CUIDADOS DE ENFERMERIA TEMA 1. CUIDADOS BASICOS

CUIDADOS DE ENFERMERIA
TEMA 1. CUIDADOS BASICOS
Modelo conceptual: constituye la estructura teórica que guía y concreta el campo de nuestra
actuación profesional. “Manera concreta de trabajar con una realidad compleja, presentada
esquemáticamente con el fin de considerarla globalmente y de captar las relaciones entre sus
elementos intrínsecos y sus relaciones con el exterior”.
Apuntes de fundamentos para Virginia Henderson.
Necesidad: Exigencia vital que la persona debe satisfacer a fin de conservar un equilibrio físico,
psicológico, social o espiritual y asegurar su desarrollo.
Homeostasia: estado de equilibrio en el cual se encuentra el organismo cuando tienes
satisfechas sus necesidades esenciales y ninguna de estas requiere atención urgente.
Equilibrio relativo al medio interno del cuerpo, mantenido de manera natural mediante
respuestas adaptativas que promuevan la conservación de la salud. (Ejemplo abrigarse cuando
hace frio).
Proceso de desarrollo de una necesidad:
1.
2.
3.
4.
Tensión fisiológica. (sed)
Exigencia correspondiente a dicha tensión. (ir a por agua).
Acto por el cual se satisface dicha tensión. (beber el agua).
El organismo recupera la homeostasis del equilibrio interno.
Priorización: valor que damos al acto de satisfacer las necesidades.
“Acciones establecidas en un orden de importancia o urgencia para el bienestar del paciente
en un determinado momento”.
Ventajas de establecer prioridades:


Para la persona cuidada: ayuda a satisfacer sus necesidades más urgentes. Responde a
sus deseos.
Para el profesional que tiene un grupo de personas a cuidar: organiza el trabajo
enfermero, planificar de forma lógica y coherente y permite delegar tareas.
Priorización enfermera:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Ponga en peligro el equilibrio homeostático o amenaza la vida.
Compromiso de seguridad para la persona.
Que ocasione un nivel importante de dependencia.
Que tenga secuelas indeseables.
Que provoque incomodidad.
Que pueda atentar contra el derecho a información / creencias y valores /
comunicación.
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Cuidados básicos: son acciones que lleva a cabo la enfermera en el desarrollo de su función
propia, actuando según criterio de suplencia o ayuda, según el nivel de dependencia
identificado en la persona. La finalidad de los cuidados en el modelo de V.H., es ayudar a la
persona a satisfacer sus necesidades de manera óptima para llegar a un mayor bienestar, y
llevarla a continuación a recuperar la independencia frente a sus necesidades.
TEMA 2. NECESIDAD DE APRENDIZAJE Y COMUNICACIÓN
Aprendizaje: Es un cambio en la disposición o capacidad humana que persiste durante el
tiempo y cuya justificación no proviene sólo en el desarrollo.
Necesidad de aprender: Necesidad del ser humano de adquirir conocimientos sobre sí mismo,
sobre el cuerpo y funcionamiento y sobre sus problemas de salud y los medios de prevenirlos y
tratarlos a fin de desarrollar hábitos y comportamientos adecuados.
Factores que facilitan el aprendizaje:






Motivación: influye en la rapidez y en la cantidad de cosas que va a aprender el
individuo. Es mayor cuando la persona que reconoce la necesidad que le falta.
Disposición: es la conducta que refleja la motivación. Nos va a indicar el deseo y la
capacidad de aprender de la persona. El rol de la enfermera es potenciar que
aparezca esta disposición.
Compromiso activo: dar participación en la ejecución del proceso (colaboración
con nosotros). Esto hace que el aprendizaje sea más útil y rápido.
Refuerzo: devolver los resultados que ha logrado la persona, dar información.
Apoyo a la conducta de lo que ha hecho mediante cosas positivas.
Repetición de conceptos: va a facilitar el aprendizaje.
Sencillo  Complejo: va a depender del nivel de aprendizaje de la persona.
Factores que dificultan el aprendizaje:


Barreras fisiológicas:
o Fuerza muscular.
o Coordinación motora: en algunos momentos puede estar afectada, x ejemplo,
la coordinación fina que necesitamos para coger una pastilla pequeña.
o Energía: debemos aprovechar los momentos apropiados para el aprendizaje
(cuando no esté cansado).
o Agudeza sensorial.
Barreras psicológicas:
o Emociones: un grado elevado de ansiedad dificulta el aprendizaje.
o Capacidad cognitiva: es importante conocer la capacidad intelectual de la
persona y sus conocimientos.
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
Barreras culturales:
o Hay personas que piensan de modo diferente al nuestro.
o Los valores de la familia van a tener mucha influencia en la alimentación, la
visión de la enfermedad y la muerte...
Aéreas del aprendizaje:



Área cognitiva:
o Conocimiento: recuerdo de cosas ya aprendidas.
o Comprensión: entiende el significado de lo que hemos aprendido.
o Aplicación: utilizas lo que aprendes en nuevas situaciones.
o Análisis: desglosar lo que hemos aprendido en las partes que lo componen,
según sea útil o no.
o Síntesis: tomamos partes de lo aprendido y las unimos para formar un
concepto nuevo (más general).
o Evaluación: es la más importante de todas. Actúa como sistema de
retroalimentación, identificamos el valor que damos a lo aprendido.
Área afectiva:
o Recibir: deseo de prestar atención a determinados estímulos.
o Responder: participar activamente escuchando y respondiendo.
o Valorar: fijar un valor o una consideración o escala a un determinado objeto,
conducta...
o Organización: desarrollar un sistema de valores y resolver conflictos.
o Caracterización: actuar de acuerdo con el sistema de valores que tenga cada
persona. Recuperar valores y creencias propios.
Área psicomotora:
o Percepción: utilizar los sentidos para obtener señales que guíen la actividad
motora.
o Decisión: actuar.
o Respuesta orientada: ejecutar una acción bajo supervisión.
o Mecanismo: ejecutar una actividad aprendida con seguridad.
o Adaptación: ejecutar técnicas adaptándolas a las circunstancias especiales.
o Creación: crear nuevos sistemas que se adapten al nuevo problema.
o Respuesta compleja evidente: integración de todos los conceptos ante
situaciones complejas.
Comunicación:

Cualquier modo de intercambiar información o sentimientos entres dos o más
personas.

Es una componente básico en las relaciones humanas y es básico para el equilibro de
la persona. Siempre está presente y la edad puede influir.
Necesidad de comunicación: “Necesidad de la persona de establecer vínculos con los demás,
de crear relaciones significativas con las personas cercanas y de ejercer la sexualidad”.
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Modos de comunicación:


Verbal: palabras escritas o habladas. Desde el punto de vista enfermero requiere que
las palabras tiene que tener unas ciertas características:
 Sencillez: palabras breves, comprensibles, perfectas.
 Claridad: vocalizar bien las palabras. Evitar generalizaciones y
preguntas ambiguas.
 Momento e importancia: para asegurarnos de que se escuchan
nuestras palabras. Dar tiempo a que la persona responda.
 Adaptabilidad: los mensajes que decimos verbalmente tienen que
adaptarse de acuerdo a las señales que el receptor emite con su
conducta.
 Credibilidad: que la persona sea digna de crédito, inspire confianza y
seguridad.
No verbal: constituye más o menos un 80%.
 Postura y deambulacion
 Expresión facial
 Movimientos y gestos
Factores que influyen en el proceso de comunicación:

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


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


Habilidades del comunicador (se aprenden practicando)
Percepciones: cada uno interpreta el mensaje de forma diferente. Para evitar
confusiones a la hora de interpretar el mensaje, lo mejor es que la otra persona
devuelva el mensaje para ver si lo ha entendido bien.
Espacio personal: según el grado de complicidad hay más o menos distancia. Depende
del mensaje que queremos transmitir mantendremos una distancia u otra.
Territorialidad: hace referencia al espacio y a las cosas que el individuo considera
como suyas.
Roles y relaciones que se establecen entre el emisor y el receptor del mensaje. No es
lo mismo establecer la comunicación por primera vez que cuando ya conoces a la otra
persona.
Momento: acontecimientos que anteceden y proceden a la comunicación.
Entorno: la comunicación mejora en un ambiente agradable.
Actitudes: que transmitan un sentimiento de interés, afecto... Van a proporcionar un
buen clima en la comunicación.
Emociones y autoestima.
Barreras en la comunicación:

De naturaleza física: problema en los órganos de los sentidos. Esto nos impide captar
correctamente la información del mensaje. También problemas de orden hormonal o
los órganos sexuales (no íntegros), que afectarían a la comunicación sexual. Algunos
4


problemas físicos pueden afectar a la hora de articular el lenguaje (hemiplejia,
Parkinson...).
De naturaleza psicológica: aspectos cognitivos. Cualquier alteración que afecte a la
capacidad cognitiva dificulta la comunicación. Algunos problemas psicológicos pueden
alterar el ritmo de la comunicación (personas con problemas de delirio).
De naturaleza sociocultural, espiritual y medioambiental. Existen factores que
favorecen o entorpecen la comunicación.
TEMA 3. VALORACION DE LAS CONSTANTES VITALES
Constantes vitales: Indicadores del estado fisiológico del organismo y de su respuesta a
agresiones físicas, ambientales y psicológicas.
SIGNOS VITALES: deben de ser evaluados en relación al estado de salud de ese momento y con
el anterior, y se comparan con los que se consideran valores normales, que nos sirven de
referencia. Se incluyen en las valoraciones físicas. Nos pueden informar de cambios bruscos o
progresivos. Se deben realizar, al principio, una referencia basal de estos en el primer contacto
con el paciente. Son la temperatura, el pulso, tensión y respiración.
1. TEMPERATURA: Es la diferencia entre la cantidad de calor producido en los procedimientos
metabólicos y la cantidad de calor perdido hacia el ambiente exterior. Se mide en grados.
Tipos:
a) Interna: la de los tejidos profundos (cráneo, tórax, abdomen, órganos pélvicos). Está
controlada por el hipotálamo y sufre pocas variaciones. No se mide. Alrededor de
37ºC.
b) Superficial: hace referencia a la superficie cutánea. Aumenta o desciende con cambios
ambientales circundantes. Puede variar de forma espectacular (20ºC-42ºC). En la
cavidad anal, vía auditiva y cavidad bucal, la temperatura se aproxima más a la interna.
Nuestro organismo mantiene un equilibrio. Por un lado produce calor (metabolismo basal,
actividad muscular (escalofríos), Tiroxina y adrenalina (aumentan las actividades metabólicas)
y efectos de la temperatura sobre las células) y por otro la pérdida de calor (Radiación:
transferencia de calor en forma de rayos infrarrojos sin contactos. Supone el 60% del calor
perdido. Conducción: transferencia de calor de una molécula a otra de temperatura más baja
mediante contacto). Convección: pequeñas corrientes de aire, que hacen que el aire caliente
ascienda). Evaporación (vaporización): pérdida de humedad a través de las vías respiratorias,
mucosa oral y piel (pérdida insensible de calor; aumenta temperatura  aumenta
evaporación)).
Existen una serie de reguladores de la temperatura corporal:

Sensores en la periferia: receptores térmicos que existen en la piel. Son más sensibles al
frio. El hipotálamo recibe información y da respuestas.
o Frío escalofrío, orden de contracción muscular, se suspende la sudoración,
vasoconstricción)
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

Integrador hipotalámico: regula la temperatura interna. También hay sensores que le
dan información e la temperatura interna (de los órganos). Con esos sensores actúa
igual que con los periféricos. Hay poca variación.
Sistema efector: cuando los sensores del hipotálamo detectan una alteración de la
temperatura envían información al sistema efector que elabora respuestas para
combatir ese aumento o descenso. Para aumentar el calor: escalofríos, vasoconstricción.
Para descender el calor: sudoración, vasodilatación. estimula a la persona a realizar
actividades (quitarse o ponerse ropa...).
Los factores que afectan a la temperatura corporal son:






Edad: los niños y las personas mayores son más sensibles a los extremos de temperatura
ambientales. Su temperatura es más lábil. Sus mecanismos de respuesta ni funcionan de
forma tan óptima. Para un neonato la temperatura es entre 37 y 37’7 grados, la de un
adulto 36’5 y 37’5 y la de un anciano entre 35’8 y 36’4.
Variaciones diurnas: existen cambios en la temperatura a lo largo del día, coinciden con
los ritmos circadianos. El punto más bajo se alcanza a las 6 de la mañana y el más alto
entre 20 y 22h (caída de la tarde).
Ejercicio: el trabajo físico pesado o el ejercicio extenuante produce un aumento de la
temperatura.
Hormonas: las mujeres están más sujetas a la influencia de las hormonas, por lo que
tenemos más cambios de temperatura.
Estrés: la estimulación del SN simpático aumenta el metabolismo. Interviene la
adrenalina y la noradrenalina, que aumentan el metabolismo y con ello el calor.
Temperatura ambiental: sobre todo los extremos (muy frío o muy caluroso).
Alteraciones en la temperatura corporal:
Pirexia: la temperatura se encuentra por encima de los valores normales (fiebre,
hipertermia). Febril: que tiene fiebre; afebril o apirético: que no tiene fiebre.
 Intermitente: la temperatura corporal alterna, a intervalos regulares, periodos de
fiebre con periodos normales o más bajos.
 Remitente: tiene lugar cuando hay una amplia fluctuación en la temperatura, más de
dos grados, durante más de 24 horas y siempre por encima de la normalidad.
 Reincidente: se dan cortos periodos febriles, en pocos días, intercalados con 1 o 2 días
sin fiebre (fiebre propia de la malaria).
 Constante: temperatura corporal que fluctúa mínimamente pero siempre por encima
de lo normal (similar a la remitente pero sin fluctuación).
Hipotermia: temperatura interna corporal por debajo del límite inferior de normalidad.
 Accidental: una caída de un niño en una piscina en invierno.
 Inducida: en operaciones extracorpóreas, a corazón abierto. (al disminuir la
temperatura corporal se disminuye el metabolismo celular, consume por tanto menos
energía).
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Valoración de la temperatura corporal:
 Oral (puede haber alteraciones por la saliva)
 Axilar (nos orienta pero es la más distante a la temperatura interna)
 Rectal
 Membrana timpánica (es la más exacta porque detecta la cavidad interna)
Tipos de termómetros
 Mercurio: el más utilizado hasta hoy; se está dejando de usar porque el mercurio es
tóxico y porque son muy frágiles
 Electrónicos
 Químicos: van con distintas sustancias que reaccionan con el calor
 Infrarrojos: captan el calor corporal en forma de energía
Signos clínicos de fiebre:



Inicio (estado de frio o de escalofrío):
o Encontramos que la FC aumenta.
o La profundidad y FR aumenta
o La piel aparece pálida y fría
o Temblores
o Quejas de sensación de frio
o Lechos ungueales cianóticos por vasoconstricción
o Piel de gallina’(contracción muscular erectores del pelo)
o Detención de la sudoración
o Temperatura alta
Curso de la fiebre:
o Disminución de escalofríos
o Piel caliente
o Sensación de no tener ni frio ni calor
o Pulso y FR elevadas
o Sed en aumento
o De leve a severa deshidratación
o Ligera somnolencia, delirio o convulsiones (frecuentes en niños pequeños) por
irritación de las células nerviosas
o Lesiones herpéticas en la boca
o Pérdida de apetito (si la fiebre es prolongada)
o Apatía, debilidad y dolores musculares
Defervescencia (declinación de la fiebre):
o Ausencia de escalofríos
o Piel enrojecida y caliente
o Sudoración
o Posible deshidratación
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Diagnósticos enfermeros relacionados:




Riesgo de alteración de la temperatura corporal
Hipertermia
Hipotermia
Termorregulación ineficaz
Cuidados enfermeros en pacientes con fiebre:
 Objetivos:
o Reducir el calor producido por el cuerpo.
o Facilitar su eliminación.
o Paliar los efectos de la fiebre en el organismo.
 Cuidados:
o Control de signos vitales
o Valoración del color y temperatura de la piel.
o Medidas de comodidad:
 Quitar el exceso de mantas cuando el cliente sienta calor pero
proporcionar un calor extra cuando tenga escalofríos.
 Baño con agua tibia, aumenta la perdida de calor.
 Ropa del paciente (si la sudoración es muy elevada hay q cambiarle
de ropa para mantenerlo seco).
o Mantenimiento de hidratación: administrar líquidos adecuados para suplir
las demandas metabólicas aumentadas y prevenir la deshidratación. Medir
la entrada y salida. Mantener fluidos intravenosos prescritos.
o Conservación del estado nutricional: alimentos fáciles de ingerir y de
digerir.
o Paños de agua + alcohol (70%/30%) por donde pasan los grandes troncos.
Se ponen en la frente, en axilas, ingles, abdomen y tórax.
o Reducir la actividad física para limitar la producción de calor.
o Administrar antisépticos según orden.
Signos clínicos de hipotermia:
 Descenso de la temperatura corporal
 Inicialmente, tiritona severa, sensación de frío y escalofríos
 Piel pálida, fría y con aspecto de cera
 Hipotensión
 Producción urinaria disminuida
 Déficit de coordinación muscular
 Desorientación
 Somnolencia que progresa hacia el coma
Cuidados enfermeros en pacientes con hipotermia:
 Facilitar calor de forma progresiva según el grado de hipotermia:
 Leve: fuente de calor, mantas, etc. y líquidos calientes.
8

Severa: aplicar calor de forma progresiva, no administrar bebidas alcohólicas.
Clientes con riesgo de hipertermia:
 Personas que padecen una infección
 Personas debilitadas y vulnerables ante infecciones
 Personas con procesos patológicos del SNC que pueden afectar a la termorregulación.
 Personas con traumatismos en la cabeza que dan lugar a un incremento del PIC
 Neonatos que presentan termorregulación inefectiva.
Clientes con riesgo de hipotermia:
 Personas que participan en deportes a bajas temperaturas.
 Niños cuyos sistemas de termorregulación son inmaduros.
 Ancianos que carecen de suficiente comida, ropa de abrigo o combustible.
 Personas con déficit neurológico que son incapaces de identificar o responder ante
una situación de frio.
 Alcohólicos que sufren perdida de calor externo como consecuencia de una
vasodilatación.
 Vagabundos que carecen de ropa y/o refugio adecuado.
2. PULSO: Es una onda de sangre creada por la contracción del ventrículo izquierdo del
corazón. Esta onda representa el volumen latido y la adaptabilidad de las arterias.


Volumen latido: cantidad de sangre que entra en las arterias con cada contracción
ventricular. Representa el 70% del volumen que llega al ventrículo en un adulto.
Adaptabilidad: habilidad de las arterias para contraerse y expandirse. Lo hace a
expensas del sistema Nervioso vegetativo.
a. Pulso periférico: se localiza en la periferia del cuerpo. Se expresa en latidos/min. Se
toma el pulso en la arteria:
o
o
o
o
o
o
o
o
Temporal: en la arteria temporal (sienes).
Carotideo: debajo del lóbulo de la oreja. La arteria carótida pasa entre la
tráquea y el esternocleidomastoideo.
Braquial: en la superficie interna del bíceps braquial (pliegue del codo).
Radial: a lo largo del radio (parte interna de la muñeca). Es la más frecuente.
Femoral: arteria femoral, pasa a lo largo del ligamento inguinal.
Poplíteo: donde la arteria poplítea pasa por detrás de la rodilla. Difícil de
encontrar, más fácil con la rodilla doblada.
Tibial posterior: superficie interna del tobillo donde la arteria tibial posterior
pasa por detrás del maléolo medial.
Pedio: donde la arteria dorsal del pie pasa sobre los huesos del pie.
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b. Pulso central o apical: se localiza en el vértice del corazón (punta apical cardiaca). Se
utiliza en niños de hasta 3 años. También se usa para distinguir diferencias con el pulso
radial.
Valoración del pulso


Palpación: consiste en apoyar la yema del dedo índice, corazón y anular sobre la
arteria periférica, ejerciendo una presión moderada, ya que si es excesiva oprimimos
(obliteramos) la arteria y deja de pasar la sangre. Se utiliza para todos excepto el
apical.
Auscultación: para la valoración central. Con el fonendoscopio, entre el 3º y 4º espacio
intercostal.
Recogida de datos





Frecuencia: número de latidos cardíacos. Necesitamos reloj con segundero.
 Taquicardia: por encima de 100 latidos / minuto
 Bradicardia: por debajo de 60 latidos / minuto
La frecuencia está afectada por:
o Edad: los bebés tienes más pulsaciones que los ancianos
o Sexo: después de la pubertad, el promedio de pulsaciones / minuto en un
hombre es más bajo que en una mujer por causas hormonales.
o Ejercicio
o Fiebre: aumenta la frecuencia cardíaca
o Medicamentos: pueden disminuir o aumentar la frecuencia
o Hemorragia: la pérdida de sangre del sistema vascular hace que aumente el
pulso para intentar reequilibrar la pérdida.
o Estrés: va a estimular el sistema nervioso simpático (adrenalina y
noradrenalina estimulan la contracción cardíaca)
o Cambios en la posición: cuando una persona está sentada, la sangre que hay
en el sistema venoso, la sangre está estancada en las partes distales. Cuando
hay un cambio de postura, aumenta la frecuencia cardíaca.
Ritmo: patrón de pulsaciones y los intervalos entre los latidos. Hablamos de pulso
regular o pulso irregular (arrítmico).
Amplitud: fuerza del pulso: se refiere a la fuerza de la onda en cada latido. Escala:
o 0  ausente, no detectable
o 1  filiforme o pulso débil, difícil de sentir
o 2  normal, detectado fácilmente, obliterado presión fuerte
o 3  lleno, difícil de obliterar
Elasticidad: capacidad de expansión o de deformidad de la arteria. Una arteria sana es
rectilínea, lisa, blanda. Esta información es útil para valorar el estado vascular.
Bilateralidad: el pulso es igual en ambos lados en una persona sana.
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TEMA 4. VALORACION DE LAS CONSTANTES VITALES
3. RESPIRACION: acto que incluye la entrada de oxigeno y la salida de dióxido del sistema
pulmonar. Este proceso tiene lugar por dos vías:
 Respiración externa: intercambio de O2 y CO2 en los alveolos pulmonares.
 Respiración interna: tiene lugar en todo el cuerpo. El O2 y el CO2 realizan un
intercambio entre la circulación sanguínea y las células que componen nuestros tejidos
corporales.
Respiración, conceptos:



Inhalación o inspiración: toma de aire hacia el interior de los pulmones.
Exhalación o espiración: eliminación o movimiento de los gases desde los
pulmones a la atmosfera.
Ventilación: movimiento del aire dentro y fuera de los pulmones.


Hiperventilación: aumento de la ventilación. Respiraciones profundas y rápidas.
Hipoventilación: ventilar más despacio (ventilaciones superficiales).
Tipos de respiración:


Torácica (costal): involucra a los músculos intercostales externos y otros como el
esternocleidomastoideo. Se aprecia por la elevación y descenso del tórax.
Abdominal (diafragmática): involucra la contracción y relajación del diafragma. Se
observa por el movimiento del abdomen. Expande hacia abajo los pulmones (el
diafragma).
Control de la respiración:


Centros respiratorios localizados en el bulbo raquídeo y la protuberancia del cerebro.
Quimiorreceptores: situados en el bulbo raquídeo y periféricamente en los cuerpos
carotideos y aórticos. Las arterias llevan O2 y las venas CO2. Como la aorta tiene que
ser rica en O2 se debe mantener el equilibro de inspirar-espirar.
Valoración de la respiración:

Frecuencia: en un adulto sano es de 15-16 respiraciones /minuto.
o Eupnea: respiración normal en frecuencia y profundidad.
o Bradipnea: respiración anormalmente lenta, por debajo de lo normal.
o Taquipnea: respiración por encima de lo normal.
o Disnea: respiración difícil que implica el uso activo de los músculos accesorios
de la respiración.
o Apnea: cese de la respiración.
Factores que influyen en la frecuencia respiratoria:
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o
o
o
o
o
o



Edad: el número de respiraciones /minuto van bajando a medida que
avanza la edad. En un adulto sano es de 16-20 respiraciones / minuto en
un niño 32-38 respiración /min.
Ejercicio: aumenta el metabolismo y con ello la frecuencia respiratoria
Estrés: prepara el cuerpo para “luchar o huir” y aumenta la frecuencia
respiratoria
Ambiente: con el aumento de temperatura, aumenta la frecuencia
respiratoria
Altitud: un aumento de altitud implica el descenso de [O2] y por ello
aumenta la frecuencia respiratoria.
Determinadas medicaciones: narcóticos, analgésicos...disminuyen la
frecuencia respiraciones.
Amplitud: 500 ml de aire.
o Profunda: hiperventilación.
o Superficial: Hipoventilación.
Ritmo o patrón respiratorio: puede ser regular o irregular.
Calidad respiratoria; aquellos aspectos de la respiración que difieren de los que sería
una respiración normal y sin esfuerzos.
o Audibles sin amplificación:
 Estridor: sonido agudo
 Sibilancias: pitidos
 Burbujeo
o Audibles con estetoscopio:
 Crepitantes
 Gorgoteo: perecido al burbujeo pero más profundo, generalmente
en personas con secreciones de moco.
 Frote o roce pleural
o Cantidad de esfuerzo. Movimientos torácicos.
 Retracción o tiraje intercostal: trabajan los músculos intercostales.
 Retracción subesternal: diafragma
 Retracción supraesternal: esternocleidomastoideo
 Tiraje traqueal: los músculos del cuello.
 Secreciones y tos:
o Hemoptisis: presencia de sangre en la secreción pulmonar (esputo).
o Tos productiva: acompañada de secreciones.
o Tos improductiva o no productiva: tos seca, no produce secreciones.
Consideraciones previas a la valoración respiratoria:




Patrón respiratorio del cliente en reposo.
Problemas de salud del cliente sobre la respiración.
Fármacos o terapias que puedan afectar a la respiración.
Relación entre la respiración y la función cardiovascular.
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4. TENSION ARTERIAL: presión ejercida por la sangre que circula por las arterias.



