Departamento de Estudios y Desarrollo Determinación de la Prima Comunitaria, Modelo de Compensación de Riesgos y Primas Ajustadas por Riesgo para el Fondo de Compensación Solidario entre Isapres. Decreto GES N°4 de 2013 Mayo de 2013 En el presente documento se detallan las fuentes de información y la metodología utilizada para determinar la prima comunitaria y el modelo a ajuste de riesgos que regirá para el Fondo de Compensación Solidario Interisapres, durante el período de Vigencia del Decreto Supremo N°4 de 2013, que aprueba 80 problemas de salud con GES, esto es, desde el 01 de Julio de 2013 hasta el 30 de Junio de 2016. En este documento, se dan a conocer también las primas ajustadas por riesgo que corresponden al mes de marzo de 2013, período utilizado como base para todos los cálculos que aquí se presentan. 1. Antecedentes El párrafo 6° del Título II del Libro III, del DFL 1 de 2005, de Salud, dispuso la creación de un Fondo de Compensación Solidario interisapres (en adelante el Fondo) cuya finalidad es solidarizar los riesgos en salud entre los beneficiarios de dichas instituciones con relación a las prestaciones contenidas en las Garantías Explícitas en Salud (GES)1. Conforme a la Ley, el Fondo tiene por objetivo compensar entre sí a las Instituciones de Salud Previsional por la diferencia que se produzca entre la suma de las primas comunitarias que se determinen para las GES y la suma de las primas ajustadas por riesgo que se determinen según el sexo y edad de los respectivos beneficiarios. Las primas aludidas, fueron determinadas por la Superintendencia de Salud de acuerdo con lo establecido en el DS 142 de 2005, de Salud (en adelante el Reglamento del Fondo) y la Circular IF N° 36 de 2007, de esta Superintendencia (en adelante la Circular del Fondo). En el punto 2 de este informe, se describen las fuentes de datos con que fueron realizados los cálculos de la prima comunitaria, el modelo de compensación de riesgos y las primas ajustadas por riesgo. En el punto 3, se señala la metodología empleada para determinar los componentes ya indicados y aquellos cálculos intermedios que permiten llegar a ellos. Finalmente, en el punto 4, se presentan los resultados de las primas y el modelo que regirá para el Fondo durante la vigencia del DS 4 de 2013, de Salud. En el anexo se incorpora el detalle por sexo y edad de la población beneficiaria considerada para estos cálculos. El Fondo no es aplicable a las Instituciones a que se refiere el inciso final del Artículo 200 del citado DFL 1, o cuya cartera esté mayoritariamente conformada por trabajadores y ex trabajadores de las empresas que dieron origen a cada una de estas isapres. 1 Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios y Desarrollo 1 2. Fuentes de Información 2.1 Isapres y Beneficiarios que participan del Fondo En este apartado se detallan los criterios utilizados para identificar las isapres que participan del Fondo y la cartera de beneficiarios que tienen asociada en el mes de marzo de 2013, período que se ha utilizado como base para los cálculos de la prima comunitaria, el modelo de compensación de riesgos y las primas ajustadas por riesgo, en conformidad a lo dispuesto en el Reglamento y la Circular del Fondo. 2.1.1 Isapres participantes del Fondo La ley establece que el Fondo es aplicable a todas las isapres salvo aquellas a que se refiere el inciso final del artículo 200 del DFL 1 de 2005 (en adelante, isapres cerradas), en la medida que su cartera esté mayoritariamente conformada por trabajadores y ex trabajadores de las empresas que dieron origen a cada una de ellas. Lo anterior, se verificó a partir de la información contenida en el Archivo Maestro de Cotizaciones de Salud, regulado en el Capítulo II, Título XX, del Compendio de Información. La evaluación de la cartera se realizó para el período base, considerando los criterios establecidos en la Circular del Fondo, a saber: ► La contabilización de los RUT se efectuó sobre la cartera de cotizantes con beneficios vigentes a la fecha de evaluación, sin considerar sus cargas. ► Por empresa que constituyó la isapre se entiende aquella o aquellas que dieron origen a la Institución, cuyos RUT constan en los estatutos de constitución. ► Por ex trabajadores se entiende aquellos afiliados que tuvieron una relación laboral con la empresa que constituyó la isapre y perdieron dicho vínculo sólo por el hecho de haberse acogido a pensión. Los resultados de la revisión de cartera de las isapres cerradas para el período base, se resumen en la Tabla 1 siguiente. Tabla 1 Porcentaje de Cotizantes que Pertenecen a la Empresa que Constituyó la Isapre Marzo de 2013 Cotizantes Cotizantes % % No Total Isapre Año-Mes que que No Pertenecen Pertenecen Cotizantes Pertenecen Pertenecen San Lorenzo 2013-03 1.136 99,7% 3 0,26% 1.139 Fusat 2013-03 8.481 77,1% 2.526 22,95% 11.007 Chuquicamata 2013-03 12.119 100,0% 12.119 Rio Blanco 2013-03 1.889 100,0% 1.889 Fundación 2013-03 10.580 88,5% 1.375 11,50% 11.955 Cruz Del Norte 2013-03 1.218 100,0% 1.218 Fuente: Elaboración Departamento de Estudios y Desarrollo, Superintendencia de Salud De la información contenida en la Tabla 1, se desprende que ninguna de las isapres cerradas debe incorporarse al Fondo, debido a que sus carteras de cotizantes están mayoritariamente conformadas por trabajadores y ex trabajadores de las empresas que les dieron origen. De Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios y Desarrollo 2 esta forma, las isapres participantes del Fondo en el período base corresponden solo a las isapres abiertas del sistema, a saber: Tabla 2 Isapres Participantes del Fondo Marzo de 2013 Razón Social de la Isapre Nombre de la Isapre Colmena Golden Cross S.A. Cruz Blanca S.A. Isapre Vida Tres S.A. Ferrosalud S.A. Isapre Masvida S.A. Isapre Banmédica S.A. Isapre Consalud S.A. Colmena Cruz Blanca Vida Tres Ferrosalud Masvida Banmédica Consalud Fuente: Elaboración Departamento de Estudios y Desarrollo, Superintendencia de Salud 2.1.2 Información de la Cartera de Beneficiarios de las Isapres Participantes del Fondo Conforme a lo establecido en el Reglamento y la Circular del Fondo, tanto la prima comunitaria como el modelo de compensación de riesgos, asociados a la vigencia del DS 4, de 2013 que aprueba las GES-80, deben ser determinados con la información de cartera que las isapres participantes del Fondo tenían vigente en el período utilizado como base. Por lo tanto, el Archivo Maestro de Cotizantes y Cargas de Isapre, correspondiente al mes de marzo de 2013, fue la principal fuente de información de cartera para el cálculo de la prima comunitaria y el modelo de compensación de riesgos. Todos los beneficiarios de las isapres participantes del Fondo fueron considerados para el cálculo de la prima comunitaria y el modelo de compensación de riesgos. Para tal efecto, en la Circular del Fondo se previó un procedimiento para ajustar la información entregada por cada una de las isapres a partir de la siguiente metodología: i) Multiafiliación Sólo para estos efectos, las personas que se encontraban multiafiliadas fueron consideradas en una sola de las Instituciones en que aparecen como beneficiarios, en atención a los siguientes criterios de ajuste: a) Criterios para el tipo de beneficiario: Cotizante ► El beneficiario que aparecía en calidad de cotizante en más de una isapre, fue asignado a la Institución que informó la fecha de afiliación más antigua. Si la fecha era la misma o se encontraba omitida, el cotizante fue asignado a la isapre en la cual registró el pago de cotizaciones más reciente y si no, el más alto. ► El ajuste comprende al cotizante y sus cargas, es decir, al eliminar la información del cotizante multiafiliado de una isapre, también se debió eliminar la información de las cargas que éste tenía asociadas en esa isapre. Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios y Desarrollo 3 b) Criterio para el tipo de beneficiario: Carga-Cotizante, Cotizante-Carga ► El beneficiario que tenía la calidad de carga legal o médica en una isapre y de cotizante en otra, fue asignado a la Institución que lo informó como cotizante. c) Criterio para el tipo de beneficiario: Carga ► El beneficiario que tenía la calidad de carga legal o médica en más de una isapre, fue asignado a la Institución que informó la fecha de afiliación más antigua del cotizante al cual estaba vinculado. Si la fecha era la misma o se encontraba omitida, la carga fue asignada a la isapre más grande, es decir, aquella que al mes correspondiente, informó el mayor número de beneficiarios. ii) Sexo y Edad Se debió ajustar la información correspondiente a estos campos, a partir de los siguientes criterios. a) Criterio para Sexo ► Los beneficiarios que aparecían con errores u omisiones en el campo sexo, fueron asignados a una opción (Masculino o Femenino), conforme a la distribución porcentual por sexo que presentaba la cartera de la respectiva isapre en el mes correspondiente, considerando números enteros. b) Criterio para Edad ► Los beneficiarios que aparecían con errores u omisiones en la fecha de nacimiento y respecto de los cuales no era posible determinar la edad, no fueron considerados en la nueva tabla de datos. ► Los beneficiarios no natos, es decir, aquellos que informan nueves en la fecha de nacimiento fueron asignados a la edad cero. 2.2 Información para Determinar la Prima Comunitaria, Compensación y las Primas Ajustadas por Riesgo el Modelo de 2.2.1 Información para Determinar la Prima Comunitaria La Prima Comunitaria se calculó utilizando la siguiente información: ► La cantidad de personas que hicieron uso efectivo de los 69 problemas de salud garantizados durante el último año calendario, esto es, entre enero y diciembre de 2012, en las isapres participantes del Fondo. ► Para los 11 nuevos problemas de salud del DS 4, de 2013, la utilización se obtuvo de las estimaciones del estudio elaborado para el Ministerio de Salud por Bitrán y Asociados (2012)2 “Estudio Verificación del Costo Esperado Individual Promedio por Beneficiario del Conjunto Priorizado de Problemas de Salud con Garantías Explícitas – 2012”. 