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Normas Nacionales de Tratamiento Antirretroviral
Revisión Técnica y actualización
Dr. Nicolás Aguayo
Prof. Dra. M. Ramona Valdez C.
Dra. Tania Samudio
Dra. Zully Suarez
Dra. Gladys López
Sociedad Paraguaya de
Infectología
Dra. Dolores Lovera
Aportes, sugerencias y
comentarios.
Desde el Ministerio de Salud
Pública y Bienestar Social
Hospital Nacional de Itaugua
Dra. Fátima Ocampos
Dra. Gladys Godoy
Dr. José Bueno
PRONASIDA
Dr. Arnaldo Vera
Dra. Amélia Brítez
Dr. Arliss Duarte
Hospital Pediátrico Acosta Ñu
Dr. Héctor Castro
Instituto de Medicina Tropical
(IMT)
Dr. Edgar Ortega
Dra. Katia Peralta
Dra. Cinthia Aranda
Dra. Soraya Araya
Dra. Daisy Baruja
Dr. Isidro Insfran
Dra. Vivian Delgado
Dra.Mariela González
Dra. Beatriz Benitez
Sociedad Paraguaya de
Ginecologia/Obstetricia
Dr. Carlos D. Sosa
ISBN 978-99953-842-8-9
Sociedad Paraguaya de Pediatría
Prof. Dr. Antonio Arbo
VII Región Sanitaria
Dra. Celina Llano
X Región Sanitaria
Lic. Alba Britez
Beatriz Estigarribia
Desde los Organismos
de Cooperación Internacional
ONUSIDA
Dra. Margarita Ferreira
UNICEF
Lic. Amado Lovera
OPS
Dra. Rosario André
Índice
Introducción
5
Consideraciones generales
6
Comentarios
8
Criterios para el inicio de la terapia antirretroviral
en adolescentes y adultos
9
Drogas antirretrovirales (ARV)
12
Recomendaciones para el inicio de terapia antirretroviral
16
Efectos colaterales de los ARV
18
Definición de fracaso de tratamiento ARV
20
Pautas de tratamiento antirretroviral en niños
23
Coinfección de VIH y tuberculosis
37
Monitoreo del paciente en terapia antirretroviral
39
Anexos
41
Bibliografía
47
PRONASIDA 2007 - 2008
4
Normas Nacionales de Tratamiento Antirretroviral
Introducción
Hace más de una década, la vida de las personas viviendo
con VIH/SIDA (PVVS) en el mundo seguía un curso inexorable,
hacia el agotamiento inmunitario completo y finalmente la muerte.
A partir del año 1996, con la aparición de nuevas drogas antirretrovirales (ARV) y su empleo en combinaciones, han cambiado, radicalmente, las expectativas de las PVVS, sobre todo
en los países desarrollados. Si bien no son curativas, han mejorado las tasas de morbilidad y reducido la mortalidad, mejorando la calidad y prolongando la expectativa de vida, revitalizando las comunidades y cambiando la percepción del
VIH/SIDA como enfermedad, convirtiéndola en una enfermedad
crónica y susceptible de tratamiento.
Actualmente, en los países con recursos limitados, muchas
de las PVVS que precisan tratamiento ARV no tienen acceso al
mismo, o bien éste no es continuo y sustentable.
Con el fin de asegurar este tratamiento a todas las PVVS
que necesitan, la Organización Mundial de la Salud (OMS) propone un enfoque de salud pública para alcanzar este objetivo.
Los principios de este enfoque son:
- Ampliar los programas de tratamiento ARV para satisfacer las necesidades de las PVVS en entornos de recursos limitados;
- Normatizar y simplificar las pautas de regímenes terapéuticos para imprimir eficacia a la aplicación de los
programas de tratamiento; y,
- Asegurar que los programas de tratamiento ARV se basen en pruebas científicas, para evitar el uso de protocolos de tratamiento deficientes que comprometan el
resultado terapéutico de determinados usuarios y favorezcan la aparición de virus resistentes a los fármacos.
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PRONASIDA 2007 - 2008
Consideraciones generales
La monoterapia y la biterapia no son hoy en día aceptables
para el inicio de la terapia ARV. En la actualidad, el tratamiento antirretroviral con combinaciones de al menos tres
drogas constituye el tratamiento de elección de la infección
por VIH.
La evaluación de la situación clínica y el recuento de los
linfocitos TCD4+ constituyen los elementos básicos para
iniciar tratamiento con ARV, y la carga viral se convierte en
el instrumento para monitorear la efectividad del tratamiento
antirretroviral (TAR).
Los objetivos del tratamiento incluyen la disminución de
la carga viral para recuperar las condiciones inmunológicas
del usuario, es decir, el aumento de los linfocitos TCD4+, y
así mejorar la calidad y expectativa de vida de las PVVS.
La respuesta terapéutica se monitoriza por los controles
clínicos y laboratoriales, la carga viral plasmática (CVP) y la
mejoría de la cifras de los linfocitos TCD4+.
La toxicidad a corto, mediano y largo plazo es el factor
limitante del TAR. Esto obliga a tomar decisiones compartidas con los usuarios para el inicio de la terapia, especialmente si se encuentran asintomáticos.
La adherencia al tratamiento juega un papel primordial
para la respuesta terapéutica, de ahí la importancia de la
aceptación de parte del usuario para el inicio del tratamiento,
la selección de esquemas de fácil administración, como los
ARV de dosis única o doble.
Existen diversas pautas de tratamiento similares desde el
punto de vista de la potencia antirretroviral. Para la selección
de los mismos se debe buscar el equilibrio entre efectividad,
seguridad, simplicidad, accesibilidad, disponibilidad e interacciones medicamentosas.
La complejidad del tratamiento ARV implica que el cuidado de las PVVS debe ser llevado por personal capacitado
y que cuente con infraestructura sanitaria esencial.
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Normas Nacionales de Tratamiento Antirretroviral
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La administración y disponibilidad de ARV no debe provocar un relajamiento en la adopción de medidas para evitar
la transmisión del VIH y otros patógenos que comparten el
mismo mecanismo de transmisión.
En las PVVS con inmunodepresión avanzada, la restauración del sistema inmunológico, tanto cuantitativa (cifra absoluta de linfocitos TCD4+) como cualitativa (calidad de la
función inmunitaria), es posible con las pautas actuales de
tratamiento antirretroviral (TAR).
La prevención secundaria de la infección por el VIH es un
aspecto fundamental que no debe olvidarse en la práctica
clínica diaria y que debe introducirse de forma sistemática
en la educación sanitaria de estos pacientes y de las personas de su entorno.
La situación clínica, la cifra de linfocitos TCD4+ y la CVP
constituyen los elementos básicos para establecer las decisiones terapéuticas en las distintas situaciones clínicas y
para monitorizar la efectividad del TAR, tanto la cifra de linfocitos TCD4+ como la CVP son parámetros analíticos imprescindibles para la toma de decisiones terapéuticas.
Ambos tienen valores predictivos independientes acerca
de la progresión de la enfermedad. Además, el número de
linfocitos TCD4+ indica el riesgo de padecer eventos oportunistas y señala el momento de iniciar las profilaxis de las
infecciones oportunistas (IO).
Existe una buena correlación entre la respuesta virológica,
la respuesta inmunológica y la respuesta clínica (restauración
de la inmunidad celular, retraso de la progresión de la enfermedad y aumento de la supervivencia).
