Diabetes en atención primaria

Justificación
Justificación
La diabetes mellitus es un problema de salud que afecta a todas las comunidades, con independencia de su
grado de desarrollo y que ocasiona un importante coste humano, social y económico (OMS).
Este programa se ha diseñado atendiendo a las siguientes razones:
• Prevalencia de la diabetes en nuestro medio que oscila entre un 2−6% y que en los individuos mayores de
65 años se eleva hasta un 18%.
• Gran trascendencia socioeconómica.
• Existencia de mecanismos de control de la enfermedad que suponen un tratamiento largo, continuado y
costoso.
• Competencia de la Atención Primaria en éste campo, desterrando la idea de que el control de la diabetes es
exclusiva del segundo y tercer nivel de atención sanitaria.
• Características de los Centros de Salud, donde el trabajo en equipo es fundamental, siendo preciso
protocolizar la atención a los pacientes, definiendo las funciones y responsabilidades de los distintos
profesionales.
• Evaluar el impacto de las acciones desarrolladas en éste campo.
• Diagnóstico precoz.
• Ser la diabetes mellitus factor de riesgo de otras enfermedades.
• Características docentes de los Centros de Salud, precisándose de un documento básico para favorecer la
formación y la investigación en esta parcela de la Salud Pública.
• Demanda unánime de los distintos profesionales para seguir una guía de intervención común.
• Beneficios obtenidos de la aplicación de un programa de estas características en medios similares al
nuestro.
Objetivos
• GENERALES
• Contribuir a disminuir la morbimortalidad por diabetes, elevando el nivel de salud de la población a la
que se dirige el programa
• Lograr un diagnóstico más precoz y un control sanitario más adecuado de la enfermedad, así como
evitar o retrasar la aparición de complicaciones.
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• ESPECÍFICOS
♦ − Lograr conocer el % de enfermos que se controlar en el Centro de Salud del total de
diabéticos conocidos en la Zona Básica, y donde se controla el % restante.
♦ − Captar el 75% de los diabéticos conocidos al programa de diabetes.
♦ − Que el 100% de los casos que conozcamos que porcentaje, de los diabéticos de la zona,
pertenece a cada una de las siguientes categorías:
◊ Diabéticos insulinodependientes (DMID)
◊ Diabéticos no insulinodependientes (DMNID)
◊ DMNID con tratamiento con hipoglucemiantes orales (HO)
◊ DMNID con tratamiento de dieta y ejercicio
◊ Tolerancia alterada a la glucosa (TAG)
♦ − Que el 80% de los diabéticos incluidos en el programa no hayan faltado a >20% de las citas
protocolizadas.
♦ − Que un 60% de los pacientes tratados con insulina y un 25% de los tratados con HO tengan
y sepan usar un reflectómetro.
♦ − Que un 10% de los tratados con insulina realicen autocontrol.
♦ − Que el 80% de los diabéticos incluídos en programa:
◊ Si están en tratamiento con insulina o HO, se les realice 2 HbA1c al año, separadas
un mínimo de 5 meses.
◊ Si están en tratamiento con dieta, se les realice 1HbA1c al año.
♦ − Que el 80% de los diabéticos incluídos en programa se les realice una microalbuminuria
anual y en caso de que resulte positiva se inicie tratamiento con IECA.
♦ − Que el 60% de los diabéticos tengan una media de HbA1c < 7 % y no haya más de un 10%
de pacientes con un valor de HbA1c > 9%.
♦ − Que el 100% de los nuevos diabéticos diagnosticados cumplan adecuadamente los criterios
diagnósticos expresados en el protocolo.
♦ − Que el 50% de los diabéticos con un IQ > 30 bajen como mínimo en un punto dicho IQ.
♦ − Conocer la frecuencia de complicaciones de los diabéticos incluidos en el programa y su
tendencia a lo largo del tiempo.
Indicadores
Indicadores y datos necesarios
♦ Número de diabéticos conocidos en la Zona
♦ ¿Dónde se controla cada una de los diabéticos no incluidos en el Programa?
♦ Diabéticos incluídos en el Programa / Total de diabéticos conocidos en la Zona * 100
♦ DMID / Total diabéticos en la Zona * 100
♦ DMNID / Total diabéticos en la Zona * 100
♦ Número de pacientes con TAG / Total diabéticos en la Zona * 100
♦ DMNID con tratamiento con insulina / Total de DMNID * 100
♦ DMNID en tratamiento con HO / Total DMNID * 100
♦ Número de diabéticos que han acudido a > del 80% de las citas / Total de diabéticos en
programa * 100
♦ Diabéticos que abandonan el programa (anotar el motivo) / Diabéticos en programa * 100
♦ Diabéticos en tratamiento con insulina en autodeterminación / Diabéticos en tratamiento con
insulina * 100
♦ Diabéticos en tratamiento con insulina en autocontrol / Diabéticos en tratamiento con insulina
* 100
♦ Diabéticos en tratamiento con HO en autodeterminación / Diabéticos en tratamiento con HO
en programa * 100
♦ Diabéticos diagnosticados que cumplen criterios diagnósticos / 2 o más HbA1c / Diabéticos
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en tratamiento con insulina * 100 (Mínimo período Diabéticos diagnosticados * 100
♦ Diabéticos en tratamiento con insulina a los que se les ha realizado entre dos HbA1c de 5
meses)
♦ Diabéticos en tratamiento con HO a los que se les ha realizado 2 o más HbA1c / Diabéticos
en tratamiento con HO * 100 (Mínimo período entre dos HbA1c 5 meses)
♦ Diabéticos en programa a los que se le ha realizado microalbuminuria anual / Diabéticos en
programa * 100
♦ Diabéticos con microalbuminuria en tratamiento con IECA / Diabéticos con
microalbuminuria * 100
♦ Diabéticos con HbA1c < 7% / Total de diabéticos * 100
♦ Diabéticos con HbA1c > 9% / Total de diabéticos * 100
♦ Diabéticos con un IQ > 30 en el primer control anual y que lo han bajado en un punto en el
último control / Diabéticos con un IQ > 30 en el primer control.
♦ Diabéticos que han presentado complicaciones incluyendo tipo y grado.
Clasificación
Clasificación de la Diabetes Mellitus y otras categorías de intolerancia a la glucosa
(OMS, 1985)
♦ Clases clínicas
◊ Diabetes Mellitus (DM)
⋅ Diabetes Mellitus Insulin−Dependiente (DMID)
⋅ Diabetes Mellitus No−Insulin−Dependiente (DMNID)
• No obeso
• Obeso
⋅ Diabetes Mellitus relacionada con malnutrición
⋅ Otros tipos de diabetes asociados con ciertas condiciones y síndromes:
• Enfermedad pancreática
• Enfermedad de etiología hormonal
• Estados diabéticos inducidos por medicamentos o sustancias
químicas
• Anormalidades de la insulina o de sus receptores
• Ciertas condiciones y síndromes genéticos
• Grupo misceláneo
◊ Tolerancia alterada a la glucosa (TAG)
⋅ No obeso
⋅ Obeso
⋅ Asociada a ciertas condiciones y síndromes
◊ Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)
◊ Clases con riesgo estadístico
⋅ Anormalidad previa de la tolerancia a la glucosa
⋅ Anormalidad potencial de la tolerancia a la glucosa
Insulinodependencia.− Cuando el diabético evoluciona espontáneamente a
la cetoacidosis, al coma y la muerte, si no es sometido oportunamente a la
insulinoterapia.
