Formulario Inscripción y alojamiento FUERTEV. 2012.pdf

*Los datos facilitados, serán incorporados a un fichero automatizado propiedad de Airexpres Canarias, S.L. que cumple con los requisitos exigidos por la legislación vigente en materia
de protección de datos. Los datos serán utilizados para el envío de información de actividades relativas al XL Congreso de la Sociedad Canaria de Oftalmología y IX Jornadas de
Enfermería Oftalmológica de Canarias y otras actividades organizadas por la Sociedad Canaria de Oftalmología. Estos datos podrán ser cedidos a aquellas empresas con las que
mantenga una relación profesional y a la Sociedad Canaria de Oftalmología para la difusión, coordinación y organización de este tipo de actividades. Los derechos de acceso,
rectificación y cancelación de estos datos podrán ser ejercitados a través correo postal a Airexpres Canarias, S.L.: C/ Presidente Alvear, 52 – 3º. 35007, Las Palmas de Gran Canaria.
BOLETÍN DE INSCRIPCIÓN Y ALOJAMIENTO DATOS PERSONALES Apellidos*: Nombre*: Centro de Trabajo*: Dirección*: C.P.* Población *: Teléfono*: Fax: Correo electrónico *: DNI*: * Datos necesarios para garantizar los envíos de las futuras comunicaciones del congreso. DATOS DE FACTURACIÓN (Cumplimentar únicamente en caso de que sean distintos a los datos personales) Razón Social: NIF: Dirección: C.P. Población : Teléfono: Fax: Correo electrónico : CUOTAS DE INSCRIPCIÓN (Todas las cuotas de inscripción incluyen la noche de hotel del 08/06/12) Hasta el 07/05/12 A partir del 08/05/12 Socio 
300,00 € 
350,00 € No Socio Médico Residente Socio Médico Residente No Socio DUE 
375,00 € 260,00 € 300,00 € 300,00 € 
425,00 € 310,00 € 350,00 € 350,00 € 
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La cuota de inscripción incluye: Noche de hotel del 08/06, participación en el congreso, material del congresista, dos almuerzos de trabajo, coffee breaks y cena oficial del congreso. Fecha límite de inscripción: El último día para inscribirse será el 4 de Junio de 2012. Las inscripciones posteriores a esta fecha se tramitarán en la Secretaría Técnica ubicada en la sede del Congreso.
RESERVA DE HOTEL (Cumplimentar únicamente si desea alojamiento extra a la noche del 08/06/12) Hotel R2 Río Calma Habitación DUI 
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07/06/12 (75 €/noche) 09/06/12 (75 €/noche) Habitación Doble 
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07/06/12 (120 €/noche) 09/06/12 (120 €/noche) *Precios por habitación y noche. Desayuno e impuestos incluidos. Nº de noches Hab. DUI Nº de Hab. DUI Nº de noches Hab. Doble Nº de Hab. Doble IMPORTE TOTAL ALOJAMIENTO (Nº noches x Nº habitaciones x Precio diario) FORMA DE PAGO (Inscripción + Alojamiento)  Transferencia Bancaria a favor de AIREXPRES CANARIAS, S.L. (Remita este boletín con el justificante de pago a la Secretaria Técnica) Concepto: XL Congreso de la Sociedad Canaria de Oftalmología Banco: Santander Central Hispano C/C: 0049 0152 14 2816447931 Importe en euros  Tarjeta de Crédito Inscripción + alojamiento Nº Caducidad / Titular Tarjeta  He leído las condiciones y acepto el cargo del importe anteriormente señalado en mi tarjeta de crédito. Importante: No se confirmará ninguna inscripción ni reserva de hotel hasta recibir el pago correspondiente. *Gastos de Cancelación Inscripción y/o alojamiento: Las anulaciones de inscripción y/o alojamiento recibidas hasta el día 25 de Mayo de 2012, estarán sujetas a unos gastos de anulación correspondientes al 50% del importe abonado. A partir de esa fecha, es decir, del 26 de Mayo del 2012, los gastos a aplicar por este concepto serán del 100% Enviar por correo electrónico
Imprimir y enviar por fax (928 494 535)