En la actualidad existe una actitud más conservadora
que hace unos años para iniciar el TAR, debido, fundamentalmente, a los efectos secundarios a mediano y largo plazo,
las dificultades con la adherencia y el riesgo de desarrollo de
resistencias.
Pueden aparecer infecciones víricas o micobacterias que
el paciente ya presentaba en forma subclínica y que se ponen de manifiesto con la restauración del sistema inmune,
lo que se denomina: “Síndrome de Reconstitución Inmune”.
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PRONASIDA 2007 - 2008
Comentarios
En la actualidad, el TAR con combinaciones de tres fármacos constituye el tratamiento de inicio de elección de la infección crónica por el VIH.
Estas pautas deben incluir 2 inhibidores de la transcriptasa
inversa análogos de nucleósidos o nucleótidos (ITIAN) + 1 inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo (ITINN) o 2 ITIAN
+ 1 inhibidor de la proteasa (IP) potenciado con ritonavir.
En los pacientes sintomáticos se recomienda iniciar el TAR
y en los pacientes asintomáticos el inicio de TAR se basará en
la cifra de linfocitos TCD4+ y en la carga viral plasmática (CVP):
1) En pacientes con recuento de linfocitos TCD4+ <200
cel/mm3 se debe iniciar TAR;
2) En pacientes con recuento de linfocitos TCD4+ entre
200 y 350 cel/mm3 en la mayoría de las ocasiones se
debe recomendar el tratamiento, si bien se podría diferir cuando la cifra de linfocitos TCD4+ se mantiene
próxima a 350 cel/mm3 y la CVP es < a 20.000 copias/mm3;
3) En los pacientes con recuento de linfocitos TCD4+
>350 cel/mm3 se puede diferir el inicio del TAR;
4) El objetivo del TAR es lograr una CVP indetectable. La
adherencia al TAR juega un papel fundamental en la
duración de la respuesta antiviral. Las opciones terapéuticas en los fracasos del TAR son limitadas por la
aparición de resistencias cruzadas. Existen opciones
de cambio de terapia en casos de fracaso terapéutico,
efectos adversos y toxicidad, los cuales pueden constituirse en factores limitantes, aunque sus beneficios,
en la mayoría de los casos, superan a estos factores.
Los estudios genotípicos de resistencia en estos casos
son de gran utilidad.
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Normas Nacionales de Tratamiento Antirretroviral
Criterios para el inicio de la terapia
antirretroviral en adolescentes y adultos
Es indispensable que antes del inicio de cualquier tratamiento antirretroviral, las PVVS expresen su consentimiento,
basado en la obtención de información clara, adecuada y la
comprensión completa sobre los beneficios, el requerimiento
de una buena adherencia y los riesgos o efectos adversos producidos por el mismo.
Prioridades
•
Primaria
1. Síntomas de infección avanzada (criterios definitorios
de SIDA) o riesgo vital; y,
2. Recuento de linfocitos TCD4+ menor a 200 cel/mm3,
o linfocitos totales < a 1.000 cel/mm3.
•
Secundaria
1. Recuento de linfocitos TCD4+ entre 200 y 350 cel
/mm3 con:
a. Caída rápida del recuento de los TCD4+ y/o
b. Carga Viral mayor a 20.000 copias de RNA/ml y/o
c. Síntomas asociados a infección por VIH como ser: pérdida de peso mayor al 10% con respecto al peso anterior, diarrea o fiebre persistente por más de 1 mes.
•
No debe iniciarse en:
- Pacientes con infección aguda por VIH
- Pacientes con TCD4+ > a 350 cel/mm3 y carga viral <
20.000 copias de RNA/ml1.
1 Realizar dos determinaciones de carga viral, con un lapso de tres a
cuatro meses cuando la carga viral < a 20.000 copias para decidir conducta terapéutica.
9
PRONASIDA 2007 - 2008
•
Objetivos del tratamiento antirretroviral
1. Supresión máxima y prolongada de la carga viral;
2. Restablecimiento o conservación de la función inmunológica;
3. Mejorar la calidad de vida; y,
4. Disminución de la morbilidad y mortalidad relacionadas al VIH.
•
Métodos para conseguir los objetivos terapéuticos
1. Asegurar el cumplimiento del régimen antirretroviral;
2. Respetar la secuencia de los esquemas de tratamiento
iniciados;
3. Preservar las opciones terapéuticas futuras; y,
4. Empleo de test de resistencia en ciertos ámbitos clínicos.
•
Estadificación de la infección por VIH
Clasificación utilizada por el CDC. (corregida 1993)
Categoría por
Recuento de
TCD4+
Categoría
Clínica A
Categoría
Clínica B
Categoría
Clínica C
1- > 500 cel/mm3
A1
B1
C1
2- 200-499 cel/mm3
A2
B2
C2
3- < 200 cel/mm3
A3
B3
C3
•
Condiciones de las categorías
Categoría A
- Asintomático.
- Con o sin adenopatías generalizadas.
- Infección aguda
por VIH.
10
Categoría B
Categoría C
- Diarrea de más de - Tuberculosis (TB)
1 mes.
en cualquier sitio.
- Pérdida de peso. - Sarcoma de Ka- Herpes Zoster.
posi (SK).
- Candidiasis orofa- - Encefalitis por toringea.
xoplasma.
Normas Nacionales de Tratamiento Antirretroviral
Categoría A
Categoría B
Categoría C
- Asintomático con - Púrpura Tromboci- topénica Idiopáo sin adenopatica (PTI).
tías generaliza- Neoplasia cervical das.
I o II.
- Infección aguda
- Leucoplaquia oral. por VIH.
- Candidiasis vulvo
vaginal persistente.
- Neuropatía perifé- rica.
- Angiomatosis bacilar.
Neumonía por
Neumocistis jiroveci.
Cáncer cervical
invasivo.
Cryptococcosis
extrapulmonar.
Linfoma primario
de cerebro.
Leucoencefalopatía multifocal
progresiva (LMP).
Síndrome de
consunción
(Wasting).
- Neumonía bacteriana recurrente.
- Encefalopatía por
VIH.
- Herpes simple
crónico.
- Infección por
Mycobacterium
avium.
- Criptosporidiasis.
- Linfoma de Burkit.
- Isosporidiasis >
de 1 mes.
- Linfoma inmunoblástico.
- Candidiasis de
bronquios, tráquea, pulmones
o esófago.
- Sepsis por Salmonella recurrente.
- Infección por
CMV.
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PRONASIDA 2007 - 2008
Drogas antirretrovirales (ARV)
Los ARV se dividen en familias de acuerdo a su mecanismo
de acción, inhibiendo, ya sea, la transcripta reversa, la proteasa
del virus, o la unión del virus a las proteínas, o impidiendo la fusión del mismo con los linfocitos o los receptores específicos.
1. Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los
nucleosidos (ITIAN)
Nombre genérico
Zidovudina (AZT)
2
Dosis adulto
cápsula 100 mg
300 mg c/ 12hs
20 mg/ml frasco 10cc
Dosis niños/as
1,5-2 mg/kg/6h IV
90-180 mg/m2/ 12 h VO
Lamivudina (3TC)3
comprimido 150 mg
c/12hs.
2-4mg/kgc/12h VO
Estavudina (d4T)4
cápsula 30 y 40 mg
c/ 12hs.
(30 mg si el peso es
< 60 Kg)
(40mg si el peso es
> 60 Kg)
1 mg/kgc/12h VO
Didanosina (ddI)
tableta 100 y 200 mg
400 mg c/12hs.
