Francisco Grande Covián El deterioro fisiológico del ser humano Como deterioro fisiológico debemos definir la disminución de la capacidad funcional del organismo humano, en cualquiera de sus diversos aspectos, producida en ausencia de enfermedad o de exposición a causas capaces de producir efectos patológicos. La principal forma de deterioro fisiológico así definido es la que se manifiesta en asociación con el paso del tiempo, es decir, con el envejecimiento. En consecuencia, el intento de describir el deterioro fisiológico del ser humano debe comenzar por una consideración de los cambios funcionales que se producen conforme aumenta la edad del individuo. Es universalmente admitido que el envejecimiento lleva consigo una disminución de la capacidad fisiológica del individuo, que no puede atribuirse a otra causa que el paso del tiempo. Esto equivale a decir que existe un proceso fisiológico de envejecimiento que se expresa por la disminución más o menos marcada de ciertas funciones orgánicas (4). El método tradicional para el estudio del efecto de la edad sobre una función dada consiste en la medida de dicha función en grupos de individuos de distintas edades, integrados por sujetos considerados sanos. Si el número de sujetos es suficiente y las diferenCuenta y Razón, n.° 2 Primavera 1981 cias de las medidas alcanzan el nivel debido, no es difícil establecer, mediante el cálculo estadístico, la existencia de un cambio funcional atribuible al efecto de la edad. El problema está en que los grupos de sujetos de distinta edad no son estrictamente comparables. Un grupo de sujetos de setenta años, por ejemplo, es una muestra cuya composición ha sido determinada por la mortalidad selectiva. Los supervivientes que componen la muestra no son en realidad comparables a la totalidad de los individuos de una muestra de sujetos de veinte años, que incluye inevitablemente individuos que no van a alcanzar la edad de setenta años. El método longitudinal, es decir, el estudio repetido de un mismo grupo de sujetos en años sucesivos, tiene el inconveniente de la duración del estudio y el que es necesario comenzar con un amplio número de sujetos si se quiere evitar que la muestra resulte al final demasiado reducida. Este método es habitual en la experimentación con animales, cuya vida es más corta que la humana. La limitación de estos datos depende de la incertidumbre acerca de la validez de los resultados obtenidos en una especie de vida corta para otra de vida de mayor duración. El conocimiento del deterioro fisiológico asociado con el envejecimiento no es sólo importante desde el punto de vista de las ciencias biológicas; tiene también considerable importancia sociológica. Aunque el enorme progreso de los conocimientos médicos no se ha traducido todavía en una mejora equivalente de la práctica médica, el hecho es que la proporción de personas que alcanzan edad avanzada crece continuamente en los países desarrollados. Las estadísticas españolas para 1970 muestran que un 10 por 100 aproximadamente de la población es mayor de sesenta y cinco años. La proporción de personas de más de sesenta y cinco años en la población americana era el 3,4 por 100 en 1880, y se calcula que pasará del 14 por 100 en 1980. Deterioro de las funciones fisiológicas en la edad avanzada El deterioro durante el envejecimiento ha sido bien documentado en la especie humana para funciones tan diversas como la acomodación visual, el aclaramiento renal de urea, el volumen minuto cardíaco, el flujo de sangre cerebral, la concentración de enzimas en las secreciones digestivas, etc. (3, 4, 17). El cambio más importante parece residir en una disminución general y progresiva de la capacidad del organismo para ajustar sus actividades a los cambios en la demanda. Se ha dicho por ello que la disminución de la capacidad de reserva para hacer frente a las exigencias de la vida diaria es el mejor índice del proceso de envejecimiento (17). En la imposibilidad de detallar todos los cambios fisiológicos asociados con el envejecimiento, quiero referir, como ejemplo, los efectos de la edad sobre la capacidad para realizar ejercicio físico y el recambio energético en reposo, es decir, el metabolismo basal. a) Disminución de la capacidad física en el envejecimiento Numerosos estudios han demostrado que la fuerza muscular está disminuida en las personas de edad avanzada. Así, por ejemplo, Asmussen y Mathiesen (1) obtuvieron datos en 25 estudiantes de educación física a los 23-24 años y a los 50-51 años de edad. La fuerza manual (mano derecha) fue de 54,3 kg. para los varones a los 24 años y de 44,2 kg. a los 50 años. En las mujeres, los valores fueron 36,7 kg. a los 23 años y 26,6 a los 51 años. La fuerza muscular descendió, por tanto, en el curso de unos 26 años