Análisis de la Propuesta de Financiamiento de la Mayoría

Análisis de la Propuesta de
Financiamiento de la Mayoría
Rony Lenz, Economista
Escuela Salud Pública UCH
Panel 1: "Financiamiento de la Salud y Modernización
de la Prestación de Servicio
Ser icio en el Sector Público"
SEMINARIO: "PROPUESTAS DE LA COMISIÓN PRESIDENCIAL DE SALUD: UN ANÁLISIS DESDE LAS
UNIVERSIDADES Y CENTROS DE ESTUDIOS"
JUEVES 13 DE ENERO DE 2011, ENTRE LAS 08:15 Y LAS 13:45 HRS, EN EL HOTEL CROWNE PLAZA SALÓN
Ó PRIETO.
Resumen del Informe Comisión
Presidencial de Salud
Diciembre 2010
PRINCIPALES COMPONENTES DE LA PROPUESTA
Mandato
• Diagnóstico: País muestra estándares propios de país
desarrollado, no obstante, existe la percepción
ciudadana de que la atención de salud no es
satisfactoria.
ti f t i
• Propuesta de ley que se enviará al Parlamento durante
el p
primer semestre de 2011:
– Plan garantizado (AUGE, Arancel FONASA y acciones
preventivas).
– Revisar el mecanismo de acceso y financiamiento de SIL.
• Cuatro meses de trabajo intenso, inteligente y
apasionado.
• Contexto: Fallo del Tribunal Constitucional en relación
a la aplicación de Tablas de Factores en el Sistema
Isapre.
Organización
g
de la Propuesta
p
Introducción
Resumen
principalmente
descriptivo
Licencias
Médicas
Crea un Seguro de
I
Incapacidad
id d L
Laboral
b l
(1% del 7%) y una
nueva
Institucionalidad
basada en la Súper
de Salud y
administradoras SIL
(lucro) que crean una
Corporación (sin
lucro) quien evaluará
y pagará
p g
la licencias
médicas.
Financiamiento del
Sistema de Salud
Propuesta
Mayoría:
Se define una Prima Universal
($/Pob);
Se crea un Plan Universal de
Seguridad Social (constitucional);
Se crea una prima ajustada por
riesgo;
Se crean Empresas de
Seguridad Social en Salud (ESSS)
Minoría:
Se define un Plan de Seguro de
Salud Obligatorio PSS0;
El estado entrega una cotización
estatal solidaria per-cápita
per cápita
Las personas pueden escoger entre
FONASA e Isapres (subsidio a la
demanda).
Los excedentes de la cotización
sobre PSSO se pueden usar
(ahorro, más cargas, seguros
adicionales).
Fortalecimiento y
Modernización de
l Prestación
la
P
t ió de
d
Servicios en el
Sistema Público
Medicina
Preventiva y
Acciones de
Salud Pública
Seguro de
Accidentes del
Trabajo y
Enfermedades
Profesionales
(Prima Per Cápita Sanitaria Universal
X número indigentes )+ (Diferencia prima
X número de pobres)
Cotización 6,0
%
Aporte Fiscal
Recomiendan
Valor Plan Universal =
Prima Per Cápita
Sanitaria= 1UF=
(Cotizaciones + AF ) /
Beneficiarios
Prima Per Cápita
Sanitaria
Panel de
Expertos
Plan
Universal
Fija tabla de factores
Fondo Compensatorio
por Riesgo
(Compensación de Riesgos)
Prima Ajustada por Riesgo para financiar Plan Universal
Ex-FONASA
Institucional
(Indigentes y Pobres)
ESSS Pública
ESSS Privada
Libre
Elección
SNSS
Prestadores
Privados
Análisis
A
áli i Crítico
C íti de
d la
l Propuesta
P
t
de Financiamiento
IDENTIFICACIÓN DE PRINCIPALES APORTES Y LIMITACIONES
Contexto
• El mandato presidencial acota la disc
discusión
sión y los
actores: Plan garantizado y SIL (y…a los que les
gusta el p
g
plan g
garantizado).
)
• El mandato presidencial acota la estrategia:
Proyecto de ley…y discusión parlamentaria
(estrategia Lagos de dejar que el próximo gobierno
haga la pega).
• El p
problema de corto p
plazo es la situación en la
que se encuentran las Isapres por el Fallo del
Tribunal Constitucional que elimina las Tablas de
Factores por lo tanto está condicionando toda la
Factores,
propuesta (efecto salvavidas).
(Prima Per Cápita Sanitaria Universal
X número indigentes )+ (Diferencia prima
X número de pobres)
Cotización 6,0
%
FUENTES
Aporte Fiscal
Recomiendan
Valor Plan Universal =
Prima Per Cápita
Sanitaria= 1UF=
(Cotizaciones + AF ) /
Beneficiarios
Prima Per Cápita
Sanitaria
Panel de
Expertos
Plan
Universal
Fija tabla de factores
Fondo Compensatorio
Administración
del
Riesgo
por Riesgo
(Compensación de Riesgos)
Prima Ajustada por Riesgo para financiar Plan Universal
Ex-FONASA
Institucional
(Indigentes y Pobres)
ESSS Privada
Fondos (Organización)
ESSS Pública
Libre
Elección
SNSS
Prestadores
Privados
Relación con Prestadores
Fuentes
• Nada se dice como se va a financiar la salud en el largo
plazo.