La determinación por radioinmunoensayo de péptido C plasmático, después
de un estímulo oral, es buen índice de la secreción de insulina, y es probable
que sea la prueba rutinaria para clasificar a los enfermos.
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Un diabético no insulino−dependiente que necesita insulina para su correcto
control, no pasa a ser un diabético
Diabetes gestacional
Se trata de una hiperglucemia detectada por primera vez durante el embarazo,
de modo que las mujeres diabéticas que quedan embarazadas no deben ser
incluídas en esta categoría.
La diabetes gestacional se presenta en el 2−3% de todos los embarazos y a
menudo revierte a la normalidad después del parto. El reconocimiento clínico
de esta situación es importante porque estas pacientes tienen un riesgo
aumentado para la morbimortalidad fetal y porque desarrollan diabetes con
más frecuencia entre 5 y 10 años después.
A partir de los tres meses del parto o cuando deje de lactar, la paciente se
someterá a un test de tolerancia oral a la glucosa con 75 gr, para catalogarla
dentro de una de las siguientes categorías: diabética, tolerancia alterada a la
glucosa o anomalía previa de la tolerancia a la glucosa.
Anomalía previa de la tolerancia a la glucosa
Incluye a las personas que anteriormente mostraron hiperglucemia de rango
diabético o han tenido alterada su curva de glucemia en determinadas
situaciones (después de un infarto agudo de miocardio o traumatismo,
diabetes gestacional, pacientes obesos que han normalizado su peso,
ingestión de estrógenos o cortisona, etc.), pero que, una vez resulta dicha
situación, la tolerancia a la glucosa vuelve a situarse dentro de los límites de
la normalidad.
Anomalía potencial de la tolerancia a la glucosa
Se trata de personas que no tienen ni han tenido previamente alteraciones en
su curva de glucemia, pero que por algún motivo presentan riesgo para la
enfermedad.
• Para la DMID son situaciones de riesgo (en orden decreciente) las
siguientes:
1) Ser positivo para ICA−CF, ICA, ICSA O IAA
2) Tener un hermano gemelo afecto
3) Tener un hermano HLA (DR3, DR4, DQ3.2) idéntico afecto
4) Tener un progenitor diabético.
• Para la DMNID son situaciones de riesgo:
1) Tener un hermano gemelo afecto
2) Tener un progenitor o hermanos afectos
3) Haber tenido hijos de más de 4.000 gr. al nacer
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4) Pacientes obesos
5) Pertenecer a determinados grupos étnicos (p. ej., indios Pima).
Diagnóstico
Detección de nuevos casos
Solo se recomienda el screening de la diabetes a las embarazadas y a las
personas con algún factor de riesgo para la diabetes mellitus no
insulinodependiente. Estos factores de riesgo son:
− Antecedentes personales de diabetes o de tolerancia alterada a la glucosa
− Mujeres con antecedentes de diabetes gestacional o hijos macrosómicos
(>4.000 gr.)
− Ingesta crónica de anovulatorios, corticoides o diuréticos
− Historia de infecciones cutáneas, urinarias o genitales de repetición
− Edad superior a 40 años en presencia de: historia familiar de diabetes
(primer grado), obesidad, HTA, hiperlipemia o cardiopatía isquémica
La prueba que se recomienda en todos los casos es la glucemia basal, salvo
en las embarazadas, en las que se realizará también un test de O'Sullivan.
La periodicidad de la glucemia basal como prueba de screening es de 3 años.
Es indicación de realizar pruebas diagnósticas cuando la glucemia basal sea >
115 mg/dl o el test de O'Sullivan de un valor > 140 mg/dl.
Test de O'Sullivan
El Test de O'Sullivan, se hará entre las semanas 24 − 28 de gestación y
consiste en la determinación de la glucemia una hora después de la ingesta de
50 gr. de glucosa en cualquier momento del día, sin ayuno previo. Si la
glucemia es superior a 140 mg/dl se ha de realizar posteriormente el test de
tolerancia oral a la glucosa (TTOG) con 100 gr. de glucosa para confirmar el
diagnóstico de diabetes gestacional.
Criterios diagnósticos
Hay tres posibles pruebas diagnósticas:
1.− Determinación de la glucemia basal en plasma venoso tras 12 horas de
ayuno.
2.− TTOG con 75 gr. de glucosa, indicado cuando la glucemia basal da unos
valores >115 mg/dl y <140 mg/dl en más de una ocasión y no esté
embarazada. También está indicado ante una diabetes mellitus gestacional, a
los tres meses del parto y cuando se suspenda la lactancia.
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3.− TTOG con 100 gr. de glucosa, indicado en las embarazadas con test de
O'Sullivan positivo o ante glucemias basales >105 mg/dl.
Las determinaciones de glucosuria, hemoglobina glucosilidad o fructosamina
no tienen valor diagnóstico.
Criterios diagnósticos de diabetes mellitus
GLUCEMIA
GLUCEMIA AL
BASAL
AZAR
> 140 mg/dl (con > 200 mg/dl junto
DIABETES
clínica o en más con síntomas
de una ocasión) típicos
TEST DE S.O.G
A LOS 120'
> 200 mg/dl en
dos ocasiones
140 mg/dl o más
TOLERANCIA
sin llegar a la
Menor de 140
ANORMAL A
< − ambos − >
cifra de 200
mg/dl
LA GLUCOSA
mg/dl, en dos
ocasiones
Menos de 115
Menor de 140
NORMAL
mg/dl
mg/dl
Cuando tras TTOG con 100 gr. se superan en dos o más
DIABETES
de los siguientes valores las cifras de basal = 105, 60' =
GESTACIONAL
190, 90' =165, 120' = 145, 180'
Test de tolerancia a la glucosa oral
Representa exclusivamente un test diagnóstico y, por tanto, nunca debe
realizarse en un paciente si ya se sabe que es diabético. Supuesta la
indicación correcta para la practica de la prueba, debe asegurarse el
cumplimiento de algunas condiciones específicas, sin las cuales el resultado
final del test podría ser cuestionado:
a) El paciente debe seguir una dieta rica en carbohidratos (mínima de 150
gr/día) los tres días anteriores a la prueba.
b) Debe mantener una actividad física normal. La prueba debe ser realizada
solo en sujetos ambulantes y nunca en pacientes encamados u hospitalizados.
Tampoco debe estar recibiendo medicación que pueda alterar la tolerancia
hidrocarbonada (se ha de suspender la medicación 1 semana antes). Si en los
días inmediatamente anteriores a la prueba el paciente hubiese atravesado una
situación de estrés (infección o traumatismo grave, IAM, etc.) se debe dejar
pasar algún tiempo (3 meses) antes de someterlo a la prueba.
c) La prueba debe ser realizada por la mañana después de 12 horas de ayuno,
durante el cual solo puede ingerir agua. No se debe fumar durante el tiempo
de su realización ni consumir líquido alguno y debe permanecer en reposo
todo el tiempo.
d) La prueba se realizará administrado 75 gr. de glucosa (1,75 gr/kg. de peso
para los niños) disueltos en 250−350 cc. de agua, que deben ser consumidos
en un tiempo máximo de 5 minutos.
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e) Se hará una única extracción, de plasma venoso, a los 120 minutos de la
ingesta de la glucosa.
f) En el caso de una embarazada, se administrarán 100 gr. de glucosa, en vez
de 75 gr. y las extracciones se harán a los 0, 60, 120 y 180 minutos.
