siglo, aumenta. Desde el 2000, disminuye. A
partir de entonces, parece que van disminuyendo. Ojo, sin embargo, si se analizan
los accidentes mortales, a partir de la promulgación de la ley, dismunyen. La
tendencia en accidentes mortales, no se modifica. Presenta un descenso desde el
año 1984.
Incidencia en Galicia
La accidentalidad en Galicia está tendiendo a alcanzar la media española. En el
sector agrario, sobrepasa la media en los últimos años. Accidentes in itinere,
representaban menos del 10%. Uno de cada tres de los accidentes mortales se
produce durante los desplazamientos. Pueden ser considerados también como
accidentes de tráfico.
Momento
En jornada
In itinere
Total
España
Mortales
No mortales
2003
2003
nº
%
nº
%
1000
70.0
900
90.0
432
29.7
82
08.3
1432
99.7
982
98.3
Hoy en día, se tiende a pensar que los accidentes no son causados por una única
causa. En los factores de riesgo del accidente laboral podríamos valorar como
causantes del accidente: condiciones de trabajo (camino estrecho...)
El que se haga uno u otro tipo de análisis, permite elaborar:
Microcausas
Macrocausas: sistema sanitario...
Más frecuentes en trabajadores con contrato temporal. Múltiples causas:
Poca experiencia en el puesto de trabajo
Suelen optar por los trabajos más arriesgados
Enfermería Comunitaria II (2009 / 2010)
Enfermedades profesionales
Grupo 1: Enfermedades profesionales causadas por agentes químicos.
Grupo 2: Enfermedades profesionales causadas por agentes físicos.
Grupo 3: Enfermedades profesionales causadas por agentes biológicos.
Grupo 4: Enfermedades profesionales causadas por inhalación de sustancias
y agentes no comprendidas en otros apartados.
Grupo 5: Enfermedades profesionales causadas por inhalación de sustancias
y agentes no comprendidas en alguno de los otros apartados.?
Grupo 6: Enfermedades profesionales causadas por agentes carcinogénicos.
Cuadro (Real Decreto 1299/2006).
Evolución del número de enfermedades profesionales (2000 – 2005): tendencia al
alza.
2000
35.000
30.000
2001
25.000
2002
20.000
15.000
2003
10.000
5.000
2004
0
2005
Evolución de las tasas de incidencia por sector de actividad: tendencia al alza en
todos los sectores, y también en cuanto a la incidencia.
Prevalencia de problemas de salud atribuibles según percepción de los trabajadores
(1999): con gran diferencia, son las alteraciones osteomusculares las que más
predominan tanto en mujeres como en varones (más del 50%). El 50% de las
dolencias se asocian a otros tipos de problemas.
Enfermedades Profesionales del año 2005.
Distribución en % entre osteomusculares y no osteomusculares.
Osteomusculares
No osteomusculares
O bien no aparecen recogidas, o bien se infradiagnostica. Se produce una
infraestimación de los problemas osteomusculares en relación con las
enfermedades profesionales.
Enfermería Comunitaria II (2009 / 2010)
Distribución en % de enfermedades que se agrupan por los trastornos
osteomusculares:
Osteoarticulares o angioneuróticas por vibraciones: 1.0
Enfermedades de las bolsas serosas por presión (bursitis): 2.8
Lesiones del menisco en las minas y trabajos subterráneos: 0.9
Parálisis nervios por presión: 10.3
Enfermedades por fatiga de vainas tendinosas: 84.8
Evolución de las enfermedades osteomusculares 2000-2005: el aumento de
enfermedades profesionales se ha debido al aumento de enfermedades
osteomusculares principalmente. Si las enfermedades osteomusculares las
corrigiéramos, bajarían también las enfermedades profesionales y no aumentarían.
Estimación de los APVP a causa de mortalidad de origen laboral. Galicia, 2004.
(Desde punto de vista epidemiológico)
Muertes por accidentes laborales
La principal causa en valores absolutos viene representada por los tumores (6.023),
seguido de enfermedades del aparato circulatorio (3.807). Ambos, serían el 90% de
los APVP. El total de APVP en Galicia es de 11.170.
Muertes por enfermedades laborales (España, 2004): Al analizar mortalidad por
enfermedades laborales en España, se producen casi 16.000 (15.508) muertes por
enfermedades laborales. En Galicia, el número de muertes se elevaría a algo más
de 1.164 al año, relacionadas con problemas de tipo laboral.
Tasas de mortalidad: se producen en torno a 9 muertes por cada 10.000
trabajadores ocupados, lo cual viene a representar 1 por cada 1.000 trabajadores.
En Galicia, 11’36. La RM, razón de masculinidad es de aproximadamente 4 (por
cada mujer, 4 hombres).
Relación entre mortalidad por accidentes de trabajo y mortalidad por enfermedades
laborales (2004): porcentaje de muertes debidas a accidentes, representa el 8% de
las muertes (desde el punto de vista administrativo). Menos del 10% de las
muertes que se producen en el ámbito laboral de las que se recogen en las
estadísticas.
Costes totales de las enfermedades laborales prevalentes (España, 2004): el costo
total generado por las enfermedades laborales en España en el 2004, alcanzaría los
40.000 millones de €.
Costes generados por la incapacidad temporal de accidentes por enfermedad
laboral en Galicia por distintos grupos de enfermedades
Enfermedad
Enfermedades osteomusculares
Alteraciones mentales
Tumores malignos
Estimación media (€)
3.267.839
2.634.764
2.366.195
En Galicia rondarían los 15 millones de euros
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