CIRCULAR IF/ N° Santiago, 84 02 oct 2008 MODIFICA ANEXO N° 5 DE LA CIRCULAR IF/N°72, DE 27 DE JUNIO DE 2008, EN EL SENTIDO QUE INDICA Esta Superintendencia, mediante la Circular IF N°72/2008, impartió instrucciones sobre la forma en que las Instituciones de Salud Previsional debían registrar y proporcionar la información relacionada con cada una de las Garantías Explícitas en Salud, para su correspondiente evaluación y control. En este sentido, y en lo que respecta a las garantías de oportunidad sobre las cuales se requiere que el asegurador informe los hitos y sus fechas de otorgamiento, se ha estimado necesario complementar y precisar el contenido del Anexo N°5, en los términos que a continuación se presentan. I. Del Anexo N°5, “GARANTÍA DE OPORTUNIDAD POR PROBLEMA DE SALUD Y SUS RESPECTIVOS HITOS”. Reemplázase el Anexo N° 5 de la citada Circular IF N°72/2008, por el que se presenta, y que contiene las codificaciones necesarias para informar los hitos asociados a las distintas garantías de oportunidad, que se controlarán a través del sistema. Por su parte, los cambios efectuados se resumen en el Anexo denominado “Modificaciones efectuadas al Anexo N°5”, que incluye un recuadro explicativo por problema de salud. II. Vigencia La presente circular entrará en vigencia a partir de la fecha de su notificación. RAÚL FERRADA CARRASCO INTENDENTE DE FONDOS Y SEGUROS PREVISIONALES DE SALUD Incorpora Firma Electrónica Avanzada FNP/AMV/RDM/AMAW/ MPO DISTRIBUCION: § § § § § § § § § § Sres. Gerentes Generales Isapres Asociación de Isapres Sr. Superintendente de Salud Sres. Intendentes Depto. de Control y Fiscalización Subdepto. Control de Garantías en Salud Depto. de Estudios y Desarrollo Subdepto. TIC Subdepto. Regulación Oficina de Partes CIRCULAR ARCHIVO MAESTRO GES Isapres MODIFICACIONES EFECTUADAS AL ANEXO N°5 MODIFICACIÓN REALIZADA • Actualización D.S. 69/2007 • Eliminación de Control de Garantía • Modificación de Hito de Término • Especificación del control de la garantía • Ajuste de Codificación y/o glosa del Hito PROBLEMA DE SALUD Problemas de salud 43, 45 y 53 Problemas de salud 18 y 25 Problemas de salud 243, 28 y 45 Problemas de salud 14 y 45 Problemas de salud 3, 4, 8, 11, 12, 17, 25, 27, 28 y 31 3 ANEXO N° 5 GARANTÍA DE OPORTUNIDAD POR PROBLEMA DE SALUD Y SUS RESPECTIVOS HITOS Problema de Salud Códi go 1 2 Garantía de Oportunidad Descripción Insuficiencia Renal Crónica Terminal Cardiopatías Congénitas Operables en menores de 15 años Plazo (Días) <= 21 <= 7 <= 300 <= 2 <= 21 <= 180 <= 365 Hito Descripción Hito Inicio Confirmación Diagnóstica Término Peritoneodiálisis en menores de 15 años Inicio Término Confirmación Diagnóstica Hemodiálisis Inicio Indicación Médica de Estudio Pre Trasplante Término Inicio Término Inicio Término Inicio Término Inicio Estudio Pre Trasplante receptor Sospecha Confirmación Diagnóstica Sospecha Confirmación Diagnóstica Sospecha Confirmación Diagnóstica Alta Hospitalaria Término Evaluación Post Quirúrgica Cardiopatía Congénita Operables Codificación Evento Administrativo Intervención Sanitaria Grupo de Prestaciones T 01 T 02 T 09 T 11 Prestación unitaria 02 02 05 21 02 21 02 21 02 01 4 Problema de Salud Códi go Garantía de Oportunidad Descripción Plazo (Días) <= 60 Término Inicio <= 30 Término 3 Cáncer Cervicouterino Inicio <= 20 Término 4 Alivio del Dolor por Cáncer Avanzado y Cuidados Paliativos <= 5 5 Infarto Agudo del Miocardio <= 30 6 Diabetes Mellitus Tipo 1 <= 3 Intervención Sanitaria Grupo de Prestaciones D 02 D 04 D 02 T 01 Confirmación Cáncer Cervicouterino Invasor D 03 Tratamiento Quirúrgico cáncer cervicouterino Invasor T 02 Tratamiento Radioterapia cáncer cervicouterino Invasor: T 03 Tratamiento Braquiterapia cáncer cervicouterino Invasor T 04 Tratamiento