Tensión sistólica: la presión de la sangre que resulta de la contracción de los
ventrículos.
Tensión diastólica: la presión de la sangre en el momento en que los ventrículos están
en reposo.
Tensión diferencial: la diferencia entre la presión sistólica y la diastólica.
Fisiología de la tensión arterial:


Asociación de bombeo del corazón.
Resistencia vascular periférica, que depende del tamaño de las arterias y los capilares,
adaptabilidad de las arterias y viscosidad de la sangre.
Alteraciones en la tensión arterial:




TA en un adulto sano es igual a 120/80 mmHg.
Primero se describe la sistólica y luego la diastólica.
Hipertensión: tensión anormalmente alta. Por encima de 140 de sistólica y/o 90 de
diastólica, cuando estos datos se confirman durante al menos 2 días seguidos.
Hipotensión: presión arterial anormalmente baja por debajo de 100 de sistólica.
Factores que afectan a la TA:









Edad: aumenta con la edad. En la pubertad existe un pico alto y luego se estabiliza.
Ejercicio: la actividad física aumenta el gasto cardíaco. Debe esperarse 20 minutos para
tomarla.
Estrés: se producen descargas de adrenalina y noradrenalina que producen
vasoconstricción. El dolor intenso por mecanismos fisiológicos puede causar
vasodilatación (disminuye la TA).
Etnia: varones afroamericanos de más de 35 años tienen tensiones más altas que los
europeos y americanos.
Obesidad: aumenta la tensión arterial por aumento de la resistencia periférica.
Sexo: las mujeres la tienen más baja por temas hormonales. Hasta la pubertad se
encuentran igual en hombres y mujeres.
Medicaciones: dependiendo del medicamento sube o baja la TA.
Variaciones diurnas: es más baja por la mañana que al final de la tarde o primeras
horas de la noche. Ligada a la actividad metabólica.
Enfermedades: problemas cardiacos o problemas en el sistema vascular periférico.
Valoración de la TA:


Material: Manguito de presión, esfingomanómetro y fonendoscopio.
Método:
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



Insuflar el manguito de presión.
Liberar la presión lentamente mirando el esfingomanómetro.
Escuchar los sonidos con el estetoscopio:
o El primer sonido: sístole
o El sonido inaudible: diástole
Lugares: arteria braquial, poplítea o radial. Excepto si el hombro, brazo o mano se
encuentran lesionados; si existe un vendaje voluminoso o tiene enseyado el brazo; el
cliente tiene una cirugía de mama y/o axilar en ese lado; cliente con perfusión
intravenosa funcionando y si el cliente tiene una fistula arteriovenosa (paciente en
diálisis).
TEMA 5.NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL Y APÉNDICES.
Necesidad del organismo de mantener un estado de limpieza higiene e integridad de la piel y
del conjunto del aparato tegumentario.
La piel defiende de agresiones externas y se transforma en mucosas para tapizar diversos
orificios (boca, nariz...).
Higiene personal: Autocuidado por el que las personas realizan funciones tales como el baño,
el acicalamiento, la higiene general del cuerpo y el aseo personal.
Factores que influyen:



Biológicos:
o Edad: piel más frágil y sensible, y menos resistente frente a agresiones
externas (microorganismos) en niños y ancianos. Cabello más frágil. Las uñas
van erosionándose con la edad.
o Temperatura: con los cambios de temperatura la piel se reseca, se agrieta....
Frío: se irrita (mucha humedad también); calor: sudor.
o Ejercicio: se consigue favorecer la circulación sanguínea y se facilita la
eliminación de residuos a nivel de la piel.
o Alimentación: muy ligada a las características de la piel. Si tomamos pocos
líquidos, la piel se seca. Si no hay una nutrición adecuada, no llegan a las
células de la piel y se escama, se reseca...
Psicológicos:
o emociones: algunas emociones pueden aumentar la sudoración.
o educación: muy relacionado con la cultura.
Sociológicos:
o Cultura: hábitos de aseo varían en frecuencia y modalidad.
o Corriente social: adoptamos hábitos higiénicos según la moda del momento.
o Organización social: van a variar según las condiciones físicas, la promiscuidad
social, condiciones sanitarias...
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---------------------Piel--------------------:
 Funciones principales:
o Proteger
o Regular la temperatura corporal
o Secretar sustancias sebáceas que suavizan y lubrican la piel y el cabello, reduce
la perdida de agua cuando la humedad exterior es baja. La grasa edemas es
mala conductora del calor, por lo que se disminuye la perdida de calor.
o Transmitir sensaciones
o Producir y absorber vitamina D en combinación con los rayos ultravioletas del
sol, que son los precursores de esta vitamina, la cual tiene una función
importante en el crecimiento.
 Glándulas sudoríparas: se encuentran en toda la superficie del cuerpo excepto en los
labios y algunas zonas de los genitales. Presentes ya en el momento del nacimiento.
Tenemos de 2 a 5 millones de glándulas sudoríparas, siendo más abundantes en las
palmas de manos y pies.
o G. Apocrinas: se localizan en las axilas y en las zonas ano-genitales. Comienzan
a funcionar a más pleno rendimiento, en la pubertad. Tienen poca función
termorreguladora. La secreción es inodora, pero se corrompe por la acción de
las bacterias de la piel.
o G. ecrinas: más numerosas. Se sitúan en la frente, en las palmas de las manos y
pies. Si que intervienen en la función termorreguladora.
 El sudor está compuesto por agua, acido láctico, glucosa, potasio, sodio y urea.
Valoración de la piel:



Prácticas del cuidado de la piel: baño o ducha, cada cuanto; si se maquilla; si se lava la
boca, pelo; si realiza cuidados sistematizados...
Capacidad para el autocuidado: ¿tiene algún problema para desenvolverse con sus
prácticas higiénicas? ¿puede afeitarse solo?
Problemas cutáneos: si tiende a secarse, si hay lesiones cutáneas, lunares, si se le cae
el cabello, como son las uñas...
Valoración de la piel (II) física:




inspección: coloración, aspecto mate, graso...
palpación: elasticidad, temperatura, movimientos articulares, pulsos periféricos, si hay
molestias, dolor, heridas, cicatrices, si son antiguas, como han cicatrizado. Si aparecen
manchas, lunares...LESIONES DE LA PIEL (ver fotocopia).
Percusión: golpear para percibir sonidos y vibraciones.
Auscultación: fonendoscopio: dos partes: membrana (agudo) y campana (graves).
Diagnósticos enfermeros:



Déficit de autocuidado: baño/higiene
Déficit de autocuidado: vestido/acicalamiento
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
15




Deterioro de la integridad cutánea
Deterioro de la integridad tisular
Deterioro de la mucosa oral
Conocimientos deficientes acerca del cuidado de la piel
Identificación de pacientes con riesgo:









pacientes inconscientes.
Pacientes malnutridos: la piel va a tener problemas si no llegan nutrientes.
Pacientes con inmovilidad.
Pacientes deshidratados: piel seca— se agrieta— se infecta.
Pacientes con la sensibilidad alterada: pieles más frágiles, patologías.
Pacientes con incontinencia: piel mojada— se ablanda— grietas— lesiones.
Pacientes con dispositivos mecánicos.
Pacientes con circulación venosa defectuosa (arterial también, pero menos).
Pacientes con obesidad: puede conllevar a que tenga peor movilidad que una persona
que tenga un peso normal.
Cuidados de la piel:





Piel sana: es nuestra primera línea de defensa frente a microorganismos y gérmenes.
Debemos cuidarla sin provocar arañazos y lesiones. Frotar y secar con suavidad, no con
esponjas ásperas porque pueden irritar la piel. Si las sábanas están muy ásperas, se
enrojecen los codos, y si no están bien estiradas aumenta la posibilidad de fricción de
la piel.
Salud celular: una piel poco nutrida, deshidratada y seca es incapaz de proteger tejidos
subyacentes y más vulnerables a las lesiones. Para intentar evitar esto habrá que
poner atención en la necesidad de nutrición e hidratación para que no se seque. Se
pueden aplicar cremas.
Humedad: en contacto con la piel durante un tiempo prolongado puede ablandar la
piel, irritarla, hacerla más vulnerable a las lesiones y a la proliferación de gérmenes.
Tras el baño hay que asegurarse de un secado adecuado sobre todo entre los dedos y
debajo de las mamas, axilas e ingles.
Olor corporal: las bacterias residentes en la piel actúan sobre las secreciones
corporales.
sensibilidad de la piel: a irritaciones y lesiones varía mucho entre personas y según su
grado de salud: Ancianos y niños: mayor sensibilidad. Obesos y extremadamente
delgados: mayor sensibilidad.
Higiene y cuidados de la piel:
 paciente en cama:
o preparación del material a utilizar.
o Retirar la ropa del cliente.
o Enjabonar con agua tibia y jabón o gel con pH neutro. Especial atención en
peligros cutáneos y zonas de apoyo.
16
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Iniciar en cara, brazos, tronco, abdomen, piernas y pies.
Finalizar en genitales y área perianal.
Aclarar y secar la piel.
Utilizar cremas hidratantes
No utilizar productos abrasivos para la piel como el alcohol
Atención especial a la higiene del cabello, boca, manos, pies y uñas.
Retirar y cambiar ropa de cama y la del paciente. Movilidad del paciente.
Rapidez y eficacia.
Mantenimiento de un entorno higiénico.
Retirada de material y ropa sucia.
Higiene y cuidados de la piel: beneficios








Limpieza: eliminamos la grasa acumulada, transpiración, células muertas, alunas
bacterias...
regulación de la temperatura corporal.
estimulación muscular.
facilitar intercomunicación.
facilitar la observación: fácil ver toda la piel.
protector y preventivo: proteger para prevenir.
activa la circulación (más enrojecida, mejor coloración).
relajante: se relaja, se duerme.
Valoración de los pies:


Higiene que tiene con sus pies.
o Tipo de calzado que utiliza.
o Si va al podólogo.
o Si tiene problemas para la movilidad.
o Factores de riesgo (edad, enfermedades – ej. Diabetes).
Con respecto a la valoración física, hay que tener en cuenta e inspeccionar cada pie y
cada uno de los dedos y observar:
o Forma.
o Tamaño.
o Presencia de lesiones.
o Palpar zonas dolorosas.
o Circulación.
o Si hay lesiones, edemas, mala coloración...
Las alteraciones más frecuentes son:
 Callos: endurecimiento de la epidermis, dolorosos, en zonas sometidas a presión
extrema o fricción. Generalmente aparecen en las zonas laterales del pie sobre
prominencias óseas o en la planta. Puede conllevar a la deformación de los huesos.
 ojos de gallo: endurecimientos causados por presión y fricción del zapato. Se produce
en el 4º o 5º dedo sobre una prominencia ósea (articulaciones). Tienen forma cónica
17





(base en la superficie y p unta en el interior de los tejidos, incluso adherida al hueso).
Son muy dolorosas.
olores: como resultado de la sudoración y su interacción con los microorganismos de la
piel.
verrugas plantares: causadas por virus. Moderadamente contagiosas. Papilomas.
fisuras o grietas: generalmente entre los dedos y en los talones debido a la sequedad
de la piel.
pie de atleta: (tine apedis) causados por un hongo que crece en zonas húmedas. Lo
más importante es la prevención.
uña encarnada: la uña crece hacia dentro incrustándose en los tejidos blandos, esto se
da por cortar de forma inadecuada la uña, las uñas siempre deben cortarse rectas.
Cuidados de los pies:
 lavarlos todos los días y secarlos bien sobre todo entre los dedos.
 inspeccionar si hay zonas enrojecidas o endurecidas.
 cremas, lociones para hidratar la piel.
 cambiar medias, calzado...
 limar uñas rectas
 zapato adecuado (que no apriete ni roce).
 evitar caminar descalzos.
 evitar presiones excesivas
 ejercicios pedales.
Cuidado de las uñas:
 examinar la forma: lisas, incoloras, sin rugosidades, etc. con los años las uñas se hacen
más duras y con canal.
 Angulo entre la uña y la matriz ungeal
 Curvatura (de unos 160º)
 Color de la matriz ungeal
 Integridad de los tejidos circundantes
 Retorno capilar
Valoración de la boca:
 Valoración subjetiva:
o Higiene (cuantas veces, como...).
o Visitas al dentista.
o Problemas con la masticación.
o Dentición natural o artificial (prótesis fijas o móviles).
 Valoración física: problemas:
o Halitosis: mal aliento.
o Glositis: inflamación de la lengua.
o Gingivitis: inflamación de las encías (muy frecuente).
o Periodontitis: la encía se vuelve más esponjosa dando lugar al sangrado. Puede
ocasionar la caída de los dientes.
18
o
o
o
o

Mucosa enrojecida o excoriada.
sequedad excesiva de la mucosa oral (se puede agrietar).
Queilitis: trastorno de los labios y de la comisura, caracterizado por escamas
que generan grietas.
Caries dental.
Pacientes de riesgo de padecer problemas con la boca:
o Pacientes con enfermedades graves.
o Pacientes desorientados.
o Pacientes en estado de coma.
o Pacientes deprimidos.
o Pacientes deshidratados.
o Pacientes que hayan sido sometidos a cirugía maxilofacial.
o Pacientes portadores de sondas naso gástricas (SNG).
o Pacientes que requieran un suministro de oxígeno.
Cuidados de la boca:




Asistencia a clientes dependientes para limpiar los dientes por la cavidad bucal.
Educación practica correcta de la higiene bucal.
Cuidado de dentaduras postizas.
Cuidados orales especiales.
Valoración y cuidados del cabello:
Obtener datos sobre: practicas de cuidados del cabello, capacidades para el autocuidado,
problemas capilares pasados y actuales.

Valoración física: problemas:
o
o
o

Caspa: descamación del cuero cabelludo difusa acompañada de prurito (picor).
Grasa: exceso de producción de grasa en el cuero cabelludo.
Caída del cabello: se da de forma continua en el organismo, pero hay
ocasiones en las que la caída es excesiva.
o Pediculosis: presencia de piojos.
o Hirsutismo: vello corporal excesivo. Puede ser provocado por ciertos fármacos
(cortico esteroides).
Lavado del cabello: baño/cama
Valoración del cuidado de los ojos:
 Obtendremos información sobre si lleva gafas, lentillas, tratamiento...

Hay que observar las estructuras externas del ojo para comprobar si hay
enrojecimiento, lagrimeo excesivo...

Los ojos no requieren un cuidado específico ya que el líquido lacrimal limpia
constantemente el ojo, y las pestañas y los párpados lo protegen.
19

En personas inconscientes no se da ese reflejo y el párpado puede no cerrarse del
todo, lo que ocasiona una sequedad ocular que podría producir lesiones en la
córnea. La forma de evitarlo puede ser utilizando lágrimas artificiales o suero
fisiológico y manteniendo siempre el párpado cerrado.

A veces las secreciones que se producen excesivamente se acumulan y hay que
retirarlas antes de que se sequen. Si se secan hay que humedecerlas con agua o
suero fisiológico para ablandarlas y así no causar lesiones. Hay que retirarla
siempre desde la parte del ángulo interno al externo para evitar que las partículas
entren en el saco lacrimal y de ahí al conducto naso lacrimal.
Pabellón auditivo:

Se limpia el pabellón auricular externo (la oreja).

Hay que advertir a los clientes que no se deben utilizar bastoncillos para eliminar
el cerumen de los conductos auditivos.
La nariz:

Pueden eliminar las secreciones fácilmente sonándose la nariz con un pañuelo. Si
hay costras producidas por la sequedad de las secreciones se puede utilizar un
algodón húmedo con agua destilada o suero fisiológico o vaselinas.

Si está inconsciente hay técnicas de aspirado de secreciones.
Mantenimiento de un entorno higiénico:

Retirada de los materiales no imprescindibles.

Colocación de la cama: posiciones.

o
Plana (decúbito supino, lateral o prono).
o
Flower: cabeza incorporada, semisentada con un ángulo de 45 grados, rodillas
flexionadas o estiradas.
o
Semi-flower: el ángulo de 30 grados en lugar del de 45 (más acostado).
o
Trendelenburg: cabecera se eleva y los pies se bajan. Buena para prevenir
problemas digestivos.
o
Antitrendelenburg: cabeza más baja que los pies. Se favorece la circulación
sanguínea en la cabeza.
Colocación del resto del mobiliario: mesilla, timbre, sillón, etc. cerca del cliente.
TEMA 6. NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCION DE LA PIEL: HERIDAS.
Herida: rotura de la continuidad de las estructuras corporales. Según la zona puede ser interna
o externa, y según el modo intencionado o no intencionado. Según la continuidad de la piel:
cerradas (hematomas) o abiertas.
Según el origen de la herida:

Incisas: producidas por objetos con bordes cortantes o afilados. La herida se
caracteriza por tener bordes nítidos, limpios y sin desgarros.

Contusas: impacto con objetos romos (sin punta), muestran bordes irregulares,
generalmente con hemorragias.la piel aparece magullada.
20

Inciso-contusas: zonas con magulladura y otras con corte. Características de
ambas.

Punzantes: herida abierta, ocasionadas por un objeto de punta afilada. De forma
circular, puntiforme, donde predomina la profundidad ante la extensión de la
superficie.

Lacerantes: los tejidos se rasgan produciendo bordes irregulares. Provienen de
accidentes.

Abrasivas: producidas por fricción contra otra superficie. Son heridas abiertas de
afectación superficial.
Según la profundidad:

Arañazo: afecta solo a la epidermis.

Herida superficial: afecta hasta el tejido celular subcutáneo.

Herida profunda o complicada: afecta a las estructuras subdermicas, como los
músculos, vasos, nervios, etc.

Herida penetrante: el trayecto de la herida comunica cavidades naturales con el
exterior.

Herida por empalamiento: se introducen objetos por los orificios naturales.
Según grado de contaminación:

Heridas limpias: no infectadas, libres de inflamación, que no afectan al tracto
respiratorio, gastrointestinal, urinario o genital. Suelen ser cerradas o en fases
avanzadas de cicatrización.

Heridas limpio-contaminadas: heridas quirúrgicas en las que se ha penetrado el
tracto respiratorio, gastrointestinal, urinario o genital. No muestran evidencia de
infección pero tienen riesgo de contaminarse.

Heridas contaminadas: heridas abiertas, accidentales o intencionadas que incluyen
una desviación en las técnicas estériles o una salida importante del tracto
gastrointestinal. Muestran evidencia de inflamación. No vamos a sabes todavía si
tiene infección pero hay probabilidad.

Heridas infectadas: incluyen evidencia clínica de infección. Suelen tener tejidos
necróticos y diversas coloraciones. Pueden emitir también olores.
Síntomas:
 Generales:
o Puede no tener repercusiones generales.
o Lipotimia: hipotensión.
o Shock
 Locales:
o Dolor: como consecuencia de la irritación que se produce en las terminaciones
nerviosas. Suele ser constante y localizado, aunque a veces se puede radiar a
zonas próximas. La intensidad del dolor variara dependiendo de las heridas.
o Hemorragia: como consecuencia de la rotura de vasos.
o Infección: heridas abiertas.
o Separación de los bordes de la herida.
21
Procesos de curación de heridas y tipos de cicatrización:


Curación por primera intención, conocida también por curación primaria o intención
de curación primaria:
Se produce cuando las superficies tisulares se han aproximado y la pérdida de
tejido/sustancia es mínima o nula. Se caracteriza por una ausencia de sangrado o
sangrado mínimo. Se ha formado un tapón plaquetario. Se produce una inflamación,
un enrojecimiento y edema en los bordes de la herida (dura entre 1 o 3 días).
Comienza después una disminución del edema y se forma un nuevo tejido, tejido de
granulación, que sella la herida. Está formado por fibras de colágeno. Este proceso se
produce a los 6-7 días tras la lesión. Las fibras de colágeno las que dan firmeza a la
cicatriz. Puede estar formándose durante 6 meses o más., aunque la herida este
cerrada. Cada día que pasa la herida se hace más fuerte y existen menos posibilidades
de que se vuelva a abrir. En este momento la cicatriz esta elevada y de diversos
colores. La disminución de la cicatriz, estado de maduración, puede durar meses o
años. La herida cambia de aspecto y tamaño, disminuye y se vuelve más clarita.
Aunque este recuperada una cicatriz en comparación con tejidos sanos es más débil.
Cicatrización por segunda intención: se produce cuando hay una pérdida de
sustancias/tejidos considerable, que impide un cierre primario o la herida está
infectada. El tejido de reparación es más largo e irregular no está definido). El tejido
necrótico hay que eliminarlo. Da lugar a una cicatriz mayor. Al tener la herida durante
más tiempo abierta, la susceptibilidad de infección es mayor.
La cicatrización por primera intención es progresiva, primero se produce la retiración
del tejido necrótico y después se va rellenando la herida de los bordes al centro y del
interior a la superficie. Tiene una coloración brillante. Además como es muy frágil
puede sangrar fácilmente y puede ser dañado.
Complicaciones en el proceso de cicatrización:

Hemorragia: algún sangrado se puede considerar normal, pero si la hemorragia es
abundante o persiste mucho tiempo puede ser un signo de diversos problemas, según
el tipo de herida. (ejemplo: herida quirúrgica: puede que alguna de las suturas internas
se haya ido). Exteriormente podemos sospechar si hay una hemorragia porque: el
pulso se acelera, aumento de la FR, disminución de la TA, inquietud, sed y frio.

Infección: se observa en la herida un enrojecimiento. Si tras la primera semana
continua es un problema. Aparece un edema (tras los 5-6 días), dolor (en las primeras
48-72 horas es normal, debe ir en disminución, si no es así puede ser una infección),
induración (los bordes de la herida están tensos y duros), se produce también fiebre y
al realizar un análisis encontramos un numero de plaquetas elevado.

Dehiscencia: rotura parcial o total de una herida. Se refiere específicamente a la
apertura de una herida abdominal en la cual los planos que existen debajo de la piel se
abren. Síntomas:
o
o
o
o
Fiebre de origen inexplicable no asociable a infección.
Taquicardia inexplicable.
Dolor inusual.
Íleo paralítico prolongado: cuando se le somete a una intervención quirúrgica
se proporciona anestesia y se paran todos los tejidos. El intestino también se
para. Las primeras horas tras la intervención es normal que siga paralizado
(por eso no se le da de comer al paciente). Si se prolonga más allá del tiempo
esperado daría lo que se denomina íleo paralítico prolongado.
22

Eventración: salida de una visera interna a través de la herida. Es frecuente que
ocurra en el abdomen y sale, normalmente, el intestino. Suele ocurrir a los 4-5
días de la intervención en el surco de la intervención.
Factores que interfieren el proceso de cicatrización:

Nutrición: un desnutrido tiene carencias de vitaminas, minerales, etc. de
sustancias básicas necesarias para sintetizar los elementos que cicatrizan la
herida. Además si tenemos una buena alimentación el sistema inmunológico
funcionara perfectamente.