2 Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios y Desarrollo 4 ► Los 80 problemas de salud con GES, desagregados de acuerdo con las prestaciones o grupos de prestaciones que se indican en el DS 4, de 2013, que aprueba las GES. ► El Arancel de Referencia de las GES del DS 4 de 2013, neto de copagos, que constituye el monto a utilizar para valorizar las prestaciones o grupos de prestaciones de cada uno de los 80 problemas de salud. ► La población beneficiaria de las isapres participantes del Fondo al mes de marzo del año 2013, obtenida de los registros de beneficiarios que mantiene la Superintendencia de Salud, ajustada de acuerdo a los criterios definidos en el punto 2.1.2 del presente documento. 2.2.2 Información para Determinar el Modelo y las Primas Ajustadas por Riesgo Para efectos de determinar el modelo y las primas ajustadas por riesgo, se definieron 18 grupos de edad por sexo, conformando 36 celdas o categorías de riesgo, llamadas “grupo de riesgo”. Los grupos de riesgo se organizan por género y de acuerdo a los siguientes tramos de edad: de 0 a 1 años, de 2 a 4 años, de 5 a 9 años, de 10 a 14 años, de 15 a 19 años, de 20 a 24 años, de 25 a 29 años, de 30 a 34 años, de 35 a 39 años, de 40 a 44 años, de 45 a 49 años de 50 a 54 años, de 55 a 59 años, de 60 a 64 años, de 65 a 69 años, de 70 a 74 años, de 75 a 79 años y de 80 y más años. Para establecer los factores de riesgo y las primas ajustadas por riesgo para cada grupo de riesgo, fue necesaria la siguiente información: ► La cantidad de personas que hicieron uso efectivo de los 69 problemas de salud garantizados durante el año 2012, distribuidas según sexo y edad, en las isapres participantes del Fondo. ► Para los 11 nuevos problemas de salud del DS 4 de 2013, la utilización se obtuvo de las estimaciones del estudio del Ministerio de Salud (Bitrán y Asociados, 2012). ► Los 80 problemas de salud específicos de las GES, desagregados de acuerdo con las prestaciones o grupos de prestaciones que se indican en el DS 4 de 2013 que aprueba las GES, en los 36 grupos de riesgo antes definidos. ► El Arancel de Referencia de las GES, neto de copagos, del DS 4, que constituye el monto a utilizar para valorizar las prestaciones o grupos de prestaciones de los 80 problemas de salud. ► La población beneficiaria de las isapres participantes del Fondo del mes de marzo de 2013, desagregada en los 36 grupos de riesgo antes señalados, obtenida de los registros de beneficiarios que mantiene la Superintendencia de Salud, ajustada de acuerdo a los criterios definidos en el punto 2.1.2 del presente informe. Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios y Desarrollo 5 3. Metodología 3.1 Método de Cálculo de la Prima Comunitaria Los siguientes son los pasos seguidos para el cálculo de la prima comunitaria: ► La cantidad total de personas que hicieron uso de los 69 problemas de salud garantizados durante el año 2012 constituyen la demanda efectiva por atenciones con GES en el caso de estos 69 problemas vigentes en las isapres participantes del Fondo. ► Para los 11 nuevos problemas de salud GES se usaron las estimaciones del estudio del Ministerio de Salud (Bitrán y Asociados, 2012). ► Sobre la base de la información anterior, se determinaron los casos correspondientes a los 80 problemas de salud priorizados, desagregados según la distribución de prestaciones o grupos de prestaciones de cada uno de ellos. ► Posteriormente, se unificó la periodicidad de las prestaciones o grupo de prestaciones (originalmente establecidas en forma mensual, anual, por evento o por ciclo), aplicando los factores de corrección correspondientes, con la finalidad de uniformar los datos y establecer una periodicidad común para todas ellas, la que fue expresada en términos de “casos anuales”. ► Una vez determinados los “casos anuales” de cada prestación o grupos de prestaciones asociadas a los 80 problemas de salud garantizados, se multiplicaron por el valor del arancel de referencia neto de copagos que cada prestación o grupo de prestaciones presenta en el DS 4 que aprueba las GES. El gasto total de los 80 problemas de salud GES se obtuvo con la suma de los productos anteriores, de acuerdo con la fórmula (1) siguiente: n GT = Tri × Qi (1) i =1 Donde, GT = = Tri = Qi Gasto Total Tarifa Referencial Prestación i del GES Número de casos Prestación i del GES. ► Finalmente, para determinar la Prima Comunitaria se usó la fórmula (2), es decir, el Gasto Total (GT) obtenido en la fórmula (1) dividido por el total de la población beneficiaria de las isapres participantes del Fondo al mes de marzo de 2013. n Tr × Q i PC = i =1 Donde, PC Tri Qi B B = = = = i (2) Prima Comunitaria Tarifa Referencial Prestación i del GES Número de casos Prestación i del GES. Número de beneficiarios de las isapres participantes del Fondo Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios y Desarrollo 6 3.2 Método de Cálculo del Modelo de Compensación de Riesgos y las Primas Ajustadas por Riesgo 3.2.1 Método de Cálculo del Modelo de Compensación de Riesgos Para determinar el modelo de compensación de riesgos, se calcularon los costos esperados para cada uno de los grupos de riesgo establecidos en el punto 2.2.2, los que se estimaron sumando todos los costos de los 80 problemas de salud de las GES para cada uno de los 36 grupos de riesgo en cuestión. Posteriormente, dichos costos se dividieron por la cantidad de beneficiarios de cada uno de los 36 grupos de riesgo. A partir de este procedimiento, se obtuvo una tabla de costos esperados per cápita, la cual fue normalizada al promedio general3, concluyendo en una tabla de factores de riesgo a utilizar para el cálculo de las primas ajustadas por riesgo. La fórmula utilizada para establecer el factor de riesgo en cada una de las 36 celdas, es la siguiente: n Tr × q i Fr j = b j × PC Donde, = Frj = Tri = qij = bj PC = 3.3 ij i =1 (3) factor de riesgo del grupo de riesgo (celda) j, tarifa de referencia para la prestación i frecuencia de uso de la prestación i en el grupo de riesgo (celda) j cantidad de beneficiarios del grupo de riesgo (celda) j Prima Comunitaria = Promedio Método de Cálculo de las Primas Ajustadas por Riesgo para la Población del Período Base Al multiplicar la Prima Comunitaria por los factores de riesgo de cada grupo de sexo y edad, se obtuvieron las primas ajustadas por riesgo para la población de marzo de 2013. La fórmula (4) describe este procedimiento: PAR j = PC × Fr j Donde, PARj = PC = = Frj = FR (4) FR Prima Ajustada por Riesgo para el grupo de riesgo j Prima Comunitaria Factor de riesgo del grupo de riesgo j Factor de riesgo promedio ponderado de la cartera a compensar, donde la fórmula para su determinación es la siguiente: 3 El promedio es equivalente a la prima comunitaria que para normalizar las cifras en la tabla se iguala a 1. De este modo, los grupos de riesgos que tengan factores mayores que 1 son aquellos cuyos costos esperados son superiores al promedio y los grupos que tengan factores menores a 1 son grupos cuyos costos esperados están por debajo del costo promedio. Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios y Desarrollo 7 n FR = b j × Fr j j =1 (5), en este caso, para marzo de 2013, B FR = 1 4. Resultados 4.1 La Prima Comunitaria La Tabla 3 siguiente, muestra los casos anuales estimados para cada una de las prestaciones o grupos de prestaciones asociadas a los 80 problemas de salud garantizados, el arancel de referencia y el arancel neto de copagos de acuerdo al DS 4, de 2013 que aprueba las GES. Tabla 3 Casos Anuales y Arancel 80 Problemas de Salud con GES Nº Problema de Salud (PS) Tipo de Intervención Sanitaria (IS) Diagnóstico 1 ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ETAPA 4 Y 5 Prestación o Grupo de Prestación Principal (GPP) Casos Anuales de GPP Confirmación Retardo Crecimiento Óseo 102.270 13 Peritoneodiálisis 652.110 1.548 Hemodiálisis 515.950 7.248 Acceso Vascular Autólogo en Brazo o Antebrazo 768.610 73 Acceso Vascular con Prótesis en Extremidad Superior 928.730 9 Acceso Vascular Autólogo de Alta Complejidad 1.026.850 5 Reparación de Fístula Disfuncionante u Ocluida 1.093.890 32 418.060 68 Hierro Endovenoso pacientes en Diálisis 18.790 4.656 Eritropoyetina pacientes en Diálisis 21.340 5.280 552.880 54 1.158.070 28 1.029.600 10 912.950 3 3.978.630 48 Instalación Catéter Tunelizado Tratamiento Arancel Neto de Copagos ($) Estudio Pre Trasplante receptor Estudio Donante vivo Nefrectomía Donante Vivo Estudio, Evaluación y Nefrectomía Donante Cadáver Trasplante Renal Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios y Desarrollo 8 Nº Problema de Salud (PS) Tipo de Intervención Sanitaria (IS) Prestación o Grupo de Prestación Principal (GPP) Rechazo Trasplante Renal 13 Droga Inmunosupresora Protocolo 0 5.470 24 Droga Inmunosupresora protocolo 1A 259.980 1.152 Droga Inmunosupresora protocolo 1B 183.820 360 Droga Inmunosupresora protocolo 1C 359.540 660 Droga Inmunosupresora protocolo 1D 408.440 468 Droga Inmunosupresora protocolo 1E 317.770 96 218.910 1.452 177.290 24 1.178.810 18 Profilaxis Citomegalovirus Bajo Riesgo 397.060 12 Instalación Catéter Peritoneodialisis 429.650 96 Seguimiento Trasplante Renal 1° Año 98.880 504 Seguimiento Trasplante Renal a partir del 2° Año 41.060 252 471.860 12 85.880 30 78.120 316 Cirugía CEC mayor 4.579.460 99 Cirugía CEC mediana 3.007.070 3 Cirugía CEC menor 2.012.670 5 Valvuloplastía 1.141.500 3 Angioplastía 