(250 mg si el peso es
< 60 Kg)
Abacavir (ABC)
comprimido 300 mg
c/12hs.
90 mg/m2c/ 12hs VO
8m g/kg/12h VO
2 Formas de presentación: en cápsula, suspensión oral y frasco ampolla
IV, y comprimido asociado a Lamivudina
3 Formas de presentación: en comprimido y suspensión oral
4 Formas de presentación: en comprimido y suspensión oral
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Normas Nacionales de Tratamiento Antirretroviral
Nombre genérico
Dosis adulto
Dosis niños/as
Zalcitabina (DDC
40 mg comprimido
c/12hs
(30 mg si el peso es
< 60 Kg)
0,03 mg/kg/día en
3 dosis.
Emtricitabina (FTC)
cápsula 200 mg c/12hs
dosis en estudio
Tenofovir (TDV)
comprimido 300 mg
c/12hs
dosis en estudio
2-8 años: 8 mg/kp/
dosis única
>8 años 6 mg/kp
2. Inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleosidos
(ITINN)
Nombre genérico
Dosis adulto
Dosis niños/as
Nevirapina (NVP)
comprimido 200 mg
150-200 mg/m2/12h
c/24hs x 14 días.
Luego 200 mg c/ 12 hs. Iniciar con una dosis
diaria por 14 días, luego
c/ 12hs
> 8 años 4 mg/kg c/ 12hs
Efavirenz (EFZ)
cápsula 600 mg
cápsula 600 mg una
vez al día
5
>3 años
10-15 Kg 200 mg/día
15-20 kg 250 mg/día
20-25 kg 300 mg/día
25-32,5kg 350 mg/día
32,5-40kg 400 mg/día
>40 kg 600 mg/día
5 Formas de presentación: en comprimido y suspensión oral.
13
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3. Inhibidores de la proteasa (IP)
Nombre genérico
Dosis adulto
Dosis niños/as
Nelfinavir (NFV)
comprimido 250 mg
1250 mg c/12hs
<1 año 75 mg/kg/c/12h
>1 año 60 mg/kg/c/12h
30 mg/kg/c/8h
Ritonavir (RTV)6
cápsula 100 mg
100 mg c/12hs
350-400 mg/m2c/12h
Saquinavir (SQV)7
comprimido 500 mg
50 mg/Kg c/ 8hs,
combinado
con Nelfinavir 33 mg/Kg
c/ 8hs
1000 mg c/12hs
Indinavir (IDV)
cápsula 400 mg
800 mg c/ 12hs.
500 mg/m2 c/ 8h
Amprenavir (APV)
cápsula 15 0mg
1200 mg c/ 12hs
20 mg/kg c/ 12h.
Fosamprenavir
700 mg c/12 hs.
20 mg/kg c/ 12h.
Tipranavir/r (TPV/r)-
500/200 mg/12h
1350 mg/día.
Lopinavir/r (Lop/r)
comprimido 200/50 mg
200/50 mg 2 tableta
c/12hs
Solución oral (80/20) ml.
7-15 Kg: 12/3 mg/Kg
c/ 12hs.
15-40 Kg: 10/2,5 mg/Kg
c/12hs
Atazanavir (ATV)
cápsula 150, 200 mg
400 mg c/12 o 300 mg/
100r c/24 hs.
400 mg/día.
6 Indicar siempre en combinación, no en forma de monodroga.
7 Indicar siempre en combinación, no en forma de monodroga.
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Normas Nacionales de Tratamiento Antirretroviral
4. Inhibidores de fusión
Nombre genérico
Efuvirtida (T20)
Dosis adulto
Dosis niños/as
90 mg (1ml) S.C c/12hs 1,5 mg/kg c/12h
5. Inhibidores del receptor CRXC5
Maraviroc
6. Inhibidores de la integrasa
Raltegravir
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PRONASIDA 2007 - 2008
Recomendaciones para el
inicio de terapia antirretroviral
Entre los aspectos a considerar para seleccionar una pauta
adecuada de tratamiento antirretroviral (TAR), deben tenerse en
cuenta: la potencia de los mismos, los efectos secundarios o
adversos, la adherencia al tratamiento, la posibilidad de futuras
opciones terapéuticas, las enfermedades preexistentes o concomitantes, el embarazo, la administración simultánea de otros
medicamentos, el riesgo de adquisición primaria de cepas resistentes, la accesibilidad y disponibilidad.
Las pautas de tratamiento con 2 análogos nucleósidicos
(ITIAN) + 1 análogo no nucleosídico (ITINN) tienen ventajas
y desventajas:
Ventajas:
• Que los fármacos son accesibles;
• El número de comprimidos es razonable; y,
• Alta potencia virológica.
Desventajas:
• La aparición de fármaco resistencia;
• El riesgo de hepatotoxicidad e hipersensibilidad dérmica
por Nevirapina;
• Los probables efectos teratogénicos del EFV, lo cual obliga
a manejarlo con cuidado en mujeres en edad fértil;
• La neuropatía y la acidosis láctica producida por la asociación del d4T + ddI; y,
• La pauta con ABC es la más cómoda para los usuarios,
pero tiene como desventaja el hecho de que si la carga viral
es muy elevada existe incertidumbre sobre su eficacia,
además del riesgo de reacciones importantes de hipersensibilidad.
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Normas Nacionales de Tratamiento Antirretroviral
Las pautas de tratamiento con 2 análogos de los nucleósidos (ITIAN) + inhibidores de la proteasa (IP) tienen ventajas y desventajas:
Ventajas:
• La gran potencia de los mismos; y,
• Supresión de carga viral a menos de 1.000 copias/ml en 4
a 8 semanas.
Desventajas:
• Mayor número de comprimidos;
• Menor disponibilidad; y,
• Los efectos colaterales a corto, mediano y largo plazo.
Tabla 1 - Pautas de tratamiento antirretroviral combinado
de primera línea recomendadas para los adultos y los adolescentes con infección por el VIH.
Combinaciones de ARV para el tratamiento
Pacientes libres de tratamiento (naive)
1º Esquema
2 ITIAN + 1 ITINN
Nombres genéricos
AZT/3TC + EFV
AZT/3TC + NVP8
d4T+ 3TC+ NVP
d4T+ ddI + NVP
2º Esquema
2 ITIAN +IP
Nombres genéricos
AZT/3TC + NFV
AZT/3TC +IDV/r
d4T+3TC+IDV/r
AZT/3TC+ LPV/r
TFV/FTC +LPV/r
d4T/3TC+ LPV/r
8 Esquema utilizado por el PRONASIDA para inicio de ARV. Cuando
hay anemia cambiar AZT por d4T. En casos de rash cutaneo o hepatitis por NVP cambiar a IP
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PRONASIDA 2007 - 2008
Esquema en caso
de no poder utilizar
ITINN 0 IP
3 ITINN
Nombres genéricos
AZT + 3TC + ABC
Efectos colaterales de los ARV
ITIAN
-
AZT: anemia, neutropenia, cefalea, náuseas, mareos, lipodistrofia, acidosis láctica.
ddI: pancreatitis, neuropatía periférica, diarrea, náuseas, lipodistrofia, acidosis láctica.
d4T: neuropatía periférica, aumento de transaminasas, estomatitis, lipodistrofia, acidosis láctica.
3TC: usualmente bien tolerado.
ABC: fiebre, rash, náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, disnea, mialgia, aumento de enzimas hepáticas, linfopenia.