Obesidad: el tejido adiposo tiene un aporte sanguíneo limitado y además es
difícil de suturar. Con lo cual los procesos de reparación son más complicados y
además se produce riesgo de dehiscencia.

Fármacos: los antiinflamatorios suprimen la acción inflamatoria que favorece la
cicatrización. Los antibióticos pueden aumentar la probabilidad de infecciones
(un uso prolongado).

Tabaquismo: tiene poca oxigenación (el nivel de circulación de sangre
disminuye).

Problemas vasculares: disminución del aporte sanguíneo.

Estrés: el organismo tiene un nivel más alto de necesidades (energía).

Huésped comprometido: cualquier problema que ponga a la persona en situación
de riesgo por otra razón que no sea la herida. (por ejemplo pacientes diabéticos).
Drenaje:

Medio artificial por el cual se asegura la salida de líquido o aire desde una cavidad,
víscera, herida o absceso hasta el exterior y que si no se sacasen serian nocivos para el
organismo.
Drenaje: indicaciones.
 Drenaje profiláctico: prevenir la acumulación de sustancias serohematicas,
hematomas, heridas o incisiones infectadas o contaminadas, colecciones sépticas,
anafomosis digestivas, etc.
 Drenaje curativo: evacuar líquidos o gases formados antes de una intervención o sin
necesidad de esta.
 Drenaje diagnostico y terapéutico: diálisis peritoneal, irrigaciones y lavados, etc.
Drenaje: líquidos más frecuentes: sangre, orina, LCR, pus y secreciones.
TIPO
Seroso
Purulento
Sanguinolento.
Serosanguinolento.
TIPO
DESCRIPCIÓN
Acuoso, claro
Fluido, viscoso, color variable
(azul, blanco, verde) oloroso
(algunos)
Rojo oscuro o brillante,
líquido.
Acuoso, rojo claro, líquido
DESCRIPCIÓN
CONTENIDO
Suero, pocas células
Leucocitos, desechos
titulares muertos líquidos,
bacterias vivas y muertas.
Hematíes.
Suero y hematíes.
CONTENIDO
23
Tipos de drenaje:
1. Penrose: Tubo de caucho, flexible, aplanado, disponible en varios diámetros y cuyo
funcionamiento se fundamenta en el principio de capilaridad (por gravedad). Arrastre
pasivo a través de su superficie. La incisión cutánea está muy próxima a la incisión
quirúrgica, a veces incluso en la misma herida. Produce poca irritación tisular.
o Indicaciones:
 Abscesos subhepaticos.
 Abscesos pancreáticos.
 Anastomosis intestinales.
 Peritonitis.
 Cirugía radical (de mama, axilar)
 Prevención de abscesos de pared abdominal.
o Retirada: a partir de 4 o 5 días, siempre y cuando haya dejado de salir líquidos.
Se usa para líquidos serosos.
2. Redon: Tubo fino y flexible por un lado se conecta a la cavidad y por otro a una botella
de vacío. Sistema de drenaje activo.las orejuelas te indican si la botella tiene el vacio
hecho.
o Indicaciones:
o
3.

Cirugía radical.

Cirugía vascular.

Cirugía traumatológica.
Retirada: al cesar el drenado o que este sea mínimo.
Kehr: Drenaje pasivo que actúa por gravedad. Tiene forma de T. se retira tras una
semana como mínimo. Antes del retirado se comprueba el funcionamiento de la vía
biliar.
o Indicación: Cirugía de las vías biliares (para descomprimir el colédoco)
4. Jackson-Pratt: Drenaje activo y cerrado que actúa por aspiración de baja presión(al
igual que el redox pero de menor cantidad).
o Indicaciones: cirugías abdominales.
o Retirada: cuando el drenado sea nulo o mínimo.
5. De tórax: drenaje activo de aspiración cerrado con sello hidráulico. Un tubo de tórax,
de más o menos 1cm de diámetro, se une al drenaje. El sello de agua impide que entre
aire dentro del paciente. La otra terminación va “enchufada” a un sistema de
aspiración.
Valoración del paciente:


Estado general del paciente:
o Toma de constantes vitales.
o Estado del nivel de conocimiento.
o Permeabilidad de la vía aérea.
Antecedentes personales:
o Edad.
o Alergias.
24

o Enfermedades.
o Tratamientos.
Localización anatómica de la herida.
Preparación y limpieza de heridas no complicadas:







Retirar fijación y apósito suavemente sin tirones.
Observar características de la herida.
o Aspecto: signos de cicatrización por infección.
o Tamaño: anchura, longitud…
o Profundidad.
o Exudado.
o Inflamación.
o Dolor.
o Drenajes.
Limpiar suavemente la herida con un movimiento en espiral del centro a la periferia
cubriendo un área mayor de la herida y utilizando un antiséptico según protocolo del
centro.
o Heridas de coloración rojiza: tejido de granulación.
o Heridas amarillentas con drenaje purulento.
o Heridas negras: desbridar (retirar el tejido necrótico).
Rasurado: mejora la visualización pero no es un factor de infección. Afeitar lo menos
posible.
Proteger la herida una vez limpia si precisa (sp).
o Apósitos, gasas.
o Fijar.
Posición correcta del drenaje. Según tipo colocar por debajo de la línea media del
paciente. Cambiar sp.
Registrar la actividad anotando aspecto, características y cantidad de líquido exudado
de la herida y/o drenaje.
Estructura de la piel:

Epidermis:
o Epitelio superficial.
o Grosor entre 0’07 y 0’12 mm. Puede llegar en las plantas de los pies a 1’4mm y
en las palmas de las manos.
 Estrato basal: compuesto por queratinocitos. Se divide
continuamente. Según se forman las células pasan al estrato espinoso.
 Estrato espinoso: las células continúan madurando y llegan al estrato
granular.
 Estrato granular: formado por células aplanadas con gránulos.
 Estrato corneo: células planas que han perdido el núcleo. Son las
células que se descaman.
25



Otras células: intervienen en la percepción sensorial, con el sistema
inmunitario. También tenemos en melanocitos.
Dermis:
o Capas de tejido conjuntivo subyacente.
o Grosor entre 1 y 2 mm. Son frontera definida con la capa inferior.
 Estrato papilar: formado por tejido conjuntivo laxo, en contacto con la
dermis.
 Estrato reticular: en contacto con la hipodermis. Formado por TC
denso con haces de fibras de colágeno en todas las direcciones.
Hipodermis:
o Capa de TC laxo.
 Células adiposas,
 Vasos sanguíneos (más grandes).
 Troncos y terminaciones nerviosas.
o Separada de los tejidos más profundos por fascias o aponeurosis. Debajo de
estas están los músculos y huesos.
Ulceras:
 Toda pérdida de sustancia (tejido) de la piel debida a una causa local o general.
Diferenciamos tres tipos de ulceras: UPP, ulceras vasculares y las ulceras diabéticas.
Las UPP se producen en cualquier punto de la piel como resultado de una presión
sostenida sobre esta.
 Clasificación por el grado de pérdida de sustancias:
o Estadio I:
 Piel con eritema cutáneo que no palidece en piel intacta, es decir, que
cuando se deja de hacer presión la piel no recupera su color, se
mantiene enrojecida. Dependiendo del autor se acepta también la
rotura de la piel como estadio I.
 Afecta a la epidermis, no hay pérdida de sustancias, la capa de células
basales parcialmente completa.
 En pacientes de piel oscura, observar si hay presencia de edema,
decoloración, y diferencias de temperatura (elevar la temperatura
aumenta la dilatación).
o Estadio II:
 Pérdida parcial del grosor de la piel, que afecta a la epidermis, dermis
o ambas.
 Ulcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter
superficial.
o Estadio III:
 Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del
tejido subcutáneo, puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia
subyacentes.
 Forma de cráter profundo y si no está cubierta de costra podemos
determinar la profundidad.
26
o
Estadio IV:
 pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del
tejido que puede llegar a lesionar musculo, hueso o estructuras de
sostén (tendones, capsulas articulares, etc.)
 En este estadio, al igual que en el III, pueden presentarse lesiones con
cavernas, tunelizadas o trayectos sinuosos.
Localización de la UPP:


Tiene más probabilidades los puntos de apoyo del cuerpo que coinciden con las
prominencias Oseas.
(de más probable a menos): sacro, talón, maléolos externos, glúteos, trocantes,
omoplatos, isquion, occipucio (borde de la cabeza por la parte de atrás), codos, crestas
iliacas, orejas, apófisis espinosas, cara interna de la rodilla, cara externa de las rodillas,
maléolos internos, bordes de los pies.
Factores de riesgo de UPP:





Extrínsecos: factores que están fuera del individuo pero que inciden sobre él.
o Presión sobre una zona de la piel.
o Fuerzas de cizallamiento (deslizamiento de un plano sobre otro).
o Fricción (arrastrar), sabana contra paciente.
o Humedad: ablanda la piel.
Intrínsecos: factores que dependen del propio sujeto.
o
Sociodemográficos: edad y raza.
o
Nutricionales: pocas proteínas favorece la aparición de úlceras por presión.
Fisiopatológicos: consecuencias de distintos problemas de salud.
o
Alteración del transporte de oxígeno (trastornos vasculares,
cardiopulmonares...).
o
Alteraciones nutricionales: desnutrición, delgadez, obesidad, deshidratación…
o
Alteraciones en el sistema inmunológico: cáncer, sépsis, lintopenia…
o
Alteraciones en la eliminación: incontinencia urinaria / intestinal.
Situacionales:
o
Inmovilidad.
o
o
Arrugas (de la ropa, de las sábanas...).
Sondajes: el nasogástrico se sujeta al ala de la nariz y si se practica mal puede
producir una necrosis en la nariz.
Asistenciales:
o
o
o
Déficit de asistencia.
Falta de información.
Ausencia de protocolos.
27
Prevención de UPP:
1. Identificación de pacientes de riesgo:
o
o
o
o
o
o
Inmovilidad.
Incontinencia.
Nutrición.
Nivel de conciencia.
Edad avanzada.
Tratamientos farmacológicos.
ESCALA DE
NORTON
BUENO
ESTADO
MENTAL
ALERTA
JUSTO
APATÍA
POBRE
CONFUSIÓN
MALO
ESTUPOR
ESTADO FÍSICO GENERAL
o
ACTIVIDAD
MOVILIDAD
INCONTINENCIA
AMBULANTE
CAMINA CON
AYUDA
EN SILLA DE
RUEDAS
ENCAMADO
TOTAL
ALGO
LIMITADA
MUY
LIMITADA
INMÓVIL
NINGUNA
OCASIONAL
NORMALMENTE
ORINA
DOBLE
Se utilizan escalas (escala de Norton) para observar el grado de riesgo de UPP
de una persona (persona de riesgo 14 o menos de 14 puntos). Esta escala tiene
un defecto y es que no hace referencia a la nutrición (proteínas). La escala
AMINA (en Cataluña) añade la alimentación.
2. Mejorar o evitar los factores que favorecen la aparición de las UPP:


Mejora de la movilidad, facilitar la autonomía a través de bastones, barras...

En pacientes encamados: Disminución de la presión en las zonas de
riesgo (cambios posturales cada 1-2-3h dependiendo del riesgo).
Valorar las prominencias óseas en cada cambio: si la zona enrojecida
no desaparece hay que hacer los cambios posturales cada menos
tiempo. Utilizar protectores entre las superficies óseas, (poner
almohadas). Movilizaciones pasivas. Elevar el cabecero el menor
tiempo posible para aliviar la presión en el coxis (a más incorporación,
más presión) según la situación clínica del paciente. Procurar no
deslizar ni arrastrar al paciente al moverle. En pacientes de alto riesgo
utilizar superficies especiales.

En pacientes sentados: cambiar de posición cada hora. Estimularle
para realizar pequeños cambios cada 15’. Mantenerle en una postura
recta para distribuir el peso. Proteger el relieve isquiático y la
prominencia coccígea.
Cuidados de la piel:

Inspeccionar la piel diariamente. Limpieza (evitar el agua muy caliente
y usando jabones suaves) y valoración. Evitar ambientes fríos y con
baja humedad. Evitar masajes sobre prominencias óseas. Utilizar
técnicas adecuadas para realizar cambios posturales frecuentes y
trasferencias. Movimientos posturales.
28

Manejo de la humedad y la incontinencia:

Limpieza precoz de la piel. Si esta humedad no se puede controlar, hay
que valorar la posibilidad de insertar dispositivos como absorbentes,
sondas vesicales...

Cuidado del déficit nutricional:

Asegurar un buen aporte proteico que favorece que no aparezcan UPP. A
veces es necesario recurrir a suplementos dietéticos y / o especialistas en
nutrición. Valoración nutricional en pacientes de riesgo al menos cada 3
meses.
Tratamiento de las UPP:
A. Valoración integral del paciente:

Estado del paciente:


Identificar enfermedades que puedan interferir en el proceso de
curación.
 Identificar hábitos tóxicos (tabaco, alcohol...).
 Identificar tratamientos farmacológicos que puedan interferir en el
proceso de curación.
 Avanzada edad.
 Capacidad, motivación y habilidad del paciente para participar en el
programa de tratamiento.
Estado de la lesión: valorar y registrar características de la lesión:








Localización anatómica.
Dimensiones.
Tipo de tejido presente en el lecho de la lesión (necrótico, de
granulación...).
Secreción. (mucho, poco, tipo (serosa, purulenta...)).
Valoración del dolor (lo necrosado no duele).
Signos clínicos de infección local (olor, pus, inflamación...).
Antigüedad de la lesión.

Evolución de la ulcera.
Entorno del paciente: valorar actitudes, habilidades, conocimientos y
posibilidades de colaborar en el plan terapéutico del paciente y/o cuidador
principal.
B. Mejorar la movilidad y aliviar la presión en la zona de la úlcera:

Evitar dispositivos de tipo flotador o anillos (úlcera en todo el borde del
flotador).

Programar los cuidados por escrito y de forma individualizada.

Implicar al paciente y cuidadores en las actividades dirigidas al alivio de la
presión.
C. Cuidados generales:
 Prevención de nuevas lesiones.
 Soporte nutricional (suplementos dietéticos hiperprotéicos).
 Soporte emocional (la aparición de una UPP produce pérdida de autonomía
tanto para el paciente como para la familia).
29
D. Cuidados de la úlcera:


Desbridamiento del tejido necrótico Este tejido es un medio ideal para la
proliferación de bacterias (favorece la infección) y dificulta la cicatrización. Hay
que librar a la úlcera de todo tipo de restos. Métodos de desbridamiento
(compatibles entre sí):
o Desbridamiento quirúrgico: quitar el tejido muerto hasta llegar al
tejido sano (sangrante).
o Desbridamiento enzimático: se emplean sustancias compuestas por
enzimas que van rompiendo este tejido necrótico.
o Desbridamiento autolítico: hace que se vayan rompiendo los coágulos
para que se desprenda el tejido necrótico. Se puede usar bisturí. En
forma de geles o cremas.
o Desbridamiento mecánico: por arrastre cuando estamos curando /
limpiando.
Limpieza de la úlcera:
o limpiar en cada cura con suero fisiológico 0’9%, utilizando una mínima
fuerza mecánica tanto en la limpieza como para el secado, para no
quitar el tejido de granulación que se está formando para la
cicatrización. Hay antisépticos que dañan el tejido de granulación
como la clorhexidina (hibitane).
o Estadio I:
 Lavar y secar cuidadosamente.
 Evitar la progresión de la ulcera, evitar presión.
 Si hay dolor usar analgésicos antes de realizar la cura, con
orden medica.
 Almohadillado y protección de la zona.
o Estadio II:
 Limpieza de arrastre con suero fisiológico.
 Evitar contaminación con cura aséptica.
 Aplicación de pomadas enzimáticas para desbridamiento sp.
 Apósito estéril.
 Almohadillado y protección igual que en el estadio I.
o Estadio III y IV:
 Limpieza de arrastre con suero fisiológico.
 Con necrosis:
a. Desbridar.
b. Cubrir con apósitos para mantenerla húmeda y libre
de contaminantes.
 Con exudación:
c. Absorción del exceso de exudado: apósitos con
espuma de poliuretano, alginato cálcico,
carbometilcelulosa sódica.
 Cavitación y tunelización: rellenar el lecho de la ulcera con
productos específicos como en la exudación.
 Granulación.
 Después del cuidado especifico proteger y almohadillar la
zona.


Reparación quirúrgica: reparación plástica del defecto mediante injertos.
Prevención y tratamiento de la infección:
30
o
o
o
o
o
Ulceras contaminadas pero no necesariamente infectadas.
usar guantes limpios en cada paciente.
Lavarse las manos entre pacientes.
Con varias ulceras en los pacientes comenzar por la menos
contaminada.
Deshacerse de los apósitos contaminados según normativa.
TEMA7. NECESIDAD DE OXIGENACION.
Respiración: proceso de intercambio gaseoso entre el individuo y el medio ambiente. La
ventilación pulmonar es la inspiración e espiración, y la difusión de gases, son procesos que
componen la respiración. Mediante la respiración se eliminan hidrogeniones, se regula el pH,
se elimina excesos de agua y calor. Nos sirve también para la producción de voz.
Vías aéreas: la tos y el estornudo son dos mecanismos de defensa. La tráquea los bronquios,
bronquillos, alveolos, pertenecen a las vías aéreas inferiores.
La sustancia denso-activa impide que se peguen los alveolos.
La tráquea es simplemente un lugar de paso, los pulmones divididos en tres lóbulos y dos,
derecho e izquierdo respectivamente. El vértice de los pulmones está más o menos 2 cm por
encima de la clavícula. Los pulmones se encuentran recubiertos por la pleura. Al respirar
aumenta la presión tanto en la porción abdominal como en la torácica. La presión interior es
aproximadamente 2 mmHg inferior que la atmosférica.
Mecánica de la respiración:


Propiedades de los gases:
o Ley de Boyle: la presión de un gas varia inversamente al espacio donde esta
contenido.
o Ley de Dalton: la presión de cada gas influye en la presión total. La suma de las
presiones parciales, da lugar a la presión total.
o Ley de Henry: la cantidad de gas que absorbe un líquido es directamente
proporcional a la concentración del gas.
La inspiración es un proceso activo, mientras que la espiración es pasivo.
Control de la ventilación:



Regulación nerviosa: bulbo y medula. Control voluntario. Estímulos sensoriales.
Depende de la cantidad de Co2 en sangre no de O2. Es decir que afecta a la cantidad
de CO2.
Regulación química: Po2, PCo2 y pH sanguíneo. Si el PCo2 es alto el pH será también
alto, se pone entonces en marcha el mecanismo de compensación. Si la tensión
arterial aumenta la respiración disminuye.
Otros factores: TA, Tª, edad y drogas.
31
Composición de aire inspirado:
O2
20’995 volúmenes
CO2
0’04 volúmenes
N2
78’00 volúmenes
Otros La composición varia en el aire inspirado y en el alveolar.
Trasporte de gases por la sangre:




C/gramo de Hb: transporta 1’34 ml de O2.
Hb + O2 ↔ HbO2
Co2 unido a HCO3 + Hb y proteínas
2/3 CO3HNa ( la mayoría del CO2 se transporta en forma de CO3HNa)
La hemoglobina: lo normal es una saturación del 97% y una PO2 entre 70 y 80. La saturación
puede estar influenciada por vasoconstricción, cianosis, etc. debe existir un equilibrio entre
ventilación y perfusión. Puede romperse porque no llega suficiente aire o porque no se
produce el intercambio de gases.
Respiración y cambios de altitud:


Adaptación fisiológica al ascender altura: elevación del Htco y la Hb.
Ascensión progresiva si se desciende por debajo del nivel del mar: expansión del
nitrógeno.
Volúmenes y capacidades pulmonares:
 Vc, volumen corriente: 300-600 ml.
 VRI, volumen de reserva inspiratorio: es el volumen máximo de cada inspiración.
 VRE, volumen de reserva espiratorio: es el volumen máximo de cada espiración.
 VR, volumen residual: cantidad de aire que queda en los pulmones tras una espiración
forzada.
 CT, capacidad total: la suma de todos.
 CV, capacidad vital: cantidad de aire que se moviliza.
Reflejo de la tos:
 Inspiración profunda (2’5 l)
 Cierre de epiglotis y cuerdas hermético.
 Contracción de los músculos abdominales y espiratorios torácicos.
 Aumento de la presión pulmonar (>100mmHg)
 Apertura brusca de la glotis y cuerdas.
 Presión pulmonar liberada a 120-160 km/h.
Exploración física de la respiración:
 Observación: posición de la persona, frecuencia, amplitud, ritmo, facilidad o esfuerzo,
tos y secreciones.
32



Palpación: sensibilidad normal o zonas dolorosas.
Percusión: percepción de zonas aireadas normales.
Auscultación y valoración del flujo del aire en el árbol braquial.
Patrones respiratorios:








Eupnea: respiración normal, 15-20 rp’
Taquipnea: frecuencia aumentada por encima de 20 rp’
Bradipnea: frecuencia disminuida por debajo de 12 rp’
Apnea: ausencia de respiración.
Hipernea: mayor profundidad respiratoria.
Cheine-Stokes: periodos rápidos y profundos, alternados con apnea. Típico de
enfermos con patologías neurológicas.
Biot: periodos más rápidos y profundos con respiraciones iguales y apneas.
Kussmaul: mayor profundidad y rapidez sin alternancia. Común en pacientes en coma
diabético.
Observación de la respiración:

Hipoventilación: Consiste en una disminución de la ventilación. Puede conllevar
disminución de la frecuencia respiratoria, disminución de la profundidad de las
respiraciones y el volumen de aire movido. Produce un aumento de la PaCO2 (presión
parcial) > 45mmHg que provocaría una situación de desequilibrio de ácido – base o pH
(acidosis respiratoria).

Hiperventilación: Aumento de la ventilación (volumen) por minuto con un incremento
del impulso respiratorio y del esfuerzo muscular. PaCO2 < 35-45mmHg.