Quimioterapia cáncer cervicouterino Invasor T 05 T 02 S 01 D 02 Hito Inicio Codificación Descripción Hito Sospecha Evento Administrativo 21 Confirmación cáncer cervicouterino Pre Invasor Etapificación cáncer cervicouterino Invasor Confirmación cáncer cervicouterino Pre Invasor Tratamiento cáncer cervicouterino Preinvasor Inicio Confirmación Diagnóstica Término Tratamiento Integral por Cáncer Avanzado y Cuidados Paliativos Inicio Término Inicio Alta Hospitalaria Prevención secundaria del IAM Sospecha Término Consulta medica integral en servicio de urgencia (hosp. tipo 1) Prestación unitaria 02 01 21 0101103 5 Problema de Salud Códi go Garantía de Oportunidad Descripción Plazo (Días) <= 7 Diabetes Mellitus Tipo 2 <= <= 45 Hito Intervención Sanitaria Grupo de Prestaciones Prestación unitaria T 07 0101113 T 01 T 02 T 03 T T 06 07 Quimioterapia Cáncer Mama, etapa IV metástasis ósea T 08 Hormonoterapia para Cáncer de Mama T 09 T 01 T 02 Descripción Hito Inicio Término Sospecha Confirmación Diagnóstica 21 02 Inicio Indicación Médica de Consulta Especialista 04 Término Consulta integral de especialidades en Medicina Interna y Subespecialidades, Oft Inicio Término Inicio Sospecha Confirmación Diagnóstica Confirmación Diagnóstica 90 75 Codificación Evento Administrativo 21 02 02 Intervención Quirúrgica Cáncer de Mama 8 10 Cáncer de Mama en personas de 15 años y más Tratamiento Quirúrgico de Escoliosis en menores de 25 años <= <= <= 30 365 10 Término Inicio Término Inicio Término Radioterapia Cáncer de Mama: Quimioterapia Cáncer Mama, etapa I y II Quimioterapia Cáncer Mama, etapa III Quimioterapia Cáncer Mama, etapa IV Confirmación Diagnóstica Intervención Quir. Integral Escoliosis Alta Hospitalaria Evaluación Post-quirúrgica Escoliosis 02 01 6 Problema de Salud Códi go 11 Garantía de Oportunidad Descripción Tratamiento Quirúrgico de Cataratas Plazo (Días) <= 180 <= 180 <= 180 Hito Inicio Término Inicio Término Inicio <= 12 13 Endoprótesis Total de Cadera en personas de 65 años y más con Artrosis de Caderas con Limitación Funcional Severa Fisura Labiopalatina <= 240 1 <= 15 Entre 90 365 Entre 365 547 Sospecha Confirmación Diagnóstica Confirmación Diagnóstica Intervención Quir. Integral Cataratas (1er ojo) Intervención Quir. Integral Cataratas (1er ojo) Intervención Sanitaria Grupo de Prestaciones T 01 T 01 T 12 Prestación unitaria 21 02 02 Término Intervención Quir. Integral Cataratas (2do ojo) Inicio Confirmación Diagnóstica Término Intervención Quir. Integral con Prótesis de Cadera Total T 01 Inicio Intervención Quir. Integral con Prótesis de Cadera Total T 01 Término Consulta integral de especialidades en Cirugía, Ginecología y Obstetricia, Ortopedia y Traumatología T 02 0101111 Inicio Alta Hospitalaria Término Atención kinesiológica integral ambulatoria T 02 0102006 Inicio Término Inicio Término Inicio Término Sospecha Confirmación Diagnóstica Nacimiento Cirugía Primaria: 1º intervención Nacimiento Cirugía Primaria: 2º intervención T 02 T 03 40 <= Descripción Hito Codificación Evento Administrativo 02 01 21 02 17 17 7 Problema de Salud Garantía de Oportunidad Códi go Descripción <= 14 14 Cáncer en Menores de 15 años (sólo Leucemia) <= 1 Esquizofrenia <= 20 15 16 17 20 Cáncer de Testículo en personas de 15 años y más Linfomas en personas de 15 años y más Neumonía Adquirida en la Comunidad de Manejo Ambulatorio en personas de 65 años y más Plazo (Días) <= 60 <= 15 <= 65 <= 10 <= 25 <= Hito Descripción Hito Inicio Término Inicio Sospecha Confirmación Diagnóstica Confirmación Diagnóstica Término Quimioterapia Cáncer en menores de 15 años Inicio Indicación Médica de Consulta Especialista Término Inicio Término Inicio Consulta de psiquiatría Sospecha Confirmación Diagnóstica Confirmación Diagnóstica Término