SOLICITUD DE BECAS PARA DEPORTISTAS CON PROYECCIÓN DEPORTIVA -- ANEXO I -- DATOS PERSONALES Apellidos Nombre Lugar de nacimiento Nacionalidad Fecha de nacimiento D.N.I. Provincia Teléfono Sexo E-mail (*) Domicilio Municipio Provincia C.P. Estudios que realiza Nombre del padre, madre o tutor legal (*) DATOS DEL PADRE, MADRE O TUTOR LEGAL Y TITULAR DE LA CUENTA BANCARIA Nombre Entidad Nº de Cuenta Titular de la cuenta D.N.I. del Titular DATOS DEPORTIVOS Licencia por la Federación de Nº de Licencia desde el año Especialidad que practica Club al que pertenece Lugar de entrenamiento Documentación a aportar: • Fotocopia compulsada del Documento Nacional de Identidad/Pasaporte o Tarjeta de Residencia. (Fotocopia del DNI del padre, madre o tutor legal y del Libro de Familia). • Fotocopia compulsada de la Licencia Deportiva en vigor. • Anexo II de la presente convocatoria. Así mismo, 1. - Declaro bajo juramento que las becas recibidas para la misma actividad son las detalladas a continuación. BECA ENTIDAD IMPORTE 2.- Declaro bajo juramento no incurrir en ninguna de las prohibiciones para la obtención de la condición de beneficiario de subvenciones señaladas en el artículo 13.2 de la Ley 38/2003, de 17 de noviembre, General de Subvenciones. 3.- Declaro bajo mi responsabilidad estar al corriente de mis obligaciones con la Agencia Tributaria y con la Seguridad Social impuestas por las disposiciones vigentes. 4.- Declaro bajo juramento que todos los datos expresados son ciertos. Binéfar, a de de 20 Firma del solicitante o tutor legal en caso de menores: (*) Datos no obligatorios “De conformidad con lo que dispone la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de Diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que sus datos personales recogidos en este formulario pasarán a formar parte de un fichero de propiedad del AYUNTAMIENTO DE BINEFAR. Usted podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición mediante escrito dirigido a Plaza España, 1 – 22500 de Binéfar.” N.I.F. P2208300J Plaza España, 1 - 22500 Binéfar (Huesca) Tel. 974 428 100 – Fax 974 430 950 www.binefar.es ayuntamiento@binefar.es SOLICITUD DE BECAS PARA DEPORTISTAS CON PROYECCIÓN DEPORTIVA -- ANEXO II -- CERTIFICADO DE LA FEDERACIÓN DEPORTIVA DATOS DE LA FEDERACIÓN Nombre de la Federación Persona de contacto para la baremación Teléfono E-mail (*) CERTIFICADO DEL PRESIDENTE Don/Doña en su condición de Presidente/a de la Federación de certifica que D/Dª con nº de Licencia anual en esta Federación, ha obtenido la siguiente puntuación según desglose que se detalla a continuación: FECHA COMPETICIÓN CATEGORÍA DE LA MODALIDAD DEPORTIVA/PRUEBA PUESTO COMPETICIÓN Asimismo se informa que el deportista para el que se expide el presente certificado, no está cumpliendo sanción firme por infracción disciplinaria o administrativa en materia deportiva, calificada como grave o muy grave. Y para que así conste se expide el presente certificado en: Binéfar, a de de 20 Firma del Deportista: El Presidente: Firma y Sello: (*) Datos no obligatorios “De conformidad con lo que dispone la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de Diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que sus datos personales recogidos en este formulario pasarán a formar parte de un fichero de propiedad del AYUNTAMIENTO DE BINEFAR. Usted podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición mediante escrito dirigido a Plaza España, 1 – 22500 de Binéfar.” N.I.F. P2208300J Plaza España, 1 - 22500 Binéfar (Huesca) Tel. 974 428 100 – Fax 974 430 950 www.binefar.es ayuntamiento@binefar.es