1.517.520 23 Estudio Hemodinámico Diagnóstico 2 CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS OPERABLES EN MENORES DE 15 AÑOS Tratamiento Casos Anuales de GPP 4.919.480 Droga Inmunosupresora protocolo 2A Tratamiento con Hormona de Crecimiento en menores de 15 años Profilaxis Citomegalovirus Alto Riesgo Seguimiento Arancel Neto de Copagos ($) Confirmación Cardiopatía Congénita Operable Pre Natal Confirmación Cardiopatía Congénita Operable Post Natal Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios y Desarrollo 9 Nº Problema de Salud (PS) Tipo de Intervención Sanitaria (IS) Prestación o Grupo de Prestación Principal (GPP) 851.850 4 Cierre Percutáneo del Ductus Arterioso Persistente 921.660 31 Cierre de Ductos por cirugía 738.840 12 Otras cirugías cardíacas sin CEC Cierre Percutáneo de Defectos Septales Intracardiacos con Dispositivo Implantación de Marcapaso Unicameral VVI 805.360 20 4.420.460 19 1.313.540 1 Implantación de Marcapaso Bicameral DDD 1.697.490 3 Recambio Marcapaso 1.423.530 1 86.550 336 5.750 28 1.640 424 Confirmación Cáncer Cervicouterino Pre Invasor 106.550 1.169 Confirmación Cáncer Cervicouterino Invasor 117.260 59 170.930 47 42.860 304 191.980 568 994.900 53 707.380 54 592.050 35 56.320 342 104.130 24 Sospecha Cáncer Cervicouterino 3 CÁNCER CERVICOUTERINO Tratamiento Casos Anuales de GPP Examenes electrofisiológicos Evaluación Post Quirurgica Caridopatía Congénita Operables Screening Cáncer Cérvicouterino Diagnóstico Arancel Neto de Copagos ($) Etapificación Cáncer Cervicouterino Invasor Tratamiento Cáncer Cervicouterino Pre Invasor: NIE I Tratamiento Cáncer Cervicouterino Pre Invasor: NIE II y NIE III o CIS Tratamiento Quirúrgico Cáncer Cervicouterino Invasor Radioterapia Cáncer Cervicouterino Invasor Braquiterapia Cáncer Cervicouterino Invasor Quimioterapia Cáncer Cervicouterino Invasor (Incluye Hospitalización) Quimioterapia Recidiva Cáncer Cervicouterino Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios y Desarrollo 10 Nº Problema de Salud (PS) Tipo de Intervención Sanitaria (IS) Prestación o Grupo de Prestación Principal (GPP) Arancel Neto de Copagos ($) Casos Anuales de GPP Invasor (Incluye Hospitalización) Atención integral para mujeres con cáncer Seguimiento 4 ALIVIO DEL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS POR CÁNCER AVANZADO Tratamiento Diagnóstico 5 INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO Diagnóstico y Tratamiento Seguimiento 6 7 422 8.880 2.835 Seguimiento Cáncer Cérvicouterino Invasor 12.890 660 Tratamiento Integral y Cuidados Paliativos por Cáncer Avanzado 68.620 5.304 5.700 182 22.300 125 304.540 23 237.460 464 Prevención Secundaria del Infarto Agudo del Miocardio 5.790 15.384 Confirmación Pacientes con DM tipo 1 14.230 176 150.820 13 233.980 24 35.400 10.872 30.550 26.412 148.000 2 256.950 0 5.290 4.867 21.360 2.962 Seguimiento Cáncer Cérvicouterino Pre Invasor Sospecha Infarto Agudo del Miocardio Confirmación y Tratamiento Infarto Agudo del Miocardio Urgencia sin Trombolisis Confirmación y Tratamiento Infarto Agudo del Miocardio Urgencia con Trombolisis Tratamiento Médico del Infarto Agudo del Miocardio Diagnóstico Evaluación Inicial: Pacientes sin Cetoacidosis DM Tipo 1 Tratamiento Evaluación Inicial: Pacientes con Cetoacidosis DM Tipo 1 Tratamiento 1° año Pacientes con DM tipo 1 (incluye descompensaciones) Tratamiento a partir del 2° año Pacientes con DM tipo 1 (incluye descompensaciones) Curación avanzada de herida pie diabético (no infectado) DM tipo 1 Curación avanzada de herida pie diabético (infectado) DM tipo 1 Confirmación Pacientes con DM tipo 2 DIABETES MELLITUS TIPO 1 DIABETES MELLITUS TIPO 2 52.950 Diagnóstico Evaluación Inicial Paciente con DM tipo 2 Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios y Desarrollo 11 Nº Problema de Salud (PS) Tipo de Intervención Sanitaria (IS) Tratamiento Diagnóstico 8 CÁNCER DE MAMA EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS Tratamiento Prestación o Grupo de Prestación Principal (GPP) Casos Anuales de GPP Tratamiento 1° año Pacientes con DM tipo 2 3.380 168.972 Tratamiento a partir del 2° año Pacientes con DM tipo 2 4.290 255.924 16.460 62.472 148.000 48 256.950 40 11.450 136 246.200 2.184 118.580 357 724.380 583 1.714.610 151 677.540 571 376.530 57 795.260 467 124.640 2.892 94.400 576 Quimioterapia Cáncer Mama etapa IV 194.970 750 Quimioterapia Cáncer Mama etapa IV metástasis óseas 71.560 2.172 55.460 13.512 53.430 965 4.740 3.957 Control Paciente DM tipo 2 Nivel Especialidad Curación avanzada de herida pie diabético (no infectado) DM tipo 2 Curación avanzada de herida pie diabético (infectado) DM tipo 2 Ayudas Técnicas - Pie Diabético Confirmación Cáncer de Mama Nivel Especialidad Etapificación Cáncer de Mama Intervención Quirúrgica Cáncer de Mama sin reconstrucción mamaria inmediata Intervención Quirúrgica Cáncer de Mama con reconstrucción mamaria (diferida o inmediata) Radioterapia Cáncer de Mama Radioterapia Paliativa Cáncer de Mama Controles y Exámenes asociados a Quimioterapia Cáncer de Mama Quimioterapia Cáncer Mama, etapa I y II Quimioterapia Cáncer Mama, etapa III Seguimiento Arancel Neto de Copagos ($) Hormonoterapia para Cáncer de Mama Atención Integral para mujeres con cáncer de mama Seguimiento Cáncer de Mama paciente asintomática Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios y Desarrollo 12 Nº Problema de Salud (PS) Tipo de Intervención Sanitaria (IS) Diagnóstico 9 DISRAFIAS ESPINALES Tratamiento Prestación o Grupo de Prestación Principal (GPP) 10 11 12 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE ESCOLIOSIS EN PERSONAS MENORES DE 25 AÑOS TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE CATARATAS ENDOPRÓTESIS TOTAL DE CADERA EN PERSONAS DE 65 AÑOS Y MÁS CON ARTROSIS DE CADERA CON LIMITACIÓN FUNCIONAL SEVERA Tratamiento Diagnóstico Tratamiento Tratamiento 17.500 2.646 Confirmación Disrafia Espinal Abierta 69.390 4 177.620 13 2.446.120 3 1.087.910 6 78.740 9 105.390 9 812.040 1 37.270 13 5.925.300 87 10.060.720 6 8.438.320 1 62.950 168 47.190 1.671 573.700 1.546 3.302.790 156 7.720.090 5 55.330 210 6.880 22 Ortopedia Prequirúrgica 113.950 2 Cirugía Primaria: 1° Intervención 591.860 31 Confirmación Disrafia Espinal Cerrada Intervención Quirúrgica Integral Disrafia Espinal Abierta Intervención Quirúrgica Integral Disrafia Espinal Cerrada Evaluación post Quirúrgico Disrafia Espinal Abierta 13 FISURA LABIOPALATINA Recambio Valvular Espina Bífida Abierta Rehabilitación 1er y 2° año Paciente con Espina Bífida Abierta Intervención Quirúrgica Integral Escoliosis Idiopática Intervención Quirúrgica Integral Escoliosis Neuromuscular Intervención Quirúrgica Integral Escoliosis Mielomeningocele Evaluación post Quirúrgica Escoliosis Confirmación Cataratas Intervención Quirúrgica Integral Cataratas Intervención Quirúrgica Integral con Prótesis de Cadera Total Recambio de Prótesis de Cadera Control y Kinesioterapia post Quirúrgica Diagnóstico Tratamiento Casos Anuales de GPP Seguimiento Cáncer de Mama paciente sintomática Evaluación post Quirúrgico Disrafia Espinal Cerrada Seguimiento Arancel Neto de Copagos ($) Confirmación Fisura Labiopalatina Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios y Desarrollo 13 Nº Problema de Salud (PS) Tipo de Intervención Sanitaria (IS) Prestación o Grupo de Prestación Principal (GPP) Diagnóstico 14 CÁNCER EN PERSONAS MENORES DE 15 AÑOS Tratamiento Seguimiento Diagnóstico 15 ESQUIZOFRENIA Tratamiento 16 CÁNCER DE TESTÍCULO EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MAS Diagnóstico Casos Anuales de GPP Cirugía Primaria: 2° Intervención 230.030 6 Cirugía Secundaria 898.240 10 73.970 19 84.820 4 148.950 4 154.330 1 153.850 0 978.580 92 433.130 1.288 Trasplante de Médula Autólogo 19.452.910 2 Trasplante de Médula Alógeno 39.343.910 7 2.980.740 115 696.510 25 Tratamiento Radioyodo 142.790 3 Seguimiento Cáncer en menores de 15 años 21.170 535 68.380 172 31.870 510 54.140 4.752 Tratamiento Esquizofrenia a partir del Segundo Año 45.660 4.668 Confirmación Cáncer Testículo 43.100 130 Etapificación Cáncer Testículo 188.870 85 Rehabilitación Fisura Labiopalatina 1° año Seguimiento Arancel Neto de Copagos ($) Rehabilitación Fisura Labiopalatina 2° año Rehabilitación Fisura Labiopalatina Preescolar (3° año al 6° año) Rehabilitación Fisura Labiopalatina Escolar (7° año al 10° año) Rehabilitación Fisura Labiopalatina Escolar año 11 Confirmación y Etapificación Cáncer en menores de 15 años Quimioterapia Cáncer en menores de 15 años Tratamiento Cáncer menores de 15 años Tratamiento Radioterapia Cáncer en menores de 15 años Evaluación inicial de primer episodio de Esquizofrenia Evaluación en sospecha de primer episodio Esquizofrenia Tratamiento Esquizofrenia Primer Año Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios y Desarrollo 14 Nº Problema de Salud (PS) Tipo de Intervención Sanitaria (IS) Tratamiento Prestación o Grupo de Prestación Principal (GPP) Intervención Quirúrgica de Testículo: Vaciamiento Ganglionar (LALA) Post Quimioterapia Intervención Quirúrgica Cáncer Testículo: Orquidectomía Intervención Quirúrgica de Testiculo: Vaciamiento ganglionar (LALA) Intervención Quirúrgica de Testiculo: MediastínicoRetroperitoneal Tratamiento Radioterapia Cáncer Testículo 0 407.780 82 797.140 11 803.170 1 415.420 90 185.900 972 Quimioterapia Protocolo Seminoma E1 68.590 1 Terapia de Reemplazo Hormonal 13.310 504 262.170 67 1.451.220 56 21.510 1.416 269.940 166 781.110 170 858.310 316 475.590 76 591.020 2.247 439.900 24 15.910 1.805 4.060 5.506 118.460 28.176 Banco de espermios Diagnóstico 17 LINFOMAS EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS Tratamiento Seguimiento 18 SÍNDROME DE LA INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA VIH/SIDA Casos Anuales de GPP 1.226.400 