Valoración inicial
1.− Antecedentes familiares
• Diabetes
• Enfermedades cardiovasculares
2.− Antecedentes personales
• Enfermedades cardiovasculares
• Factores de riesgo cardiovascular (tabaco, HTA, obesidad,
hiperlipemia)
• Consumo de alcohol
• Complicaciones específicas de la diabetes
3.− Evolución y grado de control de la diabetes
• Motivo de diagnóstico y circunstancias concomitantes
• Características y cumplimiento de la dieta
• Control metabólico previo. Episodios de hipoglucemias
• Ingresos hospitalarios
• Tratamientos previos y actual. Cumplimiento
4.− Exploración física
• Peso, talla, índice de masa corporal y peso teórico
• TA en decúbito y ortostatismo
• Exploración neurológica: reflejos rotuliano y aquileo, sensibilidad
dolorosa, táctil y vibratoria
• Pulsos periféricos y oscilometría si procede
• Examen de los pies y boca
• Fondo del ojo dilatado (¡oftalmólogo!
5.− Analítica y exploraciones complementarias
• Sangre: hemograma, glucemia, creatinina, colesterol total y HDL,
triglicéridos y hemoglobina glucosilada
• Orina: microalbuminuria, sedimento, glucosuria y cetonuria
• ECG
Seguimiento
La periodicidad de las visitas del paciente se programaran de forma
individualizada y en función del grado de control del paciente o tipo de
intervención que se le esté realizando
Fase de compensación
Período que transcurre desde el momento del diagnóstico hasta la
instauración del tratamiento definitivo, o más frecuentemente, ante
descompensaciones o mal control glucémico.
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A) Tratados con insulina:
Médico: Control cada 3 días
Enfermera: Control semanal hasta conseguir conocimientos básicos de
diabetes
B) Tratados con hipoglucemiantes orales:
Médico: Control cada dos semanas
Enfermera: Control cada dos semanas hasta conseguir conocimientos
básicos de diabetes
C) Tratados con dieta y ejercicio:
Médico: Control mensual
Enfermera: Control cada dos semanas hasta conseguir conocimientos
básicos de diabetes
Fase de mantenimiento
Período de estabilidad clínica y en la que no se esperan cambios importantes
en las glucemias.
A) Tratados con insulina:
Médico: Control cada 6 meses
Enfermera: Control cada 2 meses
B) Tratados con hipoglucemiantes orales:
Médico: Control anual (o cada 6 meses)
Enfermera: Control cada 2 meses
C) Tratados con dietas y ejercicio:
Médico: Control anual
Enfermera: Control cada 3 meses
Recordar la necesidad de la revisión anual y cuyo contenido se comenta a
continuación.
Contenido de la revisión
Contenido de la revisión anual, médico y enfermera:
1. Anamnesis: síntomas hipoglucemia, hiperglucemia o complicaciones
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2. Cumplimiento de dieta, ejercicio, autocontroles, higiene y tratamiento
farmacológico
3. Evaluación de la libreta de autocontrol del paciente y de la analítica
solicitada en la última visita
4. Exploración física como en la valoración inicial
5. Educación sanitaria
Contenido de la visita bimensual de enfermería:
1. Anamnesis: síntomas de hipoglucemia o hiperglucemia y complicaciones
2. Cumplimiento de dieta, ejercicio, autocontroles, higiene y tratamiento
farmacológico
3. Evaluación de la libreta de autocontrol del paciente o de las glucemias que
se le hayan realizado en el último período
4. Peso, T.A., examen de los pies, boca y zonas de punción
5. Educación sanitaria:
6. Si la siguiente visita es para el médico se pedirá:
− visita semestral: glucemia, colesterol total (triglicéridos, LDLc y HDLc si
es hiperlipémico) y hemoglobina glucosilada.
− visita anual: glucemia, colesterol total, LDLc, HDLc, triglicéridos,
creatinina plasmática, hemoglobina glucosilada, microalbuminuria,
sedimento urinario y ECG (bianual en menores de 50 años)
Contenido de la visita semestral del médico:
Similar a la bimensual de enfermería junto a la evaluación de la analítica
solicitada.
Seguimiento en los pacientes con Tolerancia Alterada a la Glucosa
Bastará con la petición anual de glucosa, colesterol total, LDLc, HDLc y
triglicéridos, así como el control del peso y la T.A.
Periodicidad de los autoanálisis
Periodicidad de los autoanálisis en sangre capilar o perfiles
La realización de autoanálisis periódicos permite no sólo la toma de
decisiones terapéuticas, sino que puede constituir un estímulo del
cumplimiento para el paciente.
Su frecuencia variará mucho en función del tipo de diabetes, grado de
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control, estabilidad de las cifras de glucemia, aceptación del paciente, ...
En pacientes bien controlados y estables la frecuencia de autoanálisis
recomendable, sería:
− Pacientes con DMID:
1) Dos días a la semana determinación de glucemia en ayunas, antes de
almorzar y antes de cenar.
2) Un día por semana realización de un perfil glucémico completo (antes y
dos horas después de cada una de las principales comidas y a ser posible a las
1 − 2 de la madrugada).
3) Siempre que en algún punto la glucemia esté alterada deberá repetirse al
día siguiente.
− Pacientes con DMNID en tratamiento con insulina: 6 − 8
determinaciones pre y postprandiales cada semana, realizadas en días
sucesivos.
− Pacientes en tratamiento con hipoglucemiantes orales: Tres
determinaciones antes de las comidas un día a la semana.
− Pacientes en tratamiento solo con dieta y ejercicio: Una determinación
en ayunas un día a la semana.
− En caso de enfermedad intercurrente se hará como mínimo una
autodeterminación basal diaria.
Aunque la periodicidad de los autoanálisis indicada anteriormente es la
mínima recomendada por la mayoría de los autores, en el caso de pacientes
con estabilidad en las glucemias, y sobre todo cuando no se tratan con
insulina, dicha periodicidad podrá ser menor, siendo establecida por el
médico de la UAF.
Criterios de derivación al especialista
Cuando sea difícil de valorar o exista retinopatía
preproliferativa, proliferativa o edema macular. Ver
retinopatía diabética.
Ante una albuminuria superior a 30 mg/dl, creatinina
Nefrólogo:
superior a 2,5 mg/dl o aclaramiento de creatinina > 75
ml/min/1,73 m2
Endocrinólogo: Pacientes problemáticos o de difícil control.
Tocólogo:
Embarazo
Cirujano
Ausencia de pulso en extremidades inferiores.
vascular:
Descompensaciones agudas o inicio de diabetes mellitus
Hospital:
insulino−dependiente.
Oftalmólogo:
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Tratamiento
El control de la hipertensión, de las anomalías lipídicas y del tabaco pueden
ser, en determinadas circunstancias, más importantes para la prevención de
las complicaciones que el propio de la hiperglucemia.
El plan terapéutico de un paciente diabético comprende los siguientes
aspectos:
• Grado de control metabólico deseable
• Objetivos educativos y de autocuidado
• Dieta y actividad física adecuada a cada caso
• Determinación del tipo y frecuencia de autoanálisis necesarios
• Elección del tratamiento farmacológico si se precisa.
Tratamiento dietético
La alimentación del paciente diabético debe ser como la de cualquier otro
individuo, es decir, sana y variada, con la única excepción de los hidratos de
carbono de absorción rápida. Lo importante es la cantidad que tome y, en
caso de tratarse con insulina, su reparto a lo largo del día.