Codificación Evento Administrativo Intervención Sanitaria Grupo de Prestaciones T 01 D 01 T 07 T T 02 03 T 02 T 01 Prestación unitaria 21 02 02 04 0903001 21 02 02 Intervención Quirúrgica Cáncer Testículo Inicio Término Inicio Radioterapia Cáncer Testículo: Quimioterapia Cáncer Testículo Sospecha Confirmación Diagnóstica Confirmación Diagnóstica Término Quimioterapia Linfoma Adulto Inicio Indicación Médica de Radioterapia Término Radioterapia Linfoma Adulto Inicio Sospecha 21 Término Confirmación Diagnóstica 02 21 02 02 15 2 8 Problema de Salud Códi go Descripción 21 Hipertensión Arterial Primaria o Esencial en personas de 15 años y más 22 23 241 Epilepsia No Refractaria en personas desde 1 año y menores de 15 Años Salud Oral Integral Para Niños de 6 Años Prevención del Parto Prematuro Garantía de Oportunidad Plazo (Días) <= <= <= <= Entre 242 Retinopatía del Prematuro <= Intervención Sanitaria Grupo de Prestaciones Tratamiento Integral Año1 Nivel Primario Epilepsia no Refractaria T 05 Tratamiento Año 1 Nivel Secundario Epilepsia no Refractaria T 07 T 01 T 02 T 02 D 02 Retinopatía del Prematuro: Fotocoagulación T 02 Retinopatía del Prematuro: Cirugía Vitreoretinal T 03 Retinopatía del Prematuro: Fotocoagulación T 02 Retinopatía del Prematuro: Cirugía Vitreoretinal T 03 Seguimiento Post Quirúrgico Retinopatía del Prematuro 1º año S 01 Hito Descripción Hito Inicio Sospecha 21 Término Confirmación Diagnóstica 02 Inicio Confirmación Diagnóstica 02 Prestación unitaria 45 20 Término 90 14 28 3 42 Inicio Solicitud de Atención Oral Término Prevención y Educación Salud Oral 6 años Inicio Tratamiento Salud Oral 6 años Sospecha Término Control de Embarazadas con síntomas de Parto Prematuro Inicio Nacimiento Término Consulta integral de especialidades en Medicina Interna y Subespecialidades, Oft Inicio Confirmación Diagnóstica Término Inicio <= Codificación Evento Administrativo 60 Término 18 21 17 0101113 02 9 Problema de Salud Códi go Descripción 243 Displasia Pulmonar del Prematuro 244 Hipoacusia Neurosensorial Bilateral del Prematuro Garantía de Oportunidad Plazo (Días) <= 14 <= 365 <= 25 26 Colecistectomía Preventiva del Cáncer de Vesícula en personas de 35 a 49 años sintomáticos <= <= <= 30 Grupo de Prestaciones S 01 Alta Hospitalaria Término Displasia Broncopulmonar del Prematuro: Seguimiento Displasia Broncopulmonar 1º año Inicio Indicación Médica de Implante Coclear Término Hipoacusia Neurosensorial Bilateral del Prematuro: Implante Coclear T 02 Hipoacusia Neurosensorial Bilateral del Prematuro: Implementación bilateral Audifono T 01 Hipoacusia Neurosensorial Bilateral del Prematuro: Implante Coclear T 02 Término Hipoacusia Neurosensorial Bilateral del Prematuro: Rehabilitación Hipoacusia del Prematuro (audífono e implante coclear) 1º año S 01 Inicio Término Inicio Sospecha Confirmación Diagnóstica Confirmación Diagnóstica Implantación Marcapasos Unicameral VVI T 02 Recambio Marcapasos Unicameral VVI T 03 Implantación Marcapasos Bicameral DDD T 04 Recambio Marcapasos Bicameral DDD T 05 T 01 14 30 Descripción Hito Intervención Sanitaria Inicio Inicio <= Trastornos de Generación del Impulso y Conducción en personas de 15 años y más, que Requieren Marcapaso Hito Codificación Evento Administrativo Término Prestación unitaria 01 06 21 02 02 Inicio Sospecha 21 Término Confirmación Diagnóstica 02 Inicio Confirmación Diagnóstica 02 Término Intervención quirúrgica Colelitiasis 60 90 10 Problema de Salud Códi go Garantía de Oportunidad Descripción Plazo (Días) <= <= 27 28 30 Cáncer Gástrico Cáncer de Próstata en personas de 15 años y más <= 30 <= 30 <= Vicios de Refracción en personas de 65 años y más 180 Descripción Hito 45 <= 180 <= 30 <= 30 Intervención Sanitaria Grupo de Prestaciones Prestación unitaria Inicio