Registro de Empresas Supervisoras del OSINERGMIN Gerencia de Fiscalización de Gas Natural Solicitud para Inscripción de Empresa Supervisora Lima, de del 201_ Señores Gerencia de Fiscalización de Gas Natural OSINERGMIN Asunto: Solicitud de Inscripción en el Registro de Empresas Supervisoras de la Gerencia de Fiscalización de Gas Natural, para Instalaciones de Gas Natural Vehicular, Gas Natural Comprimido y Gas Natural Licuefactado. De mi consideración: (Indicar Nombres y Apellidos), en calidad de representante legal de (Indicar la RAZÓN SOCIAL de la empresa), solicito a usted se sirva inscribir a mi representada en el Registro de Empresas Supervisoras de la Gerencia de Fiscalización de Gas Natural, para Instalaciones de Gas Natural Vehicular, Gas Natural Comprimido y Gas Natural Licuefactado, conforme se dispone en el artículo 14.1.1. del Reglamento de Supervisión de Actividades Energéticas y Mineras de OSINERGMIN, aprobado por RCD Nº 205-2009-OS-CD, para lo cual indico lo siguiente: De la Empresa: Razón Social: Número de RUC: Domicilio legal: Distrito: Provincia: Teléfono(s) correo electrónico: Del Representante Legal: Nombres y Apellidos completos: Tipo de Documento de Identificación: Número de Documento de Identificación: Departamento: DNI ( ) Carné de extranjería ( ) Asimismo, deseo que mi representada sea inscrita en las siguientes actividades de Gas Natural: ACTIVIDAD DE GAS NATURAL (*) Gas Natural Vehicular (GNV) Gas Natural Comprimido (GNC) Gas Natural Licuefactado (GNL) SI NO (*) Notas: 1. Debe marcar con una “X” en la columna “SI” o en la columna “NO” según desee o no desee que su representada sea inscrita en la actividad correspondiente. 2. Puede marcar más de una actividad. Conforme lo establece el numeral 3.7. del Anexo 3 del Reglamento del Registro de Hidrocarburos aprobado mediante 191-2011-OS/CD1, adjunto se presenta a los ingenieros 1 “Artículo 3.- Definiciones (…) (profesional titulado y habilitado) que conforman el personal técnico de mi representada, quienes cuentan con la Constancia de Competencia Técnica como instalador en la categoría de IG-3, y con un mínimo de tres (3) años de experiencia en la verificación de proyectos de Gas Natural Vehicular, Gas Natural Comprimido, Gas Natural Licuefactado o afines, según el siguiente detalle: Apellidos y Nombres Ítem Documento de Identificación Nº de Tipo Documento ACTIVIDADES Constancia de Competencia DE GAS Técnica NATURAL Empresa Nº de GNV GNC GNL Certificadora Constancia Notas: 1. Para cada persona de la relación puede marcar con una X en la columna que corresponda a la actividad de Gas Natural en la cual desea inscribirla. 2. Para cada persona de la relación puede marcar más de una actividad de Gas Natural, siempre que la constancia de competencia técnica lo avale. 3. Agregue más líneas si fuese necesario. En ese sentido, en concordancia con los artículos 13.1º, 13.2º, 14.1.1º, 14.1.4º y 17º del Reglamento de Supervisión de Actividades Energéticas y Mineras, aprobado por Resolución de Consejo Directivo Nº 205-2009-OS/CD y modificatorias, cumplo con adjuntar la siguiente documentación: 1. 2. 3. 4. 5. Copia simple de los estatutos de la empresa con la constancia de inscripción en los Registros Públicos. Certificado vigente del Poder del Representante Legal expedido por Registros Públicos (con una antigüedad no mayor a 6 meses) Para cada uno de los técnicos con los cuales estoy presentando a mi representada, adjunto la siguiente documentación: Nombres y Apellidos a. Título Profesional b. Constancia de Inscripción en el Colegio Profesional y Certificado de Habilidad para el ejercicio profesional c. Diploma de Bachiller d. Currículo Vitae firmado. e. Constancia de Competencia Técnica como Instalador en la categoría de IG-3. f. Declaración Jurada de no estar incurso en ninguno de los supuestos señalados en los modelos 3A y 3B. Currículo Vitae de la empresa, referencias bancarias y comerciales, organigrama. Constancias de los trabajos efectuados por el personal técnico que la integren, que acredite contar con un mínimo de tres (3) años de experiencia en la verificación de proyectos de GNV, GNC y GNL o afines. Sin otro particular y agradeciendo anticipadamente su atención a la presente, quedo de ustedes. Atentamente, Empresas Supervisora de Instalaciones de GNV, GNC y GNL (ESI): Persona jurídica, inscrita en el Registro de Empresas Supervisoras del OSINERGMIN, seleccionada para verificar el cumplimiento de las normas técnicas y de seguridad, respecto del diseño y la construcción, GNC, GNL y Medios de Transporte de GNC y GNL que requieran inscripción en el Registro de Hidrocarburos del OSINERGMIN. Los ingenieros que conformen el personal técnico de las ESI, deberá haber obtenido la Constancia de Competencia Técnica como Instalador en la categoría de IG-3, y contar con un mínimo de tres (03) años de experiencia en la verificación de proyectos de GNV, GNC y GNL o afines.” FIRMA (Indicar Nombres y Apellidos del Representante Legal) (Indicar Nombre de la empresa) Modelo 3A DECLARACIÓN JURADA Persona natural _________________________________________________________, identificado(a) con _______________, con domicilio en ______________________________________________, distrito de __________________________________, provincia de ______________________, departamento de ____________________________, declaro bajo juramento que: 1. No me encuentro incurso(a) en alguna de las causales de nepotismo que señala el Decreto Supremo N° 021-2000-PCM, 2. No tengo antecedentes policiales, 3. No tengo antecedentes penales, 4. No estoy impedido(a) de contratar con el Estado. 5. No tengo sentencia condenatoria con calidad de cosa juzgada por la comisión de un delito doloso. 6. Respecto a los registros administrados por OSINERGMIN, no se me ha suspendido o cancelado de ninguna inscripción. 7. No he sido sancionado(a) con inhabilitación por los colegios profesionales, por los órganos competentes o a través de una sentencia judicial con calidad de cosa juzgada. 8. No he sido sancionado(a) con inhabilitación para ejercer la función pública mediante decisión administrativas firme. 9. No he sido despedido(a) por causa justa o sancionado(a) con destitución por una entidad del Estado. 10. No mantengo proceso judicial, arbitral o un procedimiento administrativo que amerite inhabilitación, pendiente contra OSINERGMIN o las entidades supervisadas. FIRMA (Indicar Nombres y Apellidos del postulante) Nota: 1. Repetir el listado de documentos por cada persona de la relación. 2. Debe ser presentada adicionalmente por el Representante Legal de la empresa. Modelo 3B DECLARACIÓN JURADA _________________________________________________________, identificado(a) con _______________, con domicilio en ______________________________________________, distrito de __________________________________, provincia de ______________________, departamento de ____________________________, declaro bajo juramento que no me encuentro inhabilitado de la actividad de supervisión en ninguna actividades de supervisión de OSINERGMIN. FIRMA (Indicar Nombres y Apellidos)