Quimioterapia Cáncer Testículo Seguimiento Arancel Neto de Copagos ($) Hospitalización asociada a Quimioterapia Cáncer Testiculo Seguimiento Cáncer Testículo Confirmación Linfoma en personas de 15 años y más Etapificación Linfoma en personas de 15 años y más Controles y Exámenes asociados a Quimioterapia Linfoma Tratamiento Radioterapia Linfoma en personas de 15 años y más Quimioterapia Linfoma en personas de 15 años y más Quimioterapia Rescate de Linfomas Hodgkiny No Hodgkin Protocolo ESHAPICE Seguimiento Linfoma en personas de 15 años y más Diagnóstico Sospecha Infección por VIH Tratamiento Antiretrovirales Esquemas Primera Línea personas de Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios y Desarrollo 15 Nº Problema de Salud (PS) Tipo de Intervención Sanitaria (IS) Prestación o Grupo de Prestación Principal (GPP) Arancel Neto de Copagos ($) Casos Anuales de GPP 18 años y más Antiretrovirales Esquemas Rescates personas de 18 años y más TARV Prevención Transmisión Vertical 224.800 2.244 848.880 2 194.850 96 Exámenes de Determinación Carga Viral 21.450 5.476 Exámenes Linfocitos T y CD4 29.290 5.268 214.720 33 55.640 8 4.740 561 4.370 0 8.300 0 6.980 21.214 Antiretrovirales personas menores de 18 años Exámenes Genotipificación Seguimiento 19 20 21 22 INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA (IRA) BAJA DE MANEJO AMBULATORIO EN PERSONAS MENORES DE 5 AÑOS NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD DE MANEJO AMBULATORIO EN PERSONAS DE 65 AÑOS Y MÁS HIPERTENSIÓN ARTERIAL PRIMARIA O ESENCIAL EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS EPILEPSIA NO REFRACTARIA EN Seguimiento recién nacidos y niños expuestos al VIH (hijos de madres VIH (+)) Seguimiento personas VIH adultos (+) sin tratamiento antiretroviral Seguimiento personas VIH adultos (+) con tratamiento antiretroviral Seguimiento personas VIH menores de 18 años (+) con tratamiento antiretroviral Tratamiento Tratamiento IRA Diagnóstico Confirmación Neumonía 15.190 52 Tratamiento Tratamiento Neumonía 11.640 126 Diagnóstico Confirmación Hipertensión arterial 6.060 12.147 17.180 2.939 2.200 551.736 14.380 89 Tratamiento Tratamiento Monitoreo Continuo de Presión Arterial Tratamiento Hipertensión Arterial Nivel Primario Evaluación Inicial Epilepsia en Nivel Secundario Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios y Desarrollo 16 Nº Problema de Salud (PS) Tipo de Intervención Sanitaria (IS) PERSONAS DESDE 1 AÑO Y MENORES DE 15 AÑOS 23 SALUD ORAL INTEGRAL PARA NIÑOS Y NIÑAS DE 6 AÑOS Tratamiento Diagnóstico 24 PREVENCIÓN DE PARTO PREMATURO Tratamiento Diagnóstico 25 TRASTORNOS DE GENERACIÓN DEL IMPULSO Y CONDUCCIÓN EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS, QUE REQUIEREN MARCAPASO Tratamiento Seguimiento 26 COLECISTECTOMÍA PREVENTIVA DEL CÁNCER DE VESÍCULA EN PERSONAS DE 35 A 49 AÑOS Diagnóstico Tratamiento Prestación o Grupo de Prestación Principal (GPP) Tratamiento Integral año 1 Nivel Primario Epilepsia No Refractaria Tratamiento Integral a contar del 2° año Nivel Primario Epilepsia No Refractaria Tratamiento Año 1 Nivel Especialidad Epilepsia no Refractaria Tratamiento a contar del 2°año Nivel de Especialidad Epilepsia no Refractaria Diagnóstico y tratamiento preventivo Salud Oral Arancel Neto de Copagos ($) Casos Anuales de GPP 9.140 858 6.490 308 2.200 72 2.380 78 25.730 10.001 Tratamiento Salud Oral 6 años 22.390 9.829 Confirmación Síntomas Parto Prematuro 49.500 180 173.190 374 13.230 35 74.130 175 Estudios Electrofisológicos 885.180 13 Implantación Marcapasos Unicameral VVI 831.570 45 Recambio Marcapasos Unicameral VVI 448.940 14 Implantación Marcapasos Bicameral DDD 954.620 254 Recambio Marcapasos Bicameral DDD 667.410 54 3.630 1.268 1.630 261 20.960 798 Colecistectomía vía laparoscópica 474.480 1.535 Colecistectomía abierta 543.550 136 Tratamiento Síntomas Parto Prematuro Control de embarazadas con Factores de Riesgo y/o Síntomas de Parto Prematuro Confirmación Trastorno de Conducción Seguimiento Trastorno de Conducción 1° año Seguimiento Trastorno de Conducción a contar del segundo Año Confirmación Colelitiasis Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios y Desarrollo 17 Nº Problema de Salud (PS) Tipo de Intervención Sanitaria (IS) Diagnóstico 27 CÁNCER GÁSTRICO Tratamiento Prestación o Grupo de Prestación Principal (GPP) Sospecha Cáncer Gástrico personas mayores de 40 años y más Nivel Especialidad Confirmación Cáncer Gástrico Nivel Especialidad Etapificación Cáncer Gástrico personas mayores de 40 años y más Nivel Especialidad Intervención Quirúrgica Resección Endoscópica Cáncer Gástrico incipiente Intervención Quirúrgica Gastrectomía Cáncer Gástrico Incipiente por Laparoscopía Intervención Quirúrgica Gastrectomía Cáncer Gástrico incipiente por Laparotomía Intervención Quirúrgica Cáncer Gástrico Avanzado Evaluación post quirúrgica Cáncer Gástrico 28 CÁNCER DE PRÓSTATA EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS Tratamiento Diagnóstico 29 Tratamiento Radioterapia Cáncer de Próstata Hormonoterapia Seguimiento VICIOS DE REFRACCIÓN EN PERSONAS DE 65 AÑOS Y MÁS Etapificación Cáncer de Próstata Intervención Quirúrgica Tumores Malignos de Próstata Intervención Quirúrgica Orquidectomía Tratamiento Hospitalización asociada a Quimioterapia Cáncer de Próstata Seguimiento Cáncer de Próstata Confirmación Vicio de Refracción (miopía, astigmatismo, hipermetropía) Tratamiento Presbicia pura (entrega de lentes) Tratamiento Vicio de Refracción: (lentes para miopía, astigmatismo e hipermetropía) Arancel Neto de Copagos ($) Casos Anuales de GPP 6.570 61 84.540 46 129.070 72 624.304 4 1.939.296 4 1.243.016 4 1.923.872 72 39.780 144 75.370 130 1.394.090 128 308.970 3 444.740 165 81.070 2.396 762.330 52 18.380 1.893 6.570 842 3.340 1.320 19.500 1.713 Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios y Desarrollo 18 Nº Problema de Salud (PS) Tipo de Intervención Sanitaria (IS) Diagnóstico 30 ESTRABISMO EN PERSONAS MENORES DE 9 AÑOS Tratamiento Diagnóstico 31 32 RETINOPATÍA DIABÉTICA DESPRENDIMIENTO DE RETINA REGMATÓGENO NO TRAUMÁTICO Tratamiento Diagnóstico Tratamiento Diagnóstico 33 HEMOFILIA Tratamiento 34 DEPRESIÓN EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS Tratamiento Prestación o Grupo de Prestación Principal (GPP) Confirmación Estrabismo menores de 9 años Tratamiento Quirúrgico Ambulatorio Estrabismo menores de 9 años Tratamiento Médico Estrabismo menores de 9 años Confirmación Retinopatía Diabética Arancel Neto de Copagos ($) Casos Anuales de GPP 42.350 442 231.700 146 71.080 490 10.470 557 187.040 316 Tratamiento Vitrectomía Retinopatía Diabética 1.189.120 103 Confirmacion Desprendimiento Retina 6.570 115 1.338.190 134 185.800 20 65.550 40 1.315.100 24 8.072.980 97 4.569.380 1 750.900 288 269.830 192 15.710 6 47.380 7 118.020 0 Tratamiento Depresión Leve 4.220 74.952 Tratamiento Depresión Moderada 6.480 178.839 Tratamiento Fotocoagulación Retinopatía Diabética Tratamiento Vitrectomía Desprendimiento de Retina Cirugía Desprendimiento Retina Confirmación Hemofilia en la sospecha o primer episodio hemorrágico Profilaxis en menores de 15 años Tratamiento de eventos graves para personas de 15 años y más Tratamiento de eventos graves para personas menores de 15 años Tratamiento de eventos no graves para personas de 15 años y más Tratamiento de eventos no graves para personas menores de 15 años Exámenes anuales de Control Hematológico para todo paciente Hemofílico Exámenes anuales de control Microbiológico e Imagenológico para todo Paciente Hemofílico Tratamiento Artropatía Hemofílica Dolorosa Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios y Desarrollo 19 Nº 35 Problema de Salud (PS) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO HIPERPLASIA BENIGNA DE PRÓSTATA EN PERSONAS SINTOMÁTICAS Tipo de Intervención Sanitaria (IS) Prestación o Grupo de Prestación Principal (GPP) Tratamiento Depresión Grave Año 1 Tratamiento Depresión con Psicosis, Trastorno Bipolar, Alto Riesgo Suicida, o Refractariedad Año 1 Tratamiento Depresión Grave y Tratamiento Depresión con Psicosis, Alto Riesgo Suicida, o Refractariedad Año 2 Tratamiento Farmacológico Hiperplasia Próstata 88.116 18.480 155.580 4.340 50.640 17.020 276 624.040 258 13.790 118 2.420 11 12.110 19 246.260 39 Órtesis (andador) 34.490 20 Órtesis (andador de paseo) 89.860 11 Órtesis (cojín antiescara) 32.950 26 Órtesis (colchón antiescara) 146.140 45 Diagnóstico Confirmación Accidente Cerebro Vascular Isquémico 58.750 213 Tratamiento Tratamiento Accidente Cerebro Vascular Isquémico 675.300 456 Seguimiento Seguimiento Accidente Cerebro Vascular Isquémico 11.940 6.696 Diagnóstico Confirmación EPOC 20.340 477 Tratamiento EPOC bajo riesgo 2.930 916 Tratamiento EPOC alto riesgo 15.870 4.040 12.350 147 20.130 2.702 Tratamiento Tratamiento Quirúrgico Hiperplasia Próstata Evaluación Post Quirúrgica Hiperplasia Próstata Órtesis (bastón) 36 37 38 39 ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUÉMICO EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA DE TRATAMIENTO AMBULATORIO ASMA BRONQUIAL MODERADA Y GRAVE EN MENORES DE 15 Casos Anuales de GPP 5.930 Atención Kinesiológica ÓRTESIS (O AYUDAS TÉCNICAS) PARA PERSONAS DE 65 AÑOS Y MÁS Arancel Neto de Copagos ($) Órtesis (silla de ruedas) Tratamiento Tratamiento Diagnóstico Tratamiento EPOC exacerbaciones Confirmación Asma Bronquial en menores de 15 años Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios y Desarrollo 20 Nº Problema de Salud (PS) Tipo de Intervención Sanitaria (IS) AÑOS Tratamiento 40 SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA EN EL RECIÉN NACIDO Diagnóstico y Tratamiento Prestación o Grupo de Prestación Principal (GPP) Tratamiento asma moderado estable Atención Primaria en menores de 15 años Tratamiento asma moderado y