Sospecha Término Consulta integral de especialidades en Medicina Interna y Subespecialidades, Oft D 02 0101110 Inicio Consulta integral de especialidades en Medicina Interna y Subespecialidades, Oft D 02 0101110 Término Inicio Confirmación Diagnóstica Confirmación Diagnóstica Término Tratamiento Intervención Quirúrgica Cáncer Gástrico T 01 Inicio Alta Hospitalaria Término Seguimiento Intervención Quirúrgica Cáncer Gástrico S 01 Inicio Confirmación Diagnóstica T 02 T T 03 04 T 05 S 01 T 01 T 02 Término 21 02 02 01 02 Intervención Quirúrgica Tumores Malignos de Próstata Intervención Quirúrgica Orquidectomía Radioterapia Hormonoterapia <= 29 45 Hito Codificación Evento Administrativo Inicio Indicación Médica de Primer Control de Seguimiento Término Inicio Término Inicio Seguimiento Cáncer de Próstata Sospecha Confirmación Diagnóstica Solicitud de Lentes Término Tratamiento Presbicia pura (entrega de lentes) Inicio Indicación Médica de Lentes Término Tratamiento Vicio de Refracción (lentes para miopía, astigmatismo, hipermetropía) 14 21 02 20 07 11 Problema de Salud Códi go 30 31 Garantía de Oportunidad Descripción Estrabismo en Menores de 9 años Retinopatía Diabética Plazo (Días) <= 90 <= 30 <= 90 <= 30 <= 90 <= 60 Desprendimiento de Retina Regmatógeno No Traumático <= 5 <= 7 33 Hemofilia <= 7 34 Depresión en personas de 15 Años y Más <= 30 32 Hito Codificación Intervención Sanitaria Grupo de Prestaciones T 02 T 01 S 01 Tratamiento Fotocoagulación Retinopatía Diabética T 01 Tratamiento Vitrectomía Retinopatía Diabética T 02 T T 01 02 T 02 Descripción Hito Evento Administrativo Inicio Término Inicio Sospecha Confirmación Diagnóstica Confirmación Diagnóstica Término Tratamiento Médico Estrabismo menores de 9 años Inicio Indicación Médica de Cirugía Término Tratamiento Quirúrgico Ambulatorio Estrabismo menores de 9 años Inicio Alta Hospitalaria Término Seguimiento Estrabismo menores de 9 años Inicio Término Sospecha Confirmación Diagnóstica 21 02 Inicio Indicación Médica de Tratamiento 16 Término Inicio Término Inicio Término Inicio Término Sospecha Confirmación Diagnóstica Confirmación Diagnóstica Vitrectomía Cirugía Desprendimiento de retina Sospecha Confirmación Diagnóstica Inicio Indicación Médica de Consulta Especialista Término Consulta de psiquiatría Prestación unitaria 21 02 02 03 01 21 02 02 21 02 04 0903001 12 Problema de Salud Códi go Descripción 35 Tratamiento Quirúrgico de la Hiperplasia Benigna de la Próstata en personas Sintomáticas 36 37 38 Órtesis (O Ayudas Técnicas) para personas de 65 años y más Garantía de Oportunidad Plazo (Días) <= 20 <= 90 <= 90 90 <= 20 <= 20 Accidente Cerebrovascular Isquémico en personas de 15 años y más <= 3 <= 10 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica de Tratamiento Ambulatorio <= 30 Inicio Confirmación Diagnóstica Término Tratamiento Quirúrgico Hiperplasia de Próstata Inicio Término Inicio Término Inicio Término Indicación Médica de Bastón Órtesis (bastón) Indicación Médica de Silla de Ruedas Órtesis (silla de ruedas) Indicación Médica de Andador Órtesis (andador) 08 Inicio Indicación Médica de Andador de Paseo 11 Término Inicio Término Órtesis (andador de paseo) Indicación Médica de Cojín Antiescara Órtesis (cojín antiescaras) Indicación Médica de Colchón Antiescara Órtesis (colchón antiescaras) Sospecha Confirmación Diagnóstica Alta Hospitalaria Consulta integral de especialidades en Medicina Interna y Subespecialidades, Oft Sospecha Confirmación Diagnóstica Indicación Médica de Consulta Especialista Consulta integral de especialidades en Medicina Interna y Subespecialidades, Oft Inicio Término Inicio Término Inicio Término Inicio Término Inicio <= Descripción Hito Intervención Sanitaria Grupo de Prestaciones Prestación unitaria T 01 T 02 