DDC: neuropatía periférica, lipodistrofia, acidosis láctica,
aumento de enzimas hepáticas.
FTC: cefalea, intolerancia gástrica, anemia, neutropenia, lipodistrofia.
TDF: cefalea, fatiga, intolerancia gástrica, proteinuria, dolor
abdominal.
-
-
ITINN
-
NVP: exantema, fiebre, aumento de transaminasas, hepatitis medicamentosa
18
Normas Nacionales de Tratamiento Antirretroviral
-
EFV: exantema, síntomas neurosiquiátricos, aumento de
transaminasas, efectos teratogénicos.
IP
-
IDV: nefrolitiasis, dislipidemias, lipodistrofia, hiperbilirrubinemia y resistencia a la insulina.
RTV: intolerancia gástrica, hepatitis, dislipidemia, hiperglucemia, vómitos.
SQV: cefalea, lipodistrofia, dislipidemia, diarrea.
NFV: cefalea, lipodistrofia, dislipidemia, diarrea.
APV: exantema, cefalea, diarrea, lipodistrofia.
FOS: diarrea, cefalea, exantema, dislipidemia.
LPV/r: diarrea, dislipidemia, lipodistrofia.
TPV: dislipidemia, lipodistrofia.
ATV: aumento de bilirrubina indirecta, nauseas, vómitos,
dolor abdominal, lipodistrofia.
Inhibidor de la fusión
-
T20: reacción en el lugar de la aplicación, dolor, eritema,
prurito.
•
Elección de pautas de tratamiento de segunda línea
El cambio de terapia antirretroviral puede realizarse por
efectos adversos y por fracaso terapéutico. En caso de
efectos adversos es fundamental identificar la droga responsable para realizar el cambio adecuado, que generalmente es de una sola droga
En caso de fracaso terapéutico, se recomienda cambiar
por completo el esquema de ARV utilizado. En esta segunda pauta se deberá emplear fármacos que presenten
actividad contra la cepa viral resistente, por lo tanto se deberá incluir por lo menos 3 nuevos fármacos.
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PRONASIDA 2007 - 2008
Definición de fracaso
del tratamiento ARV
Se define como fracaso terapéutico al fracaso clínico, inmunológico y virológico, con la aparición de enfermedades
oportunistas o reactivación de las ya existentes. Cuando aparecen las infecciones oportunistas en los primeros 6 meses del
inicio del tratamiento ARV con respuesta adecuada tanto virológica como inmunológica se conoce como síndrome de reconstitución inmune (SIRI).
1. Fracaso clínico: progresión de enfermedad por VIH,
aparición de infecciones oportunistas nuevas o reactivación de las ya existentes u otra condición definidora
del SIDA, salvo en los primeros seis meses.
2. Fracaso inmunológico: ausencia del ascenso de linfocitos TCD4+ dentro de los seis primeros meses de
tratamiento o caída del 30% de la cifra de TCD4+ por
debajo del recuento máximo alcanzado.
3. Fracaso virológico: cuando no se ha alcanzado el
descenso esperado de la carga viral a los seis meses
de iniciado el tratamiento: CV indetectable de acuerdo
a la técnica utilizada (< 400, 80, 50 o 20 copias) o bien
cuando la carga viral que era indetectable vuelve a tener valores de más de 1.000 copias de RNA viral /ml.
En todos los pacientes en los que se presente fracaso
del tratamiento debe tenerse en cuenta y evaluar la adherencia y la tolerancia al mismo.
20
Normas Nacionales de Tratamiento Antirretroviral
Tabla 2
Pautas de tratamiento de segunda línea o recambio recomendadas para adultos y adolescentes.
Pautas de
tratamiento de
segunda línea o
recambio si
fracasa el
tratamiento
Pauta alternativa
de tratamiento
de segunda línea
o recambio
si fracasa el
tratamiento
2 ITIAN + 1 ITINN
2 ITIAN nuevos + IP
2 ITRN nuevos +1 IP
AZT/3TC/EFZ o
AZT/3TC/NVP
TDF/FTC + IP/r
ABC/ddI + IP/r
ABC/ddl + NFV o
d4T/ddl + NFV
d4T/ddI+ IP/r
3 ITIAN
2 ITIAN + 1 ITINN o IP/r
AZT/3TC/ABC
ABC/ddI + IP/r
Pautas de
tratamiento de
primera línea
TDF/FTC + IP/r
d4T/ ddI+ ITINN o IP
2 ITIAN + IP
2 ITIAN nuevos+1
ITINN o IP Nuevo.
Combinaciones de 2
IP
AZT/3TC+IP/r o
AZT/3TC/NFV
TDF/FTC + Lop/r
d4T/ddl+ Lop/r o
APV.
Lop/r+SQV con o
sin 1 ITIAN
•
•
Si el esquema tenía inicialmente d4T, cambiar a AZT.
Si el esquema tenía EFV y NVP, no usar ninguno de los dos
en el 2º esquema.
21
PRONASIDA 2007 - 2008
Respecto a las distintas combinaciones de TAR,
se requiere hacer varias puntualizaciones:
•
Primera: La mayor experiencia de tratamiento en los pacientes con inmunodepresión avanzada (cifra de linfocitos
TCD4+ <100 cel/mm3) se tiene con las combinaciones de
2 ITRN con LOP/r o EFV.
Se tiene mayor experiencia nacional con 2 ITIAN + 1 ITINN.
Segunda: Las pautas de ITIAN son menos eficaces que las
pautas de 2 ITIAN + 1 ITINN, y hay datos que indican que
son menos eficaces que 2 ITIAN + 1 IP cuando los pacientes tienen CVP muy elevada.
Tercera: Existe muy poca experiencia clínica con la combinación de fármacos antirretrovirales de las tres familias
(ITIAN, ITINN e IP); aunque este TAR puede ser muy potente, su complejidad y toxicidad y la limitación de futuras
opciones terapéuticas en caso de fracaso no lo hacen recomendable como TAR de inicio. Lo mismo ocurre con las
pautas que incluyen solamente dos IP.
Cuarta: La combinación de un ITINN y un IP ha demostrado una eficacia similar al tratamiento triple con IP en un
estudio reciente, pero no así en otros, y probablemente resulte más tóxica en especial respecto al impacto en el metabolismo lipídico.
Quinta: Los inhibidores de la fusión (enfuvirtida o T-20) no
se utilizan en la terapia de inicio y deben reservarse para
pacientes con fracaso a regímenes previos.
Sexta: La evidencia no apoya que el uso de más de tres
ARV en el tratamiento de inicio produzca mejores resultados que la pauta convencional con tres fármacos.
Séptima: Con respecto a los nuevos fármacos como los
inhibidores de los receptores CXCR5 y los inhibidores de
la integrasa se tiene poca experiencia aún.
•
•
•
•
•
•
•
22
Normas Nacionales de Tratamiento Antirretroviral
Pautas de tratamiento
antirretroviral en niños
En este capítulo se examinan los aspectos relacionados al
diagnóstico, a la clasificación según etapas clínicas y al tratamiento antirretrovírico, utilizando criterios de clasificación del
CDC (Centers for Disease Control and prevention), asociados
a los criterios de la Organización Mundial de la Salud.
Diagnóstico laboratorial en niños
En menores de 18 meses
• La infección por VIH es diagnosticada por 2 test virológicos
detectables realizados en sangre (excluyendo sangre de
cordón) tomada en 2 fechas separadas;
• Utilizar la PCR de ADN o ARN, o el cultivo viral para el diagnóstico a los:
– 2 meses
– 4-6 meses
Obs.: En caso de tener un resultado detectable repetir inmediatamente el Segundo test.