Hidratos de carbono (HC).− Han de proporcionar el 55−60% de la energí
total. Se recomiendan los HC complejos (pastas y legumbres). Fruta, arroz,
pan y patatas deben consumirse de forma moderada por su índice glucémico
elevado. Si el paciente está en tratamiento con insulina, el total de los HC se
repartirá de la siguiente manera: desayuno 20%, media mañana 10%, comida
30%, merienda 10%, cena 25% y antes de acostarse 5%.
Proteínas.− Proporcionarán el 15% del total de calorías (mínimo 0,8
gr/kg/día) y un 50% de las mismas, serán de alto valor biológico (carne,
pescado, huevos, leche). En casos de nefropatía se reducirá su cantidad a 0,6
gr/kg./día.
Grasas.− Deben aportar el 30% de la energía total diaria: 10% saturada, 12%
de monoinsaturada y 8% de poliinsaturada. Debe reducirse el consumo de
colesterol a un máximo de 300 mg/día. Debe aconsejarse el uso de aceite de
oliva, pescado blanco o azul, aves de corral y derivados lácteos desnatados.
Fibra.− Se recomienda ingerir unos 25 gr. por cada 1000 calorías hasta un
máximo de 60 gr al día. Fundamentalmente producen una disminución de la
hiperglucemia postprandial (retraso del vaciamiento gástrico, aislan a los
hidratos de carbono de las enzimas digestivas, ...) y aumentan la sensación de
saciedad (importante en los obesos). Es preferible el consumo de alimentos
con fibra soluble: verdura, fruta entera, legumbres, cereales integrales, ...
Edulcorantes:
Calóricos: Fructosa, se encuentra en la fruta y la miel y como hidrato de
carbono simple es el que tiene el más bajo índice glucémico, por lo que
podría permitirse en pequeñas cantidades. Sorbitol, tiene poco poder
edulcorante y con frecuencia produce meteorismo y diarreas, por lo que no es
aconsejable.
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Acalóricos: Sacarina, es el más utilizado, su mayor inconveniente es su
sabor amargo. Aspartamo, tiene mejor sabor pero pierde su poder
edulcorante al ser calentado.
Cálculo de calorías
Cálculo de calorías por Kg. de peso ideal, según sexo y talla.
Adultos
Sedentarios
Obeso
20 − 25
Actividad
moderada
30
Normal
30
35
40
Bajo peso
35
40
45 − 50
Actividad intensa
35
Una vez calculado el total de calorías/día para un determinado paciente, se
reducirá dicho total, según la edad del paciente, en el siguiente porcentaje:
• de 40 − 49 años en un 5%
• de 50 − 59 años en un 10%
• de 60 − 69 años en un 20%
• a partir de 70 años en un 30%
Ejercicio físico
La práctica regular de ejercicio contribuye notablemente a la mejora del
control metabólico:
a) mejora la sensibilidad a la insulina y la tolerancia a la glucosa
b) contribuye a reducir el peso y mantener el peso normal
c) mejora los factores de riesgo cardiovascular, aumentando el HDLc y
reduciendo el LDLc, triglicéridos y tensión arterial
d) mejora el rendimiento físico
e) mejora la calidad de vida y el bienestar
El tipo de ejercicio a realizar dependerá de la edad, preparación física y
preferencias del paciente. Es conveniente que sea de tipo aeróbico y de
intensidad leve−moderada (caminar, nadar, pasear en bicicleta, ...).
Un ejercicio intenso y desacostumbrado en un corto espacio de tiempo puede
empeorar el control metabólico en las horas siguientes, obteniéndose un
resultado contrario al esperado.
Tratamiento farmacológico
En el diabético insulinodependiente el tratamiento debe ser con insulina
desde el principio. En el diabético no insulinodependiente, el tratamiento
farmacológico debe plantearse cuando tras un período de 6 − 12 meses de
tratamiento higienicodietético, en ausencia de síntomas graves,
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complicaciones microvasculares o embarazo, no se consiguen los objetivos
de control. Una vez iniciado el tratamiento con fármacos, es importante
mantenerlo durante un mínimo de 3 meses antes de cambiar de escalón
terapéutico.
Hipoglucemiantes orales
Son altamente seguros siempre que se respeten sus contraindicaciones,
algunas de ellas temporales (DMID, embarazo y lactancia, presencia de
cetosis, infecciones o traumatismos graves, IAM, ...)
Sulfonilureas (SU)
Estimulan la liberación de insulina a partir de la célula beta (ésta acción solo
dura 3 − 4 meses) y potencian la acción de la insulina a nivel de receptores (o
postreceptores) periféricos. También inhiben la glucogenolisis y la
gluconeogénesis, de ahí que el glucagón no está indicado en las
hipoglucemias secundarias a SU. Por otro lado, el mayor efecto de estos
fármacos ocurre con concentraciones de glucemia de 90 − 115 mg/dl o algo
superiores, mientras que niveles de glucosa altos dan una menor respuesta
insulínica; esta singularidad de las sulfas conduce a dos desventajas: la
primera de ellas es que la respuesta insulínica promovida en pacientes con
altos niveles de glucemia es limitada, y la segunda que en los pacientes con
hiperglucemia leve las sulfas presentan una poderosa respuesta insulínica que
puede conducir a la hipoglucemia. Otros efectos aún por confirmar son que la
gliclazida disminuye la adhesividad y agregación plaquetaria, reduciendo la
hiperactividad plaquetaria que es característica de la DMNID, este efecto es
independiente de la acción hipoglucemiante y es equipotente a la aspirina.
Por otra parte, gluclazida y glipizida, potencian la fibrinolisis. Ambas
acciones resultan alentadoras en pacientes con retinopatía diabética.
Prácticamente todas las SU son igualmente efectivas cuando se utilizan a la
dosis óptima. Pueden usarse asociadas a metformina, acarbosa e insulina.
Dosificación.− Se aconseja iniciar el tratamiento con medio comprimido 30'
antes de la ingesta e ir aumentando progresivamente, cada 2 − 4 semanas, de
medio en medio comprimido hasta llegar a la dosis máxima de 3
comprimidos por día. Las pautas serán: ( ½ − 0 − 0), (1 − 0 − 0), (1 − ½ − 0),
(1 − 1 − 0), (1 − 1 − ½ ), (1 − 1 − 1).
En pacientes mayores de 65 − 75 años se aconseja elegir un hipoglucemiante
de vida media corta afin de evitar las hipoglucemias profundas, frecuentes en
estas edades sobre todo si se asocia deterioro renal o hepático o enfermedad
cardíaca. Los más recomendables son tolbutamida y glipizida (vm corta) y
gliclacida (menor intensidad y frecuencia de hipoglucemias). En caso de
insuficiencia renal leve se utilizará preferiblemente gliquidona o glipizida. Si
existe retinopatía incipiente o moderada se aconseja glipizida o gliclacida.
Sulfonilureas
Fármaco
Nombre
Duración de
comercial
Vida media Eliminación
acción
(mg/comprimido)
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Euglucón 5 (5)
Renal (50%)
Daonil (5)
24 h.
Glibenclamida
10 − 16 h.
Bilis (50%)
Norglicén (5)
Gliclacida
Glucolón (5)
Diamicrón (80)
Minodiab (5)
Glipizida
12 − 24 h.
10 − 12 h
12 − 24 h.
3 − 7 h.
Bilis (20%)
Bilis (95%)
Glibenese (5)
Gliquidona
Glurenor (30)
Renal
Renal (80%)
8 − 12 h.
1 − 4 h.
