SOLICITUD DE SUBVENCIONES PARA ACTIVIDADES MEDIOAMBIENTALES -- ANEXO I -- INTERESADO/A Don/Doña , con D.N.I. nº en su condición de de la entidad con domicilio en C.P. Provincia Teléfono Localidad E-mail(*) Ateniéndose a lo dispuesto en las bases de solicitud de subvenciones para fomento de actividades medioambientales durante el año del Ayuntamiento de Binéfar, presenta un proyecto de programación anual para el año , cumpliendo todos los requisitos expresados en las citadas bases. Asimismo, 1.- Declaro bajo juramento que las subvenciones recibidas para la misma actividad son las detalladas a continuación: SUBVENCIÓN ENTIDAD IMPORTE 2.- Declaro bajo juramento no incurrir en ninguna de las prohibiciones para la obtención de la condición del beneficiario de subvenciones señaladas en el artículo 13.2 de la Ley 38/2003, de 17 de noviembre, General de Subvenciones. 3.- Declaro bajo juramento que todos los datos expresados son ciertos. 4.- Autorizo al Ayuntamiento de Binéfar a solicitar a la Agencia Tributaria los certificados correspondientes a la situación fiscal de la entidad a la que represento. DATOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE Nombre Entidad , con domicilio en Población Provincia C.I.F. C.P. Teléfono E-mail (*) FAX Nº de socios a fecha de hoy Nº registro de asociaciones D.G.A. Nº de Cuenta Relación de nombres de los cargos directivos: Binéfar, a de de 20 Firma: (*) Campo no obligatorio “De conformidad con lo que dispone la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de Diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que sus datos personales recogidos en este formulario pasarán a formar parte de un fichero de propiedad del AYUNTAMIENTO DE BINEFAR. Usted podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición mediante escrito dirigido a Plaza España, 1 – 22500 de Binéfar.” N.I.F. P2208300J Plaza España, 1 - 22500 Binéfar (Huesca) Tel. 974 428 100 – Fax 974 430 950 www.binefar.es ayuntamiento@binefar.es SOLICITUD DE SUBVENCIONES PARA ACTIVIDADES MEDIOAMBIENTALES -- ANEXO II -- (Rellenar una hoja ANEXO II, para cada actividad) INTERESADO/A Entidad Nombre de la actividad Línea de actuación Descripción de la actuación: Objetivos medioambientales: Beneficiarios de la actuación: Medios materiales y personales que se utilizarán para el proyecto o actuación (sin contar con el gasto subvencionable): Fecha de inicio Fecha de fin Lugar Horario: días y horas Interlocutor con el Ayuntamiento: Dirección D.N.I. Teléfono Responsable de la actuación: Dirección D.N.I. Teléfono Declaro bajo juramento que los datos aquí expresados son ciertos. Binéfar, a de de 20 Firma: “De conformidad con lo que dispone la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de Diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que sus datos personales recogidos en este formulario pasarán a formar parte de un fichero de propiedad del AYUNTAMIENTO DE BINEFAR. Usted podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición mediante escrito dirigido a Plaza España, 1 – 22500 de Binéfar.” N.I.F. P2208300J Plaza España, 1 - 22500 Binéfar (Huesca) Tel. 974 428 100 – Fax 974 430 950 www.binefar.es ayuntamiento@binefar.es SOLICITUD DE SUBVENCIONES PARA ACTIVIDADES MEDIOAMBIENTALES -- ANEXO II -- GASTOS PRESUPUESTADOS (Rellenar el concepto del gasto en esta columna) EMPRESA EMISORA DE LA FACTURACIÓN EUROS (con I.V.A.) INGRESOS PREVISTOS EUROS Materiales (Detallar minuciosamente) Cobro a los participantes Personal Concejalía de Medio Ambiente Transportes Otras Entidades Públicas De instalaciones Empresas o donativos Publicidad Otros Gastos directos de actividades (Detallar minuciosamente) TOTALES TOTALES Declaro bajo juramento que los datos aquí expresados son ciertos. Binéfar, a de de 20 Firma: “De conformidad con lo que dispone la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de Diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que sus datos personales recogidos en este formulario pasarán a formar parte de un fichero de propiedad del AYUNTAMIENTO DE BINEFAR. Usted podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición mediante escrito dirigido a Plaza España, 1 – 22500 de Binéfar.” N.I.F. P2208300J Plaza España, 1 - 22500 Binéfar (Huesca) Tel. 974 428 100 – Fax 974 430 950 www.binefar.es ayuntamiento@binefar.es