farmacos que afectan al feto y al lactante via placenta o por leche

Enrique M. Ostrea, Jr, MDa,b,*, et al. Drugs that affect the fetus and
newborn infant via the placenta or breast milk, Pediatr Clin N Am 51 (2004)
539– 579
FARMACOS QUE AFECTAN AL FETO Y AL RECIEN NACIDO VIA PLACENTARIA
O LECHE MATERNA
En general, los fármacos que son tomados por la madre durante el embarazo o
después del nacimiento pueden ser transferidos hacia el feto o hacia el niño (a través
de la lactancia). Muchos factores están involucrados en la determinación de la
cantidad del fármaco que es transferida y sus efectos potenciales hacia el feto o el
lactante. Es necesaria la asesoría cuidadosa del riesgo-beneficio, esta debe de ser
personalizada. Se deben tomar muchas medidas en el periodo de la lactancia, para
que la cantidad de fármaco transferido al lactante sea mínima.
FARMACOS QUE AFECTAN AL FETO Y AL RECIEN NACIDO VIA PLACENTARIA
O POR LECHE MATERNA.
El feto esta expuesto a muchos agentes xenobioticos durante el embarazo, los
cuales son transferidos a través de la placenta, el lactante esta expuesto a través de la
leche materna. Los efectos de los fármacos en el feto o el lactante dependen de varios
factores, incluyendo no solo la cantidad de fármaco que atraviesa la placenta y la
leche materna sino también de la distribución, metabolismo y excreción del fármaco.
Este artículo se enfoca particularmente en fármacos usados durante el embarazo con
reportes de efectos sobre el feto. También una revisión general de las drogas
transferidas a través de la leche materna y sus efectos potenciales.
Fármacos Transferidos a través de la placenta
Con pocas excepciones, muchos fármacos que son ingeridos por las mujeres
embarazadas pueden atravesar la placenta y alcanzar al feto. Los fármacos pueden
ser potencialmente dañinos para el feto o el lactante desde el punto de vista de sus
efectos farmacológicos, efectos colaterales o complicaciones. Por ejemplo, se han
observado efectos de abstinencia en infantes en los que la madre usaba narcóticos o
sedantes durante el embarazo. La hipertensión pulmonar se observa en lactantes en
los cuales la madre utilizó AINES. Varios son los fármacos utilizados en todo el
embarazo por ejemplo anticonvulsivos o fármacos utilizados en el trabajo de parto
como son tocolíticos o corticosteroirdes para la maduración pulmonar en el
pretérmino.
La barrera placentaria y diferencias entre especies.
Es un órgano de transferencia de drogas, la placenta humana es única
comparada con otras especies. La sangre materna es separada de la sangre fetal en
las vellosidades, por una barrera que consiste en una capa de sincitiotrofoblasto,
citotrofoblasto, tejido conectivo y endotelio (placenta hemocorial). La placenta humana
difiere de otras especies de animales, tales como la de oveja o cerdo (epiteliocorial) o
de perros y gatos (endoteliocorial). El grososr de la barrera placentaria difiere enlas
diferentes etapas de la gestación, después de las 16 semanas de gestación hay una
disminución del grosor por la desaparición parcial del citotrofoblasto lo que tiene como
resultado una mayor permeabilidad en la placenta de término que en la pretérmino de
la placenta.
Mecanismos del trasporte de Fármacos.
La transferencia de los fármacos a través de la placenta generalmente se rige
por diversos mecanismos básicos:
Difusión:
La mayoría de los fármacos atraviesan la placenta por difusión simple. La
transferencia no requiere energía y depende de la concentración de un gradiente entre
la sangre materna y la del feto, el área de superficie y el grosor de la membrana, tal
como describe la ecuación de Fick:
Δq = KA (C2-C1)
Δt
d
En donde Δq / Δt representan el índice de transferencia de la droga, K es la
constante de difusión, A es el área de superficie de la membrana, C2-C1 son las
concentraciones de la droga en cada sitio de a membrana y d es el gradiente de
concentración a través de la membrana. La constante de difusión K es determinada
por las características de las drogas tales como el peso molecular, pKa (pH de la
droga ionizada al 50%), solubilidad lipídica, estado de ionización y unión a proteínas.
La constante de ionización esta relacionada con la solubilidad lipídica. Entre mas
ionizado el compuesto es mas soluble al agua y menos soluble en los lípidos. Los
fármacos solubles en grasas difunden más rápido a través de la placenta que los
compuestos solubles en agua. Los compuestos fuertemente ionizados cruzan la
placenta muy pobremente, aunque existen algunas excepciones. Fármacos altamente
ácidos, como la ampicilina y meticilina, muestran una transferencia completa a través
de la placenta a pesar de su estado altamente ionizado. Para los fármacos que su
pKa esta cerca del pH sanguíneo, la diferencia entre el pH materno y el fetal favorece
una menor difusión de drogas del feto a la madre debido al menor pH de la sangre
fetal y a las formas más ionizádas del fármaco.
En términos de área de superficie hay una relación lineal entre la superficie
vellosa y el peso corporal al nacimiento, lo que sugiere que cuando el peso fetal
aumenta el la superficie de intercambio para suplir los requerimientos de nutrientes ( y
fármacos) también aumenta.