Renal (5%)
Bilis (70%)
Glipentida
Staticum (5)
12 − 24 h.
Renal (30%)
Renal (50%)
Glibonuride
Tolbutamida
Glitin (25)
Rastinón (500)
24 h.
6 − 12 h.
6 − 12 h.
4 − 7 h.
Bilis (50%)
Renal
Las SU son eficaces en el 70% de los pacientes con DMNID al inicio del
tratamiento y sobre un 30% a los 10 años de iniciado el mismo. Las
respuestas favorables se asocian a: pero normal o excesivo, inicio de la
diabetes después de los 40 años, evolución inferior a 5 años y no haber
recibido insulina previamente o al menos dosis no superiores a 40 u.i./día.
Efectos secundarios.− La hipoglucemia es el más importante y
prácticamente el único ya que el exantema cutáneo, trobocitipenia, ... son
muy poco frecuentes.
¿Cuándo iniciar el tratamiento con sulfonilureas?.− El momento y las
cifras de glucemia a partir del cual consideramos que con la dieta y el
ejercicio no es suficiente para controlar la diabetes va a depender de multitud
de factores, siendo tal vez los dos más importantes la edad del paciente y la
existencia o no de otras patologías o complicaciones. Las cifras de glucemia
basal a partir de la cual se decide iniciar el tratamiento farmacológico de la
DMNID oscilan, según los autores, entre 115 − 200 mg/dl. De forma general,
si tras 3 − 6 meses de tratamiento con dieta y ejercicio, no conseguimos cifras
preprandiales < 140 mg/dl, está indicado el inicio del tratamiento con
medicación oral. No debemos olvidar que los beneficios a corto−medio plazo
de un control estricto de las cifras de glucemia en mayores de 65 − 75 años es
menor que el riesgo de hipoglucemia.
No se debe iniciar el tratamiento con SU cuando las glucemias basales
>250−300 mg/dl; en estos casos se administrará insulina hasta que las
glucemias estén < 140 mg/dl, pasando posteriormente a reemplazar la
insulina por SU.
Contraindicaciones:
14
• DMID o diabetes secundaria a pancreatitis
• Embarazo o cirugía mayor
• Infecciones severas, estrés o traumatismo
• Predisposición a hipoglucemias graves, por ejemplo, pacientes con
enfermedades importantes de riñón o hígado.
• Historia de reacciones adversas a sulfonilureas o sustancias similares
(sulfamidas).
Fármacos que pueden potenciar o inhibir las sulfonilureas
Potencian
Sulfinpirazona
Salicilatos
Esteroides
anabólicos
Clofibrato
Guanetidina
IMAO
Fenilbutazona
Metrotexate
Alcohol, etc.
Ciproheptadina
Fenfluramina
Inhiben
Cloranfenicol
Propanolol
Adrenalina
Acido etacrínico
Haloperidol
Diazóxido
Acido nalidíxico
Marihuana
Furosemida
Oxitetraciclina
Acido nicotínico
Antidepresivos
Corticoesteroides
tricíclicos
Contraceptivos
Carbonato de litio
Barbitúricos
Difenilhidantoína
Rifampicina
Estrógenos
Fenotiazinas
Glucagón
Heparina
Etc.
De especial interés tiene el efecto agonista de sulfonilureas con el alcohol y
aspirina, las hipoglucemias suelen ser más prolongadas y severas. Los
betabloqueantes interfieren la respuesta de las hormonas de la
contrarregulación en el curso de una hipoglucemia. Los anticoagulantes y las
SU inhiben su metabolismo de forma recíproca, debiendo reducir las dosis de
ambos si se administran conjuntamente.
Bigüanidas
Son antihiperglucémicos pero no hipoglucemiantes, es decir, restauran la
glucemia a valores normales pero sin efecto hipoglucemiante. Su mecanismo
de acción se atribuye a un aumento del consumo periférico de glucosa
(permitiendo que la glucosa entre al interior de la célula sin necesidad de
insulina, sobre todo a nivel muscular, y favorenciendo la glucolisis
anaerobia), acción anorexiante, disminución de la tasa de absorción de la
glucosa en el intestino y reducción de la neoglucogénesis hepática.
La metformina (Glucophage) es la única recomendable en la actualidad por
ser la que tiene una vida media más corta, no va unida a proteínas, es
excretada sin metabolizar y la posibilidad de provocar acidosis láctica es 5 −
50 veces inferior a las otras bigüanidas. En la actualidad este riesgo es
mínimo siempre y cuando no se usen en las siguientes circunstancias: edad >
65 años, malnutrición, insuficiencia cardíaca, renal, pulmonar, hepática o
cualquier otra que condicione hipoperfusión hística, alcoholismo crónico o
embarazo.
15
Los efectos adversos son dosis dependientes. Los principales son: sabor
metálico, intolerancia gastrointestinal, anorexia, diarrea, anemia macrocítica
por malabsorción de vitamina B12 y taquicardia.
Pueden utilizarse aisladamente junto a la dieta o asociadas a las sulfonilureas,
indicándose su utilidad preferentemente en el diabético obeso menor de 65
años.
La dosis inicial efectiva es la de un comprimido tomado durante o después
del desayuno y aumentándolo gradualmente (cada 2−3 semanas) hasta la
dosis máxima de 3 comprimidos al día: ( ½ − 0 − ½ ), (1 − 0 − 1), (1 − 1 −1).
Cuando se utilizan junto a SU se utilizará cualquiera de las dos pautas
siguientes:
Bg − Su − Bg
Bg+Su − Su − Bg+Su
Acarbosa
Es un inhibidor de las alfas−glucosidasas (maltasas, sacarasas, dextrinasas,
glucoamilasas) presentes en las vellosidades intestinales. Disminuye los picos
hiperglucémicos postprandiales. Por sí solo no presenta riesgo de
hipoglucemia. No se debe usar en enfermedades intestinales crónicas con
complicaciones digestivas y/o en la absorción, así como en el caso de hernias,
úlceras o estenosis intestinales. No se aconseja administrar a menores de 18
años, embarazadas o en la lactancia. Su absorción es menor del 2%. Suele
provocar flatulencia, náuseas, borborismos y diarrea, sobre todo si se
consumen abundantes azúcares o legumbres. Los antiácidos, colestiramina,
productos de absorción intestinal y enzimas digestivos, reducen el efecto de
la acarbosa.
Se puede utilizar solo o asociada a hipoglucemiantes orales o insulina. Dosis
inicial de 50 mg. en cada comida para pasar a las 2−3 semanas a una dosis
media de 100 mg. en cada comidad (justo al empezar a comer y masticar).
Es interesante recordar que si la acarbosa se combina con hipoglucemiantes
orales o insulina, la posibilidad de hipoglucemia no puede ser corregida con
azúcar común (sacarosa), pues se produce un retraso en su absorción. Se debe
utilizar glucosa pura (Glucosport)
Tratamiento con insulina e hipoglucemiantes orales
En la actualidad hay opiniones muy variables. Se puede probar a asociar al
tratamiento hipoglucemiante oral una dosis de insulina NPH o lenta por la
noche. Estaría indicada en diabéticos con glucemias basales elevadas y
glucemias pre o postprandiales poco elevadas.
Insulina
Presentación
16
Todos los viales de insulina contienen 10 ml. del preparado, con una
concentración de 40 u.i. por ml. En cambio los cartuchos para sistemas tipo
pluma y las jeringas precargadas, contienen insulina a una concentración de
100 u.i. por ml.
