DE SALUD*..-"-, 17 StI. 200s

SUPERINTE|\DENCIA ¡!}iL
DE SALUD*..-"-,
RESOLUCIÓNEXENTA IF/N".
Santiago,
Ary T.
:fttd
17StI.200s
VISTO
Lodispuestoenlos artículos'l 10, números2, 4 y 13; 112; 127;22Oy demás
pertinentes
N" 520,de 1996,de
del D.F.L.N' 1 de 2005de Salud;la Resolución
y
ExentaSS/N' 65 de 2006
Generalde la República; la Resolución
la Contraloría
de Salud,y
de la Superintendencia
CONSIDERANDO
1.-
de Salud, a través de esta
Que es función de la Superintendencia
porque
de Salud Previsionalcumplan
velar
las Instituciones
Intendencia,
que las rigen.
con las leyese instrucciones
2.-
efectuadaentrelos días 3 y 7 de abrilde
Que medianteuna fiscalización
2008 en la lsapre NormédicaS.A., con el propósitode examinarel
en lo que dice
de los beneficiospactados,específicamente
otorgamiento
afectasa tope anual,se detectaron
relacióna la coberturade prestaciones
que
lsapreotorgauna
en
la mencionada
cons¡stentes
dos incumplimientos,
en el artículo190 inciso
inferiora la mínimalegalestablecida
bonificación
primerodel D.F.L.N"1de 2005de Saludunavez alcanzado
el topeanual
de una prestacióny, además,consumidoel tope máximode bonificación,
realizadas
en un mismo
de las restantesprestaciones
omitela bonificación
eventomédico.
dice relacióncon que la lsapre, una vez
El primer incumplimiento
en el contratode saludpara un evento,se
consumidoel tope establecido
de la coberturaestablecida
en el plande salud
limitabaa bonificarel 25o/o
que otorgabaera
para dicha prestación,sin compararsi la bonificación
inferiora la que asegurael Aranceldel Fonasaen su modalidadLibre
Elección,queconst¡tuye
el otropisomínimolegal.
El segundo los incumplimientos
se refierea que, una vez que el
beneficiarioha consumidoel tope máximo de bonificaciónde una
prestación,la lsapre deja sin cobertura las restantes prestaciones
contenidas en una misma orden de atención, sin considerar las
prestaciones
individualmente
de acuerdoa lo pactadocontractualmente.
3.-
representóla situacióna la lsapre
Que esta AutoridadAdministrativa
NormédicaS.A. medianteel OficioOrdinarioSS/N"1242,de fecha 6 de
expuestas
mayo de 2008, haciendopresenteque las irregularidades
vulnerabanlo ordenadoen los artículos189letraf) y 190incisoprimerodel
D.F.L.N"1 de Saludde 2005.indicándole
oue la citadainfracción
oodlaser
por lo que le requirióque formulara
objetode una sanciónadministrativa,
sus descargosdentro del plazo de 10 días hábilescontadodesde la
notificación
del mencionado
Ordinario.
FUtRIt
** urÁsAriiD
l@J
\y._..
(56-2)
Mac-lver225- Teléfono:(56-2)2400700 Fax
- Santiago/ Chile
2400800 www.superintendenciadesalud.cl
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4.-
S.A.señalómediantecartade fecha30 de mayo
Que la lsapreNormédica
de 2008, que dio cumplimiento
a las ¡nstrucciones
impartidas,
aclarando
que las infracciones
por un erroren sus sistemasde
observadas
ocurrieron
beneficios,
lo quefue corregido
a la brevedad.
Ademásde lo anterior,esa lsaprehizopresenteque, dada la suscripción
del contratode prestación
de servicioscon CruzBlanca-únicalsapreque
no fue objetode observaciones
como resultadode la fiscalización
sobre
bonificaciones
en prestacionestopadas-se asegurande no cometer
nuevamente
loserroresobservados.