• Era la oportunidad para decir que actualmente Chile está en
ell 6
6,0%
0% d
dell gasto
t en salud/PIB
l d/PIB y que vamos a pasar all 8
8,0%
0%
en N años.
• Era lo menos que esperábamos de un grupo de expertos,
con ell objeto
bj t d
de abrir
b i lla di
discusión
ió más
á d
de ffondo
d en este
t
país, que no la puede abrir tan fácilmente el gobierno
(menos con Hacienda rondando).
• Esto
E t permitía
ití darle
d l visión
i ió d
de ffuturo
t
a lla reforma,
f
sumar a
varios posibles opositores, abrir la discusión tributaria y
sobretodo abrir la discusión de la reorganización de la oferta
de servicios pública en un escenario en que va a existir más
financiamiento a cambio de algunas modernizaciones.
Administración de Riesgo
• Como no hay una senda de crecimiento para la salud
salud,
el Plan Universal pierde atractivo, ya que se convierte
en lo que hay…y nadie está contento con lo que hay.
• Además el ejercicio de priorización es muy limitado
porque se reduce a redistribuciones de la torta
existente,, o los pequeños
p q
incrementos anuales,, lo cual
siempre es complejo.
• Como se parte con este pié forzado de la falta futura de
financiamiento el Plan Universal ya no determina la
prima sino que la prima determina el plan.
• Esta causalidad, es poco atractiva para el mundo de la
salud,
l d porque lla di
discusión
ió ya no es sanitaria,
it i sino
i que
se convierte en una discusión financiera.
Administración de Riesgos
• Con todo, se introduce la idea financiera muy
interesante de la prima ajustada por riesgo:
Ejemplo Sencillo de Funcionamiento de la Prima Ajustada por Riesgo
Grupo de Ingresos
Indigente
Viejo
Medio
Rico
Tope de 64,7 UF
Total
% Cotiz Base Ingreso Imponible Cotización Base media sobre hogar
ingresos
0
170 000
170.000
450.000
1.800.000
1.358.700
2 420 000
2.420.000
Cotización adicional
% Cotización % Cotización Media sobre Media sobre Ingreso
Tope Imponible
Cotización Total
0
10 200
10.200
27.000
81.522
0,0%
6 0%
6,0%
6,0%
4,5%
0
0
0
47.555
0
10 200
10.200
27.000
129.077
0,0%
6 0%
6,0%
6,0%
7,2%
0,0%
6 0%
6,0%
6,0%
9,5%
118 722
118.722
4 9%
4,9%
47 555
47.555
166 277
166.277
6 9%
6,9%
8 4%
8,4%
Esto no va al
Fondo
Aportes Aportes
Cotización
Aporte Fiscal
Grupo de Ingresos
Indigente
Viejo
M di
Medio
Rico
Total
0
10.200
27 000
27.000
81.522
118.722
27.000
17.200
0
0
44.200
Total Fuentes Prima Per
Prima Per Fondo Cápita Sanitaria
Compensación
27.000
27.400
27 000
27.000
81.522
162.922
40.731
40.731
40 731
40.731
40.731
40.731
Factor
1,0
3,0
10
1,0
1,0
Prima Ajustada Prima Ajustada por Riesgo por Riesgo s/normalizar
s/normalizar
40.731
122.192
40 731
40.731
40.731
244.383
27.154
81.461
27 154
27.154
27.154
162.922
Administración de Riesgo
• No se dice nada de la eliminación del 7
7,0%
0% a los
jubilados (lo que parece correcto).
• Poco o nada de dice de la Reforma AUGE. Esto es
extraño: El país estuvo enfrascado en esta
discusión por 10 años lográndose consensos
importantes y sólo se le dedica un anexo de temas
pendientes.
• Es como si entre la Propuesta
p
del Plan
Garantizado de Beneficios en Salud (PGBS) de
1996 y hoy no hubiera pasado mucho.
• Lo lógico hubiera sido construir sobre la Reforma
AUGE…al menos en el discurso.
Administración de Riesgo
• H
Hay varios
i ttemas que creo aprendimos
di
en lla
Reforma AUGE que en esta propuesta ni se tocan:
– La necesidad de tener una cuenta presupuestaria
específica que permita proteger, monitorear y canalizar el
financiamiento (nunca se creó una cuenta AUGE en
FONASA).
FONASA)
– Hay que trazar la línea base para luego poder evaluar y
ver si estamos avanzado.
– Los precios de las prestaciones de los distintos
prestadores son importantes.
• La misma plata no compra los mismos servicios.
servicios
• O dicho de otra manera, si el Plan especifica acceso a
atenciones no es indiferente a que prestador se accede.
Relación con Prestadores
• Uno de los elementos más importantes en una
propuesta de financiamiento lo constituyen el tipo de
mecanismos de pagos que se van a utilizar.
