PONGA AQUÍ EL MEMBRETE Y ELIMINE LA NOTA Nota: Este formato es sólo una muestra de la información que usted, como cirujano, debe analizar personalmente con el paciente. Por favor revísela y modifíquela para adaptarla a su práctica actual. Entréguele una copia al paciente y envíe este formato al hospital o al centro de cirugía como confirmación de que ha obtenido el consentimiento informado. COMPLICACIONES POTENCIALES ASOCIADAS CON LA(S) INYECCIÓN(ES) PERIOCULARES REPOSITORIAS DE CORTICOSTEROIDES 1. Inyección inadvertida en la circulación coroidal o retiniana, émbolos 2. Perforación del globo ocular con pérdida permanente de la visión/pérdida del ojo 3. Cataratas 4. Glaucoma (aumento de la presión intraocular) en el ojo inyectado o en el otro ojo, puede ser transitoria o permanente y puede requerir tratamiento médico o quirúrgico (por ejemplo, escisión del depot u operación filtrante para glaucoma) 5. Blefaroptosis 6. Proptosis 7. Atrofia de la grasa ocular, fibrosis 8. Reacciones retardadas de hipersensibilidad 9. Estrabismo 10. Hemorragia conjuntival 11. Edema Conjuntival 12. Infección 13. Dolor por la inyección, síncope, adherencias, empeoramiento de la enfermedad, Síndrome de Cushing, dilatación pupilar _____________________________________________________________________________________ Firma del Paciente (o de la Persona Autorizada para Firmar a Nombre del Paciente) Fecha _____________________________________________________________________________________ Firma del Médico Fecha _____________________________________________________________________________________ Firma del Testigo Fecha Versión diciembre de 2002, traducido en junio de 2014 1