En mayores de 18 meses
El diagnóstico será confirmado con la detección de anticuerpos, 2 test de Elisa y un test confirmatorio (Western Blot o
inmunofluorescencia).
Clasificación y Descripción de la infección por VIH en pediatría. Según el CDC 1994
1. Categorías Clínicas
• Categoría E: Exposición perinatal.
23
PRONASIDA 2007 - 2008
•
•
•
•
Categoría N: Asintomática.
Categoría A: Levemente sintomática.
Categoría B: Moderadamente sintomática.
Categoría C: Gravemente sintomática.
Categoría N- Asintomática
Ausencia de signos y/o síntomas o con apenas una de las
condiciones de la categoría A.
Categoría A- Signos y/o síntomas leves
Presencia de 2 o más de las condiciones abajo señaladas, sin
presentar ninguna de las condiciones de las categorías B y C.
– linfadenopatia (> a 0,5 cm en más de 2 cadenas diferentes);
– hepatomegalia;
– esplenomegalia;
– parotiditis;
– infecciones recurrentes de vías aéreas superiores (otitis
media o sinusitis).
Categoría B-Signos y/o síntomas moderados
• Anemia (Hb<8gr/l), neutropenia (<1.000 cel/mm3) trombocitopenia (<100.000 cel/mm3), por más de 30 días.
• Meningitis bacteriana, neumonía o sepsis.
• TB pulmonar.
• Candidiasis oral que persiste por más de 2 meses.
• Miocardiopatia.
• Infección por citomegalovirus (CMV), antes de los 1
mes de vida.
• Diarrea recurrente o crónica.
• Hepatitis.
• Estomatitis recurrente por el herpes simple (HSV), más
de 2 episodios/año.
• Neumonitis o esofagitis por HSV, antes de los 1 mes de
vida.
• Herpes Zoster, con 2 episodios o más de un dermátoma.
24
Normas Nacionales de Tratamiento Antirretroviral
•
•
•
•
•
•
Neumonía intersticial linfocítica (NIL).
Nefropatía.
Nocardiosis.
Fiebre persistente > de 1 mes.
Toxoplasmosis antes de los 1 mes de vida.
Varicela diseminada o complicada.
Categoría C- Signos y/o síntomas graves
• Infecciones bacterianas graves, múltiples o recurrentes: sepsis, neumonía, meningitis, Infecciones osteoarticulares abscesos de órganos internos.
• Candidiasis esofágica o pulmonar.
• Coccidioidomicosis diseminada.
• Criptococcosis extra pulmonar.
• Criptosporidiasis o isosporidiasis con diarrea > 1 mes.
• Citomegalovirus en lugares como el hígado, bazo y
ganglios, a partir del primer mes de vida.
• Encefalopatía por HIV (hallazgos que persisten más de
2 meses),como:
- déficit del desarrollo neuropsicomotor;
- evidencia de déficit del crecimiento cerebral o microcefalia adquirida identificada por medidas de
perímetro cefálico o atrofia cortical mantenida en
tomografía o resonancia magnética;
- déficit motor simétrico con 2 o más de los siguientes hallazgos: paresias, reflejos patológicos,
ataxia y otros.
• Infección por HSV, úlceras mucocutáneas con duración mayor de 1 mes o neumonía o esofagitis (niños/as
> 1 mes de vida).
• Histoplasmosis diseminada.
• Mycobacterium tuberculosis diseminada o extrapulmonar.
• Mycobacterium, otras especies o no identificadas, diseminadas.
• Mycobacterium avium o M .kansaii diseminados.
• Neumonía por Pneumocystis jiroveci.
25
PRONASIDA 2007 - 2008
•
•
•
•
•
•
Salmonelosis diseminada recurrente.
Toxoplasmosis cerebral que se inicia después del primer mes de vida.
Síndrome de consunción (Wasting), manifestada por:
- pérdida de peso >10% del peso anterior o,
- caída de dos o más percentiles en las tablas de
peso para la edad o,
- peso por debajo del percentil 5, en dos medidas
sucesivas,
- diarrea crónica (>30 días),
- fiebre por más de 30 días.
Leucoencefalopatia multifocal progresiva.
Sarcoma de kaposi.
Linfoma primario del cerebro y otros linfomas.
2. Categorías inmunológicas de la clasificación de la
infección por VIH en niños/as y adolescentes < 13
años.
Categorías
inmunológicas
Edad
<12 meses
CD4
1-5 años
CD4
>6 años
CD4
Categorías
Número/µL
(%)
Número/µL
(%)
Número/µL
(%)
Categoría 1
>1.500
(>25%)
>1.000
(>25%)
>500
(>25%)
Categoría 2
750-1.499
(15-24%)
500-999
(15-24%)
200-499
(15-24%)
Categoría 3
<750
(<15%)
<500
(<15%)
<200
(<15%)
26
Normas Nacionales de Tratamiento Antirretroviral
Criterios clínicos e inmunológicos de la OMS
<200 o <15
<15
<25
Grave
<20
200-349
15-20
25-30
Avanzada
20-25
350-499
20-25
30-35
Leve
25-30
>500
>25
>30
>35
No significativa
Clasificación Valores de TCD4+
de la
(%)
inmunodeficiencia
< 11meses
TCD4+ (%)
12-35 meses
TCD4+ (%)
36-59 meses
TCD4+ (%)
>5años (cel/mm3)
La demostración de que el riesgo de progresión de la enfermedad a la muerte en 12 meses es superior al 10% con niveles elevados de CD4 para niños/as menores de 36 meses,
llevó a la Organización Mundial de la Salud (OMS) a proponer,
recientemente, una nueva clasificación de inmunodeficiencia y
etapas clínicas pediátricas, que es importante conocerlas.
27
PRONASIDA 2007 - 2008
Etapas clínicas pediátricas
Etapa 1
• Asintomático.
• Linfadenopatía generalizada persistente.
Etapa 2
• Hepatoesplenomegalia.
• Erupciones pruriginosas papulares.
• Dermatitis seborreica.
• Infecciones por hongos de las uñas.
• Queilitis comisural.
• Eritema gingival lineal.
• Infección extensa por virus del papiloma humano o molusco (>5% de la superficie del cuerpo).
• Ulceraciones bucales recurrentes (2 o más episodios en 6
meses).
• Hipertrofia de las parótidas.
• Herpes zoster.
• Infecciones recurrentes o crónicas de las vías respiratorias
superiores (otitis media, otorrea, sinusitis, 2 o más episodios en 6 meses).
Etapa 3
• Malnutrición moderada sin explicación que no responde al
tratamiento ordinario.
• Diarrea persistente sin explicación (>14 días).
• Fiebre persistente sin explicación (intermitente o continuo,
por más de 1 mes).
• Candidiasis bucal (fuera del periodo neonatal).
• Leucoplaquia vellosa bucal.
• Tuberculosis pulmonar.
• Neumonía bacteriana grave y recurrente (2 o más episodios
en 6 meses).
• Gingivitis ulcerativa necrosante aguda/periodontitis.
• NIL (neumonía intersticial linfoidea).
28
Normas Nacionales de Tratamiento Antirretroviral
•
Anemia sin explicación (<8gr/dl), neutropenia (<500
cel/mm3) o trombocitopenia (<30.000 cel/mm3).