• Esto es clave porque el tipo de mecanismo utilizado
define el “producto de salud” (prestación, canasta,
capitación,
p
, etc.)) y la forma como se va a organizar
g
la
oferta de servicios.
• Esta es, lejos, la señal más importante de cara a la
reorganización de la oferta pública y privada
privada, sin
embargo nada se dice.
• Toda la discusión actual, en torno a la definición del
producto
d t de
d llas redes
d d
de salud
l d no es nii siquiera
i i
mencionado, lo cual constituye tal vez la más grave
falencia de toda la propuesta.
Fondos (Organización)
• Es necesario separar la propuesta de Administración de
Riesgos de la propuesta de Organización en los Fondos que
van a administrar el financiamiento.
• Esta
E t es la
l parte
t que menos se entiende
ti d d
de lla propuesta
t y
probablemente la más débil. Surgen muchas preguntas.
• Si ya se realizó un ajuste por riesgo ¿Por qué se crean
estos
t compartimentos
ti
t estancos
t
de
d FONASA,
FONASA ESSS Pública
Públi
y ESSS Privadas? ¿O no son tan estancos como aparecen?
• ¿Por qué si los problemas principales del sistema de salud,
como señalan
ñ l llos autores,
t
están
tá en llos prestadores
t d
públicos
úbli
e ISAPRES se termina reorganizando al FONASA que no
presenta problemas?
• La
L propuesta
t d
de prima
i
ajustada
j t d ffuncionaría
i
í iiguall d
de bi
bien
con FONASA e ISAPRES ¿Por qué se pasa a estas ESSS?
Fondos (Organización)
• Aplicando la organización a nuestro ejemplo.
Aportes Cotización
Grupo de Ingresos
G
upo de g esos
Indigente
Viejo
Medio
Rico
Total
Aporte Fiscal
Total Fuentes Prima Per Fondo Cápita Sanitaria
Compensación
0
27.000
10.200
17.200
27.000
0
Pertenece
81.522
0
Pertenece
118.722
44.200
Factor
27.000 40.731
1,0
27.400 40.731
3,0
a 27.000
ESSS40.731
Publica1,0
a 81.522
ESSS40.731
Privada1,0
162.922 40.731
Prima Ajustada Prima Ajustada por Riesgo por Riesgo s/normalizar
s/normalizar
Pertenece a FONASA y SNSS
40.731
122.192
40.731
40.731
244.383
27.154
81.461
27.154
27.154
162.922
Fondos
•
•
•
•
•
•
•
Me da la impresión que cuando todo indica que es necesario seguir
fortaleciendo al FONASA, para avanzar hacia la cobertura universal,
terminamos fragmentándolo en dos organizaciones (¿?).
Probablemente esto surge
g de la necesidad del sector p
privado p
prestador
de asegurarse canales de acceso a financiamiento público más sólidos
que la MLE de FONASA o al menos libre de la presión de los hospitales
públicos.
Probablemente de la necesidad de las ISAPRES de tener un competidor
de seguros menos fuerte.
Probablemente de tener una protección al subsidio a la oferta que
perciben los prestadores públicos.
Si embargo,
Sin
b
FONASA no puede
d reestructurarse para atender
d llas
necesidades de ISAPRES o Prestadores públicos o privados.
FONASA se debe reestructurar para atender las necesidades de
cobertura financiera y acceso de la gran mayoría de Chilenos que
obtienen protección al alero del Fondo.
La Reforma AUGE no potenció suficiente el rol de FONASA y esta se
convirtió en una de sus principales debilidades. Esta propuesta de
Reforma quiere fragmentar al FONASA con un objetivo no muy claro
claro.
Fondos
• Fi
Finalmente
l
t ell ttema más
á iimportante
t t es ell roll que
los Fondos u otras entidades van a tener en
relación a la “gestión
gestión de demanda”
demanda y la
estructuración de redes de salud que generen no
sólo atenciones, sino resultados sanitarios.
• No basta con definir fondos. Hoy tenemos a
FONASA, ISAPRES, Mutuales, etc. y ninguna
constituye
tit
una gestora
t
de
d demanda
d
d y una reall
compradora en el sentido moderno de la palabra,
que articule un producto sanitario
sanitario.
• Este es un vacío importante.
Entendiendo Plan Universal de Seguridad Social en
S l d Hay
Salud:
H que tener
t
cuidado
id d con las
l palabras
l b
(conceptos)
• Principios contenidos en la propuesta:
prop esta
– Universalidad
– Libre
b e movilidad
o dad ((libre
bee
elección
ecc ó segu
seguro)
o)
– No hay selección al ingreso, ni prexistencias, ni
carencias, ni exclusiones (…siempre que vengan de otra
ESSS…¿y de FONASA?).
• Principios
p
de la Seguridad
g
Social
–
–
–
–
Universalidad (para todas las personas).
Integridad (para todos los riesgos).
Uniformidad (de un mismo modo)
modo).
Solidaridad (independiente de la capacidad económica).
…nunca
nunca la libertad de elección ha sido un principio de
seguridad social !!!!
Parece que avanzamos en Universalidad
P
U i
lid d y
Solidaridad, pero en ¿Integridad y Uniformidad?