FORMULARIO DE EVALUACIÓN AMBIENTAL PRELIMINAR DE ACTIVIDADES ANTÁRTICAS 1. TIPO DE ACTIVIDAD 1.1 Proyecto Principal: 1.2 Subproyecto: 2. DATOS DEL PETICIONANTE 2.1 Nombre y apellido: 2.2 Dirección/ Código Postal/ Localidad: 2.3 Teléfono: 2.4 E- mail: 3. DATOS DE LA ACTIVIDAD 3.1 Lugar de realización: 3.2 Fecha de inicio: 3.3 Fecha de Finalización: 3.4 Objetivo de la Actividad: 3.5. Descripción de la Actividad 3.6. Superficie afectada: 3.7. Medios de transporte: 3.8. Cantidad de personas involucradas: 3.9. Cronograma preliminar de acciones previstas (adjuntar): 4. REQUERIMIENTOS DE PERMISOS 4.1 Utilización de sustancias radiactivas SI (pasar a 5) NO 4.2 Toma y/o intromisión perjudicial sobre flora y fauna SI (pasar a 6) NO 4.3 Toma y/o intromisión perjudicial sobre Especies Especialmente Protegidas: SI (pasar a 6) NO 4.4 Introducción de especies no autóctonas: SI (pasar a 7) NO SI (pasar a 8) NO 4.5 Introducción de pesticidas: 1 4.6 Ingreso a Zonas Antárticas Especialmente Protegidas: 4.7 Recolección de elementos naturales no vivos, como meteoritos, fósiles, muestras minerales o restos de animales muertos: SI (pasar a 9) NO SI (pasar a 10) NO Si no requiere permisos, pasar a 11 (Sustancias químicas) y 12 (Residuos) 5. UTILIZACIÓN DE SUSTANCIAS RADIACTIVAS 5.1 Sustancia a utilizar: 5.2 Cantidad: 5.3 Propósito específico: 5.4 Detalles de la autorización de la Autoridad Regulatoria Nuclear: 5.5 Nombre y apellido del personal que utilizará en Antártida las sustancias: 6. TOMA E INTROMISIÓN PERJUDICIAL 6.1 Descripción de las acciones que generen toma e intromisión perjudicial: 6.2 Especies involucradas: 6.3 Especies Especialmente Protegidas involucradas: 6.4 Cantidad de ejemplares de cada especie: 6.5 Tipo de muestras: 6.6 Propósito de las acciones de toma e intromisión perjudicial: 6.7 Nombre y apellido del personal que tomará las muestras en Antártida: 7. INTRODUCCIÓN DE ESPECIES NO AUTÓCTONAS 7.1 Especies a introducir: 2 7.2 Cantidad de ejemplares: 7.3 Propósito de la introducción: 7.4 Nombre y apellido del personal que realizará las tareas en Antártida: 8. INTRODUCCIÓN DE PESTICIDAS 8.1 Sustancia a introducir: 8.2 Cantidad: 8.3 Propósito de la introducción: 8.4 Nombre y apellido del personal que realizará las tareas en Antártida: 9. INGRESO A ZONAS ANTÁRTICAS ESPECIALMENTE PROTEGIDAS 9.1 Nombre y número de la zona a ingresar: 9.2 Propósito del ingreso: 9.3 Tiempo de permanencia: Desde: Hasta: 9.4 Actividades a realizar: 9.5 Cantidad de personas a ingresar/ nombre y apellido de las mismas: 9.6 Modo de transporte hacia y desde la zona: 9.7 Descripción de las señales, instrumentos, equipos o cualquier material a instalar o remover en la Zona, con su correspondiente localización en un mapa o croquis. Indique el tiempo estimado de permanencia del material en la Zona. 10. RECOLECCIÓN DE ELEMENTOS NATURALES NO VIVOS 10.1 Tipo de elemento/s a recolectar: 10.2 Cantidad: 10.3 Lugar de extracción: 10.4 Propósito de la recolección: 3 10.5 Nombre y apellido del personal que recolectará las muestras en Antártida: 11. SUSTANCIAS QUÍMICAS A UTILIZAR EN ANTÁRTIDA (sólo a completar por proyectos científicos. Agrege los renglones que sean necesarios) Nombre Cantidad (Lt/ Kg) Concentración Estado (sólido, líquido, gaseoso) químico 12. RESIDUOS DOMICILIARIOS (Grupos I, II, IV y V) A ser completados en los casos de actividades con logística propia. 12.1 Estimación preliminar de los residuos domicilarios a generar por la actividad, por Grupos: Grupo Cantidad (m3 y kg) Tratamiento Modo de transporte Destino final Grupo 1. Residuos biodegradables sólidos Grupo 2. Residuos no biodegradables sólidos Grupo 4. Residuos inertes sólidos Grupo 5. Aguas residuales y residuos líquidos domésticos 13. RESIDUOS PELIGROSOS (Grupo III) A ser completados en los casos de actividades con logística propia. y por todos los proyectos científicos. 13.1 Estimación preliminar de los residuos peligrosos a generar por la actividad (agregar los renglones que sean necesarios) Categoría “Y” Cantidad (lt/Kg) Concentración Estado (sólido, líquido, gasesos) FIRMA: ACLARACIÓN: C. I.: Fecha de presentación: 4 5