DIRECCIÓN NACIONAL DE MEDICAMENTOS. GUIA DE AUTOINSPECION DE IMPORTADORES DE QUIMICOS, COSMETICOS E HIGIENICOS I- INFORMACION GENERAL Nombre la empresa: _____________________________________________________ Propietario: ___________________________________________________________ NIT de importador: _______________________________________________________ Numero de IVA: _________________________________________________________ Nº de inscripción ante la D.N.M:____________________ Profesional responsable: __________________________________________________ Representante Legal: _____________________________________________________ Dirección de la oficina:___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Dirección de La bodega:___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Numero de contacto y Correo electrónico:_______________________________________ II- INFORMACION DE LA EMPRESA (Indique con una “X” la o las casillas correspondientes) Clasificación de la empresa: Comercial [ ] Industrial [ ] Otros [ ] Explique___________________________________________ Tipo de producto que importa: Cosméticos [ ] Higiénicos [ ] Químicos [ ] Insumos Médicos [ ] País de procedencia de los productos: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Importan productos controlados: SI ( ) NO ( ) Si la respuesta es SI indicar la institución que los controla: __________________________ “anexar listado de los productos controlados importados” En el caso de importar alcoholes especificar Cuales son:______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Los productos se comercializan por: Licitación [ ] Venta al mayoreo [ ] Venta al detalle [ ] Otro [ ] Uso de la empresa [ ] Explicar la opción seleccionada: _______________________________________________ _________________________________________________________________________ III- CONDICIONES DE ALMACENAMIENTO Los productos requieren condiciones especiales de almacenamiento: Explique Medidas de seguridad para el resguardo de los productos controlados: Poseen extintores debidamente ubicados en número suficiente y debidamente cargados: Fecha de próxima recarga _______________ Empresa responsable de brindar el servicio:______________ El área de almacenamiento es adecuada y suficiente para los productos. De haber productos diferentes se encuentran separadas las bodegas SI [ ] Se toman en cuenta las precauciones y medidas indicadas en las hojas de seguridad (MSDS) y manual de seguridad industrial NO [ ] N/A [ ] Explique: SI [ ] NO [ ] Cantidad ________________ Tipo de Extintor:______________________ ____________________________________ SI [ ] Explique: NO [ ] SI [ ] Explique: NO [ ] SI [ ] Explique: NO [ ] IV- ANEXOS En este espacio coloque la información complementaria relativa a los productos que importa: DECLARACION (propietario o representante legal y profesional responsable): Yo _________________________________________________________, con profesión u oficio ____________________________________, con domicilio en _______________________________________________________________________ __________________________________________________________________ y con Documento Único de Identidad número___________________________________, y en mi Calidad de ________________________________________________, de la Empresa ___________________________________________________________ propiedad de __________________________________________________________________, inscrito en la Dirección Nacional de Medicamentos bajo el número __________________, que se lee ____________________________________________________________________con dirección de oficina en______________________________________________________________________ ________________________________ y dirección de bodega en _________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________. Declaro que la totalidad de los datos contenidos en el presente formulario son verdaderos y fidedignos, por lo que asumo la responsabilidad que resultare de proporcionar datos falsos en la presente guía. Firmo la presente declaración a los _________________ días del mes ___________________ del año dos mil _____________. F. ____________________ Nombre del Declarante: Sello de la empresa: Yo ____________________Químico Responsable con Documento Único de Identidad número Declaro que la totalidad de los datos contenidos en el presente formulario son verdaderos y fidedignos, por lo que asumo la responsabilidad que resultare de proporcionar datos falsos en la presente guía. Firmo la presente declaración a los _________________ días del mes ___________________ del año dos mil _____________. F. ____________________ Nombre del profesional responsable: Sello del profesional responsable *Cualquier información adicional anexar en hojas anexas.