Difusión facilitada:
La transferencia placentaria de los compuestos es mediada por transportadores
pero no es dependiente de energía. La transferencia ocurre bajo gradientes de
concentración y es inhibida por análogos competitivos y son saturables. El transporte
de glucosa a la placenta tal vez ocurre por el mismo mecanismo. Los fármacos no son
comúnmente transferidos a la placenta por difusión facilitada, excepto para fármacos
que son estructuralmente parecidos a compuestos endogenos que son transportados
por este mecanismo. Los fármacos transportados por este medio son cefalosporinas,
ganciclovir y corticosteroirdes.
Transporte Activo:
El proceso de Transporte Activo ocurre en contra de un gradiente de
concentración y requiere energía. El transporte es mediado por transportadores,
saturable, exhibe competición entre moléculas, y puede ser inhibido por venenos. Los
aminoácidos esenciales son generalmente transportados activamente a través de la
placenta. La excreción fetal de xenobioticos dentro de la circulación materna
probablemente ocurra a través de este mecanismo.
Fagocitosis y Picnositosis:
La fagocitosis y Picnositosis son los mecanismos menos importantes en la
transferencia de fármacos. En este proceso, los compuestos son invaginados dentro
de la membrana celular y transferidos al lado opuesto.
Transporte de fármacos por Membrana vs flujo-limitado.
El índice de transferencia de los fármacos a través de la placenta es definido no
solo por factores en la ecuación de Fick sino también por factores que regulan el flujo
de sangre materna y fetal. Las moléculas que tienen bajo peso molecular y no están
ionizadas y liposolubles comúnmente muestran no impedimentos para la difusión. El
índice de transferencia de tales compuestos no depende de la difusión a través de la
membrana sino de los factores que regulan el flujo de sangre materna y fetal (flujolimitados). En una gestación a termino hay aumento de flujo sanguíneo uterino, lo que
favorece mayor transferencia de nutrientes y xenobioticos a través de la placenta. Al
contrario compuestos polarizados, ionizados e hidrofílicos difunden la placenta más
lentamente que el índice de su transporte por el flujo sanguíneo. Esto ejemplifica la
transferencia membrana limitada.
El principal mecanismo de transporte de fármacos a través de la placenta es la
difusión simple, aunque existen diversos transportes de fármacos particularmente para
los fármacos que están estructuralmente relacionados con compuestos endogenos.
Modelos de Estudio del Transporte de Fármacos hacia la Placenta.
Varios modelos han sido utilizados para estudiar el transporte de fármacos a
través de la placenta, incluyendo estudios de perfusion del tejido placentario, cultivo de
células trofoblasticas o vesículas aisladas de la membrana placentaria y muestras de
sangre fetal y materna. La perfusion de tejido aislado placentario humano permite
estudiar la dirección del trasporte de fármacos, la influencia del metabolismo en
diferentes etapas y su fijación en tejidos, la relación del transporte del fármaco con la
membrana o flujo limitante. Las vesículas de membrana aisladas también permiten el
estudio de los mecanismos de transporte básicos, el rol de inhibición y de saturación
de los sistemas transportadores. La comparación de la concentración sérica de la
sangre materna y del cordón umbilical después de la administración de fármacos en
bolo es un método muy utilizado para estudiar el transporte placentario.
Transferencia Placentaria de los Fármacos y sus Efectos Adversos en el Feto.
Los diversos tipos de fármacos que atraviesan la placenta y sus efectos adversos
en el feto se muestran en la tabla 1. Algunos reportes en humanos son incluidos en la
tabla y datos en animales son expuestos. La fuerte evidencia que asocia a los
fármacos con los efectos adversos en el feto puede ser determinada en las tablas del
estudio designadas al reporte.
FARMACO
Antiepilépticos:
EFECTO ADVERSO EN EL FETO
Malformaciones congénitas mayores:
respuesta evocada
cerebro-auditiva
anormal,
estrabismo,
astigmatismo,
Carbamazepina
Clonazepam y Carbamazepina
Lamotrigina y acido Valproico
Fenilhidantoina
Fenobarbital y Fenitoina
Fenitoina
Fenobarbital
Trimetadoina
Valproato
anisometropía, influencia en el peso y
talla del producto, anormalidades en la
circunferencia craneal, retraso mental
(síndrome de carbamazepina).
Un caso reportado de : íleo paralítico
Caso reportado de: características
dismorficas que incluyen: hipertelorismo,
restricción del crecimiento intrauterino
puente nasal corto, implantación baja de
oído, micrognatia, boca en forma de arco
con labio superior delgado, paladar
hendido, aracnodactilea, defecto atrio
septal secundario, dedos de martillo
bilateral y disminución de los pliegues del
pie.
A los 6 meses: retraso motor
cariotipo 47, XXX.
Caso
reportado:
ruptura
vascular
continua (pliegue atípico en la mano),
defectos de coagulación: aumento de PT
,TPT y disminución de los factores V, VII,
IX
Circunferencia occipitofrontal disminuida.
Un caso reportado de
hipocalemia
neonatal.
Un caso reportado: defecto septal
auriculoventricular con separación de los
orificios valvulares izquierdo y derecho
ariculoventriculares en pacientes con
síndrome de hidantoina fetal.