Conservación
La insulina almacenada debe conservarse entre 2−8 oC. El vial, cartucho o
jeringa precargada en uso, debe mantenerse a la temperatura ambiente, a la
que se conserva correctamente durante 4 semanas, siempre que no se excedan
los 37 oC.
Vías de administración
Subcutánea.− La inyección en abdomen es la que propicia una mayor
rapidez en la consecución del pico de insulina, seguida, en orden decreciente,
por el deltoides, muslos y nalgas. Por otra parte, la tasa de absorción de la
insulina desde el tejido celular subcutáneo a la sangre es favorecida por todos
los factores que aumenten el glujo capilar en el sitio de la inyección, y por
tanto por el calor aplicado localmente, los ambientes con altas temperaturas,
el masaje y, en el caso de los muslos, el ejercicio físico.
Intravenosa.− Aconsejada en cetoacidosis. Solo se puede utilizar insulina
soluble.
Otras vías de escaso interés en Atención Primaria son: intramuscular,
intraperitoneal o inyectores a presión.
Duración de la acción tras la administración subcutánea
Duración de la acción (horas)
Iniciación
Pico
Duración
Acción rápida
Regular (soluble)
0,25 − 1
2−4
5−8
Acción intermedia
NPH
Lente
1−4
2−4
6 − 10
6 − 10
12 − 24
12 − 24
Acción prolongada
Ultralente
3−4
14 − 20
24 − 36
Estrategias del tratamiento insulínico
En la DMNID se aconseja iniciar el tratamiento con 0,3 u/Kg. de peso y día
de insulina de acción intermedia o prolongada. En los ancianos y en pacientes
en tratamiento con sulfonilureas se debe empezar con dosis de 0,2 u/Kg. de
peso.
El aumento de la dosis de insulina se hará en una unidad por cada 30 mg/dl
que la glucemia basal sobrepase los 140 mg/dl (dosis única matinal),
procurando que estos cambios no sean superior a las 3−4 u.i. y esperando por
17
lo menos 3 días para un nuevo cambio.
Cuando la dosis de la mañana alcanza los 30 u. (o incluso antes), o el
paciente presenta hipoglucemia a media tarde, debemos repartir la dosis total
en dos fracciones: 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la cena. En este caso
las dosis de insulina se variarán siguiendo el anterior criterio pero fijándonos
en la glucemia basal para variar la dosis de la cena y en la glucemia de antes
de la cena para variar la dosis de la mañana. Debemos tener en cuenta que los
regímenes de 2 dosis tienen una aceptabilidad similar a los de 1 dosis, el
riesgo de hipoglucemia es menor y el control que se obtiene es más
satisfactorio.
Cuando con la pauta anterior se consigue un control de las glucemias
pre−prandiales, pero se observan picos hiperglucémicos después del
desayuno y la cena, se añadirá insulina rápida a la dosis de antes del
desayuno y cena. La cantidad a añadir será de 1 u.i. por cada 30 mg/dl que se
supere la cifra de glucemia postprandial que pretendemos conseguir (apr. 140
− 180 mg/dl).
Ocasionalmente un paciente puede mostrar una hiperglucemia basal
persistente a pesar de un marcado incremento de la insulina en la cena (en
que la dosis de la tarde excede a la de la mañana). En tales ocasiones dos
consideraciones tienen que ser tenidas en cuenta: a) Que se esté produciendo
una hipoglucemia nocturna y la hiperglucemia basal traduzca un efecto
Somogy (determinar la glucemia varias veces entre las 2 y las 6 de la
madrugada). b) Si no hay hipoglucemia, deberá retrasar la dosis de insulina
intermedia a la hora de acostarse.
Hay que tener en cuenta que la hiperglucemia crónica produce dos
situaciones adversas (glucotoxicidad): sobre las células beta induce una
menor secreción de insulina ante el aumento de la glucemia, y sobre los
receptores periféricos induce una menor respuesta de los mismos a la acción
de la insulina (insulino−resistencia). Esta glucotoxicidad desaparece
progresivamente cuando se alcanzan cifras de glucemia próximas a la
normalidad, disminuyendo, por tanto, las necesidades diarias de insulina
(peligro de hipoglucemia).
Por último recordar algunas normas generales para el ajuste de la dosis de
insulina:
a) No establecer modificaciones de la dosis de insulina sin antes comprobar
que el desajuste no es debido a alteraciones de la dieta y/o ejercicio.
b) Algunos desajustes pueden corregirse modificando el intervalo
inyección−comida.
c) No modificar la dosis de insulina como consecuencia de una
determinación aislada de glucemia.
d) No modificar de una sola vez la dosis de más de una inyección al día,
salvo verdaderos desastres de control.
18
e) Iniciar el ajuste tratando de controlar la glucemia basal.
Pautas de administración
Desayuno
Almuerzo
Insulinoterapia convencional
−−−−−
−−−−−
NPH o lente
−−−−−
NPH o lente
−−−−−
Rápida +
−−−−−
intermedia
Cena
Al acostarse
−−−−−
−−−−−
NPH o lente
Rápida +
intermedia
NPH o lente
−−−−−
−−−−−
Insulinoterapia intensiva (dosis múltiple)
Ultralenta +
Rápida
Rápida
rápida
Intermedia +
Rápida
Rápida
rápida
Intermedia +
−−−−−
Rápida
rápida
Rápida +
Rápida
Rápida
intermedia
−−−−−
−−−−−
−−−−−
Intermedia
Intermedia
De forma general la insulina se administrará 30' antes de la ingesta.
1). Dosis única de insulina de acción intermedia antes de acostarse, indicada
cuando las glucemias basales están elevadas con control aceptable del resto
de las glucemias a lo largo de día o cuando se utiliza la combinación insulina
+ SU. Esta pauta hace que el pico de máxima acción de la insulina coincida
con el aumento de las necesidades de esta hormona a primeras horas de la
mañana (fenómeno del alba), así mismo, se minimizan los picos nocturnos,
por lo cual el riesgo de sufrir una hipoglucemia durante la noche es menor.
2). Dosis única de insulina de acción intermedia antes del desayuno, aplicada
a diabéticos que rechazan los dos pinchazos, en las primeras fases de
insulinización o en pacientes de edad avanzada. El mayor riesgo de
hipoglucemia es en las horas previas a la comida por lo que debe insistirse en
el suplemento a media mañana. No suele controlar bien la glucemia basal.
3). Dos dosis de insulina intermedia (antes desayuno y cena) administradas
aisladamente o bien mezcladas con una insulina de acción rápida. En este
último caso, la adición de una insulina rápida cubre el déficit de insulina en
las primeras 2 o 3 horas tras la inyección de NPH o lente, previniendo la
hiperglucemia postprandial desencadenada por el desayuno y la cena. El
riesgo de hipoglucemia es en las horas previas a la comida y durante la noche
por lo que se insistirá en los suplementos de media mañana y al acostarse.
4). Por insulinoterapia intensiva se entiende un régimen de administración de
insulina que se propone imitar el perfil de la secreción de insulina endógena
del sujeto normal. En síntesis, se trata de conseguir un nivel estable de
normoglucemia mediante una insulinización basal y la adición de dosis
suplementarias de insulina de acción rápida antes de las comidas. En
19
principio estos regímenes de administración de insulina estarían indicados
sobre todo en el embarazo y en aquellos diabéticos que no padecen otra
enfermedad y que no exhiben signos de padecer una complicación tardía,
salvo neuropatía, que no alcanzan un control óptimo con la terapia
convencional, que están dispuestos y son capaces de utilizar la
monitorización de la glucosa en su domicilio y que poseen la suficiente
educación, capacidad técnica, motivación y estabilidad psicosocial para
seguir un programa de terapia intensiva.