grave estable Nivel Especialidad en menores de 15 años Tratamiento Exacerbaciones Atención Primaria en menores de 15 años Tratamiento Exacerbaciones Nivel Especialidad en menores de 15 años Enfermedad de la Membrana Hialina: Confirmación y Tratamiento Hernia Diafragmática: Confirmación y Tratamiento Hernia Diafragmática: Tratamiento especializado con Óxido Nítrico Hipertensión Pulmonar Persistente: Confirmación y Tratamiento Hipertensión Pulmonar Persistente, Aspiración de Meconio y Bronconeumonia: Tratamiento Especializado con Óxido Nítrico Aspiración de Meconio: Confirmación y Tratamiento 41 42 HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA SECUNDARIA A RUPTURA DE ANEURISMAS CEREBRALES Casos Anuales de GPP 6.430 10.200 14.800 57.444 10.430 425 10.550 61 3.925.770 159 2.741.220 9 3.568.020 5 2.832.020 15 3.265.800 4 1.625.560 4 1.014.000 29 Tratamiento Artrosis Nivel Especialidad 49.370 1.121 Tratamiento Artrosis Nivel Primario 2.460 33.564 560.760 17 3.634.740 23 10.570.210 18 454.260 30 Bronconeumonia: Confirmación y Tratamiento TRATAMIENTO MÉDICO EN PERSONAS DE 55 AÑOS Y MÁS CON ARTROSIS DE CADERA Y/O RODILLA, LEVE O MODERADA Arancel Neto de Copagos ($) Tratamiento Diagnóstico Confirmación Ruptura Aneurisma Cerebral Tratamiento Tratamiento Quirúrgico Ruptura Aneurisma Cerebral Tratamiento Vía Vascular Coil de Ruptura Aneurisma Cerebral Tratamiento de Complicaciones: Drenaje Ventricular Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios y Desarrollo 21 Nº Problema de Salud (PS) Tipo de Intervención Sanitaria (IS) Seguimiento 43 44 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE HERNIA DEL NÚCLEO PULPOSO LUMBAR Seguimiento Ruptura Aneurisma Cerebral Casos Anuales de GPP 99 1.267.150 73 43.420 25 58.890 25 2.500.340 87 696.910 17 Tratamiento Acromegalia 716.590 288 Tratamiento Diabetes Insípida 115.850 48 Tratamiento Enfermedad de Cushing 112.130 8 Tratamiento Tratamiento Quirúgico Hernia Nucleo Pulposo 697.380 1.016 Seguimiento Seguimiento Hernia Nucleo Pulposo 52.520 2.151 469.990 30 1.278.940 44 94.300 15 508.070 23 5.808.900 77 310.620 32 311.690 180 244.020 204 26.220 144 Tratamiento Confirmación Tumores Sistema Nervioso Central Tratamiento Medicamentos indefinido Tumores Hipofisiarios no funcionantes Tratamiento medicamentoso indefinido y seguimiento Prolactinomas Tratamiento Quirúrgico Tumores Sistema Nervioso Central Tratamiento Radioterapia Tumores Sistema Nervioso Central Confirmación Leucemia Aguda Estudio Leucemia Aguda Diagnóstico Confirmación Leucemia Mieloide Crónica y Linfática Crónica Estudio Leucemia Crónica 45 Arancel Neto de Copagos ($) 322.150 Diagnóstico TUMORES PRIMARIOS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS Prestación o Grupo de Prestación Principal (GPP) Tratamiento Leucemia Aguda por quimioterapia LEUCEMIA EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS Tratamiento Tratamiento Leucemia Crónica por quimioterapia Quimioterapia Leucemia Mieloide Crónica eosinofilica y recombinación del gen FIP1L1-PDGFRA Quimioterapia Leucemia Linfática Crónica Quimioterapia Leucemia Mieloide Crónica: Tratamiento Hidroxicarbamina Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios y Desarrollo 22 Nº Problema de Salud (PS) Tipo de Intervención Sanitaria (IS) Prestación o Grupo de Prestación Principal (GPP) Quimioterapia Leucemia Mieloide Crónica: Tratamiento inhibidor tirosinkinasa Quimioterapia Leucemia Aguda: Leucemia Linfoblástica Quimioterapia Leucemia Aguda: Recaída de Leucemias Linfoblásticas Quimioterapia Leucemia Aguda: Leucemia No Linfoblástica - Leucemia Mieloide (LNLA) Quimioterapia Leucemia Aguda: Recaida de Leucemia No Linfoblástica - Leucemia Mieloide (LNLA) Quimioterapia Leucemia Aguda: Leucemia Promielocítica Aguda Seguimiento Leucemia Aguda Seguimiento 46 URGENCIA ODONTOLÓGICA AMBULATORIA Tratamiento SALUD ORAL INTEGRAL DEL Tratamiento Casos Anuales de GPP 1.630.870 1.092 132.720 504 676.260 156 450.120 276 382.300 4 177.260 252 7.460 152 12.870 68 3.170 45 10.100 2.138 3.430 220 3.430 6 9.180 16 6.600 42 Traumatismos Dento Alveolares 17.480 289 Pericoronaritis 10.420 491 7.260 3.947 221.070 935 Seguimiento Leucemia Mieloide Crónica Seguimiento Leucemia Linfática Crónica Absceso Submucoso o Subeperióstico de origen Odontológico Absceso de Espacios Anatómicos del territorio Buco Máxilo Facial: Nivel Primario Flegmón Oro Cérvico Facial de Origen Odontogénico: Nivel Primario Gingivitis Úlcero Necrótica Aguda (GUNA) con Compromiso del Estado General Complicaciones Post Exodoncia Pulpitis 47 Arancel Neto de Copagos ($) Atención Odontológica del Adulto de 60 años Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios y Desarrollo 23 Nº Problema de Salud (PS) Tipo de Intervención Sanitaria (IS) Prestación o Grupo de Prestación Principal (GPP) Arancel Neto de Copagos ($) Casos Anuales de GPP ADULTO DE 60 AÑOS 48 49 50 POLITRAUMATIZADO GRAVE TRAUMATISMO CRÁNEO ENCEFÁLICO MODERADO O GRAVE TRAUMA OCULAR GRAVE Tratamiento Diagnostico Tratamiento Politraumatizado sin Lesion Medular Tratamiento Politraumatizado con Lesion Medular Confirmación TEC Moderado y Grave 52 53 54 ARTRITIS REUMATOIDE CONSUMO PERJUDICIAL O DEPENDENCIA DE RIESGO BAJO A MODERADO DE ALCOHOL Y DROGAS EN PERSONAS MENORES DE 20 AÑOS ANALGESIA DEL PARTO 10.161.650 13 77.890 36 Tratamento TEC Moderado y Grave 1.976.710 107 Diagnóstico Confirmación Trauma Ocular Grave 42.430 43 Tratamiento Médico Trauma Ocular Grave 241.440 5 Tratamiento Quirúrgico Trauma Ocular Grave 780.830 23 8.540 15 41.160 17 Tratamiento Seguimiento Trauma Ocular Grave Etapificación pancreática FIBROSIS QUÍSTICA 36 Tratamiento Seguimiento 51 5.214.290 Tratamiento Tratamiento Tratamiento Fibrosis Quística Grave Tratamiento Farmacológico con Tobramicina para pacientes con Fibrosis Quística Grave y moderada Tratamiento Fibrosis Quística Moderada 860.580 396 5.776.690 11 671.250 228 Tratamiento Fibrosis Quística Leve 188.900 84 34.530 69 23.370 45.600 Tratamiento Inicial 34.180 352 Tratamiento de Refuerzo 39.230 420 4.990 14 15.680 96 Inmunización de pacientes con Fibrosis Quística Tratamiento Farmacológico Tradicional Artritis Reumatoidea Tratamiento Seguimiento Plan de Seguimiento Tratamiento Analgesia del Parto Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios y Desarrollo 24 Nº Problema de Salud (PS) Tipo de Intervención Sanitaria (IS) Tratamiento 55 GRAN QUEMADO Seguimiento Prestación o Grupo de Prestación Principal (GPP) Tratamiento paciente quemado grave menor de 15 años Tratamiento paciente quemado crítico menor de 15 años Tratamiento paciente quemado sobrevida excepcional menor de 15 años Tratamiento paciente quemado grave de 15 años y más Tratamiento paciente quemado crítico de 15 años y más Tratamiento paciente quemado sobrevida excepcional de 15 años y más Cirugía Reparadora paciente quemado grave menor de 15 años Cirugía Reparadora paciente quemado crítico menor de 15 años Cirugía Reparadora paciente quemado sobrevida excepcional menor de 15 años Cirugía Reparadora paciente quemado grave de 15 años y más Cirugía Reparadora paciente quemado crítico de 15 años y más Cirugía Reparadora paciente quemado sobrevida excepcional de 15 años y más Seguimiento y rehabilitación 1° año paciente quemado grave menor de 15 años Seguimiento y rehabilitación 1° año paciente quemado crítico menor de 15 años Seguimiento y rehabilitación 1° año paciente quemado sobrevida excepcional menor de 15 años Seguimiento y rehabilitación 1° año paciente quemado grave de 15 años y más Arancel Neto de Copagos ($) Casos Anuales de GPP 6.524.370 28 12.995.610 1 52.140.470 1 12.534.620 8 16.111.150 7 19.701.720 1 610.730 33 610.730 2 610.730 1 610.730 1 610.730 1 610.730 1 123.620 84 123.620 12 123.620 0 123.620 24 Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios y Desarrollo 25 Nº Problema de Salud (PS) Tipo de Intervención Sanitaria (IS) Prestación o Grupo de Prestación Principal (GPP) Seguimiento y rehabilitación 1° año paciente quemado crítico de 15 años y más Seguimiento y rehabilitación 1° año paciente quemado sobrevida excepcional de 15 años y más Seguimiento y rehabilitación 2° año paciente quemado grave menor de 15 años Seguimiento y rehabilitación 2° año paciente quemado crítico menor de 15 años Seguimiento y rehabilitación 2° año paciente quemado sobrevida excepcional menor de 15 años Seguimiento y rehabilitación 2° año paciente quemado grave de 15 años y más Seguimiento y rehabilitación 2° año paciente quemado crítico de 15 años y más Seguimiento y rehabilitación 2° año paciente quemado sobrevida excepcional de 15 años y más 56 HIPOACUSIA BILATERAL EN PERSONAS DE 65 AÑOS Y MÁS QUE REQUIEREN USO DE AUDÍFONO Tratamiento Implementación Audífonos Seguimiento Seguimiento a partir del primer año Diagnóstico Sospecha y Confirmación Retinopatía del Prematuro Fotocoagulación Arancel Neto de Copagos ($) Casos Anuales de GPP 123.620 1 123.620 24 47.760 12 47.760 1 47.760 0 47.760 2 47.760 0 47.760 0 255.410 1.188 2.870 1.353 34.160 27 429.420 4 3.401.820 1 163.420 92 13.140 2 11.580 0 133.980 19 14.320 820 Tratamiento Cirugía Vitreoretinal 57 RETINOPATÍA DEL PREMATURO Seguimiento 58 DISPLASIA BRONCOPULMONAR DEL PREMATURO Tratamiento Seguimiento Seguimiento Paciente Quirúrgico Retinopatía del Prematuro 1° año Seguimiento Paciente Quirúrgico Retinopatía del Prematuro 2° año Seguimiento Pacientes No Quirúrgico Retinopatía del Prematuro Tratamiento Displasia Broncopulomonar Seguimiento Displasia Broncopulmonar 1° año Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios y Desarrollo 26 Nº Problema de Salud (PS) Tipo de Intervención Sanitaria (IS) Prestación o Grupo de Prestación Principal (GPP) Seguimiento Displasia Broncopulmonar 2° año Diagnóstico 59 HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL BILATERAL DEL