en un 19 por 100 del valor inicial para los hombres y en un 28 por 100 para las mujeres. Esta disminución se atribuye principalmente a disminución de la masa muscular y a descenso de la motivación de los sujetos. La capacidad para realizar ejercicio físico de máxima intensidad, medida mediante la determinación del consumo de oxígeno, disminuye al aumentar la edad, según demuestran los datos clásicos de Robinson (13). Expresado en porcentaje del valor a los 24,5 años de edad, el consumo máximo de oxígeno fue del 88,5 por 100 a los 35 años, del 81 por 100 a los 45, del 78,8 por 100 a los 52, del 71 por 100 a los 63 y del 52,5 por 100 a los 75 años. Nótese que estas cifras proceden de distintos individuos y que el grupo de edad más avanzada sólo incluía tres sujetos. El estudio de Bonjer en 258 trabajadores muestra que el consumo máximo de oxígeno de los sujetos de 64 años es un 58 por 100 del observado en los de 20 años (2). En contraste con el descenso de la capacidad para realizar trabajo de máxima intensidad, la capacidad para realizar trabajo físico de intensidad sub-máxima parece afectarse poco por la edad. La conclusión generalmente aceptada es que la capacidad para realizar esfuerzo físico de intensidad ligera o moderada apenas se modifica por la edad, al menos hasta los 65 años (17). Esto es importante, puesto que en la mecanizada sociedad moderna son pocas las personas que realizan esfuerzo físico de intensidad máxima como parte de su actividad laboral. Por otro lado, no debe olvidarse que el tiempo necesario para la recuperación de los cambios producidos por el ejercicio está aumentando en las personas de edad. Esto aconseja aumentar el número y la duración de los períodos de reposo intercalados entre los períodos de actividad en los individuos de edad avanzada. El entrenamiento o el mantenimiento de un cierto nivel de actividad física habitual tienden a contrarrestar los efectos de la edad sobre la capacidad física del ser humano. Así, en el estudio de Sidney y otros (16) se demuestra que un programa de entrenamiento físico moderado en hombres y mujeres de más de 70 años eleva su consumo máximo de oxígeno a niveles comparables a los observados en sujetos sedentarios de 10 a 20 años más jóvenes. Pero esto, naturalmente, no quiere decir que la actividad física sea capaz de detener el proceso del envejecimiento; quiere decir, simplemente, que una persona de edad que se mantiene «en forma» puede tener una capacidad para realizar trabajo físico superior a la de un sujeto sedentario mucho más joven. b) Metabolismo basal, composición corporal y envejecimiento Una idea muy extendida es que el recambio energético del organismo humano en reposo y ayunas, es decir, lo que habitualmente llamamos «metabolismo basal», desciende progresivamente al aumentar la edad del sujeto. Esta idea se basa en observaciones realizadas por varios investigadores distíngui-do¿ que midieron su metabolismo basal repetidas veces a lo largo de su vida y en estudios comparativos de grupos humanos a distinta edad. En consecuencia, y teniendo en cuenta que el nivel de actividad física tiende a reducirse al aumentar la edad, se calcula habitualmente que las necesidades energéticas de un sujeto de 75 años son, aproximadamente, un 70 por 100 de las de un adulto de 20 a 25 años (6). Sin embargo, experimentos llevados a cabo con mis colegas los doctores A. Keys y H. L. Taylor, en un grupo de hombres jóvenes, estudiados en dos ocasiones, con un intervalo de 19 años, y en un grupo de hombres de más edad, estudiados repetidamente durante un período de 25 años, han demostrado que el descenso del metabolismo basal atribuible al aumento de edad es mucho menor de lo que habitualmente se supone y no es mucho mayor de un 1 por 100 por década (11). El supuesto descenso del metabolismo basal no se debe tanto a una disminución de la actividad metabólica de las células que integran el organismo como a los cambios de composición corporal que acompañan al envejecimiento del ser humano. La información que hemos analizado recientemente (5, 10) indica que un hombre que mantiene a los 65-70 años el mismo peso corporal que tenía a los 25 puede tener una masa celular varios kilos menor que la que tenía en su juventud. Esto quiere decir que la composición corporal se modifica con el paso del tiempo y que dicha modificación se caracteriza por una disminución de la masa celular (músculo, visceras) y un aumento de la proporción de grasa corporal. El aumento en la proporción de grasa corporal es, lógicamente, más marcada en los sujetos que muestran elevación de peso en el transcurso de su vida, hecho bastante frecuente en la sociedad moderna. Los 58 jóvenes de uno de nuestros estudios tenían un contenido medio de grasa corporal del 14,5 por 100 cuando la