Un caso reportado (por alta exposición):
dimorfismo facial, retraso en el desarrollo.
Síndrome de trimetadiona: aborto,
malformaciones
congénitas:
paladar
hendido,
defectos
cardiacos,
malformaciones
urogenitales,
anormalidades esqueléticas.
Malformaciones congénitas; embriopatia
(miopía,
estrabismo,
astigmatismo,
anisometropía), malformación cardiaca,
raniositosis, autismo.
Ansioliticos:
Benzodiacepinas
Benzodiacepina e inhibidores de
serotonina
Paroxetina
Antidepresivos:
Fluoxetina
Inhibidores selectivos de la recaptura de
serotonina
Caso reportado: aplasia congénita del
cuero cabelludo, síndrome del niño
hipotónico.
Alteración en la respuesta neonatal al
dolor agudo.
Complicaciones neonatales; insuficiencia
respiratoria, hipoglucemia, ictericia.
No aumenta el riesgo de malformaciones
fetales
Baja calificación de APGAR, bajo
desarrollo psicomotor, baja escala motora
de Bayley
Venlafaxina
Antimicóticos:
Litium
Neurolépticos:
Fenotiazinas
Quimioterapeuticos:
Ciclofosfamida
Aziatroprina o ciclofosfamida
Ganciclovir
Idarubicina y arabinosido cistosina
Metrotexate
Mitomicin C
No aumento el índice de malformaciones
congénitas.
Bocio
neonatal
e
hipotiroidismo,
intoxicación de litio neonatal (letargia,
succión pobre y pobre coordinación de
succión-deglución).
malformaciones congénitas
Caso reportado: embriopatia
Caso control: aumento de perdida fetal en
mujeres con LES
Caso reportado: anemia leve del infante
Caso reportado: prematurez, retardo del
crecimiento, anormalidades leves de
transaminasas y eritroblastosis.
Caso
reportado:
anormalidades
craneofaciales y digitales, restricción del
crecimiento intrauterino
Caso reportado:
restricción
del
crecimiento intrauterino severo; síndrome
de ruptura cromosómica
Inmunosupresores:
Fármacos inmunosupresoras
Aumento
e
prematurez,
RCIU,
insuficiencia
adrenal,
alteraciones
inmunológicas
con
azatioprina
y
ciclofosfamida
Antiretrovirales:
Combinación de antiretrovirales
Inhibidores de proteasas
Esteroides:
Betametasona
Betametasona, dexametasona e
hidrocortisona
Dexametasona
Glucocorticoides
Fármacos antiinflamatorios no
esteroideos:
Acido 5- acetilsalicílico:
Aspirina
Nimesulida, naproxen, ibuprofeno,
diclofenaco
No riesgo en el desarrollo de prematurez
o bajo APGAR u óbito.
Es de baja concentración, no tiene
efectos teratogenicos.
Los esteroides podrían influenciar en la
síntesis de colesterol y lipoproteínas en el
feto.
Maduración pulmonar fetal
Los esteroides disminuyen la secreción
de cortisol en los RN pretérmino
Los esteroides modulan la amplitud de la
secreción de cortisol en
neonatos
pretermino.
Incrementa el riesgo de óbito y
nacimiento pretermino.
Defectos cardiacos congénitos
Caso reportado: falla crónica neonatal,
oligohidramnios, hipertensión pulmonar
persistente en el recién nacido.
Disminución del liquido amniótico,
reducción urinaria fetal
Tocolíticos:
Beta Simpatomimeticos , ritrodine,
isoxsusprina
Antibióticos:
Betalactamicos, macrolidos
Cloranfenicol
Gentamicina
Fenoximetil penicilina
Estreptomicina
Tetraciclinas:
Antimicóticos:
Griseofulvina:
Itraconazol
Antimicrobianos sulfas:
Cotrimoxazol
Hipoglucemia
neonatal,
electrocardiográficos
de
miocárdica.
datos
isquemia
No tienen efectos
Caso control: efecto teratogenico
Displacia renal, defecto renal fetal,
retardo en el crecimiento de la nefrona,
oligonefritis
sin riesgo
perdida de la audición
Daño al esqueleto fetal y dientes. Caso
control: tetarogenesis.
Maduración anormal de las células
germinales, embriotoxicidad, aneuploidia,
formación anormal del microtubulo,
hepatocarcinógeno.
no efecto en el feto
Caso
reportado:
columna vertebral
malformación
de
Amebicida:
Metronidazol
No efecto de malformación fetal.
Quinolonas:
Fluoroquinolona
Hipoglucemiantes.
Insulina lispro
Hipoglucemiantes orales
No aumenta el riego de malformaciones y
problemas músculo esqueléticos: no
riesgo fetal
No
aumenta
las
malformaciones
congénitas.
Caso reportado: hipoglucemia severa,
malformación congénita, malformación de
oído.
Drogas:
Alcohol
Cocaína
Marihuana
Nicotina
Heroína, morfina
Cafeína
Síndrome alcohólico fetal, bajo peso al
nacimiento,
resultados
adversos
congénitos y pobre habilidad para hablar,
déficit de atención y memoria.