Facilidad o esfuerzo:
o
Disnea: cuesta respirar, puede ser de pequeño, de mínimo o de gran esfuerzo.
o
Ortopnea: dificultad para respirar en posición de cubito supino.
o
Retracción o tiraje intercostal: mueve los músculos accesorios a la hora de
respirar. Se le marcan las costillas cuando respira.
o
Tiraje braquial
o
Respiración paradójica: cuando la persona inspira s mete el costado hacia
dentro, no se expande.
Ruidos respiratorios:


Bronquiales o traqueales: en la cara anterior del tórax. Bastante interferidos por el
latido del corazón. Se oyen remolinos. Se oye más la inspiración que la espiración.
Bronco vesiculares: también en la parte anterior del tórax. Se escuchan en los
bronquios principales. En la parte posterior a la altura de las escapulas. Se oyen
también más en la inspiración que en la espiración.
33

Murmullo vesicular: en los extremos del pulmón. También más intenso en inspiración
que en espiración.
Valoración e enfermería:

Historia de enfermería:
o Datos subjetivos:
 Presencia de problemas respiratorios.
 Percepción de la propia respiración y si se ve afectada por el clima.
 Tolerancia al ejercicio.
 Lugar de trabajo.
 Habito tabáquico.
 Animales de compañía.
 Tos y expectoración.
 Valoración vacunación de la gripe.
o Datos objetivos:
 Constantes vitales: temperatura, pulso, TA, FC. La temperatura y la FR
son las más importantes.
 Exploración física:
 Inspección:
o de todo el sistema respiratorio.
o Aspecto físico de la persona: si esta sudando, etc.
cianótico
o Forma y simetría del tórax: lo normal es que bien el
diámetro del anterior o posterior, sea el doble del
transverso.
o Frecuencia, profundidad y ritmo respiratorio.
o Color de la piel.
o Inspiración - expiración (I : E) =1 : 2 (la inspiración se
lleva el doble de tiempo que la expiración.
o Frecuencia normal: entre 12 y 16 respiraciones por
minuto.
o Volumen: corriente = 500ml.
o Oxigenación adecuada a sus requerimientos
corporales cuando la persona es capaz de realizar sus
actividades de la vida diaria sin fatiga.
 Palpación:
o Comprobar si la tráquea se encuentra en la línea
media.
o Simetría en la expansión del tórax: poniendo las
manos y viendo que se elevan los dos semitorax por
igual.
o Frémito vocal: las dos manos a ambos lados del cuello
y que el paciente articule una palabra resonante como
33.
o En la valoración de la expansión torácica:
34


Maniobra de ROUAULT: aplicación de las
palmas de las manos sobre los vértices
pulmonares, de modo que los pulgares
correspondan a la vértebra cervical, para
apreciar la movilidad respiratoria.
Percusión: sonidos:
o Resonantes: sonido de bajo tono en el tejido
pulmonar.
o Timpánico: sonido de tambor, de calidad vacía que se
ausculta sobre un espacio lleno de aire. Esto sucede
porque nos encontramos situados sobre los
bronquios.
o Mate: sonido de intensidad entre moderada e intensa
que aparece en áreas mixtas de pulmón y tejidos
sólidos.
o Rotundo: sonido blando de tono elevado que se
aprecia en ausencia de aire. Para la auscultación son
los mismos puntos que para la palpación.
Sonidos respiratorios:


Audible sin ayuda:
o Estridor: se produce por obstrucción a nivel de la tráquea.
o Estertor: se produce por obstrucción de la vía aérea por moco o el
desplazamiento de la lengua hacia detrás. Es más fuerte.
o Sibilancias: ataque de asma.
o Burbujeo: pasa el aire a través de la mucosidad.
Audibles con fonendoscopio:
o Crepitantes o estertores húmedos: se producen cuando pasa el aire a través
de secreciones.
o Gorgoteo o roncus: es muy burdo. Puede ser como un ronquido. Se escucha en
espiración.
o Roce pleural: ruido áspero, correoso, se produce cuando las pleuras están
inflamadas y rozan una con otra.
Valoración física normal del aparato respiratorio:








Nariz simétrica y sin deformaciones, mucosa nasal sonrosada y húmeda.
Mucosa oral sonrosada sin ulceraciones.
Amígdalas no inflamadas ni hipertrofiadas.
Faringe lisa, rosa y húmeda.
Cuello simétrico y tráquea en línea media.
Tórax oval y simétrico.
Respiraciones normales con FR de 14-20.
Excursión torácica simétrica en ambos lados sin aumento de frémitos táctiles.
35


Percusión resonante en toda el área.
Ruido respiratorio vesicular en la periferia, sin crepitaciones, mucus ni sibilancias.
Datos en laboratorio: análisis de sangre:



Hb: 14 mg/dl
Hto: 40%
Gases arteriales
Oximetría:




Control no invasivo de la Sp O2 (saturación parcial) y la Sv O2.
Mide el porcentaje de Hb que se satura con el O2.
Aparato fotoeléctrico con dos discos que hace pasar la luz a través de la piel.
Es capaz de detectar la hipoxia antes de dar síntomas.
Pulsímetro:



Medida de la saturación de O2 en %.
Frecuencia de pulso.
Las alarmas se ajustan:
o 100-85% para la saturación de O2.
o 140-50 para la frecuencia del pulso.
Diagnósticos enfermeros:








Limpieza ineficaz de las vías aéreas RC inflamación, secreciones, fatiga…
Patrón respiratorio ineficaz RC dolor, ansiedad.
Deterioro del intercambio gaseoso RC desequilibrio de la ventilación/perfusión.
Ansiedad RC limpieza ineficaz e las vías aéreas y sensación de ahogo.
Intolerancia a la actividad RC patrón respiratorio ineficaz.
Fatiga RC patrón respiratorio ineficaz y deterioro del intercambio gaseoso.
Temor RC enfermedad respiratoria.
Trastornos del patrón del sueño RC Ortopnea y necesidad de oxigenoterapia.
Planificación:




Facilitar la ventilación pulmonar: vía aérea permeable, postura adecuada, estimar la
respiración profunda y tos, hidratación adecuada.
Facilitar la difusión de gases: estimulación de la tos, respiración profunda y activa
adecuada.
Favorecer el transporte de O2 yCO2: mejorar el Q reduciendo el estrés, planificar
actividades adecuadas, posturas que mejores el flujo vascular.
Intervenciones dependientes: oxigenoterapia, medicación…
36
Promoción de respiraciones sanas:








Colocación de la persona para permitir la máxima expansión del tórax:
o Ropas amplias que permiten la expansión del tórax.
o Posición semi-fowler o fowler alta en encamados.
o Cambios de postura frecuentes.
o Postura ortopneica (postura erguida que permita la máxima expansión).
Respiración profunda y tos:
o Respiración diafragmática: respiraciones profundas con un poco esfuerzo.
o Respiración con los labios fruncidos: prolonga la espiración.
o Ejercicios de expansión apical o basal: expanden el tejido pulmonar, mueven
las secreciones, reducen el aplanamiento de la pared superior del tórax.
Ejercicios de respiración:
o Respirar lenta y rítmicamente para exhalar de lleno y vaciar totalmente los
pulmones.
o Respirar por la nariz para calentar el aire.
o Si se siente falta de aire, respirar más lentamente prolongando la exhalación.
o Mantener el aire húmedo con un humificador.
Hidratación:
o Ingesta adecuada.
o Humedad ambiente adecuada. Uso de humidificadores.
Dispositivos de insuflación pulmonar:
o Mejorar la ventilación pulmonar.
o Contrarrestan los efectos de la anestesia o Hipoventilación.
o Fluidifican las secreciones.
o Facilitar el intercambio de los gases.
o Expandir los alveolos colapsados.
Percusión.
Vibración.
Drenaje postural (PVD): orden médica.
Oxigenoterapia:
 Indicación médica.
 Pacientes con:
o Hipoxemia: disminución de la difusión pulmonar de O2.
o Disminución del transporte de O2.
o Perdida del tejido pulmonar.
 Flujo indicado en concentración o l/min.
 Forma de presentación del O2:
o Sistema portátil líquido (balas de O2).
o Tomas centrales en la pared.
o Sistemas portátiles: contadores de O2 (uso domiciliario).
o O2 seco: riesgo de deshidratación de las mucosas, uso de dispositivos
humidificadores.
37





Precaución al manipular y trasladar balas portátiles.
o Riesgo de caída y rotura.
o Almacenar lejos de lugares transitados y fuentes de calor.
Tomas de pared: fijar el medido de flujo (caudalímetros) de forma firme a la toma en
posición de cerrado.
Llenar el recipiente humidificador con agua destilada, corriente o conectar el
Aquapack.
Fijar el sistema de suministro adecuado.
Regular el flujo de O2 al nivel prescrito.
Suministro de oxigeno:


Sistema de bajo fluido:
o Mezcla de O2 y aire ambiente: FiO2 variable en función de la frecuencia,
volumen corriente y del flujo.
o Indicación con frecuencia <25 rp’ con ritmo regular:
 Cánula nasal, mascarilla simple, mascarilla de respiración parcial,
tienda humidificadora, tienda de oxigeno.
Sistema de altos flujos:
o Aportan el gas necesario en cantidades exactas.
o No dependen de la situación del paciente.
o Sistema de Venturi.
Concentración del O2….
Tasa de flujo
1 litro por minuto
2 litros por minuto
3 litros por minuto
4 litros por minuto
5 litros por minuto
…..administrado por cánula
Concentración aproximada
24%
28%
32%
36%
40%
Concentración del O2…
Tasa de flujo
5 litros minuto
6 litros por minuto
7 litros por minuto
…administrado por máscara
Concentración aproximada
40%
50%
60%
Oxigenoterapia:

Una vez colocado el dispositivo:
o Valorar el nivel de ansiedad del paciente y su función respiratoria cada 15-30’
al principio y después de forma periódica en busca de signos de hipoxia,
taquipnea, taquicardia, inquietud, confusión o cianosis.
38
o


Valorar la presencia de costras en la nariz si se usa cánula nasal. Utilizar
lubricante hidrosoluble si es necesario para suavizar.
o Inspeccionar la piel de la cara para ver si está húmeda o irritada y secarla.
Inspeccionar el equipo de forma regular:
o Comprobar los litros de flujo y el nivel de agua del humidificador cada 30? Y
siempre que nos acerquemos al paciente.
o Mantener el nivel de agua del humidificador.
o Asegurarse de que se siguen todas las medidas de seguridad.
Registrar el inicio de la terapia y todas las valoraciones de enfermería.
Medidas de seguridad de la oxigenoterapia:






No fumar o encender fuego cerca de las fuentes de O2.
Asegurarse de que los aparatos eléctricos (TV, radio, audífonos, etc.) funcionan bien
para que no produzcan cortocircuitos por chispas.
Evitar materiales que produzcan electricidad estática (mantas de lana y tejido
sintético).
Evitar productos volátiles e inflamables cerca de fuentes de O2. Evitar friccionar la
espalda con alcohol.
Utilizar aparatos con toma de tierra.
Conocer la localización y el manejo de extintores.
TEMA 8: NECESIDAD DE NUTRICION. HIGIENE DE LA ALIMENTACION.
Nutrición: representa la suma de todas las interacciones entre un organismo y el alimento que
consume.
Todos los procesos implicados en la ingesta y la utilización del alimento mediante los cuales se
realizan el crecimiento, la reparación y el mantenimiento del cuerpo en su totalidad o en
cualquiera de sus partes.
Nutrientes: alimentos sólidos o líquidos que facilitan, suministran al organismo, las sustancias
necesarias para el metabolismo.
Funciones:
 Proporcionar energía para los procesos corporales y el movimiento.
 Proporcionar materia estructural para los tejidos corporales.
 Regular los procesos que tiene lugar en el organismo.
La cantidad de energía que aportan los nutrientes a los alimentos al organismo, es su valor
calorífico.
Tasa Metabólica: es la cantidad de calor liberado durante las reacciones químicas del
metabolismo.
Tasa Metabólica Basal (TMB): velocidad con la que el organismo metaboliza los alimentos para
mantener los requerimientos energéticos de una persona que esta despierta y en reposo.
Cuando los requerimientos energéticos son iguales a las calorías ingeridas en forma de
alimento el peso corporal se mantiene estable.
39
Cuando la ingesta de calorías es superior a la necesidad energética: se aumenta de peso.
Cuando la ingesta de calorías no es suficiente para cumplir los requisitos energéticos se
adelgaza.
Factores que influyen en las necesidades calóricas:







Edad y crecimiento: en los primeros períodos se necesita un gran aporte. Por el
contrario un anciano tiene procesos metabólicos más lentos y las necesidades serán
menores.
Sexo: generalmente los hombres tiene mayores requerimientos por la mayor
proporción de masa muscular.
Temperatura ambiente: las personas que viven en climas fríos tienen una tasa
metabólica de un 20% mayor que los de climas calurosos, necesitan aumentar la
producción de calor.
Sueño: menores necesidades energéticas durante el sueño. La tasa metabólica
disminuye entre un 10 y un 15% durante el sueño.
Actividad física: la actividad muscular es el factor que más influye en la tasa
metabólica. Cuanto más intensa sea la actividad mayor estimulación metabólica.
Fiebre: aumenta la tasa metabólica
Enfermedad: aumenta los requerimientos energéticos
Nutrientes esenciales: aquellos que el organismo no puede sintetizar, o bien no puede hacerlo
en cantidades suficientes para satisfacer las necesidades.
1. Macronutrientes: Hidratos de carbono, Proteínas y Grasas.
2. Micronutrientes: Vitaminas y Minerales.
Hidratos de carbono:
 Simples:
o Azúcares: hidrosolubles (monosacáridos y disacáridos)
 Complejos: insolubles
o Almidones (insípidos, son polisacáridos, los encontramos de manera natural en
algunas plantas).
o

Fibra: deriva de plantas, no puede ser digerida por el ser humano. Aporta
volumen a la materia fecal (facilita la eliminación de residuos), es un elemento
saciador.
La absorción se produce en el intestino delgado.
Proteínas: sustancias orgánicas constituidas por aminoácidos.
 Esenciales: no sintetizados por el organismo y requieren un aporte en la dieta (leucina,
isoleucina, triptófano…)

No esenciales: el organismo puede sintetizarlos a partir de procesos internos (glicina,
tirosina, ácido glutámico, ácido aspártico, alanina…)

Metabolismo de las proteínas:
o Anabolismo: construcción de tejidos. A partir de los aminoácidos se forman
proteínas para reconstruir tejidos.
o Catabolismo: fragmentación del tejido. El exceso de proteínas se acumula en
forma de grasa.
40
o
Balance de nitrógeno (BUN): nos informa del grado de anabolismo y
catabolismo de las proteínas.
Lípidos: Sustancias insolubles en agua pero solubles en alcohol y éter.



Grasas: lípidos que permanecen sólidos a temperatura ambiente.
Aceites: lípidos en estado líquido a temperatura ambiente.
Según la estructura química:
o Simples (glicéridos): glicerol + ácidos grasos (hasta tres).
o Compuestos: triglicéridos + otros compuestos.
 Fosfolípidos: triglicérido + fósforo.
 Esteroles: estructura diferente a triglicéridos. Colesterol.
La digestión de los lípidos se inicia en el estómago, pero la fase principal tiene lugar en el
intestino delgado por acción de la bilis, lipasa pancreática, lipasa entérica (intestinal). Los
productos finales terminan siendo: glicerol, ácidos grasos y colesterol.
Vitaminas:

Hidrosolubles: no se almacenan en el organismo (C, B…)
Liposolubles (A, D, E, K): el organismo es capaz de almacenarlas aunque hay un límite
en la E y en la K. el exceso de estas vitaminas se conoce como hipervitaminosis y es un
problema de salud.
Minerales.


Macrominerales: nuestro organismo necesita un aporte en una cantidad superior a los
100mg (Ca, P, Mg, Na, K, Cl, S).
Microminerales: menos de 100mg (Fe, Zn, Mn, I, F, Cu, Co, Cr, Se).
Factores que influyen en la dieta:













Origen étnico / cultural.
Edad: los requerimientos nutricionales no van a ser los mismos.
Religión: ayunos, prohibiciones…
Nivel económico: calidad, cantidad, frecuencia…
Grupo social: en función de la edad, sexo, profesión…
Preferencias y manías personales.
Estilo de vida.
Consideraciones relativas a los efectos de la alimentación sobre la salud.
Abuso de alcohol: efecto tóxico sobre la mucosidad, disminución de la absorción de
nutrientes y se consume mucha vitamina B.
Factores psicológicos.
Estado de salud: falta de piezas dentales, amigdalitis, cálculos biliares.
Tratamientos: aumenta o disminuye. Tratamiento con esteroides: aumenta las ganas
de comer.
fármacos: terapias anticancerosas: vómitos.
Objetivos dietéticos:

Comer variedad de alimentos.
41





Mantener el peso ideal: disminuir ingesta y hacer más ejercicio.
Dieta baja en grasas y colesterol.
Consumir azúcar con moderación.
Consumir sal con moderación.
Consumir alcohol con moderación.
Valoración del estado nutricional:
A. Medidas Antropométricas.
B. Análisis Bioquímicos.
C. Signos Clínicos.
D. Historia Dietética.
A.MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS: hacen referencia a las medidas de tamaño y composición del
cuerpo.
𝐼𝑀𝐶 =
𝑝𝑒𝑠𝑜 𝑒𝑛 𝑘𝑔
𝑇𝑎𝑙𝑙𝑎 𝑒𝑛 𝑚2

IMC: escala:
o <18 :bajo peso
o De 18 a 25: optimo
o De 25 a 30: sobrepeso
o De 30 a 40: obesidad
o >40: obesidad mórbida

Medición de pliegues cutáneos: indica la cantidad de grasa que se almacena en
nuestro cuerpo. Mediante un compas de pliegues cutáneos o plicómetro.
Circunferencia de los músculos: nos indica el índice de resera de proteínas.

B.ANALISIS BIOQUIMICO: se pueden usar para detectar problemas de nutrición antes de que
se existan cambios antropométricos.
 Hemoglobina, hematocrito, albúmina, ferritina y transferrina, linfocitos, nitrógeno
ureico, creatinina en orina, balance en nitrógeno…
C.SIGNOS CLÍNICOS:
 El pelo: déficit de hierro.
 Piel: seca, áspera.
 Ojos: enrojecimiento, ojos secos.
 Lengua: agrietada, inflamada (glositis: falta de vitamina B)
 Sistema cardiovascular: ritmo cardíaco irregular, taquicardias.
 Sistema neurológico: irritación, reflejos disminuidos, lábil.
 Sistema gastrointestinal: desde estreñimiento hasta diarrea, indigestión…
 Vitalidad: cansancio, más sueño de lo habitual…
D.HISTORIA DIETÉTICA:
Hábitos, preferencias, restricciones, alergias, ingesta hídrica, si usa suplementos vitamínicos
minerales, problemas dietéticos (dentadura, deglución…), actividad física, antecedentes
clínicos, problemas en la compra y preparación de alimentos…
42
Pacientes con riesgo de problemas nutricionales:









Enfermedades que interfieran en la capacidad de ingerir, digerir, absorber o
metabolizar nutrientes.
Incremento de demanda energética (personas con cáncer).
Tratamientos especiales (ingestión de fármacos que alteran la absorción de
nutrientes).
Dietas restringidas o manías dietéticas.
Falta de ingesta mayor a 10 días.
Fluidos i.v. mayor a 10 días.
Inadecuado presupuesto, preparación o almacenamiento.
Minusvalías físicas.
Ancianos viviendo y comiendo solos.
Diagnósticos enfermeros:





Desequilibrio nutricional por exceso
Desequilibrio nutricional por defecto
Riesgo de desequilibrio nutricional por exceso
Déficit de autocuidado: alimentación
Deterioro de la deglución
43
Cuidados básicos de la alimentación en pacientes hospitalizados:











Registrar dieta prescrita
Manipulación correcta y entorno agradable
Posición del paciente adecuada: incorporado, sentado, uso de almohadas
Revisar bandeja de alimentos
Mantener horarios establecidos
Ayudar según el nivel de dependencia
Mantener el ritmo del paciente
Retirar la bandeja al finalizar
Mantener la posición 30 min: se facilita la digestión
Higiene bucal y manual del paciente
Registrar: alimentos, cantidad, complicaciones
Métodos alternativos de alimentación:

Alimentación parenteral: consiste en la administración de nutrientes por vía
intravenosa.
 Alimentación enteral: administración de nutrientes a través del tracto
gastrointestinal. Para ser eficaz re quiere un tracto gastrointestinal funcional.
Indicada en pacientes que no pueden comer por boca o tragar una dieta suficiente.
Se realiza por medio de una sonda que termina en diversos niveles del sistema
gastrointestinal, los más habituales son:
1. Nasogástrica
2. Nasoduodenal
3. Nasoyeyunal
4. Esofagostomía
5. Gastrostomía
6. Yeyunostomía
 Formas de administración:
o Intermitente:
 Por bolo: mediante una jeringa especial de alimentación, de unos
50cc.
 Por goteo:
 Caída libre: la enfermera regula el flujo.
 Bomba de nutrición: se autoregula el flujo.
o Continua:
 Goteo:
 Caída libre.
 Bomba de nutrición.
 Indicaciones:
o
o
o
o
o
Aspiración del contenido gástrico.
Lavado gástrico.
Alimentación por sonda. Administración de fármacos (normalmente en bolus).
Tratamiento de los vómitos en algunos casos.
Diagnostico del HDA: hemorragias digestivas altas (a veces se tratan
inyectando una solución muy fría que provoca una vasoconstricción).
44

o Post operatorio de la cirugía digestiva.
Contraindicaciones:
o
o
o
o
o
Obstrucción nasofaríngea o esofágica.
Traumatismos maxilofaciales severos o fracturas de la base del cráneo.
Sospecha o evidencia de perforación gástrica.
Coagulopatías severas no controladas.
Varices esofágicas y esofagitis severa.
Material necesario:







Sonda: tipo Levin o Salem, de alimentación enteral.
Lubricante hidrosoluble.
Guantes.
Cinta adhesiva.
Suero fisiológico.
Batea: cuenco.
Jeringas de 30 o 50 cc.
Sondaje nasogástrico:








Preparación al cliente: información y posición en fowler.
Valoración de los orificios nasales del cliente (coanas).
Preparación de la sonda: determinar hasta donde introducir y marcar la distancia.
Para determinar cuánto introducir: desde la punta del apéndice xifoides, hasta la
punta de la nariz y desde ahí hasta el lóbulo de la oreja.
Introducir la sonda:
o Guantes.
o Lubricar el extremo proximal.
o Introducir.
o Si existe resistencia retirar.
o Al llegar a la zona de la Orofaringe pedir al cliente que trague saliva.
o Pasar la sonda de 5 a 10 cm con cada deglución.
o Si se producen nauseas y no avanza la sonda, visualizar la garganta del cliente
y si esta enrollada retirar.
Asegurarse de la correcta colocación de la sonda:
o Inyectar de 5 a 20 ml de aire y escuchar sonido.
o Aspirar suavemente secreciones gastrointestinales.
Fijar la sonda.
Acoplar a la bolsa de alimentación o a la fuente de succión o pinzar el extremo distal si
no se va a utilizar.
Retirar el material y registrar el proceso.
45
Alimentación del paciente por SNG:






Explicar el procedimiento.
Posición de fowler o Semi-flower.
Verificar la correcta colocación y permeabilidad de la sonda.
Comprobar el contenido gástrico.
Comprobar características de la dieta.
Administrar de forma lenta para facilitar la tolerancia y evitar complicaciones si la
administración es con jeringa.
Tras ponerle la sonda nasogástrica, incorporamos al paciente en un ángulo de 45º para evitar
reflujos y aspiración.
Verificar la correcta colocación y permeabilidad de la sonda.
Antes de administrarle el alimento hay que comprobar:
1. Caducidad.
2. Homogeneidad.
3. Temperatura.
Para administrar en bolo hay que hacerlo incrementando el ritmo y volumen según tolerancia.
Si se observan complicaciones suspender o disminuir el ritmo de la dieta. Una vez que se ha
terminado la toma, administrar entre 20-50ml de agua para facilitar la digestión y la limpieza
del tracto de la sonda.
Mantener al paciente incorporado después de la toma unos 30-60min.
Registrar el tipo de nutrición, altercaciones, incidencias…
Complicaciones en la alimentación enteral:






Aspiración (es el más frecuente): parte del contenido gástrico va al sistema
respiratorio. Es una complicación seria ya que los restos que van son restos
contaminados. Suelen producir neumonías muy frecuentemente en personas
mayores.
Hiperglucemia: a veces estos preparados son ricos en azúcar y el organismo no es
capaz de producir la cantidad suficiente de insulina para contrarrestar el nivel de
glucemia en sangre. Hacer análisis para comprobarlo.
Distensión abdominal: ingestión abundante de aire (aumenta el gas).
Diarrea por intolerancia a la nutrición enteral: las nutriciones alteran el ritmo
intestinal, por lo que aumenta el número de deposiciones.
Incrustación fecal.
Dolor cólico: por la contracción.
Retirada de la sonda nasogástrica:




Confirmar la orden de retirada
Preparación del cliente:
o Información del procedimiento.
o Posición de fowler.
o Facilitar pañuelos.
Desconectar la sonda y desprender de la nariz.
Retirar la sonda:
o utilizar guantes.
46
o


Pedirle al paciente que inspire profundamente y que retenga aire para cerrar
la epiglotis y evitar la aspiración accidental.
o Mientras tiene el aire retenido, sacar la sonda rápida y suavemente.
o Colocar en bolsa de residuos.
Asegurar la comodidad del paciente.
o Limpiar las secreciones nasales.
o Enjuague de la cavidad oral.
Registrar.
TEMA 9. NECESIDAD DE HIDRATACION. LIQUIDOS Y ELECTROLITOS.