media de edad del grupo era de 21,8 años. El contenido de grasa ascendió al 26,5 por 100 cuando los sujetos fueron estudiados 19 años más tarde. Durante este tiempo habían ganado por término medio 10,8 kg. de peso total. Puede calcularse, por tanto, que en el transcurso de 19 años estos sujetos habían ganado 11,9 kg. de grasa y habían perdido 1,1 kg. de masa celular (11). La disminución de la masa celular se atribuye a la disminución progresiva de la capacidad del organismo para renovar las células de sus tejidos. Como es sabido, el envejecimiento se ha considerado tradicionalmente como una consecuencia de la cesación del proceso de crecimiento (3). En el caso de la musculatura, la disminución de la masa muscular que acompaña al aumento de la edad puede hacerse más patente por la falta de actividad física, según hemos comentado anteriormente. La acumulación de grasa, por su parte, debe considerarse fundamentalmente como el resultado de una ingestión calórica en exceso de las necesidades energéticas del sujeto. Muchos de nosotros conservamos en la edad avanzada el apetito de nuestra juventud, aunque nuestro nivel de actividad física se haya reducido considerablemente. El descenso de la actividad física y el consumo de dietas de excesivo valor calórico, evidentemente, contribuyen en la sociedad actual al deterioro fisiológico que habitualmente atribuimos al envejecimiento. Es, pues, de interés considerar ahora la posible contribución de la dieta al deterioro fisiológico del ser humano. Dieta, deterioro funcional y longevidad Mientras que en los países en vías de desarrollo el problema médico prin- cipal está relacionado con las consecuencias de la alimentación insuficiente, muchos de los problemas médicos de las sociedades más desarrolladas están relacionados con el consumo de dietas excesivas en cuanto a su valor calórico o de composición inadecuada en cuanto a la proporción y naturaleza de sus componentes principales. El papel de la dieta en el deterioro físico de los miembros de las sociedades desarrolladas debe considerarse desde dos puntos de vista: a) La posible influencia de la die ta sobre el proceso de envejecimiento. b) La influencia de la dieta sobre el desarrollo de las enfermedades habi tualmente llamadas enfermedades dege nerativas. La creencia en la influencia de la dieta sobre el proceso de envejecimiento tiene un profundo arraigo en la imaginación popular. Pero es preciso afirmar terminantemente que no hay prueba alguna de que la adición de un nutriente, o combinación de nutrientes, a una dieta adecuada, según nuestros actuales criterios, sea capaz de reducir la velocidad de dicho proceso (18). La esperanza de retrasar los efectos de la vejez mediante la adición de vitaminas a una dieta adecuada, por ejemplo, no tiene justificación alguna. Tal idea refleja, simplemente, la general ignorancia acerca del papel fisiológico y el modo de acción de estas sustancias. Ignorancia que, triste es decirlo, parece compartida por muchos miembros de la profesión médica. En ciertas especies animales, particularmente en los roedores, es posible influir sobre el envejecimiento y la duración de la vida mediante la limitación del consumo alimenticio. Este hecho fue demostrado de modo convincente por los famosos experimentos de McCay en ratas hace más de cuarenta años (12). Una restricción del consumo alimenticio capaz de reducir la velocidad de crecimiento da lugar a una prolongación notable de la duración media de la vida en dicha especie. En uno de los experimentos, la duración media de la vida de los animales alimentados ad libitum fue de 655 días. Los animales que sufrieron una restricción alimenticia durante los 300 primeros días mostraron una vida media de 835 días, es decir, un 27 por 100 mayor. Estos resultados han sido comprobados por otros autores y en otras especies animales. Parece evidente que en la rata un régimen de alimentación ad líbitum a lo largo de la vida se acompaña de una disminución de la duración de ésta (19). Los extensos y más recientes experimentos de Ross y Brass, también en ratas (14, 15), han demostrado que existe una marcada correlación negativa entre el consumo de alimento (gr/día) y la duración media de la vida. La restricción de alimento durante la primera época de la vida da lugar a una reducción de la velocidad de crecimiento, con una prolongación de dicho período. En consecuencia, estos experimentos parecen demostrar que una prolongación del período de crecimiento da lugar a una prolongación de la vida, de acuerdo con el concepto según el cual la duración de la vida de las distintas especies animales es un múltiplo de la duración del período de crecimiento. Debo apresurarme a añadir ahora que no tenemos prueba de que este fenómeno tenga lugar en la especie humana. Si