Etapa 4
• Emaciación grave o malnutrición grave sin explicación, que
no responde al tratamiento.
• Neumonía por Pneumocystis.
• Infecciones bacterianas graves recurrentes (2 o más episodios en 1 año por ejemplo: empiema, piomiositis, infección ósea o articular, meningitis pero no la neumonía).
• Infección crónica orolabial o cutánea por herpes simple (de
más de 1 mes de duración).
• Tuberculosis diseminada o extrapulmonar.
• Sarcoma de kaposi.
• Candidiasis esofágica.
• Lactante con prueba serológica positiva, sintomático <18
meses con 2 o más de lo siguiente: candidiasis bucal+/neumonía grave+/-, falta de crecimiento+/- sepsis grave.
• Retinitis por citomegalovirus (CMV).
• Toxoplasmosis del SNC.
• Cualquier micosis endémica diseminada, incluida la meningitis, histoplasmosis, coccidiodomicosis.
• Criptosporidiosis o isosporidiasis (con diarrea que se prolonga más de 1 mes).
• Infección por citomegalovirus (comienzo a una edad >1
mes en un órgano que no sea el hígado, bazo o ganglios
linfáticos).
• Enfermedad micobacteriana diseminada que no es tuberculosis.
• Candidiasis de la tráquea, los bronquios o los pulmones.
• Fistula rectovesical adquirida relacionada con el VIH.
• Linfoma cerebral primário o Linpma de Burkitt.
• Leucoencefalopatia multifocal progresiva (LMP).
• Encefalopatía por el VIH.
• Miocardiopatia vinculada con el VIH.
• Nefropatía relacionada con el VIH.
29
PRONASIDA 2007 - 2008
Inicio de tratamiento
Consideraciones sobre los parámetros laboratoriales.
• La carga viral y el recuento del N° de TCD4+ son independientes factores de riesgo de progresión de la enfermedad.
El N° y/o porcentaje de TCD4+ puede ser más útil en la
evaluación del riesgo de progresión en niños <12 meses
que la carga viral; en niños mayores ambos parámetros son
útiles.
• Las variaciones en el porcentaje de linfocitos TCD4+ son
parámetros más estables que la variación en el contaje absoluto para evaluar la progresión de la enfermedad en la
faja etaria de 0-5 años. Hay que recordar que pueden
ocurrir variaciones transitorias por infecciones intercurrentes leves, vacunaciones o métodos laboratoriales, es por
eso que se recomienda repetir el examen entre 1 a 4 semanas después, sobre todo si es una niña/o asintomático.
• Un incremento de la carga viral de 5 veces en niños <2
años o de 3 veces en niños >2 años es biológica y clínicamente significante.
• Poco después del nacimiento la carga viral aumenta de
>100.000 copias/mL a varios millones de copias dentro de
los primeros 1-2 meses de vida.
• La carga viral declina lentamente en los siguientes años
hasta alcanzar una meseta (“set point”).
Factores que influyen en la decisión de iniciación de la terapia ARV en niños/as.
• Gravedad de la enfermedad y riesgo de progresión-presencia síntomas/signos clínicos, recuento de TCD4+,
carga viral.
• Disponibilidad de fármacos apropiados.
• Complejidad de los esquemas terapéuticos y potenciales
efectos adversos.
• Efecto de la elección inicial en las opciones terapéuticas futuras.
30
Normas Nacionales de Tratamiento Antirretroviral
•
•
•
•
Presencia de comorbilidades (ej. TBC, Hepatitis B o C, o
enfermedad renal/hepática crónica).
Potencial interacción de los fármacos ARV con otros fármacos.
Capacidad y compromiso del niño/a, familiares y tutores de
adherirse al tratamiento.
Evaluar e informar sobre la importancia la adherencia.
Tratamiento ARV en niños <12 meses.
• Iniciar el tratamiento ARV en cualquier niño con síntomas
clínicos o inmunológicos.
• Considerar el tratamiento en niños que están asintomáticos
con función inmune normal.
Categoría
clínica
Porcentaje
de células
TCD4+
N° de copias
del VIH ARN
en plasma
Recomendación
Sintomático
<25%
Cualquier
(Categoría O (Categoría
valor
clínica
inmune 2 o 3)
A, B, o C)
Tratar
Asintomático
>25%
(Categoría
y (Categoría
clínica
inmune 1)
N)
Considerar
Tratamiento
Cualquier
valor
Terapia ARV en niños >12 meses.
• El riesgo de progresión de la enfermedad es menor en niños mayores que en lactantes menores de 12 meses.
• Los niños con pocos síntomas clínicos o supresión inmune
moderada presentan menor riesgo de progresión que
aquellos con síntomas clínicos/inmunológicos avanzados.
31
PRONASIDA 2007 - 2008
•
En niños >12 meses, la carga viral en plasma proporciona información confiable junto a los parámetros clínicos/inmunológicos acerca del riesgo de progresión de la enfermedad.
Indicaciones para el inicio de la terapia ARV en niños >12
meses.
• Iniciar tratamiento en niños con SIDA o con grave inmunosupresión.
• Considerar el inicio del tratamiento en niños con:
- Síntomas clínicos de la categoria A y B.
- Supresión inmune moderada y/o.
- Carga viral en plasma >100.000 copias/ml.
• Diferir el inicio del tratamiento en niños asintomáticos con
función inmune normal (con carga viral <100.000 copias/
ml) cuando no existe seguridad de adherencia.
• Monitorizar el status virológico, clínico e inmunológico.
• Factores a considerar al momento de decidir el inicio de la
terapia ARV:
- Carga viral en plasma en incremento (>100.000 copias/ml).
- Descenso rápido del N° o porcentage de TCD4+ a cifras que indican supresión inmune grave.
- Desarrollo de síntomas clínicos.
- Capacidad de adherencia al tratamiento.
Categoría
clínica
SIDA
(Categoría
clínica C)
Porcentaje
de TCD4+
<15%
O (Categoría
inmune 3)
Síntomas leves15-25%
moderados
O (Categoría
(Categoría
inmune 2)
clínica A o B)
32
N° de
copias
de VIH
ARN
Recomendación
Cualquier Tratar
valor
>100.000 Considerar
O copias/ml tratamiento
Normas Nacionales de Tratamiento Antirretroviral
Categoría
clínica
Asintomático
(Categoría
clínica N)
•
•
N° de
copias
de VIH
ARN
Porcentaje
de TCD4+
>25%
y (Categoría
inmune 1)
Recomendación
<100.000 Diferir el
y copias/ml tratamiento,
con
monitoreo
clínico,
inmune y
virológico
Nunca usar monoterapia, excepto AZT como monoterapia
solo para profilaxis en las primeras 6 semanas de vida.
Usar combinación de ARV con un mínimo de 3 drogas.
Los objetivos de la terapia ARV inicial son:
• Lograr la máxima supresión de la replicación viral a niveles
indetectables el mayor tiempo posible.
• Preservar o restaurar la función inmune.
Tipos de esquemas de ARV en niños/as:
Basados
en ITIAN+ITINN
Basados IP
Basados
en ITIAN
(2 ITIAN + 1 ITINN)
(2 ITIAN + IP)
(3 ITIAN)
-
ITIAN- Inhibidor de la transcriptasa inversa análogo de nucleosido
AZT (zidovudina), 3TC (lamivudina), d4T (estavudina), ddI
(didanosina), ABC (abacavir).
33
PRONASIDA 2007 - 2008
-
ITINN- Inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de
nucleosido
NVP (nevirapina), EFV (efavirenz).