Posteriormente,
medianteCartaSGOINN' 169,lsapreNormédicainformó
el resultadodel reprocesode casos, el que afectó a 277 personas
por un montode$2.728.411.
afectadas,
representadas,
estoes,
Que,en cuantoa la primerade las irregularidades
la no aplicaciónde la coberturamínimalegalcorrespondiente
al Arancel
del Fonasapara la modalidadLibreElecciónuna vez que se alcanzabael
tope anual establecidoen el contratopara una prestacióndeterminada,
cabe señalarque el clarotenorliteraldel incisoprimerodel articulo190
del D.F.L.N'1 de Saludde 2005no dejadudasrespecto
al doblepisode
coberturamínimaestablecidapara cualquierprestación,inclusoaquellas
respectode las cuales las isapre han consagradoun tope anual de
coberturaen uso de la facultadestablecida
en el artÍculo189 letraf) del
mismocuerpolegal.De esta forma,el mencionadoartlculo190 dispone
que: Wo podrá estipularseun plan complementaioen el que se pacten
beneficiospara algunaprestaciónespecíficapor un valorinfeior al 25% de
la cobertura que ese mismo plan le confiera a Ia prestación genérica
correspondiente.Asimismo, Ias prestacionesno podrán tener una
bonificación inferior a la cobertura financiera que el Fondo Nacional de
Salud asegura,en la modalidadde libre elección,a todas las prestaciones
contempladasen el arancel a que se refiere el artículo31 de la ley N"
19.966,que estableceel RégimenGeneralde Garantíasen Salud. Las
cláusulasque contravenganestanoffnase tendránpor no escritas."
En ese contexto,cabe hacerpresenteque en el punto2.3 de la Circular
sobreel
lF/N'2 de fecha27 de abrilde 2005,que imparteinstrucc¡ones
ajustede los contratosde saluda la Ley N"19.966,se indicóy explicó
expresamente
el alcancedel doblepisomínimolegalde coberturaque la
lsapreincumplióen esta ocasión,indicandoque: '? contardel 1 de julio
de 2005 /as isapresno podránotorgaruna cobeñurafinancierainferiora lo
otorgadopor el Fonasaen su modalidadlibre eleccióna las prestaciones
del citadoarancel.",agregando:"Enconsecuenciarespectode ningúnplan
de salud -general o con cobertura restingida- o condición particular
pactada-sean esfas preexistencias
declaradaso embarazosen curso- se
podrá convenir una cobe¡tura infeior a /os pt'sos mínimos señalados
precedentemente,
debiendootorgarsela que resultemayor."
o.-
lo anterior,además,fue nuevamentehecho
Que, a mayorabundamiento,
presentea todas las lsapresdel sistemaa través del Oficio Circular
lF/N'30,de fecha29 de juniode 2005,que apruebael addenduma las
condicionesgeneralesdel contratode salud,destacandolas principales
por las leyesN'19.966y N"20.015a la Ley
introducidas
modificaciones
rüüm'n
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- Sant¡ago
(56-2)2400700- Fax(56-2)2400800- www.suoerintendenciadesalud.cl
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Maclver225- Teléfonor
ÜHHXI:ÜH**
en
contenida
en el D.F.L.N'1 antesmencionado,
actualmente
N"18.933,
y benef¡c¡os
a
el que se indicóen la letrab) del N'1 que: "Lasprestaciones
y
para
que
sus
afllrados
benef¡c¡aios
con
se obliga Ia Isapre
los
conesponden a las contenidas en su Arancel y en los srguienfes
que contemplacomo
instrumentos:b) EI Plan de Salud Complementar¡o
y cobeñurafinancierabásica,aquellaque se fije comomín¡mo
prestac¡ones
para la modal¡dadde libre elecciónque debe otorgarel Fondo Nacionalde
Salud (Fonasa) de acuerdo a Io dispuestoen el Régimen General de
Garantlas de Salud, y contempla,a lo menos el 25% de la cobe¡tura
prevista en el mismo plan para la prestacióngenérica correspond¡ente,
debiendootorgarsela coberturaque resultemayor entre ambos mínimos
de cobe¡lura."