Perímetro cefálico menor y bajo peso al
nacer,
prematurez,
retraso
del
crecimiento, aborto, disminución de la
adaptabilidad al estrés, deterioro de la
atención.
Peso y talla baja al nacer y deterioro
cognoscitivo y efectos en la atención en
algunos preescolares y escolares.
Deterioro cognoscitivo, físico y de la
conducta.
Síndrome de abstinencia neonatal,
morfina intratecal asociada
con
bradicardia fetal.
Bajo peso al nacer perímetro cefálico
menor.
Estrógenos:
Dietilestilbestroll
Noretidrona
Menstruación
irregular,
infertilidad
primaria, nacimiento prematuro, óbito,
embarazo ectopico, muerte neonatal,
productos no viables;
en varones,
epidididmocistitis, hipoplasia testicular,
criptorquidia, anormalidades del semen.
Alto índice de aborto, alto índice de
mortalidad prenatal.
Progestágenos:
Epostan
Progesterona
Caproato de 17-alfa-OH- progesterona
Bajo peso al nacer y niveles altos de
progesterona en el feto.
Lesión cardiaca congénita, defectos del
tubo neural. Prematurez, óbito, muerte
neonatal.
Los resultados al feto aun no están
claros.
Antitiroideos:
Carbimazole
Yodo
Metimazol
Metimazol y propilciuracilo
Metimazol y carbimazole
Inhibidores del ECA:
Inhibidores de la ECA (general)
Enalapril
No efectos, elevación de la hormona
estimulante de tiroides. Un caso
reportado de atresia coanal.
Caso reportado: bocio congénito.
Aplasia de tejido, un caso reportado:
atresia
esofágica,
fístula
traqueoesofagica. Un caso reportado de
hipotelia, atelia, retraso en el desarrollo,
atresia coanal.
Tirotoxiicosis
neonatal,
defectos
congénitos.
Alteraciones congénitas de la piel.
Oligohidramnios, RCIU, prematurez, falla
renal
en
el
feto
y
neonato,
malformaciones óseas, contractura de
extremidades, persistencia del conducto
arterioso,
hipoplasia
pulmonar,
insuficiencia respiratoria, hipotensión
prolongada, muerte neonatal.
Oligohidramnios,
deterioro
en
el
funcionamiento renal, hipoplasia renal
unilateral.
Betabloqueadores:
Acebutalol
Atenolol
Labetanol
Metildopa
Presión sanguínea baja y de la frecuencia
cardiaca en el infante.
Efectos directos en la función cardiaca y
hemodinámica fetal, disminución en el
índice de las arterias renales, estudio
retrospectivo: bajo peso al nacer, retraso
en el crecimiento fetal, prematurez.
Vasoconstricción en la circulación
fetoplacentaria,
pérdida
fetal.
hipoglicemia
Muerte perinatal, bajo peso al nacer,
Propanolol
aumento de pérdida fetal.
Bajo peso al nacer, bajos niveles de
glucosa.
Diuréticos:
Acetazolamida
Benzotiadiazida
Antiarrítmicos clase III:
Almokalant, Dofetilida y Butelidina
Amiodarona
Anestésicos:
Sulfentanil (intratecal)
Anticoagulantes:
Aspirina
Cumarina
Warfarina
Acidosis tubular renal, aumento del riesgo
de esquizofrenia, interferencia del
neurodesarrollo fetal.
Caso reportado: hipoglucemia neonatal.
Muerte embrionaria, bajo peso al nacer,
malformaciones (reducción digital distal,
hundimientos orofaciales y defectos
cardiovasculares.
Caso reportado: hipotiroidismo neonatal.
Sufrimiento fetal (
cardiaco intraparto)
alteraciones tono
Aumento en la incidencia de prematurez.
Disminución
de
las
funciones
cognoscitivas.
Embriopatia, hemorragia interventricular
fetal,
microsangrados
cerebrales,
microencefalopatìa,
retraso
mental.
Atrofia óptica, sangrado, dilatación
ventricular cerebral, hipoplasia nasal,
anormalidades en los cartílagos faciales,
bradicardia.
Un
caso
reportado:
condrodisplacia,
dimorfismo
facial,
hipoplasia nasal, cataratas, síndrome de
unión pieloureteral.
Opiodes:
Alfaprodina
Coproxamol
Fentanil
Meperidina
Meperidina + Prometazina
Metadona
Nalbufina
Hidrocloruro de paroxetina
Pentazocina, Nalbufina, Butrofanol
Propoxifeno + Acetaminofén
Otras:
Todos los ácidos transretinoicos
Cafergot
Ritmo sinusoidal cardiaco
Caso reportado: artrogrifosis congénita,
infarto mesencefálico bilateral.
bradicardia fetal, depresión de muchos
parámetros biofísicos
Depresión del actividad fetal, caso
reportado: ritmo cardiaco sinusoidal
Disminución de la frecuencia cardiaca
fetal.
Abstinencia a narcótico, pequeños para
la edad gestacional, perímetro cefálico
pequeño, síndrome de muerte súbita.
efecto en la frecuencia cardiaca
Abstinencia
neonatal, insuficiencia
respiratoria, hipoglucemia, ictericia.
Acidosis fetal con variación, alto con
pentazocina y bajo con butrofanol.