IP- Inhibidor de la proteasa.
NFV(nelfinavir),RTV(ritonavir),LPV/r (lopinavir+
ritonavir), IDV (indinavir), APV (amprenavir),
ATV (atazanavir).
-
Tabla 3
Pautas de tratamiento antirretroviral de primera línea recomendadas para los niños.
Pautas de Tratamiento
Drogas
2 ITIAN más 1 ITINN
AZT/3TC o d4T/3TC más
NVP en <3 años o < 10 Kg
Si > 3 años o > 10 Kg: NVP o
EFV
2 ITIAN más IP
AZT/3TC más LOP/r*
(en lactantes<12 meses,
sintomático)
AZT/3TC más NFV
3 ITIAN
AZT/3TC/ABC
34
Normas Nacionales de Tratamiento Antirretroviral
Tabla 4
Pautas de tratamiento antirretroviral de segunda línea recomendadas para los niños.
Pauta de primera línea
Pauta de segunda línea
AZT/3TC/ABC
d4T/ddl/LPV/r o
d4T/ddl/NFV
AZT/3TC/NVP
d4T/ddl/LPV/r o
d4T/ddl/NFV
Cambio de la terapia ARV inicial.
• Falla basada en parámetros clínicos, inmunológicos o virológicos.
•
Toxicidad o intolerancia a la medicación actual.
• Considerar cambio de esquema según disponibilidad de
información de nuevos regímenes de mayor efectividad al
usado.
Consideraciones virológicas para el cambio de la terapia
ARV inicial
• Descenso menor de 1.0 log10 para IP; 0,7 en la carga viral
después de 8-12 semanas del inicio.
• Ausencia de supresión de la carga viral a indetectables
luego de 4-6 meses del inicio del tratamiento.
• Reaparición de carga viral luego de permanecer indetectable.
• Incremento sostenido de la carga viral luego de una respuesta substancial.
• Determinar la carga viral alrededor de 4 semanas luego del
cambio del tratamiento.
• Medir la carga viral por lo menos cada 3-6 meses.
• Pruebas de resistencia en caso de incremento persistente
de la carga viral, previa evaluación de adherencia, tolerancia e interacción de medicamentos.
35
PRONASIDA 2007 - 2008
Consideraciones inmunológicas para el cambio de la terapia ARV
• Cambio en la clasificación inmune
• En niños con <15% TCD4+, descenso persistente ≥5%
• Descenso rápido y substancial del número de TCD4+ (ej.
>30% de descenso en <6 meses)
• Consideraciones clínicas.
• Deterioro neurológico progresivo.
• Detención o retraso significante del crecimiento aun con
soporte nutricional adecuado.
• Progresión de la enfermedad.
Cambio de la terapia ARV por intolerancia o toxicidad
• Elegir fármacos de la misma clase pero con perfil de efectos adversos o toxicidad diferente.
• El cambio de un solo fármaco es posible si se identifica que
el mismo es responsable de la toxicidad y/o la intolerancia.
• No disminuir las dosis de los ARV por debajo de la dosis
terapéutica.
• Si se indica la suspensión de la terapia suspender los 3
ARV.
Cambio de la terapia ARV por progresión clínica de la enfermedad
• Reevaluar dosis y adherencia.
• Realizar estudios de resistencia.
• Cambiar a esquema que contenga 2 o 3 nuevos ARV.
• Considerar estudios clínicos nuevos.
• Discutir aspectos de calidad de vida.
• Los ARV son más efectivos en el inicio del tratamiento.
• La adherencia pobre incrementa la chance de aparición de
resistencia.
• Es fundamental la participación del niño y la familia.
• Antes del inicio de la terapia ARV, debe discutirse y concienciar a los padres o encargados.
36
Normas Nacionales de Tratamiento Antirretroviral
Coinfección de VIH y
tuberculosis
La OMS recomienda que las PVVS con tuberculosis completen por lo menos 2 meses de tratamiento para la misma, antes de iniciar el tratamiento antirretroviral (TAR), a menos que
exista riesgo elevado de progresión de la enfermedad, riesgo
vital o TCD4+ muy disminuido < a 50 cel/mm3.
Tabla 5
Tratamiento antirretroviral para los pacientes con
infección tuberculosa concomitante.
Situación
Recomendaciones
Tuberculosis pulmonar (TB)
y recuento de TCD4+ <50
cel/mm3 o TB
extrapulmonar
Iniciar el tratamiento
antituberculoso. Iniciar uno
de los siguientes
tratamientos antirretrovirales:
AZT/3TC/EFV
AZT/3TC/NVP*
AZT/3TC/ABC
AZT/3TC/SQV/r**
Tuberculosis pulmonar y
recuento de TCD4+ 50-200
cel/mm3 o recuento total de
linfocitos < 1.200 cel/mm3
Iniciar el tratamiento
antituberculoso. Iniciar uno
de los siguientes tratamientos
después de dos meses de
terapia antituberculosa:
AZT/3TC/EFV
AZT/3TC/NVP*
AZT/3TC/ABC
AZT/3TC/SQV/r
37
PRONASIDA 2007 - 2008
Situación
Recomendaciones
Tuberculosis pulmonar y
recuento de TCD4+ > 200
cel/mm3 o recuento total de
linfocitos > 1.200 cel/mm3
Tratar la tuberculosis. Si es
posible, vigilar los recuentos
de linfocitos TCD4+.
Iniciar el tratamiento
antirretroviral conforme a lo
descrito previamente.
* Es el esquema utilizado actualmente por el PRONASIDA, el cual se
inicia a la 8ª semana del tratamiento antibacilar.
** Es el esquema utilizado cuando es necesario el inicio de ambas terapias en conjunto.
38
Normas Nacionales de Tratamiento Antirretroviral
Monitoreo del paciente
en terapia antirretroviral
Una vez iniciada la terapia con ARV deben ser monitorizados en forma periódica para evaluar la respuesta clínica, inmunológica y virológica al tratamiento, vigilar los efectos adversos,
la respuesta al mismo y promover la adherencia.
Se deben realizar controles clínicos y laboratoriales. Las visitas
de seguimiento deben incluir:
1. Un contacto inicial 2 y 4 semanas después del inicio del tratamiento, para evaluar efectos adversos y la adherencia.
2. Recuento de TCD4+ a los 4 meses luego del inicio y luego
cada 6 meses.
3. Cuantificación de carga viral 4 meses luego del inicio y
luego cada 6 meses o antes si se sospecha fracaso.
4. Exámenes laboratoriales para monitoreo de toxicidad de
fármacos, aún sin síntomas clínicos; hemograma, plaquetas, general de orina, glicemia, perfil renal, perfil lipidico,
perfil hepático.
5. Visitas clínicas periódicas, a las 2 semanas del inicio, luego
de cada mes e incluso cada 2 meses en los pacientes estables.
6. Los efectos colaterales que deben ser monitoreados incluyen:
- Fatiga, cefalea, malestar general mialgias y artralgias;
- Molestias gastrointestinales;
- Erupción cutánea con y sin fiebre;
- Diarrea;
- Sueño intenso, somnolencia y trastornos depresivos;
- Nefroliatiasis.
7. Requieren suspensión de los medicamentos en forma inmediata:
- Anemia severa;
39
PRONASIDA 2007 - 2008
-
40
Neuropatía periférica;
Pancreatitis;
Alteración de más de 4 veces del funcional hepático;
Síndrome de Stevens Johnson;
Depresión severa;
Alteración de la función renal ó atrofia renal;
El síndrome de hipersensibilidad al ABC obliga a no reiniciar jamás la droga, por el riesgo de shock anafiláctico y muerte.