El equilibrio de los fluidos y los electrolitos en el organismo es parte de la homeostasis
fisiológica.
Homeostasis: equilibrio dinámico del medio interno que se mantiene por los procesos
dinámicos de retro alimentación regulado en respuesta a los cambios externos e
internos.
Fluido corporal:


Intracelular: es el que mayor volumen ocupa.
Extracelular: Esta en movimiento constante. Lleva nutrientes y recoge productos de
desecho.
o Intravascular (plasma)
o Intersticial: Rodea las células. Incluye la linfa.
o Transcelular: secretado por las células epiteliales (líquido sinovial,
cefalorraquídeo, líquido peritoneal).
Factores que influyen en la cantidad:



Edad: a menor edad mayor volumen de líquido.
Grasa corporal: A mayor grasa corporal, menos liquido.
Sexo: mujeres mayor retención de líquidos (en el espacio intersticial).
Electrolitos corporales: Partículas cargadas negativa o positivamente que son capaces de
conducir la electricidad.
 Iones con carga positiva = Cationes.
Sodio, potasio, calcio, magnesio.
 Iones con carga negativa = aniones
Cloro, bicarbonato, fosfato, sulfato.
Cantidad
Na
K
Ca
Cl
Mg
HCO3
HPO4-2
SO4
Liquido intracelular
10
140
1
50
4
10
75
20
Liquido intersticial
145
5
3
2
114
30
2
1
Plasma
140
5
5
2
100
28
2
1 µEq/L
47
Regulación del volumen del fluido corporal:
Equilibrio entre ingesta y pérdida.
Ingesta de fluidos:
 Necesidades diarias = 2500ml.
A. Ingestión con actividad moderada y a temperatura moderada = 1500 ml. /día.
A través de comida solida y líquidos.
B. Oxidación de los alimentos durante el metabolismo = 1000 ml/día.
Regulador primario de ingesta de líquidos: SED, se envían señales al cerebro y se alivia de
forma inmediata tras haber bebido, sin embargo a los 15 minutos si no se ha bebido lo
suficiente se actúa otra vez. Nos protege de beber demasiado ya que la absorción y
distribución de líquidos tarda entre 30 y 60 minutos.



Deshidratación celular.
Exceso de Angiotensina II.
Hemorragia.
Eliminación de fluidos: la perdida de fluidos en u adulto corresponde al total de la ingesta:
2500ml/día.




Orina: 1500 ml/día
Pérdidas insensibles: A través de la piel como transpiración o como vapor de
Agua en el aire espirado (pulmones).
Sudor.
Heces: 100 ml/día.
Factores que influyen en el equilibrio de líquidos y electrolitos:



Edad: los niños tienen más movimientos de líquidos, filtran mas liquido. Sus riñones
son más eficaces que los de una persona adulta. Las perdidas por los pulmones son
mayores también.
Por otra parte los ancianos tienen desequilibrios hidrolíticos acompañados de
problemas renales, vasculares… sus riñones tienen menos capacidad para concentrar
la orina, con lo cual es más fácil que sufran problemas hidrolíticos. Además les cuesta
identificar las señales de sed.
Temperatura ambiente: El exceso de calor estimula el simpático y se produce
sudoración por donde se pierde de 700ml a 2000ml/hora. De 15 a 30 gr. de sal al día.
Dieta
48





Estrés: aumenta la producción hormonal, lo que produce un cambio en los volúmenes
de líquido dentro de los diversos espacios. Aumenta el volumen intervascular (plasma).
Enfermedades: Antidiuréticos, laxantes. Las alteraciones de conciencia fomentan las
alteraciones, problemas de deglución.
Tratamientos médicos: se suelen administrar soluciones intravenosas que equilibre las
pérdidas que se producen derivadas de los Tto.
Fármacos: eliminación de agua (diuréticos), laxantes que eliminan también
bicarbonatos. Retención de sodio y como consecuencia retención de líquidos.
Cirugía: se producen desequilibrios por defecto o exceso.
Valoración de la necesidad de hidratación:
A. Obtener datos sobre:
o
o
o
Ingesta de líquidos y alimentos.
Problemas electrolíticos (calambres, sed…)
Tto y fármacos (incluidos los no recetados).
B. Obtener medidas clínicas:
o
o
Peso diario (nos informa de las oscilaciones en el volumen de líquidos).
Constantes vitales (el pulso aumenta al disminuir el volumen) la tensión
aumenta al aumentar el volumen.
o Balance de aporte y pérdidas de líquidos (se hace sobre 24h., se realiza en
pacientes de riesgo).
 Aporte de fluidos:
 Fluidos orales
 Alimentos que son o tienden a ser líquidos a temperatura
ambiente.
 Alimentos por sonda.
 Líquidos parentales.
 Fármacos iv diluidos.
 Irrigaciones de catéteres.
 Perdidas de fluidos:
 Eliminación urinaria.
 Vómitos y heces liquidas.
 Diaforesis (sudoración)
 Drenajes.
 Frecuencia respiratoria (en taquipnea se llega a perder hasta
2000 ml).
C. Exploración Física:
o
o
o
o
o
o
Piel: turgencia. Indica el volumen de líquido intersticial y también de la
elasticidad de la piel.
Ojos: hundidos y sin brillo son síntomas de falta de líquidos.
Cavidad bucal: necesariamente húmeda.
Venas yugulares: cuando aumentan de tamaño (tienen más presión) existe un
volumen elevado de líquidos.
Sistema neurológico: sensible a cambios de electrolitos. (confusión mental,
dificultad de coordinación, calambres, visión doble…)
Peso: ganancia o pérdida de peso rápida.
49
o
o
Signos que indican hidratación insuficiente: sed excesiva, piel y mucosas secas,
producción de orina disminuida, mala turgencia.
Signos que indican hidratación excesiva: tobillos hinchados, disnea, ascitis
(acumulación de líquidos en el abdomen):
D. Pruebas de laboratorio:
o Recuento sanguíneo: el número y la concentración (hematocrito). A mayor
hematocrito mas concentración, por lo que más células y menos líquido.
o Electrolitos en plasma. Si los niveles no coinciden existe un desequilibrio.
o Osmolalidad: numero de partículas disueltas en plasma u orina.
o pH urinario: nos informa de si los riñones responde adecuadamente a las
alteraciones acido-base del metabolismo. Si el riñón funciona correctamente la
orina tiene un pH acido.
o Densidad urinaria: 1010-1025 mmoles. Relación de partículas y líquido.
Diagnósticos enfermeros:





Déficit del volumen de líquidos
Riesgo de déficit de volumen de líquidos
Exceso del volumen de líquidos
Disposición para mejorar el equilibrio del volumen de líquidos.
Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos
Pacientes con riesgo de desequilibrio hidroelectilítico:

Pacientes en post operatorio, con quemaduras, con traumas graves, con
insuficiencia cardiaca descompensada, con diabetes, con EPOC, con cáncer, con
enfermedades crónicas, con dieta absoluta, con sueroterapia, con problemas de
retención de líquidos y con insuficiencia renal.
Persona bien hidratada:








Peso diario estable
Membranas y mucosas húmedas
Ingesta nutricional adecuada
Turgencia tisular buena
Orientación mental adecuada
No tiene demanda de sed
Orina color pajizo con densidad normal
Cantidad de orina excretada apropiada en relación con la ingesta de líquidos
TEMA 10. NECESIDAD DE ELIMINACION VESICAL:

Eliminar: necesidad que tiene nuestro organismo de deshacerse de las sustancias
perjudiciales e inútiles que resultan del metabolismo.
Anatomo-fisologia de la eliminación urinaria:
50
Riñones:
Van a mantener el equilibrio hídrico, electrolítico y equilibrio ácido-base del medio interno.
Filtran 1200ml de sangre por minuto. El 99% del líquido se reabsorbe al torrente sanguíneo y el
1% se elimina como orina.
El riñón va a ser el órgano más importante para la regulación del equilibrio hídrico. Si en el
riñón hay problemas se produce un desequilibrio.
Los uréteres:
Miden de 25 a 30cm en un adulto y más o menos un cm de diámetro.
Unen el riñón con la vejiga y en ese punto forman una lengüeta que actúa como válvula para
evitar el reflujo de orina hacia el riñón.
La vejiga:
Órgano muscular hueco. Depósito para la orina. Cuando está vacía se encuentra por detrás de
la sínfisis del pubis. La pared está formada por cuatro capas (de dentro a fuera):
1.
2.
3.
4.
Mucosa interna: va a tapizar todo el tracto.
Tejido conjuntivo submucosa.
Capa muscular (fibra muscular lisa que se entrecruza: músculo detrusor).
Capa serosa externa.
La cantidad de orina que puede almacenar es muy variable y depende de, entre otras cosas, de
la edad. En un adulto, el deseo de micción se experimenta cuando la vejiga contiene entre 250
y 400ml de orina. La vejiga puede variar su tamaño ya que la mucosa interna está compuesta
por pliegues que permiten que al llenarse se distienda. Si la vejiga está llena puede extenderse
por encima de la sínfisis del pubis incluso, en casos extremos, puede llegar al ombligo. Puede
llegar a almacenar hasta 3ooo ml.
La uretra:
Se extiende desde la vejiga hasta el meato urinario. Vía de salida de la orina al exterior. Está
tapizado por mucosa. En la mujer mide aproximadamente 3’7cm y en el hombre unos 20cm.
En la uretra existen dos músculos:
- Esfínter interno: involuntario.
- Esfínter externo: voluntario. Aunque si es totalmente necesario expulsar la orina se
vuelve involuntario.
MICCIÓN:
Proceso de vaciado de la vejiga urinaria. La orina se va almacenando en la vejiga hasta que su
presión estimulas unas terminaciones sensitivas que se encuentran en las paredes vesicales
que se llaman receptores de tensión. Este proceso en adultos ocurre entre 250- 400 ml,
mientras que en los niños se da entre los 50-200ml.
La orina normal está compuesta por un 96% de agua y por un 4% de solutos. Esos solutos son:
- Solutos orgánicos:
1. Urea.
2. Amoniaco.
3. Creatinina.
51
4. Ácido úrico.
Solutos inorgánicos:
1. Sodio.
2. Cloro.
3. Potasio.
4. Sulfato.
5. Magnesio.
6. Fósforo.
Los receptores transiten información a la médula espinal y al centro reflejo de la micción
(entre segunda y cuarta vértebra sacra). Una vez que esta información llega al cerebro, este
vuelve a mandarla a través de la médula espinal hasta las neuronas motoras del área sacara, y
se activa el sistema nervioso parasimpático. Como resultado, la orina puede salir al exterior,
pero todavía está retenida por el esfínter externo. Si el momento, lugar… es adecuado, la parte
consciente del cerebro relaja el esfínter externo y se produce la micción. Si en cambio, el
momento no es el adecuado, se reprime este estímulo y vuelve a desencadenarse el cuadro
cuando la vejiga está más llena (se produce el mismo mecanismo).
Este control voluntario sólo es posible si los nervios de la vejiga, uretra, cerebro (todo el
sistema nervioso conecta estos centros) están intactos.
Cuando la micción es involuntaria se llama incontinencia urinaria. En ocasiones una persona es
incapaz de miccionar: retención urinaria.
-
Orina
1200-1500 ml
Color
Normal
Menos de 1200 y más de
1500 ml
Pajizo, ambarino ,
trasparente
Anormal
Cantidad
Claridad
Liquido claro
Olor
Esterilidad
pH
Densidad
Glucosa
Cuerpos cetonicos (productos
de desecho resultado del
metabolismo de las grasas)
Sangre
Ligeramente aromático
No hay gérmenes
4’5 a 8
1010 a 1025
No hay
No hay
Ambarino oscuro, turbio,
naranja oscuro, rojo o pardo
oscuro
Grumos de moco, viscoso,
espeso
Desagradable
Hay gérmenes
Menos de 4’5 y más de 8
Menos de 1010 más de 1025
Esta presente
Están presentes
No hay
Oculta, rojo brillante
Factores que influyen en la micción:
1. Edad: la cantidad de orina va aumentando progresivamente y cuando llega a la vejez
disminuye un poco.
2. Psicosociales: hay personas que necesitan una serie de condiciones para estimular el
reflejo de la micción (aislamiento, posición normal anatómica, tiempo, el oír correr
agua…). Si no se dan estas condiciones, puede producir tensión muscular que dificulte la
relajación suficiente para miccionar.
3. Ingestión de líquidos y alimentos: si aumentamos la ingestión se produce más micción.
Hay líquidos que inhiben la hormona antidiurética y aumentan la micción (alcohol, leche
(que tiene mucha agua). Hay alimentos que retienen líquidos (porque tienen un alto
52
4.
5.
6.
7.
contenido en Na) como las anchoas, jamón… También hay alimentos que pueden
cambiar el color de la orina, como los espárragos (que también cambian el olor), la
remolacha, moras, zanahorias.
medicamentos: varían las cantidades (diuréticos, infusiones, hierbas…) y colores. Actúan
a nivel de los túbulos renales impidiendo la reabsorción.
tono y actividad muscular: las posiciones que hacen ejercicio habitualmente tiene un
tono muscular alto, mejor metabolismo y mayor micción. Un mal tono muscular puede
llevar a que haya una mala contracción del músculo vesical, un mal control del esfínter
externo, y por tanto una mala micción.
Alteraciones patológicas: cualquier enfermedad que suponga un menor aporte de
sangre al riñón va a dar problemas. Cualquier alteración en el sistema renal influye
sobre la micción.
Procedimientos quirúrgicos y diagnósticos: la uretra puede inflamarse tras una
cistoscopia (meter un tubo a través de la uretra para visualizar la pared interna de la
uretra incluso la vejiga). Si se hace una intervención quirúrgica de esa zona, el paciente
va a ir expulsando orina rojiza que se irá aclarando.
Alteraciones en la producción de orina:



Poliuria: diuresis excesiva. Por encima de 2500ml/día (adulto). Está producida por
distintos factores:
o Ingesta excesiva de líquidos.
o Ingesta de sustancias que contienen Cafeína, alcohol (inhiben la acción de la
hormona antidiurética).
o Diabetes mellitus.
o Desequilibrio hormonal (ADH baja).
o Enfermedad renal crónica.
Oliguria: micción de pequeñas cantidades de orina (menos de 500ml/día).
Anuria: no producción de orina, menos de 100ml/día. Provocados por insuficiencias
renales, fracasos multiorgánico.
Alteraciones en la eliminación de orina:





Micción frecuente: se considera frecuente la que se produce a cortos intervalos, más a
menudo de lo habitual. La cantidad de orina eliminada al día es normal, pero cada
muestra es de pequeña cantidad (50-60ml) lo normal son 200ml. Ej.: cistitis, estrés,
con el embarazo.
Nicturia: micción aumentada durante la noche, no relacionada con la ingesta de
líquidos. En personas mayores es frecuente.
Urgencia urinaria: sensación imperiosa que tiene una persona de orinar, no está ligado
a la cantidad de orina acumulada. Frecuente en niños, que aun no controlan el
esfínter.
Disuria: micción difícil o dolorosa. Sensación de quemazón. Generalmente la disuria
suele ir asociada a problemas en la uretra por inflamación.
Enuresis: micción involuntaria, repetida, en niños que han pasado la edad a la que se
adquiere el control voluntario del esfínter externo. Se considera que un niño de 4-5
años ya tiene un buen control del esfínter. Puede ser de dos tipos:
a. Primaria: no ha existido un control urinario.
b. Secundaria: tras un periodo de control urinario se vuelve a perder.
c. Nocturna: más frecuente.
d. Diurna.
53

Incontinencia urinaria: incapacidad de retención de la orina. Puede ser:
a. Total: el esfínter urinario no se cierra, con lo cual existe una pérdida continua e
impredecible de orina generalmente por afectación neurológica.
b. Esfuerzo: pérdida de orina inferior a 50ml relacionado con un aumento de la
presión intraabdominal (muy frecuente al toser, la risa, el embarazo,
obesidad…).
c. De urgencia: emisión involuntaria de orina inmediatamente después de sentir
un deseo intenso de orinar. Más común.
d. Funcional: emisión involuntaria impredecible de orina por problemas cognitivos
(personas mayores).
e. Refleja: se experimenta pérdida involuntaria de orina a intervalos de cierto
modo predecibles, cuando se alcanza un volumen de llenado vesical específico.
El paciente no es consciente de que la vejiga está llena y vence la resistencia de
la orina. Muy típico en pacientes con lesiones medulares.

Retención urinaria: acumulación de orina asociada a la incapacidad para eliminarla.
Pueden retenerse hasta 3000ml. La forma de distinguir una retención de una anuria es
que, en el caso de la retención la vejiga aparece hinchada, se conoce con el nombre de
globo vesical. Este tipo de problemas es frecuente en el post operatorio.
Valoración enfermera:

Patrón de eliminación :
o
Cantidad de orina eliminada en 24 horas.
o
Aumento o disminución.
o
Producción nocturna, cambios en los hábitos nocturnos.

Descripción de cambios (como es su orina).

Problemas de eliminación: orina mucho, poco, dificultades para ir al baño, micción
dolorosa, dificultad para empezar, fuerza del chorro, se pierde orina de forma
accidental, enfermedades relacionadas, si la eliminación es de forma natural o por
urostomía, factores influyentes (fármacos, estrés, situaciones sociales…).

Valoración física: percusión e introspección (meato uretral, piel, etc.)

Recogida de muestras: El tipo de muestra que se recoge será diferente según la
enfermedad del paciente:
o
Sistemáticas: muestras de orina, la primera de la mañana, ya que tiene mayor
concentración de solutos y pH más ácido. Antes de recoger la muestra mirar si
el paciente puede o no. Dar información al paciente de cómo hacerlo. Es
suficiente con recoger 100ml de orina. Se analiza la densidad, el pH, presencia
de solutos (urea, creatinina, glucosa, presencia de sangre, presencia o no de
gérmenes).
o
Técnica:
 Información al paciente ayudar, asegurarnos que la muestra sea
limpia, que no esté contaminada, etiquetar y mandar al laboratorio y
registrar. La orina no puede tener gérmenes ya que se produce en un
medio estéril. Para un cultivo estéril, decir al paciente que se lave bien
54
los genitales y que se deseche la primera parte de la orina para evitar
que lleguen gérmenes. Orinar en contenedores estériles. Advertir que
no se sujete con los dedos dentro de las paredes del contenedor.
Diagnósticos enfermeros:





Incontinencia (funcional, refleja esfuerzo, total o urgencia).
Retención urinaria.
Déficit del autocuidado: uso del WC.
Riego de incontinencia urinaria de urgencia.
Incontinencia urinaria por rebosamiento.
Técnica de enfermería: sondaje vesical








Introducción de una sonda vesical estéril, en la vejiga. La comunicación se realiza a
través de la uretra. Evacuación de la orina con fines diagnósticos o terapéuticos.
Administración de fármacos y fluidos.
Preparación del material: guantes, agua y jabón, gasas estériles, paño, antiséptico,
lubricante urológico, suero fisiológico, jeringa, sonda urinaria (calibra orientativo). La
sonda más común es la Foley. En el caso del varón, 16-18 fr., y para la mujer de 18-20
fr. (cuanto más baja es la numeración más fina es la sonda).
La punta de la sonda tiene un pliegue denominado balón que nos ayuda a anclar la
sonda en la vejiga.
El suero fisiológico se introduce para hinchar el globo. Si se rompe no pasa nada.
La bolsa colectora puede ser:
o Circuito cerrado: cuando la bolsa se llena se abre la llave y se vacía. El riesgo de
contaminación es menor en los sistemas de circuito cerrado.
o Circuito abierto: cuando se llena la bolsa se cambia por otra.
Preparación del paciente:
o Explicar procedimiento
o Favorecer la intimidad
o Posición decúbito supino. En la mujer posición ginecológica y en el hombre
piernas ligeramente separadas.
Primero se realiza la higiene genital. Se crea un campo estéril, utilización de
antiséptico en la zona. Lubricar la punta de la sonda e introducir en el meato urinario
suavemente. Si se produce resistencia, pedir al paciente que inspire profundamente
para relajar así el esfínter externo, si continua la resistencia cesar y comunicar. Cuando
se produzca la salida de orina conectar y fijar la sonda al sistema de recolección. Inflar
en globo y retirar suavemente la sonda hasta que el globo se apoye en el cuello
vesical. Limpiar al paciente y dejarle cómodo. Recoger seguidamente el material y
retirar residuos. Registrar el día, número de sonda utilizada, el tipo e incidencias.
Cuando usamos una sonda demasiado pequeña para la uretra del paciente, o el globo
no está hinchado, va a salir la orina por perisonda. Al fijarla a la pierna evitamos los
tirones si se engancha, pero si no dejas bastante suelto para poder desplazarse será
incomodo. Siempre se sujeta el colector, no la sonda.
Otros sistemas de evacuación urinaria:
 Catéter supra púbico: la comunicación se realiza a través de la pared abdominal.
 Colectores externos: una especie de capuchón de látex que se adaptan al pene, con
una punta para eliminar.
55
Mantenimiento de una eliminación urinaria normal. Cuidados:
1. Promoción ingesta de líquidos: aumenta la producción de orina y estimula el reflejo de
la micción (agua, frutas, verduras)
2. Conservación, o recuperación, de los hábitos normales de eliminación urinaria:
privacidad, ambiente relajado, sentado o semisentado (incorporado), ayudar a los
pacientes que quieran orinar de forma inmediata.
3. Ayuda en la higiene personal: algunos pacientes requieren asistencia para ir al lavabo.
Facilitar timbres.
Incontinencia urinaria:
a) Enseñanza de la continencia vesical:
1. Entrenamiento vesical: es necesario que la persona colabore o que ayuden
otras personas próximas. A veces también hay grupos específicos de trabajo
que realizan entrenamientos vesicales. Se intenta conseguir que el paciente
alargue de forma gradual los intervalos entre micciones para conseguir el
hábito de orinar con frecuencia. Estabilizar la vejiga y disminuir la urgencia.
Cuando aparezca la urgencia que respire profunda y lentamente hasta que
disminuyan o desaparezcan las ganas de orinar (por ejemplo 2h e ir
aumentando)
2. Habituación: evacuación de orina de forma programada tratando de mantener
al paciente seco para conseguir que orine en intervalos regulares. Con esto no
intentamos retrasar la micción si tiene ganas (utilizado con personas mayores)
3. Indicación: nos ayuda de suplemento en la habituación. Animar al paciente a
que vaya al servicio, recordarle cuando debe ir.
4. Ejercicios de Kegel: para fortalecer la musculatura del suelo pélvico.
32Contracciones que fortalecen los músculos pubocoxigeos. Con ello aumenta
la capacidad de la persona incontinente para iniciar la micción y detener el
chorro de orina (fotocopia de ejercicios)
5. Refuerzo positivo: elogiar cuando vaya al baño, avise…
b) Conservación de la integridad de la piel: La piel se mantiene continuamente húmeda.
La orina en la piel se convierte en amoníaco y es muy irritante. Predispone a heridas,
úlceras, por lo que requiere una higiene de la piel manteniéndola seca, hidratada y
limpia.
TEMA 11. NECESIDAD DE ELIMINACION INTESTINAL
La eliminación de los productos de desecho es esencial para el mantenimiento de la salud.
Defecación: expulsión de heces del recto a través del ano. La frecuencia y la cantidad de la
defecación dependen de cada persona y de sus hábitos. El impulso para defecar se inicia por
dos reflejos defecatorios. Cuando las heces avanzan y llegan al recto provocan una distensión
de las paredes del recto; eso origina una señal a través del plexo mesentérico que inicia ondas
peristálticas en el colon descendente, sigmoideo y recto. Estas ondas peristálticas propulsan
las heces hacia el ano. A medida que se acercan estas heces al ano inhibe el esfínter interno y
si el externo está abierto se produce la defecación. Esto se denomina reflejo intrínseco de la
defecación. El segundo reflejo se llama reflejo parasimpático de la defecación: esta presión que
se está ejerciendo sobre las paredes del recto también envía señales a la médula espinal, llega
a los centros cerebrales superiores y es devuelto al colon descendente, sigmoideo y al recto a
56
cargo del SN parasimpático. Esta respuesta intensifica las ondas peristálticas. Esta
intensificación contribuye a relajar el esfínter anal interno y en general, lo que hacen es
intensificar el reflejo intrínseco de la defecación.
Características de las heces:
Normal
Anormal
Color
En el adulto marrón y
amarillo en el lactante.
Claro, blanca, negro o
alquitranado, rojo, naranja,
verde.
Consistencia
Blandas, semisólidas y
húmedas
Heces secas, duras y
compactas.
Forma
Cilíndrica con in diámetro en
los adultos de 2’5 cm.
Heces sin forma, fina en
forma de lápiz o cuerda.
Cantidad
Varia con la dieta (más o
menos 100-400 g/día)
Olor
Aromático, afectado por la
dieta y por la propia flora
bacteriana de cada persona.
Picante, a sangre, etc.
Constitución
Pequeñas cantidades de
alimentos sin digerir, mezcla
de bacterias muertas y
células epiteliales, grasa,
proteínas, pigmentos biliares,
materia orgánica (calcio,
fosfatos, etc.)
Pus, moco, sangre, parásitos,
grandes cantidades de grasa,
cuerpos extraños.
El color viene determinado por dos pigmentos naturales: estercobilina y urobilina, ambos
proceden de la bilirrubina. En el color influye la presencia de bacterias que tenemos en colon.
Si las heces son blancas no se está produciendo bilirrubina.
Factores que afectan a la defecación:


Edad y desarrollo: hacia 1,5 – 2 años empezamos a controlar el esfínter voluntario. El
deseo de controlar las deposiciones diurnas suele comenzar cuando el niño se hace
consciente de molestias producidas por un pañal sucio y empieza a identificar las
sensaciones que le indican la necesidad de depositar. Tras un periodo de
entrenamiento, el control diurno se suele alcanzar a los dos años y medio. Las
personas mayores también pueden experimentar cambios, como atonía del músculo
liso del colon. Esto produce una disminución de las contracciones peristálticas.
También hay una disminución del tono de toda la musculatura abdominal, por lo que
disminuye la presión que contribuye en la defecación. Además también puede ocurrir
que haya un control menor de los músculos de los esfínteres anales, lo que puede
ocasionarles momentos de urgencia defecatoria.
Dieta: son necesarios suficientes alimentos con residuos para conseguir un volumen
fecal adecuado, las personas que tienen un patrón alimentario normal tienen un
57









patrón de defecación normal (patrón de reabsorción también normal). Muchos
alimentos pueden influir sobre la evacuación, como alimentos que producen
estreñimiento (carne, pasta, queso…). También hay alimentos que producen el efecto
contrario (ciruelas, higos, chocolate, alcohol, kiwis...). También hay otros alimentos
productores de gas (plátanos, lechuga, coliflor, repollo, coles de Bruselas, judías…).
Fluidos: si la ingesta es adecuada, el organismo reabsorbe líquidos a medida que
avanza el por el colon y las heces se resecan. La ingesta diaria de líquidos debe ser de
2000-3000ml.
Actividad: estimula el peristaltismo facilitando el paso del quimo a través del colon. Los
músculos abdominales y pélvicos deben ser fuertes para hacer presión. También
afectan los problemas neurológicos, inmovilidad…
Psicológicos: estrés, ansiedad… pueden aumentar la movilidad del intestino. En
personas con depresión pueden disminuir el peristaltismo (estreñimiento).
Medicamentos: pueden actuar tanto produciendo diarrea (laxantes) o estreñimiento.
También hay otros que producen efectos secundarios también de los dos tipos.
Procedimientos diagnósticos: algunos requieren una preparación previa con enemas
para limpiar el recto. También hay pruebas diagnósticas que resecan la defecación
(compuestos de Ba) para visualizar por rayos X. cuesta mucho eliminarlo.
Anestesia y cirugía: los anestésicos endentecen los movimientos peristálticos. Incluso
con la cirugía que manipula los intestinos puede producir la paralización de los
movimientos intestinales, denominado íleo paralítico, que dura de 48-72 horas.
Cuadros patológicos: lesiones cerebrales que disminuyen la sensación motora o
sensitiva. Alteración de la movilidad.
Irritantes: sustancias especialmente irritantes para el intestino, sobre todo si no
estamos acostumbrados.
Dolor: influye en la defecación ya que las personas que sufren dolor pueden llegar a
omitir la defecación para evitar el dolor (hemorroides, intervención quirúrgica de
abdomen…).
Problemas comunes en la eliminación fecal:
1. Estreñimiento: eliminación de las heces pequeñas, duras secas o la no eliminación de
heces durante un periodo de tiempo. Aumenta la dificultad para eliminar las heces por lo
que se requiere un mayor esfuerzo de los músculos voluntarios de la defecación. Es
importante definir el estreñimiento en relación al patrón de eliminación normal de la
persona y no al nuestro.las causas del estreñimiento pueden ser:
a. Hábitos defecatorios irregulares: cuando no tenemos un patrón regular y los
reflejos se inhiben, estos reflejos tienden a debilitarse y pueden pasar
desapercibidos.
b. Abuso de laxantes: los reflejos regulares de la defecación se inhiben. Requieren
dosis mayores de laxantes o más potentes ya que tienen a disminuir su efecto a
medida que se está tomando.
c. Estrés elevado: estrés psicológico, emociones fuertes… por la acción de la
epinefrina disminuyen los movimientos peristálticos. También puede originar
“intestino espástico” (forma de hipertonía muscular con un aumento de la
resistencia al estiramiento. También se llama estreñimiento espástico o colon
irritable). Es frecuente encontrar periodos de diarrea y estreñimiento alternados.
d. Dieta inapropiada: si no hay fibras no hay heces. Los alimentos pobres en residuos
van más lentamente por el intestino. También influyen los cambios en la dieta.
e. Líquidos insuficientes: heces más compactas.
58
f.
Fármacos: que influyen en la motilidad intestinal. Si disminuye el Fe produce un
efecto local sobre la mucosa intestinal que produce estreñimiento, aunque a
veces, la irritación de la mucosa, también puede ser producida por diarrea.
g. Ejercicio insuficiente: debilidad muscular generalizada. Suele ir acompañada de un
menor aporte de nutrientes (hambre).
h. Edad: en personas mayores hay una disminución de la mucosa intestinal y una
disminución de la movilidad.
i. Procesos patológicos: obstrucción intestinal, cuadros pélvicos inflamatorios…
El tratamiento del estreñimiento se realiza mediante un aumento en la ingesta de
líquidos y fibras.
2. Impactación fecal / incrustación fecal: masa o colocación de heces endurecidas a modo
de masilla en los pliegues del recto. Se “pega” a los pliegues. Generalmente se produce
por retención y acumulación prolongada de materia fecal. Se produce por
estreñimiento, malos hábitos defecatorios y por la acción de ciertos fármacos. En
situaciones graves las heces acumuladas pueden llegar al colon sigmoideo o más
arriba.
Síntomas:
o
o
o
o
o
o
o
o
Filtración fecal: la parte líquida de las heces se elimina al exterior con
ausencia de materia fecal.
Estreñimiento: al hacer un tacto rectal se nota una masa dura.
Deseo defecatorio no productivo: lo intenta pero con escaso resultado.
Dolor rectal.
Malestar general.
Anorexia: desaparecen las ganas de comer.
Distensión abdominal.
Náuseas y vómitos.
TTO: Extracción manual: ruptura de la masa fecal con los dedos y su extracción en
porciones.
3. Diarrea: eliminación de heces líquidas y aumento de la frecuencia de las defecaciones.
Movimiento del intestino más rápido. El quimo avanza rápidamente. Esto reduce el
tiempo de reabsorción de líquidos y electrolitos a nivel del intestino grueso. Hay
personas que tienen una frecuencia elevada, pero eso ni quiere decir que tengan
diarrea, a menos que las heces estén excesivamente líquidas y carezcan de forma.
Síntomas:
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Espasmos abdominales (retortijones): les es difícil controlar durante mucho
tiempo las heces.
Moco: las células del intestino aumentan la producción de moco.
Sangre: por la irritación del intestino.
Náuseas y vómitos.
Irritación anal: enrojecimiento, escoceduras… por la acción de los electrolitos
que acompañan a las heces.
Fatiga.
Debilidad.
Malestar general.
Adelgazamiento.
59
Tratamiento: aumento de la ingestión de líquidos, al menos ocho vasos al día, evitar el
alcohol, bebidas con cafeína y líquidos excesivamente fríos, ingerir alimentos con sodio y
potasio, limitar las comidas grasas, frutas y verduras, dar una dieta pobre en residuos,
suspender alimentos o fármacos que provoquen diarrea, utilizar papel higiénico suave,
lavar y limpiar y secar cuidadosamente la zona perianal.
4. Incontinencia fecal: pérdida de la capacidad voluntaria de controlar la descarga fecal y
gaseosa a través del esfínter anal. Puede estar provocada por una alteración del
funcionamiento del esfínter anal y afectación de la innervación del esfínter anal.
Produce un gran estrés emocional y lleva al individuo al aislamiento social.
Estas heces tienen un pH muy ácido y tienen enzimas digestivas que pueden irritar la
zona perianal.
5.
Flatulencia: presencia de excesivos flatos o aire en el intestino. También se llama
meteorismo. Un adulto sano en condiciones normales produce entres 7 y 10 l de gas en
el intestino grueso cada 24 horas. Este gas está formado por CO2 , metano, hidrógeno,
oxígeno, nitrógeno. Una parte de ellos son ingeridos con alimentos y bebidas. Otra parte
se produce por la fermentación bacteriana de los alimentos en el intestino grueso y otra
se difunde de la sangre al tracto gastrointestinal.
La flatulencia produce dilatación y tensión del intestino (distensión abdominal). En el
estómago se acumulan gran cantidad de gases que va a provocar el mismo efecto que
en el intestino: distensión gástrica. La mayor parte de los gases ingeridos en el estómago
son expulsados al exterior por medio de eructos. Los gases del intestino grueso vuelven
a ser absorbidos por los capilares intestinales a la circulación sanguínea. Otra parte es
eliminada al exterior a través del ano. En casos se puede producir flatulencia en el colon
por diversos motivos, como cirugía, anestésico, narcótico…donde si este gas no se
expulsa a través del ano puede ser necesaria la inserción de una sonda rectal para
facilitar la expulsión de estos gases. (20-30min puesta la sonda). Muy frecuente en los
bebés.
Causas: estreñimiento, medicamentos que disminuyen la movilidad intestinal, estados
de ansiedad (aumentan la ingestión de gases), cirugía abdominal… En los
postoperatorios esta acumulación se produce a los tres días por causa de la anestesia,
del cambio de dieta, de la paralización intestinal…
Métodos para reducir la flatulencia:
o
o
o
6.
Promover ejercicios y cambios de posición.
Hacer pequeños ejercicios.
Colocación de una sonda rectal previamente lubricada y no mantenerla más de
20-30min seguidos. Luego a las tres horas o así se puede volver a insertar.
Helmintos: presencia de gusanos parasitarios que infestan el intestino. Producen
obstrucción intestinal, anemia… Su eliminación es relativamente sencilla por medio de
fármacos generalmente por vía oral (el fármaco depende del tipo de gusanos).
Valoración del patrón intestinal:

Historia enfermera: obtenemos datos sobre el patrón normal del paciente:
o Patrón normal del cliente.
o Descripción de las heces y cualquier cambio.
o Problemas de eliminación fecal.
o Factores que influyen en la evacuación.
60



Exploración física:
o Abdomen: inspección, auscultación, percusión y palpación.
o Recto y ano: inspección y palpación.
Características de las heces:
o Color: blancas = problemas biliares; negras = sangre o toma Fe
o Forma.
o Olor.
o Consistencia.
o Cantidad.
o Presencia de componentes anormales.
Pruebas diagnósticas:
o Estudios de visualización (colonoscopias, rectoscopias, radiografías…)
requieren una limpieza de tracto.
o Recogida de muestra de heces: observar gérmenes. Para la recogida hay que
informarles de que tienen que defecar en una cuña limpia. No contaminar la
muestra fecal con muestra de orina o de menstruación. No tirar papel
higiénico a la cuña. Recoger la muestra lo antes posible. No se necesita toda la
deposición.
o Determinación de sangre oculta en heces: se necesita que el paciente haga
una dieta específica de tres días previos al análisis para evitar que se ingiera
sangre de cualquier forma. A veces incluso se dice al paciente que no se lave
los dientes para evitar que personas con gingivitis traguen sangre.
Diagnósticos enfermeros:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Incontinencia fecal.
Estreñimiento.
Estreñimiento crónico (uno de los que más problemas da).
Estreñimiento subjetivo (uno de los que más problemas da).
Diarrea.
Riesgo de estreñimiento.
Mantener o restaurar un patrón de eliminación normal:
1. Promoción de una defecación regular.
2. Administración de medicamentos: catárticos, antidiarréticos y enemas.
3. Programas de educación intestinal.
1. Promoción de una defecación regular:
o Intimidad.
o Pauta temporal: animar cuando sienta ganas de hacerlo. Ni inhibir las señales.
No meterles prisa.
o Nutrición y fluidos: si el paciente está estreñido hay que aumentar la ingesta
de líquido, incluir fibra en la dieta… para así aumentar la producción de
materia fecal. En caso de diarrea se haría lo contrario.
o Ejercicio: de forma habitual ayuda a llevar un patrón de defecación normal.
Andar y nadar son los que más ayudan. Ejercicios para fortalecer los músculos
pélvicos y abdominales.
o Posicionamiento: en decúbito supino es complicado. Ayudar según el grado de
dependencia. Colocar y retirar la cuña de forma adecuada.
2. Administración de medicamentos:
61
o
o
Catárticos: sustancias que inducen la defecación. Varían el mecanismo de
acción y en la potencia. Pueden tener un efecto laxante o purgante. El primero
se consigue cuando lo que queremos es una defecación normal. Cuando
queremos deposiciones frecuentes, blanda, liquidas, se obtiene un efecto
purgante. Tipos de catárticos:
 Aumentadores de volumen: tomar con suficiente líquido. Tardan más
de 12 horas en actuar.
 Lubricantes o emolientes: ablandan y retrasan la deshidratación de las
heces.
 Agentes humidificadores: disminuye la tensión superficial de las heces
y ayudan a que penetre agua. Contraindicados en pacientes con
nauseas, vómitos, dolores abdominales en los que no se sabe la causa.
 Irritantes químicos: irritan la mucosa intestinal, propulsión rápida de
su contenido, se elimina líquido con las heces.
 Salino: aumentan el volumen de líquido al disminuir la absorción.
Puede producir alteraciones hidroelectrolíticas.
 Enemas: líquidos que se introducen por vía rectal en la porción
terminal del intestino. Eliminan las heces y a veces también gases.
Existen 4 tipos de enemas según la acción:
 Limpieza: estimula el peristaltismo intestinal distendiendo las
paredes, para evacuar de heces el TD. Son más eficaces si el
paciente consigue retener el enema de limpieza al menos 1015 minutos.
 Carminativos: se usan para expulsar gases, no se usan
prácticamente nunca. Distienden el recto facilitando la
evacuación de gases.
 Retención: actúan hablando las heces y lubrificando el recto y
el canal anal. Suelen ser sustancias oleosas. Deben actuar
entre 1 y 3 horas.
 De flujo retrogrado: lavado de Harris o irrigación colónica: se
usa para eliminar gases o para limpiar el colon (incluso el
ascendente). No es muy utilizado.
Tipos de soluciones: hipertónicos, hipotónicas, isotónicas, jabonosas u oleosas.
3. Programas de educación intestinal: para pacientes con estreñimiento crónico,
impactación fecal o incontinencia fecal, estos programas pueden ser útiles. Hay que
considerar la ingesta de líquidos, ejercicios y hábitos de defecación. En general, estos
planes deben incluir:
o
Ingesta de líquidos: 2500-3000 ml/día.
o
Aumentar la fibra en la dieta
o
Ingestión de bebidas calientes antes de la hora habitual de defecar
o
Aumento del ejercicio
o
Mantener una rutina diaria, se tengan o no ganas

Enseñarle a inclinarse hacia delante y aplicar presión con las manos
en el abdomen para aumentar la presión al defecar.

Proporcionar intimidad y tiempo necesario. En el estreñimiento
crónico son eficaces los masajes abdominales durante 15-20
minutos para estimular el peristaltismo. Empezar por colon
ascendente, transverso y descendente.

Refuerzo positivo cuando defeque con éxito y evitar
retroalimentación negativa si no defeca. Ofrecerle ánimo y que
tenga paciencia.
62
Técnicas de enfermería: sondaje vesical


Preparación del material:
o Equipo de irrigación:
 Irrigador (recipiente donde se introduce el enema)
 Llave de paso (acoplada al irrigador) o una pieza de Kocher sino lleva
llave de paso.
 Sonda rectal que se conecta al irrigador. Calibre de alrededor de 22-30
fr. en adultos.
o Enema:
 Temperatura: 38-40 ºC
 Volumen: 700-1000 ml en adultos
 Si es preparado comercial seguir las instrucciones.
o Lubricante hidrosoluble
o Gasas, guantes
o Cuña
o Papel higiénico
o Hule o protector para la cama
o Material de aseo
Procedimiento:
o Informar al paciente y evaluación vesical previa.
o Decúbito lateral izquierdo, con rodilla derecha flexionada.
o Descubrir la zona de las nalgas solamente (intimidad).
o Poner lubricante en una gasa y pasarla por la punta de la zona rectal unos 10
cms aproximadamente.
o Separar la nalga superior para visualizar la zona anal.
o Indicar al paciente que inspire y que espire con lentitud (relajación del esfínter
anal externo)
o Aprovechar la espiración (presión abdominal baja) para introducir la sonda
girándola poco a poco y apuntando hacia el ombligo (trayecto anatómico del
grueso) entre 7’5 y 10 cm en adultos.
o No forzar la entrada de la sonda, permitir que fluya un poco de solución
mientras el paciente realiza respiraciones lentas.
o Abrir la llave de paso y dejar que la solución entre lentamente con el irrigador
a la altura de la cadera del paciente (30 cms mas o menos por encima del ano),
permite una infusión lenta y continua, la infusión rápida puede estimular la
evacuación prematura.
o Si el paciente se queja de sensación de plenitud o de calambres, cerrar la llave,
descender algo para enlentecer el flujo.
o Ante cualquier indicativo de reacción vagal (sudoración, malestar, palidez,
palpitaciones) detener la infusión.
o Si en algún momento la entrada de líquido se hace más lenta, realizar una
ligera rotación de la sonda para desprender cualquier material fecal que pueda
obstruir los orificios.
o Cuando haya pasado toda la solución cerrar la llave para que no entre aire en
el recto.
o Retirar la sonda con suavidad.
o Pedir al paciente que intente retener el enema durante 10 minutos. Colocarlo
en decúbito supino, si tiene problemas para retenerlo puede ayudarlo el
presionar las dos nalgas entre sí.
o Trascurrido el tiempo, o antes si el paciente no aguanta, ir al baño o poner la
cuña.
63
o
o
Realizar la higiene del paciente.
Registrar la hora y día del enema, el tipo de enema, características del proceso
y tipo y cantidad de heces eliminadas.
TEMA 14. NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑO
Definición: Descanso y sueño van a constituir una parte esencial para las personas. Necesidad
del ser humano que debe llevarse a cabo en las mejores condiciones y en cantidad suficiente
para conseguir un buen rendimiento del organismo.
Descanso: calma, relajación, sin estrés emocional y estar libre de ansiedad. No implica
inactividad.
Sueño: estado de conciencia en el que la percepción y reacción al ambiente del individuo están
disminuidas.
Fisiología del sueño:
Tiene una naturaleza cíclica y se cree que está controlado por los centros inferiores del cerebro
que actúan inhibiendo el estado de vigilia y se ese modo caemos en el estado de sueño. Todos
los seres humanos, animales y algunas plantas tienen biorritmos (relojes biológicos rítmicos).
En los humanos este biorritmo se controla desde el interior de nuestro cuerpo y se ajusta con
factores ambientales como la luz, oscuridad, gravedad, ondas electromagnéticas. El biorritmo
más familias es el ritmo circadiano (del latín: aprox un día). Alterna un período de vigilia y otro
de sueño. El sueño es un ritmo biológico muy complejo. Cuando el ritmo coincide con los
patrones de sueño-vigilia se dice que la persona está sincronizada circadianamente, es decir, la
persona está despierta cuando los ritmos fisio-psicológicos son más activos y dormida cuando
son más inactivos.
Fases del sueño:
 No REM: (sueño de onda lenta). Profundo, reposado, que produce una disminución de
las funciones fisiológicas. Fases del sueño NO REM:
o Fase I: es la más ligera y más corta:
 Transición de vigilia a sueño ligero.
 Tranquilidad motora.
 Sensación de flotar.
 Movimientos oculares lentos.
 Ligera disminución de la frecuencia cardiaca y respiratoria, se
enlentecen los procesos biológicos.
 Poca actividad cerebral.
o Fase II:
 Sueño ligero.
 No se produce movimientos oculares. Cerebro desconcertado.
 Progresa la disminución de la frecuencia cardiaca y respiratoria.
 Fácil despertar
 Dura 10-15 minutos.
o Fase III:
64




Despertar más difícil.
Sueño medio profundo
Músculos relajados
Se aminoran los procesos fisiológicos, predominio del SN
parasimpático.
Vasodilatación periférica.
Actividad gastrointestinal aumentada, se segregan ácidos
Reflejos disminuidos.



o Fase IV:
 Despertar difícil.
 Sueño profundo
 Raramente de mueve
 Frecuencia cardiaca y respiratoria disminuye, 20-30% menos que en la
vigilia
 Tasa metabólica disminuida al 30%.
 Sueño REM: es el sueño paradójico. Se sueña activamente y los sueños se recuerdan.
o El metabolismo celular pude aumentar hasta un 20%.
o Difícil despertar o despertar espontaneo.
o Movimientos oculares rapidos.
o Frecuencia respiratoria irregular.
o Frecuencia cardiaca y tensión arterial variable.
o Pueden producirse erecciones por la vasodilatación.
Ciclos del sueño: el sueño suele seguir este esquema:



Presueño—NREM (fase I)—NREM (fase II)—(fase III)—(fase IV)—(fase III)—(fase II)—
REM (fase II)—(fase III)
Se repiten 4-5 veces durante unas 8 horas de sueño
Si una persona es despertada tiene que volver a reiniciar en la fase I. La duración de las
fases es muy variable (1 h u hora y pico)
Funciones del sueño:
Efectos tanto fisiológicos como psicológicos. Los efectos en sí del sueño no llegan a
comprenderse pero sí se sabe que el SN simpático domina en la vigilia y el SN parasimpático en
el sueño. Los episodios de sueño fomentan la síntesis de proteínas. Personas de 70 a 80 años
emplean el 25% de su tiempo en dormir.
Factores que afectan al sueño:


Calidad: capacidad de permanecer dormido y de conseguir las fases no rem y rem.
Edad : patrones de sueño en función de la edad:
65
Tipo
Recién nacido
Lactante
1-3 años
3-5 años
escolar
adolescente
Adulto joven (hasta 28 años)
Adulto medio (hasta los 50 años)
Adulto más de 60 años










Descripción
Duerme de 14-18 horas
50% sueño REM
Duerme 12-14 horas
30% sueño Rem
Duerme 12-14 horas
25% sueño rem
Disminución de siestas diurnas
Duerme 12-14 horas
20% sueño Rem
Disminución de las siestas diurnas
Duerme 10 horas
18% sueño Rem
Duerme 8 horas
20-25% sueño Rem
Duerme 7-9 horas
20% sueño Rem
Duerme 7 horas
20% sueño Rem
Duerme 6 horas
20% sueño Rem
Despertares nocturnos
Tarda en conciliar el sueño
Ambiente: puede influir positiva o negativamente. El cambio de nivel del ruido provoca
problemas para conciliar el sueño. Los estímulos familiares afectan positivamente al
sueño.
Fatiga: cuanto más cansado se está más corto es el periodo REM. Al recuperarse de la
fatiga a lo largo de la noche, se recuperan las fases REM.
Estilo de vida: los turnos modifican los ciclos de descanso y sueño. Un ejercicio
excesivo a las 10 de la noche desactiva la relajación.
Estrés psicológico: ansiedad, depresión, alteran el sueño.
Alcohol y estimulantes: es exceso de alcohol interfieren con el sueño REM, aunque
puede acelerar el estado de sueño. La persona puede tener pesadillas. Estimulan el
SNC, los estimulantes como la cafeína, por lo que también interfieren en el sueño.
La dieta: tanto la pérdida como la ganancia de peso, afecta al sueño. Algunos
aminoácidos interfieren directamente con el sueño, el L-triptófano induce el sueño, se
encuentra en alimentos como la leche.
El tabaco: la nicotina influye en el sueño, ya que es un estimulante del SNC.
Motivación: el deseo de permanecer despiertos hace que venzamos al sueño. El
aburrimiento por el contrario hace que durmamos más horas de los que nuestro
cuerpo necesita.
Enfermedades: los enfermos van a requerir más tiempo de sueño que lo habitual. Las
enfermedades respiratorias afectan al sueño, debido a que estos enfermos duermen a
trozos. Las personas con problemas gástricos se despiertan a mitad de la noche con
acidez de estomago, ya que durante la noche se segrega mas HCl.
Fármacos: afectan a la calidad del sueño. Los hipnóticos interfieren en las F3 y F4 y
suprimen la fase REM. Los β-bloqueantes producen insomnio y a veces pesadillas.
Alteraciones primarias del sueño más frecuentes: se llaman primarias porque el problema
fundamental se encuentra en el sueño.
66

Insomnio: es la incapacidad para obtener una cantidad o calidad adecuada de sueño.
Es la alteración más frecuente. Existen diferentes tipos de insomnio:
o Inicial: te cuesta dormir.
o Intermitente i de mantenimiento: despertares frecuentes.
o Terminal: se termina el sueño de repente.
o Subjetivo o imaginario: típico de personas mayores que perciben no haber
dormido.
Las causas del insomnio inicial están asociadas a estados de activación, ansiedad,
depresión, la consumición de estimulantes, el ambiente (ruido, temperatura), cambios
de horario (jet lag), de turno, dolor, malestar, fases de sueño retrasadas, síndrome de
los pies inquietos. Las causas del insomnio de mantenimiento son cambios de
ambiente, depresión, apnea del sueño, calambres (mioclonia nocturna) debido a la
disminución de la temperatura y la oxigenación, factores de la dieta, fármacos, drogas,
alcohol, síndrome de abstinencia, interrupción del sueño, edad avanzada y fase del
sueño adelantada.