Combinación teratogenica.
Caos reportados: cardiomiopatia dilatada
Caso reportado: atresia yeyunal y RCIU
Caso reportado: síndrome de ricino
Aceite de ricino
Isotretionina
Misoprostol
Radioidina
Retinoides sintéticos
Talidomida
Duchas vaginales de providota-yodo
(retardo en el crecimiento moderado,
dismorfia
craneofacial,
ausencia,
deformidad o vértebras.
Malformaciones cardiacas y
craneofaciales
Aborto.
Hipotiroidismo congénito neonatal
Teratogenico
Estudio clínico: focomelia
Aumento de yodo en el feto.
Amamantamiento y drogas transferidas en la leche materna.
Después del nacimiento, un niño podría está expuesto a través del
amamantamiento a fármacos que son tomados por la madre. En un estudio de 14000
mujeres embarazadas o mujeres que amamantaban, 79% utilizaron medicamentos
mientras amamantaban, con un promedio de fármacos de aproximadamente 3.9
fármacos. El estudio también mostró que hay una disminución en la duración e inicio
del amamantamiento cuando las mujeres requieren medicamentos después del parto.
El temor general en las madres es que el fármaco llegue a la leche materna y afecte
adversamente al niño. En un estudio en que mujeres que amamantaban en quienes
fueron prescrito antibióticos, 22% paro la lactancia o no inicio la terapia. Es necesaria
asesoría adecuada a las madres con respecto al riesgo de la terapia y la lactancia.
Fármacos transferidos a la leche materna.
Aunque si bien muchas de los fármacos que son tomados por la madre son
transferidas a la leche materna, la cantidad y concentración que son transferidos son
mínimos y relativamente seguros para el lactante. Varios factores maternos y del
lactante influyen en la cantidad de fármaco transferido a la leche materna:
Factores Maternos
Dosis y duración de la terapia:
Las dosis bajas, poco frecuentes y de corta duración son las terapias más
seguras para la lactancia, por que las dosis bajas en la leche materna exponen por
menor tiempo al lactante a los fármacos. Para los fármacos contraindicados en la
lactancia, debe suspenderse la lactancia, temporalmente, hasta terminar el
tratamiento.
Ruta de la administración.
La biodisponibilidad y la concentración del fármaco en el suero son diferentes si
el fármaco es administrado de forma oral o parenteral. Los fármacos administrados
parenteralmente debido a su pobre biodisponibilidad oral podrían ser absorbidos
pobremente por el lactante a través de la leche materna.
Farmacocinética:
La concentración sérica del fármaco en la madre depende de a distribución,
metabolismo y excreción del fármaco por la madre. Los fármacos con una vida media
prolongada podrían resultar en exposición acumulada en el lactante.
Factores del Lactante
La concentración del fármaco en la leche materna y la cantidad ingerida por el
lactante por día determinan la cantidad total de fármaco ingerido por el lactante. La
concentración serica del fármaco en el lactante depende de varios factores, incluyendo
la habilidad del lactante para absorber, metabolizar y excretar la droga. Estos factores
son influenciados por la edad gestacional del lactante y la edad postnatal. Ya que
entre menos maduro este el hígado o el riñón, los infantes pretérmino son menos
hábiles para metabolizar y excretar el fármaco comparado con los lactantes a termino.
Determinantes de la exposición del fármaco en el lactante a través de la leche
materna.
La estimación de la cantidad potencial de fármaco que el lactante obtiene a
través de la lactancia se expresa de la varias maneras: proporción leche-plasma,
índice de exposición y dosis relativa pediátrica
Proporción leche-plasma
La proporción leche-plasma es una estimación de la cantidad de fármaco en la
leche materna y es calculada de la proporción de la cantidad del fármaco en la leche y
en el plasma materno. En general una proporción baja indica una menor concentración
de droga en la leche y en el suero materno.
Dosis pediátrica:
La dosis pediátrica es calculada de la concentración del fármaco en la leche
materna y multiplicada por el volumen total de leche que es ingerida por el lactante.
DP = concentración del fármaco en la leche X volumen ingerido
Desafortunadamente, el volumen preciso de volumen de leche tomado por el
lactante es difícil de determinar. Se estima que la leche no ingerida sirve como base
para el promedio de consumo de leche por el lactante.
Dosis relativa pediátrica (DRP)
Uno de los métodos más usados para estimar la exposición del fármaco al
amamantar el lactante es calcular la dosis relativa pediátrica. La cual muestra la
relación de la dosis pediátrica obtenida a través del seno materno de la dosis materna
oral. La dosis relativa pediátrica es calculada e la siguiente manera:
Dosis relativa pediátrica = dosis pediátrica (mg/kg/d) / dosis materna (mg/kg/d) X 100
La dosis pediátrica relativa es expresada en porcentaje. En general se
recomienda que la DRP su valor deberá ser no mayor al 10% de la dosis materna. En
productos pretermino deberá ser menor al 10% ya que cuentan con una menor
capacidad para eliminar el fármaco a comparación de los productos a término.
Formas para Minimizar la exposición de Fármacos en el Lactante.