la especie humana respondiese del mismo modo que la rata, tendríamos que decidir si la prolongación de la vida justifica la reducción del tamaño de los individuos. El dilema planteado es, pues, el de establecer las características de la dieta capaz de mantener un crecimiento óptimo y la mayor duración de la vida. No es difícil darse cuenta de la importancia de estas ideas para la alimen^ tación infantil. El crecimiento ponderal del niño ha sido el criterio umversalmente utilizado para enjuiciar la calidad de la dieta infantil. No debe extrañar, por tanto, el interés que en la actualidad se concede a este problema y la crítica a que están sometidas algunas de las prácticas de alimentación infantil corrientes. Aparte de los posibles efectos de la dieta sobre el proceso del envejecimiento que acabo de considerar, debo ocuparme ahora del papel de la dieta en el desarrollo de un grupo de enfermedades que generalmente designamos con el nombre de enfermedades degenerativas. Tales enfermedades se caracterizan por su etiología multifactorial y porque sus manifestaciones clínicas se presentan con mayor frecuencia en la edad avanzada. Algunas de estas enfermedades, como las complicaciones clínicas de la arteroesclerosis (infarto de miocardio principalmente), constituyen en la actualidad uno de los principales problemas médicos en las sociedades «desarrolladas, en las que figuran como causa de muerte preponderante (7). La dieta, indudablemente, no es más que uno de los factores en el desarrollo de dichas enfermedades, y no podemos esperar que un simple cambio en los hábitos dietéticos sea suficiente para eliminarlas. Pero no es menos cierto que los conocimientos que actualmente poseemos acerca del papel de la dieta en el desarrollo de algunas de estas enfermedades, tales como la obesidad y la arteroesclerosis, permiten esperar que una modificación de los hábitos dietéticos pueda contribuir a su eliminación. Refiriéndome concretamente al caso de la arteroesclerosis y su manifestación clínica, el infarto de miocardio, sabemos que su desarrollo aparece asociado a una serie de factores que habitualmente llamamos factores de riesgo. Entre ellos podemos citar el nivel de lípidos del suero, principalmente el colesterol, el nivel de la presión arterial, el número de cigarrillos fumados habitualmente, el grado de actividad física y el peso corporal elevado. El papel de la dieta se explica principalmente por el efecto que ciertos componentes de la misma ejercen sobre los niveles de colesterol (7, 8). Durante la década de 1970 se ha observado una notable disminución de la mortalidad coronaria en algunos países como los Estados Unidos, Finlandia, Australia y Bélgica, en los que esta enfermedad constituye la principal causa de muerte (9). No es posible discutir ahora la participación de cada uno de los distintos factores que han podido contribuir a este resultado. Por lo que a Estados Unidos se refiere, la disminución de la mortalidad coronaria se ha producido al mismo tiempo que han ocurrido notables cambios en los hábitos dietéticos, tales como un menor consumo de grasas saturadas y colesterol y un aumento del consumo de grasas insaturadas. Al mismo tiempo se ha detectado un descenso de los niveles de colesterol de la población, una dis- minución del hábito de fumar cigarrillos, una mayor preocupación por evitar la elevación del peso corporal y una tendencia en los adultos a elevar su nivel de actividad física. Finalmente es importante señalar que el tratamiento de la hipertensión se ha intensificado notablemente durante este período. La reducción de la mortalidad coronaria en cerca de 200.000 muertes por año en Estados Unidos ha ido acompañada de la disminución de otras causas de muerte como los accidentes vasculares cerebrales y de una reducción de la mortalidad total. Estos datos y los datos semejantes que se están recogiendo en otros países indican, por tanto, que es posible establecer medidas preventivas capaces de reducir eficazmente la mortalidad coronaria. Si esta tendencia continúa y las medidas preventivas alcanzan mayor aceptación, como es de esperar, puede predecirse un aumento notable en la proporción de personas de edad en la población de los países desarrollados. Espero que los sociólogos, quienes tendrán que hacerse cargo de este problema, no nos acusen a los médicos de haberlo creado. F. G. C * * 1909. Profesor extraordinario de la Facultad de Ciencias de Zaragoza. 1. ASMUSSEN , E., y MATHIASEN , P.: Some Physiologic Funciions in Physical Education Students Reinvestigated After 25 Years: «J. Amer. Geríat. Soc.» 10 (1962) 379. 2. BONJER, F. H.: Relationship Eetween Working Time, Phisical Working Capacity and Mlowable Caloñe Expenditure, . en W. 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