T 03 T 04 T 05 T 06 T 07 S 01 0101113 T 02 0101110 02 180 <= <= Hito Codificación Evento Administrativo 45 Término 09 10 12 13 21 02 01 21 02 04 13 Problema de Salud Códi Go Descripción 39 Asma Bronquial Moderada y Severa en Menores de 15 años 41 42 43 44 Tratamiento Médico en personas de 55 Años y más con Artrosis de Cadera y/o Rodilla, Leve o Moderada Hemorragia Subaracnoidea Secundaria A Ruptura de Aneurismas Cerebrales Garantía de Oportunidad Plazo (Días) <= <= <= 20 <= 30 Tratamiento Quirúrgico de Tumores Primarios del Sistema Nervioso Central en personas de 15 Años o Más <= Tratamiento Quirúrgico Hernia Núcleo Pulposo Lumbar <= 45 <= 30 <= 25 30 Grupo de Prestaciones Prestación unitaria T 02 0101112 T 02 0101113 S 01 Tratamiento Quirúrgico Tumores Primarios Sistema Nervioso Central T 01 Tratamiento Radioterapia Tumores Primarios Sistema Nervioso Central T 02 T 01 S 01 Descripción Hito Inicio Término Sospecha Confirmación Diagnóstica 21 02 Inicio Indicación Médica de Consulta Especialista 04 Término Consulta integral de especialidades en Urología, Otorrinolaringología, Medicina Inicio Indicación Médica de Consulta Especialista Término Consulta integral de especialidades en Medicina Interna y Subespecialidades, Oft Inicio Sospecha 21 Término Confirmación Diagnóstica 02 Inicio Alta Hospitalaria 01 Término Seguimiento Ruptura Aneurisma Cerebral Inicio Sospecha 21 Término Inicio Confirmación Diagnóstica Indicación Médica de Tratamiento 02 16 120 3 Intervención Sanitaria Hito 30 <= Codificación Evento Administrativo Término Inicio Indicación Médica de Cirugía Término Tratamiento Quirúrgico Hernia Núcleo Pulposo Lumbar Inicio Alta Hospitalaria Término Seguimiento Quirúrgico Hernia Núcleo Pulposo Lumbar 04 03 01 14 Problema de Salud Códi go Garantía de Oportunidad Descripción Plazo (Días) <= 45 Leucemia en personas de 15 años y más (sólo Leucemia Aguda) <= 21 Hito <= 90 50 Trauma Ocular Grave <= 3 53 Consumo Perjudicial o dependencia de riesgo bajo o moderado de Alcohol y Drogas en personas menores de 20 años <= Grupo de Prestaciones Tratamiento Leucemia Aguda por Quimioterapia T 01 Quimioterapia Leucemia Aguda: Leucemia Linfoblástica T 04 Quimioterapia Leucemia Aguda: Recaída de Leucemias Linfoblásticas T 05 Quimioterapia Leucemia Aguda: Leucemia No Linfoblástica - Leucemia Mieloide (LNLA) T 06 Quimioterapia Leucemia Aguda: Leucemia Promielocitica Aguda T 07 T 01 T 01 T 01 Descripción Hito Sospecha Confirmación Diagnóstica 21 02 Inicio Indicación Médica de Quimioterapia 23 Término Salud Oral Integral del Adulto de 60 años Intervención Sanitaria Inicio Término 3 47 Codificación Evento Administrativo Inicio Solicitud de Atención Oral Término Atención Odontológica del Adulto de 60 años Inicio Término Confirmación Diagnóstica Tratamiento Trauma Ocular Grave 02 Inicio Confirmación Diagnóstica 02 Término Plan Ambulatorio Básico Prestación unitaria 18 30 15 Problema de Salud Códi go Garantía de Oportunidad Descripción Plazo (Días) 55 Gran Quemado <= 15 Término 56 Hipoacusia Bilateral en personas de 65 años y más que requieren uso de Audífono <= Intervención Sanitaria Descripción Hito Grupo de Prestaciones Indicación Médica de Primer Control de Seguimiento 14 Seguimiento paciente quemado grave en menores de 15 años S 01 Seguimiento paciente quemado critico en menores de 15 años S 02 Seguimiento en paciente quemado sobrevida excepcional en menores de 15 años S 03 Seguimiento paciente quemado grave de 15 años y más S 04 Seguimiento paciente quemado critico de 15 años y más S 05 Seguimiento en paciente quemado sobrevida excepcional de 15 años y más S 06 T 01 Hito Inicio Codificación Evento Administrativo Inicio Confirmación Diagnóstica Término Implementación Audífonos Prestación unitaria 02 45 anexo espacio 16