La situación ideal es no exponer al lactante a cualquier fármaco durante la
lactación. Sin embargo esto no es posible siempre. El riesgo-beneficio de dar seno
materno cuando la madre se encuentra en cualquier terapia farmacológica deberá ser
evaluado. Por que la lactancia ofrece diversos beneficios y ventajas tanto para la
madre como para el lactante, el uso de fármacos por la madre normalmente no
debería detener la lactación. En muchos casos la cantidad de fármaco transferido a la
leche materna es mínimo y relativamente seguro para el infante. Sin embrago la
seguridad no es completa, porque los fármacos, aun en bajas concentraciones,
pueden provocar otros problemas en el infante, tales como reacciones alérgicas al
fármaco (ej: los antibióticos). La seguridad de la terapia farmacológica durante la
lactancia es relativa y deberá ser personalizada.
Existen muchas formas para disminuir la exposición del lactante a los fármacos
tomados por la madre:
1. Evitando la alimentación del infante en los tiempos pico de mayor
concentración del fármaco en la leche. Generalmente, los picos de
concentración ocurren a la hora o a las 2 horas después de la toma oral.
La alimenteción deberá darse al final del intervalo de la dosis y después
del vaciamiento de la leche que contenga concentraciones máximas del
fármaco. Este procedimiento es útil solo para fármacos de vida media
corta y se practica solo en infantes que no son alimentados
frecuentemente (cada 2 horas).
2. Detener temporalmente la lactación solo si el tratamiento es de corta
duración. Esto es particularmente de ayuda en fármacos que están
contraindicados en la lactancia.
3. La elección del fármaco para la madre se debe tener conocimiento e
información confiable acerca de su farmacocinética y toxicidad y debe
tener bajas concentraciones en la leche materna y bajo índice relativo
pediátrico.
4. Elegir fármacos que puedan ser medidos posterior a la administración
sistémica.
5. En caso de fármacos de acción prolongada, el tiempo de administración
por día deberá ajustarse justo antes de periodos prolongados de sueño
del infante, para disminuir la exposición.
Para estas medidas, es importante que la madre vacíe sus pechos en el tiempo
apropiado antes de alimentar al infante, para que el fármaco contenido en la leche sea
mínimo.
Madre en periodo de lactancia con una
enfermedad
Seleccionar el fármaco adecuado
Preguntar información
importante para asesorar
acerca de los riesgos y
beneficios para la madre y el
bebe.
Fármacos sin
biodisponibilidad o dosis
que no penetran a la
leche materna. Ej:
insulina, heparina
Dosis pediátrica calculada de
la concentración en leche o
concentración, índice M/P
Seguro para la lactancia
Dosis pediátrica baja
para ser
clínicamente
relevante
Seguro para la lactancia
Dosis pediátrica moderada:
considerar si su uso es agudo
o crónico
Seguro para la lactancia con
observación continua al
niño
Monitoreo pediátrico a
intervalos regulares
Dosis Pediátrica alta o
fármacos extremadamente
peligrosos.
No seguro para la lactancia
Elegir terapias alternativas
si es posible.
Medicamentos de uso común.
La transferencia de fármacos a la leche materna y su efectos reportados al
alimentar al infante se presentan en a tabla 2. Muchos fármacos son transferidos a la
leche materna en bajas concentraciones y son relativamente seguros para los
lactantes. Ningún fármaco que tiene bajas concentraciones en la leche materna es
absolutamente seguro, porque tienen reacciones idiosincraticas en el lactante, como
reacciones alérgicas o secuelas potencialmente desconocidas a largo plazo,
particularmente en el desarrollo neurológico de los niños. Además, las variaciones en
las habilidades de los niños para metabolizar, excretar y responder a los
medicamentos, esto podría explicar los efectos adversos reportados en los infantes
para los fármacos que han sido determinados ser compatibles con la lactación.
El uso de fármacos en la lactancia deberá ser administrado solo en casos
especiales en los que son necesarios para la salud de la madre. En casos en que los
fármacos sean necesarios para la madre, medidas para minimizar la exposición al
lactante deberán ser tomados. El infante siempre deberá ser monitorizado por
cualquier efecto adverso del a droga. Por las múltiples ventajas de la lactancia, el
descontinuar la lactación no debe ser la consideración inicial en madres quienes están
con medicamentos.
Hierbas medicinales.
La expansión y dispersión del uso de hierbas medicinales ha sido preocupante
en los lactantes. Muchas de las hierbas medicinales contienen múltiples ingredientes y
tienen una acción farmacológica no definida aun para su agente principal. Hay
irregularidades en la concentración del fármaco y de muchos de sus elementos, lo cual
hace que sea difícil determinar los riesgos específicos en los lactantes. Es prudente
prevenir a las madres sobre el uso de hierbas medicinales durante la lactación.
Tabla 2.
Fármacos Transferidos a la leche materna y sus efectos en los lactantes.
Fármacos
Reportes de efectos en los infantes
Analgésicos Opioides:
No ha reportado efectos adversos.
Codeína
Fentanil
Hidromorfina
Morfina
Meperidina
Metadona
Transferencia a la leche materna baja;
es seguro.
Asociación a proteínas es minina en la
leche y plasma; M: P = 2.57± 0.47 A
dosis bajas es recomendable amenos
que existan efectos colaterales en el
neonato.
