Intendencia de Prestadores Anexo 1: Planilla de recolección de datos para la constatación en terreno. Características APL 1.5 AC-AA y GP 1.5 LC. Prestador:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Evaluador (es):_____________________________________________________________________________________________________________________________ Fecha: Nombre profesional/técnico evaluado Área Técnica 1. 2. 3 . 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. *Según procedimiento establecido por el Prestador Actividad o Técnica Tipo Constatación Observación Entrevista Utilización EPP* Cumple No Cumple / /201 Hora:_____________________ Observaciones