Normas Nacionales de Tratamiento Antirretroviral
Anexos
Anexo 1
Indicaciones para realización de las pruebas de
determinación de los niveles plasmáticos de
ARN - VIH1 (Carga Viral)
Indicación Clínica
Información
Uso
1- Síndrome de
infección aguda
por VIH
Establece un diagnóstico Certificar diagnóstico
cuando la prueba de
anticuerpos anti-VIH
es no reactiva o
indeterminada
2- Valoración inicial
de una infección por
VIH recién
diagnosticada
Carga viral basal
Ayuda a decidir inicio o
retrasar el tratamiento
3- Paciente sin
tratamiento cada
6 meses
Cambios de la carga
viral
Control evolutivo de la
infección
4- Después del inicio
del tratamiento
antirretroviral a las
4 a 8 semanas
Valoración inicial de la
eficacia del fármaco
Decisión de continuar o
cambiar el tratamiento
5- Cada 4 o 6 meses
en pacientes con TAR
Valoración de la eficacia Decisión de continuar o
antirretroviral y
cambiar de tratamiento
detección precoz de
fracaso terapéutico
6- Cuadros clínicos o Asociación con carga
disminución significativa viral variable o estable
del recuento de
Linfocitos TCD4+
Decisión de continuar,
iniciar o cambiar el
tratamiento
41
PRONASIDA 2007 - 2008
Anexo 2
Recomendaciones para el uso de los test
de resistencia farmacológica
Ámbito clínico /
recomendaciones
Recomendado
• Fracaso virológico durante
tratamiento TAR
• Supresión subóptima de la
carga viral tras el inicio del
tratamiento antirretroviral
• Fracaso del tratamiento
de segunda línea
A considerar
• Infección aguda por VIH y
fracaso del tratamiento de
primera línea
No recomendado
• Infecciones crónicas por
VIH antes del inicio del
tratamiento
• Tras la interrupción de los
fármacos
• +Carga viral plasmática
< 1.000 ARN - VIH
copias/ml
42
Fundamento
Determinar la función de la
resistencia en el fracaso
farmacológico y aumentar
al máximo el número de
fármacos activos en el nuevo
régimen, en los casos
indicados.
Determinar la función de la
resistencia y aumentar al
máximo el número de
fármacos activos en el nuevo
régimen, en los casos
indicados.
Determinar si se ha producido
una transmisión de virus
resistente a fármacos y
cambio de régimen en
consecuencia.
Establecer la prevalencia de
virus resistentes.
Las mutaciones de resistencia
farmacológica pueden ser
especies menores en
ausencia de presión
farmacológica selectiva.
No pueden realizarse pruebas
de determinación de
resistencia fiables, debido al
bajo número de copias de
ARN - VIH
Normas Nacionales de Tratamiento Antirretroviral
Anexo 3
Riesgos y beneficios del inicio precoz y tardío
del tratamiento antirretroviral en pacientes
VIH+ asintomáticos
Inicio precoz
Beneficios:
• Control y reducción de la carga viral.
• Retraso en la progresión de la infección.
• Prolongación de la expectativa de vida.
• Disminución de la transmisión viral.
Riesgos:
• Deterioro de la calidad de vida por los efectos colaterales.
• Desarrollo precoz de resistencia del virus.
• Transmisión de virus resistente a ciertos ARV.
• Limitación para la elección de ARV para los cambios.
Inicio tardio
Beneficios:
• Preserva opciones de tratamiento.
• Evita efectos colaterales que alteran la calidad de vida.
• Retrasa el desarrollo de resistencia a los ARV.
Riesgos:
• Transmisión de la infección a otras personas.
• Deterioro progresivo del sistema inmune.
• Acortamiento del periodo de expectativa de vida.
Difícil supresión de la carga viral en los estadios tardíos
de la enfermedad.
43
PRONASIDA 2007 - 2008
Anexo 4
Estrategias, relacionadas con el paciente y
la medicación, para mejorar la adherencia.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
44
Informar y educar a los pacientes sobre los efectos secundarios;
Disminuir la frecuencia, el número de pastillas y tratar los
efectos adversos;
Negociar un plan terapéutico, que el paciente entienda
y con el que se comprometa;
Emplear el tiempo necesario para educar al paciente y
explicarle los objetivos del tratamiento y la necesidad de
cumplimiento o adherencia;
Determinar que el paciente está comprometido para tomar la medicación antes de la primera receta;
Involucrar a familiares y amigos para que apoyen el régimen terapéutico;
Desarrollar un esquema concreto para cada régimen específico, considerando su relación con las comidas, el
horario diario y los efectos secundarios;
Suministrar por escrito, el horario e ilustraciones de los
fármacos y cajas para las pastillas diarias o semanales,
relojes con alarmas, buscapersonas y otras ayudas mecánicas que ayuden al cumplimiento;
Desarrollar grupos de apoyo o añadir los problemas de
la adherencia a la agenda de los grupos de apoyo;
Desarrollar vínculos con los grupos locales sobre adherencia, incluyendo sesiones informativas y estrategias
prácticas; y,
Considerar la realización de “ensayos de pastillas”.
Normas Nacionales de Tratamiento Antirretroviral
Anexo 5
Estrategias para mejorar la adherencia,
basadas en el médico y el equipo sanitario
•
•
•
•
•
•
Establecer una relación de confianza mutua;
Servir como educador, fuente de información, apoyo y
monitorización constante;
Suministrar métodos de acceso entre las visitas para
poder realizar preguntas, resolver problemas a través de
reuniones informativas y educativas con sus pares, incluyendo la cobertura durante la ausencia por vacaciones/ conferencias;
Monitorizar en forma constante el cumplimiento; intensificar el tratamiento en periodos de cumplimiento bajo
(es decir, aumentar el número de visitas, reclutar a familiares/amigos, implicar a otros miembros del equipo,
en especial por enfermedad mental o dependencias a
sustancias químicas);
Considerar la repercusión que tiene sobre el cumplimiento los diagnósticos nuevos, por ejemplo, depresión, enfermedad hepática, “Wasting síndrome”, recurrencia de sustancias ilícitas e incluir en el manejo
alguna intervención sobre el cumplimiento; y,
Utilizar a las enfermeras, farmacéuticos, educadores, organizaciones de voluntariado, directores de caso, asesores farmacológicos, auxiliares del médico, practicantes y enfermeras de investigación para reforzar el
cumplimiento.
45
PRONASIDA 2007 - 2008
Anexo 6
Intervenciones asociadas para mejorar
la adherencia
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•
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•
•
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46
Consultas informativas sobre los beneficios de la adherencia;
Entrevistas con los farmacéuticos sobre la adherencia
terapéutica;
Reuniones sobre la adherencia, las cuales deben ser
multidisciplinarias;
Recordatorios, relojes con alarmas, memos ubicados en
los lugares mas frecuentados de la casa;
Medidas de ayuda para el paciente, entre ellas, dibujos
sobre las pautas terapéuticas, calendarios, pegatinas;
Medidas de ayuda para el médico (Ej. Guías sobre medicamentos, dibujos, calendarios); y,
Medidas de ayuda para el personal de enfermería, para
apoyar a las PVVS.
Normas Nacionales de Tratamiento Antirretroviral
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