M: P = menor a 1.
Cantidades
insignificantes de este fármaco llegan a
pasar al neonato.
Retraso neuroconductual y sedación,
relación M:P = 1:1.4
Es seguro para la lactancia, sin embargo
no libera suficiente fármaco para evitar
su retiro
AINES:
Aspirina
5-ASA y su metabolito Ac-5-ASA
Acetaminofén
Ibuprofeno
Indometacina
Ketorolaco
Naproxen
Sumatriptan
Propoxifeno y Norpropoxifeno
Solo se ha reportado un caso de acidosis
metabólica: administrara con precaución.
Baja concentración en leche materna, no
se han demostrado riesgos para el
neonato
Bajo índice en leche y plasma materno,
seguro en la lactancia.
No se han detectado efectos adversos en
el niño, seguro para la lactancia.
No efectos reportados en infantes
La dosis es baja para efectos al neonato.
Bajo potencial toxico en el niño; la vida
media del fármaco es prolongada y
puede acumularse en el niño. Se ha
reportado sangrado y diarrea, por cortos
periodos el uso de naproxen es
aceptable, evitar un uso crónico.
Administrado en dosis única o en
intervalos cortos, existe un bajo nivel de
excreción a través de la leche materna lo
que sugiere que continuar con la
lactación después de su uso no posee
ningún efecto de riesgo en el lactante
La cantidad consumida por el recién
nacido no llega a niveles tóxicos en el
plasma.
Antibióticos:
Ampicilina
Azitromicina
Aztreonam
Cefpiroma
Cefprozil
Ceftubeten
Ceftriaxona
Cloranfenicol
Ciprofloxacina
Ciprofloxacina, Ofloxacina y Pefloxacina
Clindamicina
Cloxacilina
Eritromicina
Alteraciones de la flora intestinal
Cambios en la flora intestinal
No efecto colateral reportado
seguro para el lactante
Niños expuestos a 3mg/d es seguro.
Seguro para la lactancia
Seguro para la lactancia
Evitar su consumo en la lactancia por que
es potencial para las reacciones
idiosincraticas
Enterocolitis
pseudomembranosa,
aunque se recomienda su uso con la
lactación se sabe poco acerca de su uso,
la madre deberá considerar su uso o
retirar el pecho y reiniciarlo al terminar el
tratamiento.
Su uso deberá evitarse en mujeres
embarazadas y en mujeres lactando (
artropatía en animales )
Probablemente seguro pero se han
observado cambios en la flora intestinal,
se
ha
reportado
enterocolitis
pseudomembranosa.
Cambios en la flora intestinal
Cambios en la flora intestinal, se ha
reportado hipertrofia pilórica
Gentamicina
Isoniazida
Metronidazol
Minociclina
Nitrofurantoina
Penicilina
Sulbactam
Sulfisoxazol
Vancomicina
Tetraciclinas
No efectos adversos.
Se
recomienda
monitoreo
para
intoxicación hepática, aunque nos a ha
reportado hepatoxicidad en los niños.
Se recomienda retirar temporalmente la
lactancia durante el tratamiento
Un caso reportado de: leche sin color 3
semanas después del tratamiento oral
para acne vulgar.
Un caso reportado: 4 mujeres en
lactación, se encontró que los niños
tenían altos niveles del fármaco.
Reacción alérgica o sensibilización,
alteración en la flora intestinal.
No efectos colaterales en el lactante.
No
alteraciones, solo en niños con
deficiencia de G6PD
Seguro en la lactancia.
Absorción deficiente y efectos colaterales
bajos en los lactantes.
Antimicóticos:
Ketoconazol
Fluconazol
Bajos niveles en los niños, tener
precaución en niños con función renal
deficiente o el uso con cisaprida por la
interacción farmacológica.
Relativamente sin efectos en los
lactantes, precaución en niños y jóvenes
con función renal deficiente.
Antivirales:
Aciclovir
Alfa-interferón
Antihelmínticos:
Prazicuantel
Antimalaricos:
Cloroquina, hidroxicloroquina
Cloroquina, Dapsona y Pirimetina
Anticoagulantes:
Danapirodina
Dicumarol
Enoxaparina
Fenidodina
Anticonvulsivos:
Carbamazepina
Lamotrigina
Fenobarbital
No efecto adverso en la lactancia
No efectos en la lactancia
Se encuentra en la lista de FDA como
fármaco categoría B (presumiblemente
seguro basado en estudio con animales).
Se reportan índices bajos en a leche
materna, aun en estudio.
Solo se han determinado niveles en leche
materna,
se
desconocen
efectos
colaterales.
Un caso de trombosis venosa profunda.
No se han demostrado alteraciones en el
tratamiento profiláctico
o efectos
adversos en los niños.
Seguro en la lactancia
Un caso reportado de aumento del
tiempo de protrombina y tromboplastina
No efecto en los lactantes
No efectos adversos observados en niños
Se observa sedación, espasmos después
de
amamantar
con
leche
con
Fenitoina
Primidona
Topiramato
Acido valproico
Antidepresivos / ansioliticos:
Alprazolam
Citalopram
Citalopram, demetilcitalopram
Fluoxetina, Norfluoxetina
Paroxetina
Sertralina
Venlafaxina
fenobarbital.