Objetivos terapéuticos
Objetivos terapéuticos y criterios de control
El control del paciente diabético no debe limitarse al control glucémico. Los
criterios del Consenso Europeo, que se exponen a continuación, dan tanta
importancia a los parámetros metabólicos como a las cifras de tensión
arterial, índice de masa corporal y abandono del hábito tabáquico.
Los objetivos terapéuticos deben individualizarse en función de las
características del paciente, siendo más estrictos en los pacientes más
jóvenes. En pacientes ancianos o con una esperanza de vida limitada no es
necesario o incluso es peligroso un control tan estricto.
El mejor parámetro de control glucémico es la hemoglobina glucosidada ya
que se correlaciona con la aparición de complicaciones específicas de la
diabetes a largo plazo y porque proporciona información sobre los niveles de
glucemia en las 6 − 8 semanas previas.
Objetivos de control en pacientes diabéticos
Bueno
Aceptable
Glucemia (mg/dl) 80 − 120
< 140
Glucemia
80 − 160
< 180
postpandrial
HbA1c (%)
<7
7−9
Colesterol total
< 200
200 − 250
(mg/dl)
HDLc (mg/dl)
> 40
35 − 40
Triglicéridos
< 150
150 − 200
(mg/dl)
Indice de masa
corporal
Hombre
20 − 25
25 − 27
Mujer
19 − 24
24 − 26
Malo
> 140
> 180
>9
> 250
< 35
> 200
> 27
> 26
Función renal
El deterioro de la función renal del diabético es un proceso progresivo en el
tiempo y que se manifiesta clínicamente en varias fases.
20
Inicialmente se produce una pérdida de albúmina por el riñón, que oscila
entre 20 y 200 mg/l (entre 30 y 300 mg/24h.), y que constituye la fase de
microalbuminuria. Ésta es un factor de riesgo cardiovascular independiente
así como de progresión de la nefropatía.
Cuando la albuminuria supera los 300mg/24 h. (ya se puede detectar
mediante tiras reactivas), la proteinuria supera los 500 mg/24 h., y constituye
la fase de nefropatía establecida o clínica.
Finalmente, cuando la nefropatía avanza, se produce una elevación
progresiva de la creatinina plasmática, constituyendo la fase de insuficiencia
renal.
PRUEBA
MOMENTO DE
INICIO
SEGUIMIENTO
− Si DMID Anual, si
más de 5 años de
Tras el control inicial en
aveolución
MICROALBUMINURIA
los 3 primeros meses
ACLARARIMIENTO
DE CREATININA(*)
− Si DMNID Anual
Cada 2 años mientras
sea >100
ml/min/1,73m2.
Cuando sea menor se
realizará anualmente
CREATININA EN
PLASMA
Anual
(*) Calculado mediante la fórmula de Jellife:
AC=(92−(16*((edad−20)/20))*1,73))/Creatinina en sangre
Microalbuminuria
30−300 mg en orina de 24 horas
2−20 mg/dl en nuestra primera orina de la mañana. Se han de obtener 3
muestras sucesivas positivas (en nuestro caso separadas por 2 meses, que es
la periodicidad de los controles), para considerar que tiene microalbuminuria
e iniciar tratamiento con IECA (Ver algoritmo de la página siguiente).
No olvidemos que previamente hay que descartar: infección de orina, HTA
descontrolada, glucogenosis tipo 1, fiebre mediterránea familiar y síndrome
hemolítico urémico.
Monitorización de la función renal del paciente diabético
Estadíos de nefropatía diabética
ESTADIO 1: Hipertrofia e hiperfunción inicial
ESTADIO II: Lesiones glomerulares asintomáticas
21
Ambos estadios son subclínicos
ESTADIO III: Nefropatía incipiente:
− Microalbuminuria
− Tensión arterial superior a la población normal aunque dentro de la
normalidad
− Tratamiento: IECA (captopril) + control metabólico y de T.A. estricto +
dieta hipoportéica (o,8 mg/Kg./día). Se suele asociar a alteraciones en la
retina, cardiovasculares, neuropatía, etc...
ESTADIO IV: Nefropatía establecida:
− Albuminuria
− HTA
− Tratamiento: IECA (Fosinopril) + dieta hipoprotéica (0,6 mg/Kg/día) +
restricción de fósforo a (350 mg/dl) (aumenta sensibilidad de la insulina)
ESTADIO V: Insuficiencia renal terminal.
Tratamiento general de la nefropatía diabética.
1) Correcto control metabólico. El control metabólico correcto, aunque se
duda de si es capaz de hacer regresar la albuminuria inicial, en caso de
nefropatía establecida, sí consigue retrasar su evolución.
2) Estricto control de la tensión arterial. Contituye la medida más eficaz
para disminuir la excreción de albúmina. Debe normalizarse estrictamente la
T.A. siendo recomendable conseguir valores inferiores a 130/85 mm Hg. Los
IECA han demostrado un efecto favorable sobre la proteinuria y la
progresión de la nefropatía diabética, independientemente de su efecto
hipotensor, por lo que son de elección ante cualquier grado de nefropatía
diabética.
3) Detección y estricto control de los factores de riesgo cardiovascular.
4) Otras medidas:
a) Restricción protéica (0,8 mg/Kg/día en caso de microalbuminuria y 0,6
mg/Kg/día en la nefropatía establecida
b) Evitar los fármacos nefrotóxicos, analgésicos y los contrastes yodados
c) Control de las infecciones del tracto urinario y tratamiento de la bacteriuria
asintomática.
Retinopatía diabética
22
La retinopatía diabética es la complicación más grave de las distintas que
componen la oftalmopatía diabética como son las cataratas por afectación del
cristalino y el glaucoma diabético.
A diferencia de la DMID, donde no se manifiesta hasta pasados un mínimo
de 5 años, en la DMNID la retinopatía ya puede estar presente en el momento
del diagnóstico. Su principal factor de riesgo es la duración de la enfermedad,
padeciéndola 2/3 de los pacientes con más de 15 años de evolución.
Fases evolutivas
La retinopatía diabética evoluciona en tres fases correlativas y
progresivamente de peor pronóstico:
RETINOPATÍA DE ORIGEN O NO PROLIFERATIVA. Predominan las
alteraciones de la permeabilidad vascular. Se caracteriza por los
microaneurismas, hemorragias y exudados duros. También en esta fase puede
aparecer edema macular. Estas lesiones no comprometen la visión a
excepción del edema macular y los exudados localizados en o cerca de la
mácula.
RETINOPATÍA PREPROLIFERATIVA. Caracterizada por exudados
algodonosos, anormalidades venosas (duplicaciones, tortuosidades), arteriales
(oclusiones, estrechamientos) y capilares (dilataciones y tortuosidades).
RETINOPATÍA PROLIFERATIVA. Caracterizada por neoformación de
nuevos vasos en retina y humor vítreo, crecimiento de vasos insertados en
superficie hialoidea del vítreo (hemorrágias vítreas), y posteriormente esta
hemorragia puede producir fibrosis y secundariamente desprendimiento de
retina.
Microaneurismas: Es la primera lesión de la retinopatía diabética y se trata
de una pequeña dilatación de un capilar retiniano. Son visibles al examen
oftalmoscópico pero no pueden distinguirse de las microhemorragias sino es
mediante la angiografía. Por sí solos no tienen mal pronóstico.
