SOLICITUD DE ENSAYO ANÁLISIS DE RESIDUOS DE FITOSANITARIOS Nº de muestras: ...................................... Fecha de envío: ..................................... REMITENTE: Nombre:................................................................... DNI – NIF: ....................................... Dirección:.......................................................................................................................... Localidad: .......................................... Teléfono:................................................................ Técnico:............................................................................................................................. Entidad: ........................................................................................................................... % Precio a aplicar.......................................... Programa: .................................................... TIPO DE ANÁLISIS SUELO VINO TIPO DE MUESTRAS FRUTA/HORTALIZA PIENSO/CEREAL Multirresiduos gases (MRGC) IVA inc. 116,89 Multirresiduos líquidos (MRHPLC) Referencia muestra PRECIO(€), 80,47 Tipo análisis (MRGC/MRHPLC) OBSERVACIONES:..................................................................................................................... ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. El propietario de las muestras acepta que el Laboratorio Agroambiental de la D.F.G. remita las muestras descritas para su análisis a otro laboratorio, según convenio establecido. Firma:.................................. G0705-09 Página 1 de 2 ANÁLISIS DE RESIDUOS DE FITOSANITARIOS INSTRUCCIONES PARA RELLENAR EL FORMULARIO: 1. Nº de muestras: Indicar cuántas muestras se adjuntan con el formulario 2. Fecha de envío: Introducir el día en que se mandan al laboratorio 3. Remitente: Introducir los datos completos del remitente a quien corresponde la/s muestra/s, a quien hay que dirigir la información referida a la/s muestra/s, y su teléfono. 4. % Precio: cuando el precio a aplicar no sea el fijado por defecto, indicarlo aquí. Si no se pone nada, se aplicará el estipulado para cada entidad. 5. Programa: Si la/s muestra/s pertenece/n a algún programa, indicarlo aquí. 6. Parámetros: en el cuadro se reflejan los grupos analíticos que corresponden a cada tipo de muestra. Las casillas que están rellenas en gris indican que son parámetros incompatibles (en principio) con el tipo de muestra. 7. Referencia muestra: En esta tabla se rellenarán los datos de cada muestra, tal y como las describe quien las envía (1, 2, 3... goikoa, soroa... ). En tipo de análisis se escribirá la letra correspondiente al deseado según la tabla de tipo de análisis. Es decir, podemos mandar una muestra de suelo a la que queremos analizar los parámetros de una fruta. 8. Observaciones: Fijar aquí cualquier dato adicional que pueda ser necesario para la correcta identificación en el laboratorio o para posibles parámetros a analizar. Indicar también si se aprecia escasez de muestra, incorrecta forma de tomarla o cuerpos extraños, síntomas del cultivo, etc. 9. REMITIR UNA COPIA AL LABORATORIO, GUARDAR UNA COPIA COMO RESGUARDO Y ENTREGAR OTRA AL AGRICULTOR. G0705-09 Página 2 de 2