Aunque las concentraciones son bajas en
la leche materna se ha reportado un caso
de metahemoglobinemia en un niño.
Problemas alimenticios y sedación
Sin efectos colateral reportados
Sin efectos colaterales.
Índices bajos en leche materna.
Bajas concentraciones en el plasma del
niño, se necesita monitorear al niño.
Un caso reportado de trastornos del
sueño en niños.
Disminución del crecimiento, cólicos,
irritabilidad trastornos de la alimentación
y del sueño.
Sin efectos colaterales en la lactancia.
Sin efectos colaterales en la lactancia.
Sin efectos colaterales sen la lactancia
Antisicóticos:
Litio
Benzodiacepinas:
Diazepam
Lorazepam
Midazolam
Antidiabéticos:
Hipoglucemiantes orales
Metformin
Antihipertensivos y otros fármacos
cardiovasculares:
Atenolol
Metildopa
Digoxina
Nifedipino
Nitredipino
Quinapril
Labetolol
Propanolol
Captopril
Sedacion severa en los niños, se
recomienda
monitoreo
en
las
concentraciones séricas de la leche y en
el niño.
Sedacion por exposición prolongada,
Sin efectos colaterales en los niños.
Sin efectos colaterales en la lactación
Grupos de sulfonilureas, biguanidas,
inhibidores
de
la
glucosidasa
y
tiazolidinedionas
pueden
causar
hipoglucemia neonatal y consecuencias
severas de esta, es importante no dar
pecho
mientras
se
toman
los
hipoglucemiantes orales.
Sin efectos colaterales.
Un caso reportado de cianosis,
hipotermia y bradicardia; precaución con
la lactancia.
Se ha observado
hipotensión
y
ginecomastia.
Precaución de dosis toxicas para el niño.
Seguro en la lactancia
Seguro en la lactancia
Seguro para la lactancia
Se ha observado
hipotensión
y
bradicardia
Se ha observado
hipotensión
y
bradicardia
Seguro, precaución en la toma durante el
puerperio.
Clortiazida
Flecainidina
Antirreumáticos:
Celecoxib
Indometacina
Fármacos gastrointestinales:
Cimetidina
Omeprazol
Hormonas y anticonceptivos:
Desogestrol
Drospironona
Elcometrina
Levonorgestrol (Norplan)
Nesterona
Acetato de Normegestrol
Inmunosupresores:
Ciclosforina
Tracolina
Medicamentos para el catarro /
antihistaminicos
Terfenadina
Seguro en la lactancia
Riesgo de succión débil en el lactante
Se han encontrado niveles altos en la
leche materna con vida media de 4 a 6.e
horas,
Sin efectos colaterales reportados.
Seguro en la lactancia
Aparentemente sin efectos colaterales
Es un anticonceptivo seguro y efectivo
durante a lactancia.
Sin efectos colaterales reportados.
Bajos niveles en leche materna, sin
reacciones colaterales.
Se ha reportado algunos episodios de
infecciones respiratorias, alteraciones
dérmicas e infecciones oculares.
No efectos en la lactación ni en el
crecimiento del lactante.
En un estudio comparativo de implante y
otro dispositivo anticonceptivo, en el
grupo del implante hubo 7 muertes en el
primer grupo y 6 en el del implante.
No ha demostrado ser nefrotoxico u otro
efecto colateral
Sin reportar efectos colaterales.
La pseudoefedrina, tripolidina y loratadina
pueden alcanzar al niño a niveles bajos;
la pseudoefedrina y tripolidina son
aceptables durante el embarazo; la
codeína es compatible con el embarazo y
es preferible su uso por periodos cortos;
combinación de antihistamínicos y
descongestionantes que podrían contero
aspirina, Acetaminofén, ibuprofeno o
cafeína es preferible que las madres
tomen el medicamento si es muy
necesario y evitar este tipo de
combinaciones. Efectos colaterales: en
algunos casos estimulación al sistema
nervioso central, irritabilidad e insomnio.
Sin producir reacción colateral en el niño.
Fármacos de Interés para el lactante.
Fármacos citotóxicos e inmunosupresores
tales como ciclofosfamida,
ciclosporina, doxorubina y metrotexate pueden interferir con el metabolismo celular en
el lactante siendo potencialmente dañinos. El abuso de drogas como anfetaminas,
cocaína, heroína o marihuana no deben ser utilizados por la madre que se encuentra
lactando por el riesgo a la salud tanto de la madre como del niño. El uso de
compuestos radioactivos tales como cobre 64, galio 67, indio 111, yodo 123, 125 y
131, sodio radioactivo y tecnecio 99 deber indicarse cuando la lactancia sea
suspendida temporalmente. Cierta clase de fármacos han sido consideradas de
importancia al ser administrados por periodos prolongados, estos fármacos incluyen
ansiolíticos, antidepresivos y antisicòticos. Aunque la mayoría de estos fármacos tiene
concentraciones bajas en la leche materna en pocos casos se han reportado efectos
adversos que por medio de sus mecanismos de acción podrían afectar a largo plazo el
desarrollo y función del SNC del niño. Así mismo el alcohol, cafeína y el tabaco entran
en esta categoría.