Hipersomnia: sueño excesivo sobre todo en las horas diurnas. Utilizado como
mecanismo de defensa para evitar afrontar responsabilidades.

Narcolepsia: trastorno del sueño de origen neurológico caracterizado por una excesiva
somnolencia diurna. La somnolencia es tan repentina y tan intensa que se denomina
“ataque de sueño”. Aun no se conoce la causa, se piensa que no se controla la fase
REM. Los síntomas de la narcolepsia:
o Periodos excesivos de sueño durante el día.
o Perdida de las funciones motoras de los músculos.
o Propensión a caer dormidos en cualquier lugar.
o Alucinaciones vívidas mientras los periodos de sueño.
Se les recomienda programar sueño diurnos para intentar controlar el problema.

Apnea del sueño: ausencia del flujo de aire en la nariz y la boca como consecuencia de
la obstrucción faríngea, durante un periodo que se extiende desde los 10 segundos
hasta 2 minutos, con unos intervalos de hasta 600 veces a lo largo de la noche, con
movimientos toraco-abdominales. Existen distintos tipos de apnea:
o A. obstructiva: el problema se encuentra en la zona de la laringe.
o A. central: centro neurológico respiratorio.
o A. mixta: más frecuente de todas, es una combinación de componente central
y componente obstructivo.
Los síntomas de la apnea:
o Ronquido debido a la dificultad existente para la entrada de aire.
o Cianosis debido a la mala oxigenación.
o Bradicardia
o Dormir inquieto
o Babeo
o Sudoración profusa
o Microdespertares
o Despertar confuso
o Cefalea matinal por el aumento de carbónico
o Somnolencia durante el día
o Trastornos de la conducta (aumento de irritabilidad, hiperactividad,
agresividad)
o Hipoxemia crónica puede ocasionar hipertensión arterial y arritmias.
67

Parasomnias: grupo de comportamientos que pueden interferir con el sueño :
o
Sonambulismo: acciones autómatas que se realizan durante el sueño. Se
producen en las fases tres y cuatro del sueño NO REM, y suele ocurrir en las
primeras horas tras acostarse. Más frecuentes en niños, hasta la adolescencia.
o
Hablar dormido: se producen en el paso de sueño NO REM al REM.
Generalmente balbuceo, frases cortas.
o
Terrores nocturnos: más frecuentes en niños y en la adolescencia. No son lo
mismo que pesadillas.
o
Enuresis: suele pasar a las dos horas de quedarse dormido. Ocurre en el paso
de la fase 3 a la 4 del sueño NO REM. Desaparece en la adolescencia.
o
Erecciones nocturnas: se produce una vasodilatación durante el sueño que se
extiende hasta el pene.
o
Bruxismo: ocurre en la fase 2 del sueño NO REM. Rechinan los dientes y se
juntan las mandíbulas. Si el rechinar es muy intenso puede provocar
problemas dentales.
Privación del sueño:
Tipo
Causas
Signos clínicos
Privación REM
Alcohol, barbitúricos,
cambios de horario,
hospitalizaciones
prolongadas en UCI, morfina.
Excitabilidad, agitación,
irritabilidad y aumento de la
sensibilidad al dolor,
confusión, desconfianza,
labilidad emocional.
Privación NO REM
Lo mismo que arriba además
de hipotiroidismo,
depresiones, estrés
respiratorio, apnea del
sueño, valium, edad.
Ausencia, apatía, , sentirse
físicamente molesto, falta de
expresión facial, deterioro
del habla, somnolencia
excesiva: continuo bostezo.
Privación REM + NO REM
Todo lo anterior
Disminución de la capacidad
de razonamiento y
concentración, falta de
atención, fatiga, visión
borrosa, punto ocular,
nauseas, cefalea, dificultad
para realizar las AVD, falta de
memoria, confusión mental,
alucinaciones visuales o
auditivas.
Valoración:
 Patrón habitual del sueño.
 Rituales de cama: actividades que ayudan a la persona a dormir.
 Utilización de fármacos (medicinas, infusiones, hierbas…)
68



Ambiente del sueño.
Cambios recientes en el patrón del sueño o dificultad para dormir.
Escala de somnolencia de STANFORD.
Diario del sueño:
1. Número total de horas de sueño por día.
2. Actividades realizadas 2 – 3 horas antes.
3. Rituales antes de acostarse.
4. Hora de dormir, despertar, duración…
5. Preocupaciones que afecten al sueño.
6. Factores que crea que tienen un aspecto positivo o negativo.
Exploración física:
 Aspecto facial: ojeras, color violáceo…
 Comportamiento: como se mueve, como entra en la consulta, etc.
 Nivel de energía.
 Desviación del tabique nasal (que dificulta la entrada de aire).
 Tamaño del cuello.
 Obesidad.
 Pruebas diagnostico
Unidades del sueño: donde se hacen estudios del sueño. El paciente va a dormir a estas
unidades por la noche (por lo que hay mucha lista de espera). Se hacen registros a través de
polisomnografías (registrar a la vez un electroencefalograma, un electromiograma (actividad
muscular) y un electrooculograma (actividad de los movimientos oculares) ).
Diagnósticos enfermeros:
a. Insomnio.
b. Disposición para la mejora del sueño.
c. Deprivación del sueño (se desaconseja utilizar porque requiere intervención de otros
especialistas. PI).
Intervenciones:

Objetivo: mantener o desarrollar un patrón de sueño que proporcione energía
suficiente para realizar las actividades de la vida diaria.
1.
2.
3.
4.
5.
Creación de un ambiente relajado/medidas de confort.
Proporcionar medidas de confort.
Promoción de los rituales al acostarse.
Administración de fármacos.
Promoción de reposo y sueño.
1. Creación de un ambiente relajado/medidas de confort.

Reducción de las distracciones ambientales:
 Cerrar cortinas si entra la luz de la calle.
 Correr las cortinas entre clientes en las habitaciones grandes.
 Cerrar las puertas en las habitaciones.
69








Cumplir el protocolo del centro sobre el horario de las televisiones
comunitarias y radios.
Bajar el volumen del tono de los teléfonos próximos.
Disminuir el volumen de los sistemas de llamada.
Mantener bajo el volumen de las conversaciones necesarias entre el
personal.
Utilizar calzado con suela de goma.
Asegurar que las ruedas de los carros de los auxiliares estén bien
engrasados.
Realizar actividades enfermeras esenciales durante las horas de sueño.
Medidas de seguridad para dormir:
 Utilizar luces de noche.
 Colocar la cama en una posición baja.
 Emplear barras laterales su está indicado.
 Colocar el timbre de llamada al alcance,
 Enseñar al cliente como obtener ayuda
 Enseñar al cliente a moverse con sistemas de suero, sondas, etc.
2. Medidas de confort y relajación:
 Proporcionar vestimenta de cama suelta.
 Asegurar que la ropa de cama este limpia y seca. En épocas frias ropa
de cama suficiente.
 Colocar a los clientes dependientes apropiadamente para favorecer la
relajación muscular.
 Realizar un masaje de espalda antes de dormir.
 Técnicas de relajación:
 Relajación progresiva de Jacobson.
 Control de pensamiento.
 Intención paradójica: decirle al sujeto que so se duerma.
3. Promoción de los rituales al acostarse:
 Medidas que favorecen el sueño: leer, escuchar música, etc.
 Ayudar a los clientes con las rutinas higiénicas: lavarse la cara y las manos,
cepillarse los dientes, el pelo…
 Ayudar o animar al cliente a que evacue antes de acostarse.
4. Administración de fármacos:
5. Promoción del reposo y del sueño:
 Construir hábitos a partir de pautas estables de alimentación e higiene.
 Establecer una hora regular para acostarse y levantarse. Si precisa siesta
diurna realizarla siempre a la misma hora.
 Utilizar la cama principalmente para dormir.
 Realizar ejercicio durante el día pero evitar la actividad estimulante antes de
dormir.
 Programar tiempo todos los días para actividades tranquilas y entretenidas.
 Tomar bebidas inductoras del sueño (leche, infusiones…)
 Evitar alimentos y bebidas con alcohol o cafeína.
 Establecer una rutina regular antes de acostarse. Asociar elementos externos a
la hora de dormir.
70



Evitar distracciones a la hora de dormir.
Si no es capaz de dormir, emprender alguna actividad relajante.
Si es incapaz de dormir a primera hora de la mañana, levantarse y realizar
alguna actividad no extenuante y que proporcione sensación de sueño.
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TEMA 13 Y 14 SON LOS DE MANU.
TEMA 15. NECESIDAD DE SEGURIDAD Y PROTECCION
Las necesidades de las personas en cuanto a seguridad duran toda la vida. Los profesionales
enfermeras centran la atención en:


Prevenir accidentes y lesiones
Cuidar a las personas lesionadas.
Riesgos específicos para la seguridad:








Fuego: las causas más frecuentes de incendios en los hospitales son el fumar en la
cama y los equipos eléctricos defectuosos. Para que se produzca un incendio es
necesario, calor suficiente para iniciarse, material combustible y oxígeno. Todos los
hospitales tienen manuales de actuación. Se deben conocer las salidas de emergencia,
canales de comunicación, colocar delante de la puerta una almohada una vez revisada
la habitación.
Quemaduras: por líquido caliente, vapor de agua o exposición prolongada a agentes
químicos, físicos, térmicos, radiactivos o eléctricos. En hospitales el riesgo es mayor en
pacientes con sensibilidad de la piel a la temperatura está alterada.
Caídas: más frecuente en niños y personas mayores. Es fundamental el orden y no
abarrotado de objetos que interfieren el paso. La gente que se ha caído es más
propensa a caerse de nuevo.
Descargas eléctricas: puede causar quemaduras superficiales o profundas así como
una contracción muscular, paro cardiaco, respiratorio…En hospitales se producen
generalmente por aparatos eléctricos defectuosos o por tomas de tierra no
conectadas. Utilizar elementos aislantes como zapatos con suela de goma,
permanecer en suelos no conductores de electricidad, utilizar guantes aislantes.
Ruido excesivo: puede causar pérdida de audición que depende del nivel global de
ruido, frecuencia del ruido, duración de la exposición y susceptibilidad individual. Los
enfermos son más sensibles a los ruidos que en situaciones normales.
Radiación: puede producirse por una sobreexposición a las mismas o por exposición a
radiaciones terapéuticas que también lesionan tejidos sanos.
Asfixia: falta de oxígeno debido a la interrupción de la respiración. La actuación
inmediata es la eliminación de cualquier obstáculo de las vías respiratorias para
recuperar la oxigenación. Puede desencadenar en una para cardiaca y debemos
realizar técnicas de reanimación cardiopulmonar.
Accidentes relacionados con equipos: es importante aprender a utilizar los equipos.
Antes de utilizarlo tenemos que conocer su funcionamiento o por los manuales o por
otro profesional. No hacer pruebas con el paciente.
71

Accidentes relacionados con procedimientos: los procedimientos llevan consigo una
posibilidad de error. Para evitarlo debemos seguir las normas de seguridad, ante
cualquier duda consultar y revisar protocolos escritos.
Factores que afectan a la seguridad:
1. Edad: A través del conocimiento y de una evaluación del entorno éstas pueden llegar a
protegerse por sí mismas de accidentes.
2. Estilo de vida: hay entornos laborales peligrosos, comportamientos de riesgo, residencia
en barrios peligrosos, acceso a drogas, acceso a manipulación de armas de fuego,
conducción temeraria.
3. Estado de movilidad: personas con alteración del equilibrio o la coordinación tienen más
riesgo de sufrir accidentes. Al igual que aquellos que están debilitados por
intervenciones quirúrgicas.
4. Alteraciones sensoriales: pueden estar expuestos a más accidentes ya que dificultan la
percepción de peligros. No oler humo, no escuchar alarmas…
5. Nivel de consciencia: nuestro nivel de consciencia nos capacita para percibir estímulos
externos e internos y para responder a través del pensamiento y la acción.
6. Estado emocional: un estado emocional alterado disminuye la capacidad de percibir los
peligros. Cuando tenemos estrés intenso o agresividad nuestro estado de consciencia se
ve disminuido debido a que tenemos una percepción limitada.
7. Capacidad de comunicación: si hay una disminución para transmitir y recibir
información existe mayor riesgo de lesión.
8. Conocimiento de precauciones de seguridad: la información va a ser crucial para su
seguridad.
Valoración:


De los riesgos: o Marcha inestable, vértigo, falta de equilibrio o de coordinación.
o Deterioro de la memoria o el entendimiento.
o Debilidad.
o Antecedentes de caídas.
Del entorno para detección de peligros potenciales.
Diagnósticos: enunciar cuando el riesgo tenga su origen en una conducta del paciente o de la
enfermera, que pueden ser modificadas o factores externos sobre los que sea posible incidir.
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Riesgo de asfixia
Riesgo de intoxicación
Riesgo de aspiración
Riesgo de traumatismos
Riesgo de caídas
Riesgo de contaminación
Riesgo de lesión perioperatoria
Riesgo de suicidio
Riesgo de automutilación
72
Acciones enfermeras:





Modificaciones del entorno, mobiliario, medidas de seguridad y de ubicación.
Actividades estructuradas de estimulación cognitiva y sensorial: música, tv, radio.
Juegos, organización de las AVD.
Actividades psicosociales: técnicas de comunicación y destreza ante conductas de
riesgo, tacto terapéutico, escucha activa,, reorientación…
Cuidados fisiológicos: aliviar el dolor, ayudas con el uso de prótesis auditivas, visuales,
etc.
Otros cuidados básicos: programación de las AVD; programar traslados al Wc,
vigilancia, observación, técnicas de recuerdo (no intente levantarse sin ayuda),
atención al confort…
RESTRICCIONES FÍSICAS: cualquier método o dispositivo físico o mecánico que no sea capaz de
retirar con facilidad, que limita los movimientos para la actividad física o el acceso normal a su
cuerpo y no favorece la función independiente de la persona.

Principio de autonomía: no tomar decisiones sobre el uso de restricciones contra la
voluntad el individuo.
 Uso racional que garantice la protección de los derechos y la dignidad de las personas.
 Las indicaciones de uso terapéutico deben superar las contraindicaciones y la no
existencia de alternativas menos agresivas.
o Dispositivos limitantes como barras laterales en las camas, correas muñecas…
o Procedimientos limitantes usar inmobiliario inadecuado como por ejemplo
sillones de los que es difícil levantarse, etc.
Tener siempre presente el principio de mínima sujeción, por ejemplo si tratamos de que un
paciente no se quite una vía y tenemos que atarle, no hace falta que le atemos también los
pies.
Si existe una sujeción asegurarnos que es del tamaño adecuado. Se debe revaluar
periódicamente la necesidad de sujeción.
TEMA 16. NECESIDAD DE SEGURIDAD Y PROTECCION. PACEINTE CON DOLOR
Dolor:
 experiencia emocional y sensorial desagradable con orgen en un daño tisular real o
potencial o que presenta sus características. (IASP, 1979)
 Es cualquier cosa que el cliente dice que es y existiendo cuando el cliente dice que
existe. (Margot McCaffrey, 1980)
Es por tanto una experiencia personal. La máxima autoridad sobre el dolor es la persona que lo
padece.
Dimensiones del dolor:
73
Fisiologica
(trasmision de
impulsos
nociceptivos)
Afectiva
(emociones,
sufrimiento)
Sensorial
(percepcion del
dolor)
conductual
(respuestas
conductuales)
Cognitiva
(creencias,
actitudes,
evaluaciones,
objetivos)
Dimensión fisiológica del dolor:




Transducción:
1. Daño celular con liberación de sustancias químicas sensibilizantes (histamina,
serotonina…).
2. Estas sustancias activan receptores nociceptores, y conducen a la generación
del potencial de acción. Tiene lugar entonces la transducción.
Transmisión: el potencial de acción continúa desde el sitio de la lesión a la medula
espinal, tronco encefálico, tálamo y corteza cerebral.
Percepción: experiencia consciente del dolor.
Modulación: las neuronas originadas en el tronco del encéfalo descienden hasta la
medula espinal y liberan sustancias (opiáceos endógenos que inhiben los impulsos
nociceptivos).
Dimensión sensorial del dolor: reconocimiento de la sensación como dolorosa.




Patrón: duración
Área
Intensidad
Naturaleza: características del dolor.
Dimensión afectiva del dolor: respuestas emocionales frente a la experiencia del dolor. Ira,
miedo, ansiedad…. La dimensión afectiva puede actuar intensificando la sensación de dolor.
Dimensión conductual del dolor: acciones observables usadas para expresar o controlar el
dolor. Expresiones faciales, movimientos, posturas…
Dimensión cognitiva del dolor: creencias, recuerdos, y significado atribuido al dolor. Las
cogniciones influyen en cómo es la respuesta de una persona al dolor.
74
Dimensión sociocultural del dolor: edad, sexo, educación, estado socioeconómico, roles
sociales y culturales, sistemas de soporte (quien te acompaña)…
Etiología y tipos de dolor:


En función de la patología subyacente:
o Dolor nociceptivo: procesamiento normal de los estímulos que dañan el tejido.
 Dolor somático profundo: dolor difuso y que tiende a durar más que el
cutáneo. Dolor de ligamentos, tendones, huesos, vasos sanguíneos,
nervios (esguinces).
 Dolor visceral: se produce por la estimulación de los receptores del
dolor en cavidades abdominales, torácicas y craneales. Se produce por
estiramiento de tejidos, por isquemia de estos tejidos o por espasmos
musculares. Aparece de forma difusa y puede ser similar al dolor
somático (quemazón, presión).
o Dolor neuropatico: procesamiento anormal de la información sensoria por el
sistema nervioso central o periférico. Es un dolor punzante, urente
(quemante), puede ser de duración muy breve, breve o persistente.
 Dolor fantasma: sensación dolorosa percibida en una parte ausente
del cuerpo (dolor en una pierna amputada). Dicen que se produce por
una dendrita cortada. Se produce con mayor frecuencia en puntos que
sufrieron dolor antes de la amputación.
En función de la duración o intensidad:
o
o

Dolor agudo: inicio súbito o lento. Puede durar hasta 3 meses y remite cuando
se cura el problema. Puede aparecer agitación, nerviosismo, comportamientos
de dolor (llorar, sujetar la zona dolorida…). A nivel fisiológico hay una
respuesta del SN simpático (aumento del pulso, de la frecuencia cardiaca,
diaforesis, pupilas dilatadas…).
Dolor crónico: limita el funcionamiento normal. Dura más de 3 meses. Va de
leve a intenso, continúa después de la curación. El paciente puede tener
aspecto deprimido, ausente, no menciona el dolor salvo que se le pregunte.
Ausencia de comportamientos dolorosos. La respuesta la realiza el SN
parasimpático (signos vitales normal, piel seca, caliente, pupilas normales o
dilatada…) (ejemplo: dolor de artritis, artrosis…). El dolor crónico hay autores
que lo dividen a su vez en maligno y no maligno, el primero hace referencia al
dolor provocado por un proceso tumoral, cáncer.
En función de donde se localiza:
o
o
Radiado: se percibe en el sitio donde se produce y los tejidos circundantes.
Referido: se produce el dolor en una parte del cuerpo a considerable distancia
de los tejidos dañados, los cuales originan el dolor.
Conceptos asociados al dolor:

Umbral del dolor: cantidad de estimulación dolorosa que la persona requiere para
sentir dolor. Suele se uniforme. Sensación de dolor. Hay persona que tienen una
sensibilidad excesiva (umbral del dolor muy bajo = hiperalgesia). El mismo estimulo
pude producir sensaciones más o menos dolorosas.
75


Reacción al dolor: incluye el SN autónomo y las respuestas del comportamiento al
dolor. Son reacciones autónomas que protegen al individuo de tener más daño.
Tolerancia al dolor: es la máxima cantidad y duración del dolor que el individuo está
dispuesto a aguantar. Varía en cada persona. Influido por factores psicológicos y
sociales. Parece aumentar con la edad.
Teoría de la puerta de control:
La sinapsis en las astas dorsales actúa como puertas y cierran para impedir que ciertos
impulsos alcancen al cerebro o se abren para que asciendan.
El dolor puede regularse en:




Punto periférico del dolor (donde se produce).
Medula espinal (epidural)
Tallo cerebral
Corteza cerebral (se produce la interpretación del dolor)
Esta puerta se puede cerrar por:
i. Estimulación de las fibras del tacto (más rápida que la del dolor).
ii. Liberación de opioides endógenos (sustancias similares a las morfinas que tienen un
efecto placentero, como el opio).
iii. Estimulación eléctrica: también se consigue interrumpir porque la información del
impulso eléctrico es más rápida que la dolorosa.
iv. Morfina y otros fármacos opiáceos.
v. Estímulos sensitivos normales y excesivos.
vi. Inhibición del dolor a nivel talámico y cortical.
Papel enfermero en el dolor:



Valorar el dolor.
Comprobar inicio de medidas adecuadas.
Evaluar la efectividad de las intervenciones.
Valoración:
Historia del dolor:


Localización:
o Descripción de lugar o lugares donde se produce.
o Señalar las áreas dolorosas en el cuerpo.
o Marcar las áreas dolorosas en un esquema corporal.
o Utilización en el registro de términos como proximal, distal, medial, lateral,
difuso…
Intensidad:
o Utilización de escalas de dolor ajustadas en función de la edad y el desarrollo
cognitivo.
o Escala de clasificación numérica, a la persona se le pide que seleccione un
número entre 0 y 10, siendo el 10 el peor dolor imaginable.
o Escala descriptiva.
o Escala visual analógica.
76










o Escala de caras (Wong.Baker)
Cualidad: características del dolor. Registrar las palabras exactas del paciente.
Patrón: hora de inicio, la duración y si persiste el dolor o existen intervalos. Se puede
reflejar en una escala.
Factores precipitantes:
o Ambientales: frio, calor, humedad…
o Estresantes
o Actividades
Factores que alivian: como por ejemplo con el dolor de cabeza acostarse.
Síntomas asociados al dolor: antes de tener dolor.
Experiencias dolorosas previas afectan a la sensibilidad al dolor de la persona. Influyen
también sobre el éxito o el fracaso de las mediadas terapéuticas.
Efectos sobre las AVD: sueño, apetito, concentración, trabajo, colegio, relaciones
personales, actividades domesticas, conducir, caminar, actividades de ocio, estado
emocional…
Significado del dolor para la persona.
Recursos para afrontar el dolo: técnicas aprendidas para el afrontamiento del dolor.
Respuestas afectivas: investigar sentimientos del paciente.
Exploración física:


Respuestas fisiológicas:
o SN simpático: aumenta la tensión arterial, el pulso, la frecuencia respiratoria,
diaforesis, dilatación de las pupilas, dolor agudo.
o SN parasimpático: disminuye la tensión arterial, el pulso, contracción de las
pupilas, piel seca y caliente.
Respuestas conductuales: la expresión facial suele ser la primera, y a veces la única
(dientes apretado, ojos cerrados, morderse el labio inferior).
o Vocalizaciones: gemir, llorar…
o Expresiones faciales: muecas, dientes apretados…
o Movimientos corporales: intranquilidad, inmovilidad, movimientos de
fricción…
o Interacción social: evitan la conversación, los contactos sociales, centrado solo
en actitudes encaminadas a calmar el dolor…
Posibles fuentes de error en la valoración del dolor:





Prejuicios que hacen que la enfermera sobreestime o subestime constantemente el
dolor que el paciente experimenta.
Preguntas de valoración vagas o poco claras, lo cual conduce a tener unos datos de
valoración poco fiables.
Utilización de instrumentos de valoración del dolor de los cuales no se ha probado su
fiabilidad y su validez con clientes idénticos (un instrumento de valoración del dolor
fiable se centra sólo en las señales de dolor que constituyen una mediad fiable de
cambios clínicos relevantes.
Clientes que no siempre proporcionan una información sobre el dolor completa,
pertinente y minuciosa.
Clientes ancianos con deterioro cognitivo que son incapaces de utilizar las escalas del
dolor.
77
Diagnósticos enfermeros:


Dolor agudo.
Dolor crónico.
Principios básicos en el tratamiento del dolor:








Reconocimiento del dolor del cliente: convencer al paciente de que nos creemos que
tiene dolor y hay que satisfacer esta necesidad con rapidez.
Todos los pacientes tienen que recibir un tratamiento adecuado a su dolor
El tto debe basarse en los objetivos realistas del paciente.
Usar combinaciones de terapias.
Estrategias multidisciplinares para atender todas las dimensiones del dolor.
Valorar las terapias utilizadas.
Prevenir/contrarrestar efectos secundarios.
Educación al paciente y la familia.
Tratamiento del dolor:


Tratamiento farmacológico: consiste en administrar fármacos (analgésicos) para el
dolor. Escala analgésica de la OMS.
Tratamiento no farmacológico: puede controlar el dolor reduciendo la dosis de
analgesia y minimizando los efectos secundarios del tto farmacológico. Se utiliza en
dolores leves a moderados. Cuando un dolor es intenso se trata con fármacos, una vez
que haya disminuido a moderado se añade la terapia no farmacológica.
o Terapias físicas:
 Estimulación cutánea: alivio temporal eficaz. Distrae al paciente y
centra su atención en estímulos táctiles que disminuyen la percepción
del dolor. estimula las grandes fibras nerviosas para que cierren la
puesta a las pequeñas fibras nerviosas conductoras del dolor. además
se cree que libera endorfinas que bloquean la transmisión de los
estímulos dolorosos:
 Masaje: relaja la musculatura. Forma instintiva, fácil y
relativamente económica de estimulación cutánea, útil como
medida analgésica. Ofrece la oportunidad de interaccionar con
el paciente y la comunicación terapéutica con él. Disminuye la
ansiedad y la tensión muscular. Hay muchos tipos.
 Aplicación de frío y calor: tener cuidado de no quemar al
paciente o alterar gravemente la circulación de los tejidos.
Efectos del calor y del frío:
o Calor: disminución del dolor, del espasmo muscular,
aumento de inflamación, de flujo sanguíneo, de
hemorragia y de edema.
o Frío: disminución de dolor, de espasmos musculares,
de inflamación, de flujo sanguíneo, de hemorragia y
de edema.
78




Estimulación Contralateral: estimulación de la piel del área
opuesta al área dolorida.
 Vibración: activación de mecano receptores en los músculos.
Inmovilidad/ejercicio:
 Inmovilidad: limita la transmisión del impulso nervioso.
 Ejercicio: en dolores crónicos el ejercicio potencia la
circulación, la capacidad cardiovascular, reduce el edema,
aumenta la fuerza y la flexibilidad muscular.
Estimulación eléctrica percutánea (PENS): estimulación de
terminaciones nerviosas localizadas en el tejido blando y/o muscular
mediante la aplicación de una corriente eléctrica a través de la
inserción de una aguja conectada a un estimulador.
Estimulación eléctrica transcutanea: estimulación de fibras nerviosas
de la piel mediante la aplicación de una corriente eléctrica muy suave.

o
Acupuntura: inserción de agujas en distintos puntos del cuerpo para
aliviar el dolor. Es una técnica china. Aproximadamente hay 1000
puntos de acupuntura y se cree que funciona porque estimula las
grandes raíces nerviosas para que impidan la entrada de los impulsos
dolorosos. Además esta estimulación también provoca un aumento de
la liberación de endorfinas.
Terapias cognitivas:
 Distracción: retirar la atención de la persona sobre el dolor y
disminuye la percepción de este. En casos se consigue que la persona
se olvide. Los mensajes de dolor son más lentos que los de distracción.
Es todo aquello que aleja la atención del paciente sobre el dolor. Más
79
o
eficaz en dolores leves o moderados. Es válida cualquier actividad que
le obligue a estar concentrado, como por ejemplo escuchar música
llevando el ritmo.
 Imaginería: técnicas de distracción estructuradas. Usa la
imaginación para crear imagines sensoriales, con el fin de
estimular la evocación de recuerdos agradables. También
pueden ser recuerdos sensoriales, táctiles, auditivos,
gustativos, olfativos…
 Relajación: el objetivo es conseguir un estado libre de ansiedad y
aliviar la tensión muscular. Combate además, la fatiga, facilita el
sueño, en general potencia la efectividad de otras terapias medicas.
 Hipnosis: técnica que permite que el estado de percepción del
paciente sea elevado. Puede ser utilizada para alterar la percepción
del dolor.
 Control de estímulos dolorosos en el entorno:
 Tensar y alisar las arrugas de la ropa de cama.
 Colocar bien las sondas para que el cliente no esté sobre ellas.
 Cambiar vendajes o sabanas si están mojadas.
 Evitar la exposición de la piel y membranas mucosas a agentes
irritantes (orina, deposiciones, drenajes, etc.)
 Elevar al cliente, no tirar de él.
 Evitar la retención urinaria manteniendo la sonda vesical
permeable.
 Evitar el estreñimiento con líquidos, dieta y ejercicio.
Tratamiento quirúrgico del dolor:
 Bloqueo nervioso: interrupción temporal o permanente de la
transmisión de información nociceptiva con aplicación de anestésicos
locales o fármacos neurolíticos. Vías de conducción del dolor:
 Cordoctomía: anula la sensibilidad del dolor y temperatura por
debajo del nivel de porción espinotalámico del tracto antero
lateral seccionado. Se suele usar para dolores en piernas y de
tronco.
 Rizotomía: interrupción de la raíz nerviosa anterior o posterior
entre el ganglio y la médula.
 Neurectomía: interrumpe nervios craneales o periféricos para
aliviar el dolor focalizado.
 Simpatectomía: SNS
Enfoque para valorar el tto del dolor:




Preguntar regularmente por el dolor. Valorar el dolor sistemáticamente.
Confiar en lo que el paciente y la familia explican sobre el dolor y sus medidas de
alivio.
Elegir opciones para el control del dolor apropiadas para el cliente, la familia y el
entorno en el que se encuentra.
Realizar las intervenciones de una manera lógica, coordinada y en el tiempo adecuado.
80

Autorizar al paciente y a la familia. Dejar que ellos controles la trayectoria del dolor en
la medida de lo posible.
TEMA 17. NECESIDAD DE SEGURIDAD Y PROTECCION.
Medidas preventivas en la práctica enfermera:




Necesidad de seguridad: implicación en proporcionar un entorno seguro desde el
punto de vista biológico.
Infección: capacidad de un microorganismo de producir enfermedad. Un organismo
que es capaz de proliferar es lo que conocemos como agente infeccioso.
o Si el microorganismo no produce síntomas visibles hablamos de infección
asintomática o subclinica.
o Las infecciones concurrentes son varias infecciones simultáneamente.
o La infección polimicrobiana está causada por varios gérmenes.
o La infección cruzada es el intercambio de la infección entre pacientes.
o Las nosocomiales se adquieren en el hospital.
o Las locales se producen en un sitio concreto.
o La oportunista: los gérmenes conviven con nosotros. Bajo ciertas
circunstancias aprovechan la oportunidad y crecen y generan una infección.
La inflamación: respuesta de defensa local e inespecífica de los tejidos a la lesión o la
infección. Es un mecanismo adaptativo que destruye o debilita los agentes lesivos.
Además evita la extensión del daño y fomenta la reparación de los tejidos. La
inflamación sólo indica lesión pero el agente causando puede ser una infección o no
serlo. En la infección siempre habrá un agente patógeno. Se caracteriza por 5 signos:
o Dolor
o Tumefacción=edema
o Rubor=enrojecimiento
o Calor
o Deterioro funcional
Los agentes que pueden desencadenar la enfermedad son:
o I. Agentes físicos: - Objetos mecánicos: por un golpe
- Calor/frío: al coger cubitos de hielo
- Radiaciones
o
II. Agentes químicos: - Irritantes internos: ácido clorhídrico del estómago en el
esófago.
- Irritantes externos: gases inhalados
III. Microorganismos: bacterias, virus, hongos, protozoos, riskesias
81
La respuesta inflamatoria:



Respuestas celulares y vasculares: primero se produce una vasoconstricción que dura
unos instantes seguida de una vasodilatación de los vasos sanguíneos pequeña por lo
que llega más aporte sanguíneo y aumenta la permeabilidad vascular. Como
consecuencia de la llegada de sangre se produce rubor y calor y a continuación, por el
aumento de la permeabilidad vascular sale plasma, proteínas y leucocitos al espacio
intersticial lo que produce tumefacción o edema. Esta presión del líquido estimula las
terminaciones nerviosas locales y, a través de los mediadores químicos, se irritan y
causan dolor. Por último se produce una leucocitosis ya que se enlentece la
circulación, lo que facilita que acudan más leucocitos. Nuestro organismo detecta que
se están escapando leucocitos del torrente sanguíneo y se aumenta la producción de
los mismos en la médula ósea.
Exudativa:
o Seroso
o Sanguinolento.
o Purulento
o Serosanguinolento.
o Los productos que se liberan cuando se rompen células forman un edema, que
es diferente según el tejido afectado (varía el líquido).
Reparadora: ocurre la sustitución de las células titulares dañadas por células idénticas
o similares. En el exudado inflamatorio se produce una red de fibrina que facilita el
entramado (esqueleto) para la reparación de la herida. En las primeras etapas de
formación del tejido se llama tejido de granulación, que es muy frágil, de color rosado
o rojo (debido a la capilarización) y tiene aspecto gelatinoso. Cuando pasa el tiempo,
las fibras de colágeno se encogen y aparece un tejido fibroso más sólido (cicatriz). Este
tejido tiene la cualidad de que cierra la herida pero también puede tener efectos
negativos, ya que puede reducir la capacidad funcional del tejido (ejemplo: úlceras
gástricas: cuando la herida cerraba el píloro, se quedaba más estrecho y dificultaba el
paso del alimento.
Diferencias: en la infección tenemos siempre un microorganismo aunque no lo detectemos, en
lo que debemos fijarnos es en el tipo de exudado (purulento). Si el exudado es seroso solo
podemos decir que hay una inflamación.
Una inflamación no siempre es signo de una infección, por ejemplo golpearse con el pico de la
cama es un proceso inflamatorio, pero no existe una infección.
Cadena de la infección:
huesped
susceptible
puerta de
entrada
agente
etiologico
metodo de
trasmision
reservorio
puerta de
salida
82






Agente etiológico (microorganismo). El que causa la infección.
Reservorio o fuente: lugar donde, de forma natural, reside el microorganismo.
Puerta de salida del reservorio: si el reservorio es el ser humano tiene varias salidas
dependiendo de la situación del mismo.
Método de transmisión, existen dos tipos:
o Directa: transmisión inmediata (ejemplo: de una persona a otra). Las dos
personas tienen una distancia menor de 90cm.
o Indirecta:
 Por un vehículo: sustancia que actúa como intermediario para
transportar e introducir el agente etiológico en otro huésped (por
ejemplo: utensilios de comer, cuchara). Hace referencia a materiales
inanimados u objetos.
 Por un vector: animal que actúa como intermediario. La transmisión
puede ser por muchos modos: picaduras, mordeduras, heces, por la
piel…
 Por el aire: hace referencia a los residuos de gotas evaporadas
emitidas por un huésped infectado y que a través del aire van a una
puerta de entrada apropiada, generalmente la vía respiratoria del
nuevo huésped.
Puerta de entrada a un huésped susceptible: los microorganismos muchas veces
utilizan para entrar la misma vía que utilizaron para salir. La piel es una de las
barreras más importantes a la hora de protegernos de los agentes infecciosos, por lo
que cualquier rotura de la piel puede servir como puerta de entrada.
Huésped susceptible: cualquier persona presenta riesgo de infección, pero el
deterioro de las defensas naturales y una serie de condiciones determinadas puede
volver a la persona más susceptible de infectarse.
Factores de riesgo de infección:








Edad: niños, bebés y ancianos son más susceptibles.
Herencia: trasmisiones genéticas (deficiencias a inmunoglobulinas).
Estrés: estimula las cápsulas suprarrenales y estimula las catecolaminas. Niveles
mantenidos de cortisol en sangre disminuyen la respuesta inflamatoria.
Estado nutricional: carencias nutricionales (sobre todo de proteínas). Los anticuerpos
está formados generalmente por proteínas y si no hay proteínas tampoco hay
anticuerpos.
Sistema inmunitario: pacientes que han sido sometidos a trasplantes siguen
tratamientos inmunosupresores que disminuyen la defensa inmunitaria.
Tratamientos médicos: disminuyen las barreras de protección (por ejemplo:
radioterapia: destruye todo; algunos fármacos…).
Enfermedades: alteraciones de la salud que disminuyen las barreras (leucemia,
diabetes…).
Intervenciones quirúrgicas: porque se rompe la integridad cutánea y pueden entrar
gérmenes.
Etapas del proceso infeccioso:

Periodo de incubación: tiempo que transcurre entre la entrada del microorganismo y
la aparición de síntomas. El mo se adapta a nosotros y se reproduce para producir
infección. Este periodo es muy variable y depende del germen. (rubéola: periodo de
83



incubación de 10-14 días). Algunas enfermedades infecciosas se trasmiten en el
periodo de incubación, aunque no se hayan manifestado los síntomas todavía (periodo
ventana).
Periodo prodómico: tiempo entre síntomas inespecíficos (malestar, fiebre,
irritabilidad…) hasta que aparecen los síntomas específicos de la enfermedad. Es un
periodo corto. Como son síntomas generales no se toman precauciones, por lo que la
enfermedad se puede propagar en este momento.
Periodo de enfermedad: se manifiestan los síntomas específicos y se evidencia la
enfermedad. Se manifiestan tanto en la zona local de la infección como síntomas
generales. La gravedad y duración de los síntomas varía según la susceptibilidad de la
persona al agente infeccioso. Aparecen en esta etapa los exantemas (erupciones en la
piel). Cuando afecta a mucosas se denomina enantema.
Periodo de convalecencia: desde que empiezan a remitir los síntomas hasta que el
individuo recupera la salud. Generalmente es una fase más larga de lo que la persona
piensa.
Valoración:
1. Grado de riesgo de que un cliente desarrolle una infección:
1. Factores que influyen en el desarrollo de una infección.
2. Procesos de enfermedad existentes.
3. Antecedentes de infecciones recidivantes (repetidas).
4. Fármacos y medidas actuales.
5. Estresantes emocionales.
6. Estado nutricional.
7. Historia de inmunizaciones (vacunas).
2. Exploración física:
1. Locales:
 Dolores.
 Color.
 Rubor.
 Tumefacción.
 Pérdida funcional.
2. Sistémicos:
 Fiebre.
 Frecuencia cardiaca aumentada.
 Frecuencia respiratoria aumentada.
 Debilidad.
 Anorexia, nauseas, vómitos…
 Hipertrofia y dolor ganglionar.
3. Datos de laboratorio:
1. Recuento de leucocitos (aumento).
2. Velocidad de sedimentación (aumenta debido a que hay más células
muertas).
3. Cultivos positivos (signo y dato definitivo). Se recogen muestras de orina,
sangre, heces, saliva, secreciones… y si es negativo es, o que no hay
infección, o que en esa zona justo no hay gérmenes.
Diagnósticos enfermeros: Riesgo de infección.
84
Acciones que interrumpen la cadena de infección:



Limpieza y desinfección.
Esterilización.
Precauciones de aislamiento.
TEMA 18. NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN CREENCIAS Y VALORES
El ser humano aislado como tal no existe. Estamos en interacción constante y aportamos
experiencias, creencias, valores y esto nos ayuda a la realización de uno mismo y el desarrollo
de la personalidad. Actuar y comportarnos es una necesidad de todo individuo.
Definición: actuar según sus creencias y sus valores es una necesidad para todo individuo,
hacer estos, actos conforme a su noción personal del bien, del mal, de la justicia, de la
presencia de una ideología.
Conceptos relacionados:







Creencias: convicciones personales del individuo según su visión de la verdad.
Fe: creencia absoluta en alguien o en alguna cosa.
Ideología: conjunto de ideas, creencias y doctrinas propias de una sociedad.
Religión: sistema de creencias y prácticas.
Ritual: conjunto de ceremonias religiosas propias de la religión.
Espiritualidad: conjunto de creencias y prácticas propias al espíritu y al alma.
Valores: conjunto de creencias y actitudes que reflejan no sólo lo deseado sino
también lo deseable en el individuo (lo hermoso, lo verdadero, el bien)
a. Se demuestran por patrones de conducta coherente.
b. Se eligen libremente. Proceso gradual que suele producirse inconscientemente.
c. Se aprenden a través de la observación y de la experiencia. Por tanto influidos
por el entorno.
d. Valores personales: la mayoría vienen dados por la sociedad, interiorizamos
algunos que llegan a percibirse como personales. También necesitamos valores
sociales para sentirnos integrados y aceptados en sociedad.
e. Valores profesionales: reflejo de los valores personales. Se adquieren a lo largo
de la socialización enfermera, a través de los códigos éticos, de experiencias,
profesores, compañeros.
Watson, 1981
Neutrales a los valores: Debemos ser “neutrales a los valores”. No significa que las enfermeras
puedan o deban abandonar sus valores personales sino que deben ser conscientes de los
valores del cliente y no asumir que los suyos propios son superiores.
Valoración:


Afecto y actitud: paciente preocupado, inquieto, apático, red de apoyo…
Conducta: reza antes de las comidas, se muestra enfadado ante la imagen de una
deidad…
85

Verbalización: pueden expresar preguntas, hablar sobre Dios, la Iglesia, solicitar la
visita de religiosos, preguntas sobre el sentido del sufrimiento…
Relaciones interpersonales: quién le visita, cómo se relaciona con otros pacientes o
con el personal sanitario…
Entorno: enriquecedor (Biblia, estampas…).


Diagnósticos:



Sufrimiento espiritual
Riesgo de sufrimiento espiritual
Sufrimiento moral
Es importante preguntar al cliente si necesita ayuda en este campo.
TEMA 19. PÉRDIDA Y DUELO. CUIDADOS AL PACIENTE EN SITUACION TERMINAL
Pérdida: situación real o potencial en la que algo que es valorado por la persona cambia, deja
de estar disponible o desaparece.
La manera de enfrentarnos a estas pérdidas está relacionada con:
1. Etapa de desarrollo.
2. Los recursos personales: no es lo mismo perder algo que no se puede sustituir que
algo que si se puede.
3. Los sistemas de apoyo sociales.
Duelo: es la respuesta total a la experiencia emocional relacionada con la pérdida. Se
manifiesta en pensamientos, sentimientos, conductas asociadas al sufrimiento. Es esencial
para una buena salud física y mental. Proporciona a la persona el poder afrontar gradualmente
y aceptar la pérdida como parte de la vida.
Este periodo de duelo es un proceso que tiene lugar en el tiempo y que se transforma o
resuelve a medida que pasa el tiempo. Influenciado por la cultura, prácticas religiosas y
costumbres. Se ve favorecido cuando es un comportamiento social (mejor si se comparte y se
lleva a cabo con la ayuda de otros).
El periodo de duelo dura aproximadamente un año o año y medio. Si se prolonga más pasa a
convertirse en lo que se llama duelo disfuncional.
Se han descrito varias etapas en el periodo de duelo:
1.
2.
3.
4.
Kübler Ross (1969)
Sanders (1968).
Clark (1984).
Martoccio (1985).
86
Etapas según Kübler Ross:
1. Negación: “esto es un error, no me está pasando a mí…”. Se encierra en sí mismo y la
persona puede presentar alegría fingida, artificial.
2. Cólera: el cliente o familia pueden dirigir su ira contra el personal sanitario respecto a
asuntos que habitualmente no molestarían y tienen una respuesta desproporcionada.
3. Negociación: se suele hacer con el ser superior y a veces también con personal
sanitario. A veces tienen sentimientos de culpabilidad por actos pasados, reales o
imaginarios.
4. Depresión: porque la negociación falla. Se desconsuela por lo que sucede, por lo que
no podrá hacer.
5. Aceptación: se adapta a la situación. Puede querer hacer planes: testamento.
Kübler
Negación
Cólera/negociación
Depresión
Aceptación
Martoccio
Shock e incredulidad
Anhelo y protesta
Angustia y desesperación
Reorganización
Rando
Evitación
Confrontación
Acomodación
Tipos de duelo:




Duelo abreviado: no significa que los sentimientos sean genuinos. El objeto perdido
puede no haber sido lo suficientemente importante para la persona o puede haber
sido reemplazado por otro objeto igual de importante.
Duelo anticipado: muy común en hospitales. Experimentar el duelo antes de que
ocurra. La reacción cuando la pérdida real se produce puede ser bastante abreviada y
a veces es mal interpretado por la sociedad.
Duelo patológico o disfuncional: se amplía en duración e intensidad. Pueden negar la
pérdida o sufrir más allá del tiempo previsto.
Duelo adaptativo: ayuda a aceptar la muerte de la persona, es una respuesta sana.
También puede darse antes de la aparición de la perdida.
Pérdida y duelo:
1. Estado de conciencia: en situación de enfermedad afecta a la capacidad profesional de
comunicación:
a. Conciencia cerrada: no son conscientes de la muerte inminente, ni la persona
moribunda, ni la familia.
b. Fingimiento mutuo: todos saben el pronóstico final pero nadie habla de ello.
Esto coloca al enfermo en una mala situación porque no puede dar salida al
miedo o angustia que tenga.
c. Conciencia abierta: todos lo saben y hablan de ello. Es lo más favorable porque
da la oportunidad de tratar asuntos pendientes e incluso de hablar de los
trámites del funeral.
2. Síntomas del duelo: más objetivos.
a. Opresión en el pecho.
b. Ahogo o falta de aliento.
c. Sequedad en boca y garganta.
d. Suspiros.
e. Sensación de vacío en el abdomen.
f. Pérdida del control muscular.
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g. Pérdida del apetito.
h. Trastornos del sueño.
3. Factores que influyen en la reacción ante una pérdida:
a. Edad: (fotocopia)
b. Desarrollo: experiencias previas. Situación en contacto con experiencias.
Desarrollo ante las pérdidas de una persona. Influye a la hora de afrontar las
pérdidas.
c.
d.
e.
f.
g.
Significado personal de la pérdida.
Cultura.
Creencias espirituales.
Rol sexual: en cuanto a rol de género.
Estatus socioeconómico (como queda la situación familiar).
Valoración:



Limitar a datos esenciales.
Valorar las AVD.
Valoración física abreviada y centrada en los cambios que acompañan a la situación
termina y el proceso patológico especifico.
o Manifestaciones físicas (FOTOCOPIA)
o Manifestaciones psicosociales:
 Alteración en la toma de decisiones
 Ansiedad/desesperanza
 Despedidas
 Experiencias similares a visiones
 Inquietud/paz
 Retraimiento
 Revisión de la vida
 Socialización disminuida
 Temor a la pérdida, soledad, dolor.
Diagnósticos:
1. Duelo.
2. Duelo anticipado.
3. Duelo disfuncional.
Intervenciones enfermeras al cliente moribundo: FOTOCOPIA
Cuidados en el cuerpo tras el fallecimiento:
La familia suele querer ver el cuerpo del fallecido, por lo que es importante que presente el
mejor aspecto posible. Procurar que el ambiente esté limpio. Colocarle en una posición de
decúbito supino con la boca y los ojos cerrados antes de que aparezcan los síntomas propios
de la muerte:
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1. Rigor mortis: rigidez corporal entre 2 y 4 horas después del fallecimiento. Desaparece
a las 96 horas.
2. Algor mortis: disminución gradual de la temperatura corporal tras el fallecimiento.
Desciende 1ºC cada hora hasta igualar la temperatura de la habitación. La piel sufre
pérdida de elasticidad y es fácil que se desgarre.
3. Livor mortis: tras la interrupción del corazón la piel se decolora en las zonas más
inferiores o en declives del cuerpo. Los tejidos pueden licuarse por fermentación de las
bacterias. Los lugares calientes aceleran este proceso.
Normativas y aspectos legales (taponamiento de orificios, vestimenta concreta…) preguntar
sobre normativa.
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