Este documento tiene un objetivo único, básico y común: aprender

FORMULARIO DE
NOTIFICACION DE
INCIDENTES Y EVENTOS
ADVERSOS
PTCAL.01.1209
Este documento tiene un objetivo único, básico y común: aprender de todos y para todos
(profesionales, pacientes, familiares). Toda la información que se introduzca en este sistema es
confidencial. El cuestionario recoge información sobre el notificante, que podrá ser cumplimentada o no,
de forma voluntaria. Esta información es fundamental para el análisis en profundidad de los casos más
relevantes, sin embargo los datos que puedan identificar al notificante se separarán de forma previa a su
análisis y se eliminarán si el notificante así lo desea a los 10 días.
Por favor, intenta incluir información objetiva, evitando las opiniones personales. En caso de incidentes
relacionados con el uso de medicamentos por favor complete el apartado específico del reverso.
La dirección del centro se compromete a no utilizar esta información de forma punitiva para los
trabajadores que pudieran estar implicados en el suceso.
A. CARACTERISTICAS DEL EVENTO/INCIDENTE A NOTIFICAR.
1. ¿Dónde ocurrió? (Centro/Servicio/Unidad)______________________________________________
2. ¿Cuándo ocurrió? (Día/mes/hora) ____ /_____/________ ; ____ : ______ am/pm
Si no se recuerda exactamente la hora señalar franja horaria:
□ 8:01 – 15:00
□ 15:01 -22:00
□ 22:01 – 8:00
3. Breve descripción del suceso:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
B. DATOS SOBRE EL PACIENTE.
4. Tipo :
□
□
□
Situación que pudo causar un incidente o un evento adverso
Incidente que no llegó al paciente
Incidente que llegó al paciente
5. Grado de daño:
□
□
□
□
□
□
□
El incidente llegó al paciente pero no le causó daño
No causó daño pero precisó mayor seguimiento o monitorización
Causó daño temporal pero no alargo la hospitalización
Causó daño temporal y alargo la hospitalización
Causó daño permanente
Comprometió la vida del paciente
causó la muerte del paciente
6. Características del paciente:
Edad (fecha de nacimiento si se conoce): ____ / ____ / ________ ó edad aproximada _______ años.
Número de Historia Clínica (si se conoce y se desea identificar) _____________________.
Enviar cumplimentado a UNIDAD DE CALIDAD HUCA:
 calidad@hca.es
 Edificio Polivalente A; planta baja
 Extensión 39473/36695
FORMULARIO DE
NOTIFICACION DE
INCIDENTES Y EVENTOS
ADVERSOS
PTCAL.01.1209
C. FACTORES CONTRIBUYENTES .Describe los factores que crees pudieron influir para que se
produjera el evento (profesionales; relacionados con el paciente; relacionados con el entorno
de trabajo, instalaciones; relacionados con la organización; otros…)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
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D. MEDIDAS O PROPUESTAS DE MEJORA PARA EVITAR QUE SE PRODUZCAN SUCESOS ASI:
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E. SUCESOS RELACIONADOS CON EL USO DE MEDICAMENTOS.
7. ¿Llegó el paciente a tomar la medicación objeto de la notificación?
□
No
□
Sí
8. Si el medicamento no fue administrado al paciente, describa la intervención que lo evitó
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9. DATOS DEL/DE LOS MEDICAMENTO/S implicado/s en el error (los que se conozcan).
Nombre comercial
Principio/s activo/s
Laboratorio
Forma farmacéutica
Dosis o concentración
Tipo y tamaño del envase
Código nacional
Datos del notificante.
Correo electrónico o teléfono de contacto (nombre)
Desea que se eliminen sus datos (si/no)
Desea que se le informe del análisis y medidas correctoras si
procede (si/no)