7.-
Que, por lo anterior, tratándosede una norma que se encuentra
establecidaen la ley y que, no obstantesu clarotenor,fue expresamente
comunicadaa todas las isapredel sistemaen el año 2005, no existe
justificación
algunaparaque la Institución
de Saludotorguebonificaciones
de saludinfringidola mencionada
disposición.
a las prestaciones
B.-
Que, en relacióna la segundainfraccióndetectada,esto es, la cobertura
comoun soloeventomédico
otorgadaa programasmédicosconsiderados
para efectosde aplicarel tope de cobertura,cabe señalarque vulnera
precisamentelas normasestablecidas
en el contratode salud y en el
Arancelde la lsapre,ya que cada prestaciónse encuentraaranceladay
por lo que tampoco
especificade maneraindividual,
con una bonificación
existejustificaciónpara que la Instituciónlas haya consideradocomo un
Al actuarcomo lo
solo eventoy las bonificaracomo una sola prestación.
hizo,la lsapreotorgabauna menorcoberturaa la que correspondía,
toda
que
para
prestación
aplicaba
los
topes
establecidos
en
los
contratos
la
vez
específica, dejando sin bonificación aquellas prestaciones que
el topeanual.
sobrepasaban
9.-
la grave irregularidad
cometidapor
Que, a juicio de esta Intendencia,
lsapreNormédicaS.A.,al no respetarel doble"piso"mlnfmode cobertura,
que vulneróunade las garantías;establecidas
constituyeun procedimiento
en la ley, en relacióncon la modalidaden que debensé¡ otorgadoslos
beneficiospactadosen los contratosde salud,derivandoen perjuicios
quienesobtuvieron
directosa los beneficiarios,
coberturasinferioresa las
poraplicación
que les correspondian
y
de la ley el contrato.
Además de lo anterior,la segundainfraccióndetectada- relativaa t a
coberturaotorgadaa programasmédicosconsideradoscomo un solo
evento médicoy no como prestaciones
individualmente
consideradasen
agravar
la
responsabilidad
viene
de la isaprerespectode la errónea
coberturaotorgadaa las prestaciones
sujetasa tope anual,situaciónque
considerada
al
determinar
la
ha sido
sancióna aplicar.
expuestoy en ejerciciode las
Que, en mérito de lo precedentemente
que
facultades me confierela ley,
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- Santiago
(56-2)2400700- Fax(56-2)
Mac-lver
225- Teléfono:
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SUPERINTEI\DFNCIA
ñÉ'sAtüD-**
RESUELVO
1.-
lmpónesea la lsapreNormédica
S.A. una multade 700 U.F. (setecienks
porel incumplimiento
de fomento),
unidades
de susobligaciones
en cuantola
mencionadalsapreotorgabauna bonificación
inferiora la mínimalegal
establecida
en el articulo190 incisoprimerodel D.F.L.N"1 de 2005 de
Salud una vez alcanzadoel tope anual de una prestacióny, además,
consumidoel tope máximode bonificación,
omitíala bonificación
de las
restantesprestaciones
realizadas
en un mismoeventomédico.
2.-
El pago de la multa deberáefectuarseen el plazo de 5 días hábiles
contadodesdela notificación
de la presenteresolucióny será certificado
por el Jefe del Departamento
y Finanzasde esta
de Administración
Superintendencia.
El valorde la Unidadde Fomentoserála quecorresponda
al del día del pago.
3.-
Se hace presenteque en contra
reposiciónque confiereel artículo
que puedeinterponerse
en
notificación.
Resoluciónorocede el recurso
del D.F.L.N"1,de 2005,de Salud,o l
días hábilescontadodesdesu
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