PREMATURO Tratamiento 60 EPILEPSIA NO REFRACTARIA EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS Tratamiento Diagnóstico 61 ASMA BRONQUIAL EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS Tratamiento 62 63 ENFERMEDAD DE PARKINSON ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL Tratamiento Tratamiento Casos Anuales de GPP 9.270 50 Screening Auditivo Automatizado del Prematuro 13.530 47 Confirmación Hipoacusia del Prematuro 50.460 15 1.671.500 3 16.693.840 0 9.340 24 6.560 180 35.980 15 32.390 9.444 31.970 682 8.870 2.758 35.840 462 3.110 6.530 15.790 20.874 8.900 373 36.640 5.088 20.810 10.044 Evaluación Especialista 8.540 506 Consulta Neurólogo 3.610 283 Tratamiento Artritis Idiopática Juvenil 49.520 1.800 Implementación Bilateral Audífono Implante Coclear Seguimiento Arancel Neto de Copagos ($) Rehabilitación Hipoacusia del Prematuro (audifono e implante coclear) 1° año Rehabilitación Hipoacusia del Prematuro (audifono e implante coclear) 2° año Seguimiento en Hipoacusia confirmada del prematuro tercer año Tratamiento Epilepsia No Refractaria Nivel Primario Tratamiento Epilepsia No Refractaria Nivel Especialidad Confirmación Asma Bronquial en personas de 15 años y más Confirmación Asma Bronquial Atípico en personas de 15 años y más Tratamiento Asma Bronquial Nivel Primario en personas de 15 años y más Tratamiento Asma Bronquial Nivel Especialidad en personas de 15 años y más Tratamiento Exacerbaciones Nivel Primario en personas de 15 años y más Tratamiento Farmacológico Enfermedad de Parkinson en menores de 60 años Tratamiento Farmacológico Enfermedad de Parkinson en personas de 60 años y más Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios y Desarrollo 27 Nº Problema de Salud (PS) Tipo de Intervención Sanitaria (IS) Prestación o Grupo de Prestación Principal (GPP) Tratamiento Biológico Artritis Idiopática Juvenil 64 PREVENCIÓN SECUNDARIA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA TERMINAL DISPLASIA LUXANTE DE CADERAS Tratamiento 66 SALUD ORAL INTEGRAL DE LA EMBARAZADA Tratamiento Diagnóstico 67 ESCLEROSIS MÚLTIPLE REMITENTE RECURRENTE Tratamiento Diagnóstico 68 HEPATITIS CRÓNICA POR VIRUS HEPATITIS B Casos Anuales de GPP 1.128.230 480 Tratamiento Nefropatía 2.500 2.592 Consulta Especialista 8.540 147 Screening Displasia Luxante de Caderas 7.550 90 10.480 183 63.280 193 92.090 7.050 76.190 1.587 406.840 83 509.650 4.476 756.070 55 21.430 996 244.580 84 232.300 744 71.330 24 31.540 88 58.380 180 174.060 17 Tratamiento Diagnóstico 65 Arancel Neto de Copagos ($) Tratamiento Confirmación Displasia Luxante de Caderas Tratamiento Ortopédico Displasia Luxante de Caderas Tratamiento Salud Oral Integral de la Embarazada Nivel Primario Tratamiento Salud Oral Integral de la Embarazada Nivel Secundario Confirmación Esclerosis Múltiple Remitente Recurrente Tratamiento Farmacológico Esclerosis Múltiple Remitente Recurrente Tratamiento Brote Esclerosis Múltiple Remitente Recurrente Tratamiento Kinésico Esclerosis Múltiple Remitente Recurrente Evaluación inicial paciente con Hepatitits Crónica por Virus Hepatitis B Tratamiento Farmacológico VHB crónica en personas de 15 años y más Tratamiento Farmacológico VHB crónica en menores de 15 años Evaluación paciente Hepatitis Crónica por VHB mayores y menores de 15 años en tratamiento antiviral Evaluación paciente Hepatitis Crónica por VHB mayores y menores de 15 años en tratamiento con Peginterferón Controles a pacientes VHB sin tratamiento farmacológico Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios y Desarrollo 28 Nº Problema de Salud (PS) Tipo de Intervención Sanitaria (IS) Prestación o Grupo de Prestación Principal (GPP) Confirmación del Virus de Hepatitis C Evaluación paciente VHC pre tratamiento 69 HEPATITIS C Tratamiento Diagnóstico Tratamiento Farmacológico del VHC Controles a pacientes VHC sin tratamiento farmacológico Etapificación y exámenes preoperatorios cáncer colorectal Cirugía cáncer colorectal Reconstitución del tránsito 70 CÁNCER COLORECTAL EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS Tratamiento Seguimiento Diagnóstico Quimioterapia Adyuvante: Bajo riesgo y Estadios II (alto riesgo) Quimioterapia Adyuvante: FOLFOX XELOX Exámenes e imágenes asociados a QuimioterapiaCáncer Colorectal Seguimiento cáncer colorectal años 1 y 2 Seguimiento cáncer colorectal años 3, 4 y 5 Cirugía Diagnóstica y Etapificación Cáncer de Ovario Epitelial Quimioterapia Post Cirugía Estadio Precoz, 1° Línea Quimioterapia Neoadyuvante Estadios III y IV 71 CÁNCER DE OVARIO EPITELIAL Tratamiento Seguimiento Quimioterapia Adyuvante Estadios IIB, IIC, III y IV Quimioterapia en Enfermedad recurrente de Ovario, sensible a platino Quimioterapia en Enfermedad recurrente de Ovario, resistente a platino Exámenes e imágenes asociado al Tratamiento con Quimioterapia Cáncer de Ovario Epitelial Seguimiento Cáncer de Ovario Epitelial, Primer Año Arancel Neto de Copagos ($) Casos Anuales de GPP 40.150 56 234.450 48 341.770 900 57.380 24 228.950 217 1.950.210 195 672.180 390 197.220 648 501.740 972 1.273.780 97 13.660 606 10.290 346 1.498.700 125 59.920 222 58.180 150 153.860 150 437.430 186 674.820 60 699.070 87 12.380 1.044 Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios y Desarrollo 29 Nº Problema de Salud (PS) Tipo de Intervención Sanitaria (IS) Prestación o Grupo de Prestación Principal (GPP) Seguimiento Cáncer de Ovario Epitelial, desde año 2 al año 5 72 CÁNCER VESICAL EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS Seguimiento Diagnóstico 73 OSTEOSARCOMA EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS 744 115.170 117 1.297.430 39 69.760 1.296 26.470 1.296 543.740 108 1.192.540 39 196.450 117 446.760 234 118.660 234 1.382.280 10 33.990 708 14.870 570 15.240 936 11.980 581 486.620 4 4.462.620 6 Quimioterapia Pre Operatoria Osteosarcoma 392.880 15 Quimioterapia Post Operatoria Osteosarcoma 345.680 15 Cirugía Cáncer Vesical Profundo Prevención Recurrencia Cáncer Vesical Superficial año 1 Prevención Recurrencia Cáncer Vesical Superficial año 2 y 3 Exámenes e imágenes asociado al Tratamiento con Quimioterapia Cáncer Vesical Superficial Exámenes e imágenes asociado al Tratameinto con Quimioterapia Cáncer Vesical Profundo Quimioterapia Neoadyuvante Cáncer Vesical Profundo Quimioterapia Adyuvante Cáncer Vesical Profundo, Post Cirugía Quimioterapia-Radioterapia Concomitante Cáncer Vesical Profundo, Sin Cirugía Radioterapia Externa Intención Curativa Seguimiento Cáncer Vesical Superficial Primer Año Seguimiento Cáncer Vesical Superficial desde año 2 al año 5 Seguimiento Cáncer Vesical Profundo Primer Año Seguimiento Cáncer Vesical Profundo desde año 2 al año 5 Confirmación y Etapificación Osteosarcoma Cirugía Osteosarcoma Tratamiento Casos Anuales de GPP 4.370 Etapificación Cáncer Vesical Tratamiento Arancel Neto de Copagos ($) Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios y Desarrollo 30 Nº Problema de Salud (PS) Tipo de Intervención Sanitaria (IS) Prestación o Grupo de Prestación Principal (GPP) Exámenes e imágenes asociado al Tratamiento con Quimioterapia Osteosarcoma Seguimiento 74 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LESIONES CRÓNICAS DE LA VÁLVULA AÓRTICA EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS Tratamiento 75 76 HIPOTIROIDISMO EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS Casos Anuales de GPP 1.663.840 5 Seguimiento osteosarcoma 32.030 36 Tratamiento Quirúrgico No Complicados 6.800.320 36 Tratamiento Quirúrgico Complicados 10.474.050 24 Control anticoagulación 1.930 720 14.240 720 5.990 720 Tratamiento Trastorno Bipolar Año 1 18.800 9.936 Tratamiento Trastorno Bipolar a partir del Año 2 10.740 55.188 1.930 164.220 1.320 164.220 1.671.500 26 14.159.050 9 Seguimiento primer año 49.140 33 Seguimiento segundo año 26.580 0 Seguimiento tercer año 21.190 0 Tratamiento Lupus Leve primer Año 9.640 22.200 Tratamiento Lupus Leve a partir del 2° Año 7.760 17.760 Tratamiento Lupus Grave primer Año 83.330 4.440 Tratamiento Lupus Grave a partir del 2° Año 32.130 3.336 678.780 278 1.723.720 19 Seguimiento Primer Año Seguimiento Seguimiento Segundo Año TRASTORNO BIPOLAR EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS Arancel Neto de Copagos ($) Tratamiento Tratamiento Tratamiento Hipotiroidismo 1° año en el nivel primario Tratamiento Hipotiroidismo a partir del 2° año en el nivel primario Implementación Audífono Tratamiento 77 78 TRATAMIENTO DE HIPOACUSIA MODERADA EN MENORES DE 2 AÑOS LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO Implante coclear Seguimiento Tratamiento Hospitalización Lupus Grave Rescate Farmacológico Lupus Grave. Hospitalizado Refractario a Tratamiento Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios y Desarrollo 31 Nº 79 Problema de Salud (PS) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LESIONES CRÓNICAS DE LAS VÁLVULAS MITRAL Y TRICUSPIDE EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS Tipo de Intervención Sanitaria (IS) Prestación o Grupo de Prestación Principal (GPP) Rescate por plasmaféresis Lupus Grave. Hospitalizado Refractario a Tratamiento Tratamiento Quirúrgico No Complicados tratamiento 80 Casos Anuales de GPP 1.590.540 9 6.800.320 28 Tratamiento Quirúrgico Complicados 10.474.050 7 Control anticoagulación 1.930 420 14.240 420 5.990 420 10.940 28.346 37.050 19.842 Seguimiento primer año Seguimiento Seguimiento segundo año TRATAMIENTO DE ERRADIACACIÓN DEL HELICOBACTER PYLORI Arancel Neto de Copagos ($) Tratamiento Seguimiento Tratamiento de Erradicación de Helicobacter Pylori Evaluación del Tratamiento de Erradicación Helicobacter Pylori Fuente: Elaboración Departamento de Estudios y Desarrollo, Superintendencia de Salud. Nota: Los cálculos consideran todos los decimales y sólo para efectos de su presentación en esta Tabla las cifras se muestran redondeado a números enteros. Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios y Desarrollo 32 A partir de lo anterior, la Tabla 4 siguiente resume los costos anuales estimados para cada problema de salud GES. Tabla 4 Gastos Anuales Estimados 80 Problemas con GES N° Problemas de Salud Gasto Anual ($) 1 ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ETAPA 4 Y 5 2 CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS OPERABLES EN MENORES DE 15 AÑOS 721.554.420 3 CÁNCER CERVICOUTERINO 451.877.070 4 ALIVIO DEL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS POR CÁNCER AVANZADO 363.960.480 5 INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO 210.084.120 6 DIABETES MELLITUS TIPO 1 1.202.132.060 7 DIABETES MELLITUS TIPO 2 2.805.282.390 8 CÁNCER DE MAMA EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS 3.623.463.230 9 DISRAFIAS ESPINALES 6.688.120.850 19.406.160 10 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE ESCOLIOSIS EN PERSONAS MENORES DE 25 AÑOS 594.879.340 11 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE CATARATAS 965.794.690 12 ENDOPRÓTESIS TOTAL DE CADERA EN PERSONAS DE 65 AÑOS Y MÁS CON ARTROSIS DE CADERA CON LIMITACIÓN FUNCIONAL SEVERA 565.454.990 13 FISURA LABIOPALATINA 14 CÁNCER EN PERSONAS MENORES DE 15 AÑOS 15 ESQUIZOFRENIA 498.429.220 16 CÁNCER DE TESTÍCULO EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MAS 418.817.920 17 LINFOMAS EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS 1.852.266.630 18 SÍNDROME DE LA INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA VIH/SIDA 4.166.887.820 19 20 21 22 23 24 25 26 INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA (IRA) BAJA DE MANEJO AMBULATORIO EN PERSONAS MENORES DE 5 AÑOS NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD DE MANEJO AMBULATORIO EN PERSONAS DE 65 AÑOS Y MÁS HIPERTENSIÓN ARTERIAL PRIMARIA O ESENCIAL EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS EPILEPSIA NO REFRACTARIA EN PERSONAS DESDE 1 AÑO Y MENORES DE 15 AÑOS SALUD ORAL INTEGRAL PARA NIÑOS Y NIÑAS DE 6 AÑOS PREVENCIÓN DE PARTO PREMATURO TRASTORNOS DE GENERACIÓN DEL IMPULSO Y CONDUCCIÓN EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS, QUE REQUIEREN MARCAPASO COLECISTECTOMÍA PREVENTIVA DEL CÁNCER DE VESÍCULA EN PERSONAS DE 35 A 49 AÑOS 31.584.340 1.334.267.026 148.073.720 2.256.520 1.337.922.040 11.464.900 477.397.040 74.146.110 351.727.790 818.975.680 27 CÁNCER GÁSTRICO 173.056.218 28 CÁNCER DE PRÓSTATA EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS 531.228.850 Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios y Desarrollo 33 N° Problemas de Salud Gasto Anual ($) 29 VICIOS DE REFRACCIÓN EN PERSONAS DE 65 AÑOS Y MÁS 43.344.240 30 ESTRABISMO EN PERSONAS MENORES DE 9 AÑOS 87.376.100 31 RETINOPATÍA DIABÉTICA 187.415.790 32 DESPRENDIMIENTO DE RETINA REGMATÓGENO NO TRAUMÁTICO 183.789.010 33 HEMOFILIA 1.090.325.320 34 DEPRESIÓN EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS 5.092.598.040 35 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO HIPERPLASIA BENIGNA DE PRÓSTATA EN PERSONAS SINTOMÁTICAS 167.327.060 36 ÓRTESIS (O AYUDAS TÉCNICAS) PARA PERSONAS DE 65 AÑOS Y MÁS 18.972.110 37 38 39 40 41 42 43 44 ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUÉMICO EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA DE TRATAMIENTO AMBULATORIO 400.400.790 78.316.310 ASMA BRONQUIAL MODERADA Y GRAVE EN MENORES DE 15 AÑOS 975.224.760 SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA EN EL RECIÉN NACIDO 758.160.250 TRATAMIENTO MÉDICO EN PERSONAS DE 55 AÑOS Y MÁS CON ARTROSIS DE CADERA Y/O RODILLA, LEVE O MODERADA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA SECUNDARIA A RUPTURA DE ANEURISMAS CEREBRALES TUMORES PRIMARIOS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE HERNIA DEL NÚCLEO PULPOSO LUMBAR 137.911.210 328.916.370 537.272.510 821.508.600 45 LEUCEMIA EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS 2.776.239.320 46 URGENCIA ODONTOLÓGICA AMBULATORIA 47 SALUD ORAL INTEGRAL DEL ADULTO DE 60 AÑOS 206.700.450 48 POLITRAUMATIZADO GRAVE 319.815.890 49 TRAUMATISMO CRÁNEO ENCEFÁLICO MODERADO O GRAVE 214.312.010 50 TRAUMA OCULAR GRAVE 51 FIBROSIS QUÍSTICA 61.616.220 21.118.880 576.328.160 52 ARTRITIS REUMATOIDE 53 CONSUMO PERJUDICIAL O DEPENDENCIA DE RIESGO BAJO A MODERADO DE ALCOHOL Y DROGAS EN PERSONAS MENORES DE 20 AÑOS 54 ANALGESIA DEL PARTO 55 GRAN QUEMADO 523.034.940 56 HIPOACUSIA BILATERAL EN PERSONAS DE 65 AÑOS Y MÁS QUE REQUIEREN USO DE AUDÍFONO 307.310.190 57 58 RETINOPATÍA DEL PREMATURO DISPLASIA BRONCOPULMONAR DEL PREMATURO 1.065.672.000 28.577.820 1.505.280 21.102.740 14.751.520 Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios y Desarrollo 34 N° Problemas de Salud Gasto Anual ($) 59 HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL BILATERAL DEL PREMATURO 60 EPILEPSIA NO REFRACTARIA EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS 327.694.700 61 ASMA BRONQUIAL EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS 394.250.000 62 ENFERMEDAD DE PARKINSON 400.782.830 63 ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL 630.686.400 64 PREVENCIÓN SECUNDARIA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA TERMINAL 65 DISPLASIA LUXANTE DE CADERAS 66 SALUD ORAL INTEGRAL DE LA EMBARAZADA 67 ESCLEROSIS MÚLTIPLE REMITENTE RECURRENTE 68 HEPATITIS CRÓNICA POR VIRUS HEPATITIS B 211.330.780 69 HEPATITIS C 322.472.120 70 CÁNCER COLORECTAL EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS 71 CÁNCER DE OVARIO EPITELIAL 431.292.010 72 CÁNCER VESICAL EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS 516.907.493 73 OSTEOSARCOMA EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS 49.272.929 74 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LESIONES CRÓNICAS DE LA VÁLVULA AÓRTICA EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS 512.144.432 75 TRASTORNO BIPOLAR EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS 779.515.140 76 HIPOTIROIDISMO EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS 533.715.000 77 TRATAMIENTO DE HIPOACUSIA MODERADA EN MENORES DE 2 AÑOS 172.512.070 78 LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO 79 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LESIONES CRÓNICAS DE LAS VÁLVULAS MITRAL Y TRICUSPIDE EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS 80 TRATAMIENTO DE ERRADIACACIÓN DEL HELICOBACTER PYLORI TOTAL 8.351.970 7.735.380 14.810.380 770.148.030 2.377.889.250 1.443.005.599 1.064.425.599 273.034.237 1.045.250.295 59.774.682.160 Fuente: Elaboración Departamento de Estudios y Desarrollo, Superintendencia de Salud. Nota: Los cálculos consideran todos los decimales y sólo para efectos de su presentación en esta Tabla las cifras se muestran redondeadas a números enteros. Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios y Desarrollo 35 Por otra parte, en la Tabla 5 se presenta la población beneficiaria total de las isapres participantes del Fondo en marzo de 2013. Tabla 5 Población Beneficiaria Isapres Participantes del Fondo por Grupo de Riesgo Marzo de 2013 Tramos Edad 00 - 01 02 - 04 05 - 09 10 - 14 15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 60 - 64 65 - 69 70 - 74 75 - 79 80 - + Recuento Beneficiarios Beneficiarios Total Hombres Mujeres Beneficiarios 43.274 40.575 83.849 68.959 65.537 134.496 109.399 104.462 213.861 111.507 106.697 218.204 114.932 104.670 219.602 152.526 106.506 259.032 172.760 122.268 295.028 174.257 129.565 303.822 154.506 121.492 275.998 132.219 109.595 241.814 112.698 98.627 211.325 92.776 89.103 181.879 68.779 72.081 140.860 46.934 45.451 92.385 27.398 27.322 54.720 14.511 16.164 30.675 8.298 9.786 18.084 8.087 10.709 18.796 1.613.820 1.380.610 2.994.430 Fuente: Elaboración Departamento de Estudios y Desarrollo, Superintendencia de Salud. De esta forma, al aplicar la fórmula de cálculo de la Prima Comunitaria, fórmula (2), se obtiene una Prima Comunitaria anual de $19.962, equivalente a una Prima Comunitaria mensual de $1.6634, tal como muestra la Tabla 6. Tabla 6 Resumen Cálculo Prima Comunitaria 80 Problemas GES Antecedentes Costo Anual GES 80 Beneficiarios de Marzo 2013 Prima Comunitaria Anual Prima Comunitaria Mensual $ 59.774.682.160 2.994.430 19.962 1.663 Fuente: Elaboración Departamento de Estudios y Desarrollo, Superintendencia de Salud 4 Estas cifras contienen decimales. Además, la Prima Comunitaria está expresada en pesos corrientes, por cuanto, el Arancel establecido en el Decreto está en dicha moneda. Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios y Desarrollo 36 4.2 La Tabla de Factores de Riesgo La Tabla 7 muestra los gastos totales estimados por cada uno de los grupos de riesgo, para el otorgamiento de los 80 problemas de salud GES. Tabla 7 Gastos Estimados Totales 80 GES por Grupo de Riesgo Tramos Edad 00-01 02-04 05-09 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80 y más Gasto Total ( $ ) Masculino Femenino Total 1.263.027.007 588.328.195 1.116.752.081 864.887.018 983.039.330 1.446.399.395 1.712.677.799 1.951.516.175 2.186.027.322 2.258.911.623 2.497.304.309 2.392.741.105 2.549.031.049 2.565.281.981 2.119.897.921 1.507.268.242 1.057.884.406 1.162.367.030 30.223.341.988 920.335.419 384.020.744 971.406.601 1.025.479.270 1.038.348.808 1.031.304.900 1.519.422.133 1.980.056.704 2.073.805.168 2.341.644.281 2.906.829.759 3.030.827.957 2.948.180.702 2.569.336.551 1.793.937.485 1.284.879.157 838.225.327 893.299.205 29.551.340.172 2.183.362.426 972.348.939 2.088.158.682 1.890.366.287 2.021.388.138 2.477.704.295 3.232.099.932 3.931.572.879 4.259.832.491 4.600.555.904 5.404.134.069 5.423.569.063 5.497.211.751 5.134.618.532 3.913.835.406 2.792.147.399 1.896.109.732 2.055.666.236 59.774.682.160 Fuente: Elaboración Departamento de Estudios y Desarrollo, Superintendencia de Salud. Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios y Desarrollo 37 Al dividir los gastos estimados por la población beneficiaria de marzo de 2013 en cada uno de los 36 grupos de riesgo, se obtiene el costo esperado per cápita anual para cada uno de ellos. La Tabla 8 siguiente, muestra los factores de riesgo obtenidos al aplicar la fórmula (3), esto es, al normalizar al promedio los costos esperados para cada grupo de riesgo, es decir, al dividir los costos per cápita de cada grupo de riesgo por la prima comunitaria equivalente al promedio. Tabla 8 Tabla de Factores de Riesgo para GES 80 (Promedio=1) Factores de Riesgo Tramos Edad Masculino Femenino 00 - 01 1,46212 1,13628 02 - 04 0,42739 0,29354 05 - 09 0,51138 0,46584 10 - 14 0,38856 0,48147 15 - 19 0,42848 0,49696 20 - 24 0,47505 0,48508 25 - 29 0,49663 0,62253 30 - 34 0,56102 0,76557 35 - 39 0,70877 0,85510 40 - 44 0,85586 1,07035 45 - 49 1,11007 1,47646 50 - 54 1,29198 1,70399 55 - 59 1,85659 2,04894 60 - 64 2,73807 2,83188 65 - 69 3,87608 3,28921 70 - 74 5,20343 3,98208 75 - 79 6,38648 4,29094 80 y más 7,20034 4,17874 Fuente: Elaboración Departamento de Estudios y Desarrollo, Superintendencia de Salud. Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios y Desarrollo 38 4.3 Primas Ajustadas por Riesgo En la Tabla 9 siguiente, se muestran las Primas Ajustadas por Riesgo, calculadas para el mes de marzo de 2013, en las isapres participantes del Fondo. Estas, se han calculado al aplicar la fórmula (4), es decir, al multiplicar la prima comunitaria mensualizada por los respectivos factores de cada grupo de riesgo en la Tabla 8. En este caso, el factor de riesgo promedio ponderado de la cartera es 1, ya que se refiere a la distribución de riesgo del mes base, respecto de la distribución de igual mes. Tabla 9 Primas Ajustadas Por Riesgo Mensuales para los Beneficiarios de Marzo de 2013 Tramos Masculino Femenino Edad $ $ 00 - 01 2.432 1.890 02 - 04 711 488 05 - 09 851 775 10 - 14 646 801 15 - 19 713 827 20 - 24 790 807 25 - 29 826 1.036 30 - 34 933 1.274 35 - 39 1.179 1.422 40 - 44 1.424 1.781 45 - 49 1.847 2.456 50 - 54 2.149 2.835 55 - 59 3.088 3.408 60 - 64 4.555 4.711 65 - 69 6.448 5.472 70 - 74 8.656 6.624 75 - 79 10.624 7.138 80 y más 11.978 6.951 Fuente: Elaboración Departamento de Estudios y Desarrollo, Superintendencia de Salud Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios y Desarrollo 39 En la Tabla 10 siguiente, se muestran las Primas Ajustadas por Riesgo anualizadas, considerando la población beneficiaria del mes de marzo de 2013, en las isapres participantes del Fondo. Estas se han calculado al aplicar la fórmula (4), es decir, al multiplicar la prima comunitaria anual por los factores de cada uno de los grupos de riesgo de la Tabla 8. Tabla 10 Primas Ajustadas por Riesgo Anualizadas para Beneficiarios de Marzo 2013 Tramos Masculino Femenino Edad $ $ 00 - 01 29.187 22.682 02 - 04 8.532 5.860 05 - 09 10.208 9.299 10 - 14 7.756 9.611 15 - 19 8.553 9.920 20 - 24 9.483 9.683 25 - 29 9.914 12.427 30 - 34 11.199 15.282 35 - 39 14.148 17.069 40 - 44 17.085 21.366 45 - 49 22.159 29.473 50 - 54 25.791 34.015 55 - 59 37.061 40.901 60 - 64 54.657 56.530 65 - 69 77.374 65.659 70 - 74 103.871 79.490 75 - 79 127.487 85.656 80 y más 143.733 83.416 Fuente: Elaboración Departamento de Estudios y Desarrollo, Superintendencia de Salud Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios y Desarrollo 40 5. Referencias Ministerio de salud (2013). Decreto Supremo N°4, de 2013. Aprueba Garantías Explícitas en Salud del Régimen General de Garantías en Salud. Diario Oficial, 22 de Febrero de 2013. Ministerio de salud (2012). “Estudio Verificación del Costo Esperado Individual Promedio por Beneficiario del Conjunto Priorizado de Problemas de Salud con Garantías Explícitas - 2012”. Informe encargado por el Ministerio de Salud a Bitrán y Asociados. Ministerio de Salud (2006). Decreto con Fuerza de Ley N°1, de 2005. Fija Texto Refundido, Coordinado y Sistematizado del Decreto Ley N°2763, de 1979 y de las Leyes N°18.933 y N°18.469. Ministerio de Salud (2005). Decreto Supremo N° 142, de 2005. Aprueba Reglamento del Fondo de Compensación Solidario entre Instituciones de Salud Previsional a que se refiere la Ley N°18.933. Superintendencia de Salud (2011). Compendio de Información, Capítulo II, Título II que instruye sobre la remisión del Archivo Maestro de Cotizantes y Cargas de Isapres y Título XX que instruye sobre la remisión del Archivo Maestro de Cotizaciones de Salud. www.supersalud.cl Superintendencia de Salud (2007). Circular IF/N° 36, del 28 de Febrero de 2007. Imparte Instrucciones sobre la creación y administración del Fondo de Compensación Solidario. www.supersalud.cl Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios y Desarrollo 41 Anexo Población de las Isapres Participantes del Fondo en Marzo de 2013 TOTAL Tramos Edad 00 - 01 02 - 04 05 - 09 10 - 14 15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 60 - 64 65 - 69 70 - 74 75 - 79 80 - + Recuento 67 Tramos Edad 00 - 01 02 - 04 05 - 09 10 - 14 15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 60 - 64 65 - 69 70 - 74 75 - 79 80 - + Recuento 88 Beneficiarios Beneficiarios Total Hombres Mujeres Beneficiarios 43.274 40.575 83.849 68.959 65.537 134.496 109.399 104.462 213.861 111.507 106.697 218.204 114.932 104.670 219.602 152.526 106.506 259.032 172.760 122.268 295.028 174.257 129.565 303.822 154.506 121.492 275.998 132.219 109.595 241.814 112.698 98.627 211.325 92.776 89.103 181.879 68.779 72.081 140.860 46.934 45.451 92.385 27.398 27.322 54.720 14.511 16.164 30.675 8.298 9.786 18.084 8.087 10.709 18.796 1.613.820 1.380.610 2.994.430 COLMENA Tramos Edad 00 - 01 02 - 04 05 - 09 10 - 14 15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 60 - 64 65 - 69 70 - 74 75 - 79 80 - + Recuento 99 Beneficiarios Beneficiarios Total Hombres Mujeres Beneficiarios 8.377 7.407 15.784 11.509 10.922 22.431 17.582 16.893 34.475 16.549 16.077 32.626 15.838 15.291 31.129 17.752 16.642 34.394 24.857 24.144 49.001 26.877 26.570 53.447 23.087 23.169 46.256 18.425 18.530 36.955 14.552 15.027 29.579 12.285 14.429 26.714 10.472 12.886 23.358 7.740 8.598 16.338 5.117 5.634 10.751 3.093 3.504 6.597 1.634 1.848 3.482 1.386 1.883 3.269 237.132 239.454 476.586 Tramos Edad 00 - 01 02 - 04 05 - 09 10 - 14 15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 60 - 64 65 - 69 70 - 74 75 - 79 80 - + Recuento MASVIDA Beneficiarios Beneficiarios Total Hombres Mujeres Beneficiarios 7.064 6.697 13.761 13.009 12.384 25.393 20.014 19.131 39.145 18.744 17.691 36.435 16.439 15.065 31.504 15.595 12.743 28.338 20.990 18.678 39.668 26.396 25.278 51.674 26.312 25.510 51.822 21.821 19.654 41.475 16.218 14.680 30.898 11.255 11.512 22.767 6.829 7.520 14.349 2.999 3.114 6.113 1.204 1.257 2.461 647 668 1.315 326 351 677 350 447 797 226.212 212.380 438.592 BANMÉDICA Beneficiarios Beneficiarios Total Hombres Mujeres Beneficiarios 7.973 7.476 15.449 13.354 12.459 25.813 22.101 20.769 42.870 23.722 22.634 46.356 24.207 22.439 46.646 31.725 22.109 53.834 37.594 22.002 59.596 38.322 22.026 60.348 33.307 20.934 54.241 28.444 21.044 49.488 25.165 20.640 45.805 20.739 19.122 39.861 15.329 15.506 30.835 10.943 11.137 22.080 6.730 7.030 13.760 3.428 4.136 7.564 1.976 2.485 4.461 2.197 3.104 5.301 347.256 277.052 624.308 Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios y Desarrollo 42 78 Tramos Edad 00 - 01 02 - 04 05 - 09 10 - 14 15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 60 - 64 65 - 69 70 - 74 75 - 79 80 - + Recuento 80 Tramos Edad 00 - 01 02 - 04 05 - 09 10 - 14 15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 60 - 64 65 - 69 70 - 74 75 - 79 80 - + Recuento CRUZ BLANCA Beneficiarios Beneficiarios Total Hombres Mujeres Beneficiarios 9.339 9.119 18.458 14.525 14.039 28.564 21.886 20.989 42.875 22.233 21.416 43.649 23.553 21.796 45.349 30.046 23.800 53.846 36.299 30.121 66.420 36.102 27.915 64.017 31.070 24.714 55.784 26.122 23.309 49.431 21.865 21.618 43.483 18.330 19.564 37.894 13.699 15.840 29.539 9.298 9.523 18.821 5.677 5.828 11.505 2.734 3.143 5.877 1.381 1.920 3.301 1.283 1.706 2.989 325.442 296.360 621.802 VIDA TRES Beneficiarios Beneficiarios Total Hombres Mujeres Beneficiarios 1.798 1.672 3.470 2.974 2.808 5.782 5.164 4.721 9.885 5.228 4.907 10.135 5.137 5.014 10.151 5.337 4.875 10.212 5.736 4.221 9.957 6.417 4.611 11.028 6.667 5.301 11.968 6.557 5.664 12.221 5.538 4.971 10.509 4.653 4.349 9.002 3.618 3.813 7.431 2.881 3.055 5.936 2.146 2.296 4.442 1.221 1.306 2.527 770 917 1.687 771 992 1.763 72.613 65.493 138.106 107 Tramos Edad 00 - 01 02 - 04 05 - 09 10 - 14 15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 60 - 64 65 - 69 70 - 74 75 - 79 80 - + Recuento 81 Tramos Edad 00 - 01 02 - 04 05 - 09 10 - 14 15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 60 - 64 65 - 69 70 - 74 75 - 79 80 - + Recuento CONSALUD Beneficiarios Beneficiarios Total Hombres Mujeres Beneficiarios 8.669 8.145 16.814 13.416 12.758 26.174 22.322 21.641 43.963 24.695 23.680 48.375 28.694 24.739 53.433 48.205 25.980 74.185 44.892 22.865 67.757 38.848 22.932 61.780 33.109 21.598 54.707 30.040 21.076 51.116 28.568 21.319 49.887 24.926 19.834 44.760 18.535 16.275 34.810 12.844 9.833 22.677 6.378 5.183 11.561 3.322 3.367 6.689 2.178 2.247 4.425 2.081 2.564 4.645 391.722 286.036 677.758 FERROSALUD Beneficiarios Beneficiarios Total Hombres Mujeres Beneficiarios 54 59 113 172 167 339 330 318 648 336 292 628 1.064 326 1.390 3.866 357 4.223 2.392 237 2.629 1.295 233 1.528 954 266 1.220 810 318 1.128 792 372 1.164 588 293 881 297 241 538 229 191 420 146 94 240 66 40 106 33 18 51 19 13 32 13.443 3.835 17.278 Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios y Desarrollo 43