Microhemorragias: Son una consecuencia de la rotura de los
microaneurismas y pueden ser redondeadas o en forma de llama. No
comprometen la visión a excepción de las hemorragias prerretinianas que
cubren la fóvea.
Exudados duros: Por extravasación de material lipoprotéico a consecuencia
del aumento de la permeabilidad. Aparecen como pequeñas zonas
amarillentas bien delimitadas.
Exudados algodonosos: Son pequeñas zonas de edema intracelular en la
capa de fibras nerviosas retinianas. Su aspecto es como algodón con unos
contornos mal definidos. La presencia de cinco o más exudados blandos es
un signo de mal pronóstico.
Neovascularización: Es la lesión más característica de la retinopatía
proliferativa. La formación de nuevos vasos puede localizarse en cualquier
23
zona de la retina y/o disco óptico, y condiciona la retracción del vítreo con
hemorragias prerretinianas y vítreas, proliferación glial y glaucoma
neovascular, lesiones todas ellas que comprometen la visión.
Edema macular: Se presenta más en la DMNID y es la causa de incapacidad
visual con mayor frecuencia que la retinopatía proliferativa, pero a diferencia
de esta que es una ceguera total, la ceguera por maculopatía es central,
respetando la visión periférica.
Oftalmoscopia
1ª EXPLORACIÓN
SEGUIMIENTO
Inicio de diabetes < 30
Antes de 5 años
años
Anual
Inicio después de los 31 En el momento del
años
diagnóstico
Anual
Embarazo
Durante el 1er trimestre A criterio médico
Se derivarán a oftalmólogo:
1.− Pacientes con retinopatía en fase preproliferativa y proliferativa
2.− Pacientes con fondo de ojo con multitud de elementos patológicos en el
curso de poco tiempo (< 6 meses)
3.− Pacientes con alteración visual a pesar de tener fondo de ojo
aparentemente normal.
(Pueden existir zonas de isquemia silente)
Técnica:
1.− Comprobar si existe cámara anterior. Para ello se ilumina de forma
tangencial el ojo, de tal manera que si al iluminar desde el polo temporal se
ilumina el polo nasal, quiere decir que el haz de luz puede pasar a través de la
cámara anterior y por tanto existe cámara anterior. Si por el contrario no
existe dicha cámara, el iris protuirá en la zona donde debería estar la cámara
y no dejará pasar dicho haz de luz por lo que aparecerá una sombra en el polo
nasal.
2.− Preguntar por posibles defectos de refracción y antecedentes visuales
(glaucoma, etc.)
3.− Instilar TropicamidaR 2 ó 3 gotas en cada ojo (puede requerir algunas
dosis repetidas a los 15 o 20 minutos). Tiene ventaja de la corta duración
(aproximadamente de 1 a 1,5 horas), lo que permite que en caso de alguna
complicación, por cierto bastante infrecuent, esta sea más leve y controlable.
En caso de duda en la existencia de cámara anterior instiliar Fenilefrina.
4.− Si se aprecia enrojecimiento agudo con dolor ocular, administrar dos
ampollas intramusculares de EdemoxR y si es posible coger vía con Manitol
24
con posterior derivación urgente a hospital. Contraindicaciones del Edemox:
insuficiencia renal y alergia a sulfamidas.
A
Acarbosa 23
actividad física 18
alimentación 18
Analítica y exploraciones complementarias 13
Anomalía potencial de la tolerancia a la glucosa 9
Anomalía previa de la tolerancia a la glucosa 8
anovulatorios 10
Antecedentes familiares 12
Antecedentes personales 12
Aspartamo 19
autocontrol 4
autocontroles 15
B
bienestar 20
Bigüanidas 23
C
Cálculo de calorías 19
calidad de vida 20
calorías 19
cardiopatía isquémica 10
Cirujano vascular: 17
Clasificación de la Diabetes Mellitus 7
Consumo de alcohol 12
25
Contenido de la revisión anual, 15
Control 14
control de la tensión arterial. 32
control de los factores de riesgo cardiovascular 32
control metabólico 18
control metabólico. 32
corticoides 10
Criterios diagnósticos 10
Cumplimiento de dieta, 15
D
Diabetes gestacional 8; 10
Diabetes Mellitus 7
Diagnóstico precoz 3
Dieta 18
diuréticos 10
E
Edema macular 34
Educación sanitaria 15
Edulcorantes 19
ejercicio 15
Ejercicio físico 20
Endocrinólogo 17
Enfermedades cardiovasculares 12
Evaluación de la libreta de autocontrol 15
Examen de los pies y boca 13
Exudados algodonosos: 34
26
Exudados duros 34
F
factores de riesgo 10
Factores de riesgo cardiovascular 12
Fibra 19
Fructosa 19
G
GLUCEMIA AL AZAR 11
glucemia basal 10
glucemia basal, 10
glucosuria 11
H
Hidratos de carbono 18
hijos macrosómicos 10
hiperlipemia 10
Hipoglucemiantes orales 20
Hospital 17
HTA 10
I
Indicadores 6
infecciones cutáneas 10
insulina 25
Insulinodependencia 8
M
microalbuminuria 4
Microaneurismas 33
27
Microhemorragias 34
N
Nefrólogo 17
Neovascularización: 34
O
obesidad, 10
Objetivos educativos 18
Oftalmólogo 17
P
periodicidad de las visitas del paciente 14
Periodicidad de los autoanálisis 16
plan terapéutico 18
Prevalencia de la diabetes 3
Proteínas.− 18
pruebas diagnósticas 10
R
RETINOPATÍA DE ORIGEN O NO PROLIFERATIVA 33
retinopatía diabética 33
RETINOPATÍA PREPROLIFERATIVA. 33
RETINOPATÍA PROLIFERATIVA. 33
revisión anual 15
S
Sacarina 19
screening de la diabetes 10
síntomas de hipoglucemia 15
Sorbitol, 19
28
Sulfonilureas 21
T
Test de O'Sullivan 10
test de tolerancia oral a la glucosa 10
Tocólogo: 17
TTOG 10
U
urinarias 10
PROGRAMA DE DIABETES EN ATENCIÓN PRIMARIA
Albuminuria
Primera orina de la mañana
Descartar o tratar otras causas (inf. orina, insuf. cardíaca, HTA no controlada
< 2 mg/dl
2−20 mg/dl
> 20 mg/dl
Tres muestras sucesivas para confirmar
Normal
Proteinuria
Microalbuminuria
REPETIR
AL
AÑO
Aclaramiento de creatinina
Fórmula de Jellife
CAPTOPRIL
29
25 mg/12 h.
+
0,8 gr/kg/día de proteínas
Si efectos secundarios
Enalapril 10 mg/12 h.
AC=(92−(16*((edad−20)/20)*1,73))/Creatinina sangre
> 75 ml/min./1,73 m2
y/o creatinina sérica < 2,5 mg/dl
< 75 ml/min/1,73 m2
y/o creatinina sérica > 2,5 mg/dl
Nefrólogo
Hipertensión
Hipotensión
Duplicar dosis o asociar por orden de preferencia: Verapamilo,
Nifedipina, Nitrendipino o Hidroclorotiazida.
− Dieta hipoprotéica = 0,6 mg/kg/día
− FOSINOPRIL, solo o asociado a hidroclorotiazida.
Reducir dosis a la mitad
30