Seminario: Insuficiencia Respiratoria

SEMINARIO: MECANISMOS DE HIPOXEMIA EN LAS
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS.
Tercer año de Medicina 2004
Miércoles 29 Septiembre, 16:00- 18:00 hrs.
Objetivos:
1.
Comprender el concepto de ventilación alveolar y los factores de los que ésta
depende.
2.
Comprender el valor de la PaCO2 para identificar cuando la ventilación alveolar de
un paciente es inadecuada para la producción de CO2.
3.
Comprender las diferencias entre polipnea, hiperpnea e hiperventilación alveolar.
4.
Conocer las causas de hipo e hiperventilación alveolar.
5.
Conocer las consecuencias de la hipo e hiperventilación alveolar.
6.
Conocer y aplicar la ecuación del gas alveolar
7.
Aplicar la información proporcionada por el examen de gases en sangre arterial en la
determinación de los mecanismos responsables de una hipoxemia
8.
Comprender los efectos de la administración de oxígeno sobre distintos tipos de
hipoxemia
Caso Clínico 1.
Paciente de 18 años, estudiante secundaria con problemas familiares, quien ingiere un frasco de
tabletas de fenobarbital de propiedad de un familiar. Fue encontrada profundamente dormida,
con respiración superficial, volumen corriente de 380 ml, bradipnea (8 respiraciones por minuto)
y cianosis. Fue llevada a Urgencia y hospitalizada de inmediato. Una muestra de sangre arterial
mostró
PaO2:
48 mm Hg
PaCO2:
70 mm Hg
pH:
7,2
Guía de análisis:
1. Interprete la PaO2
2. Calcule la diferencia alvéolo-arterial de oxígeno e interprete el resultado
3. Calcule la ventilación alveolar y compárela con la normal (espacio muerto de esta
paciente que pesa 59 Kg= 150 ml). ¿Qué consecuencias tiene esta alteración de la
ventilación?
4. ¿Por qué está elevada la PaCO2?
5. Pacientes como ésta, con respiración superficial monótona y pérdida de la capacidad de
suspirar y bostezar, pueden presentar atelectasias (colapso de zonas de pulmón) ¿Tendrá
atelectasia esta paciente?
6. ¿Necesita oxígeno esta paciente? ¿Qué efectos tendría la administración de oxígeno?
Caso Clínico 2
Paciente de 30 años, no fumador, sin antecedentes respiratorios, que trabaja en una oficina y
relata disnea desde hace un mes, no claramente relacionada con los esfuerzos. Presenta
ocasionalmente palpitaciones y parestesias especialmente en las extremidades superiores.
Consultó a un cardiólogo, quien no encontró alteraciones cardíacas. Electrocardiograma
normal. Radiografía de tórax normal. Espirometría también normal. Consultó durante un
episodio de disnea, ocasión en que se midió la frecuencia respiratoria (20 por minuto) y el
volumen corriente (700 ml). Su peso es de 74 Kg y su espacio muerto de 150 ml.
Los gases en sangre arterial mostraron:
PaO2:
PaCO2:
PH:
90 mmHg
25 mmHg
7,52
Guía de análisis
1. Calcule la ventilación alveolar del paciente y califíquela
2. Analice cuales son los efectos de los cambios en la ventilación alveolar sobre la
composición de los gases arteriales.
3. ¿Cómo está la diferencia alvéolo-arterial
4. Interprete el pH
5. ¿Qué origen puede tener el trastorno del paciente? ¿Cómo lo trataría?
Caso Clínico 3.
A.R. es un paciente de 48 años, oficinista, no fumador, que hace una semana comenzó con leve
malestar general, coriza y tos con expectoración mucosa, por lo que utilizó paracetamol 3 veces al
día. Anoche, en forma brusca presentó dolor de tipo puntada en la base del hemitórax derecho que
se acentuaba con la tos y con la inspiración profunda. Tuvo calofríos, fiebre de 38,7 oC y
expectoración purulenta.
Al examen físico se encuentra bien hidratado, sin cianosis, con temperatura axilar de 38,4oC,
presión arterial de 130/90 mmHg, frecuencia cardiaca de 104 latidos por minuto y frecuencia
respiratoria de 24 por minuto. Al examen del tórax se encuentra matidez, aumento de las
vibraciones vocales, soplo tubario y crepitaciones en el tercio inferior del hemitórax derecho.
Hemoglobina de 13 g%
Gases arteriales: PaO2: 58 mmHg
PaCO2: 29 mmHg
pH: 7,46
Guía de análisis.
1.
Deduzca a partir de la información entregada, las alteraciones morfológicas que presenta
este paciente.
2.
¿Cómo califica la PaO2 del paciente?
3.
Calcule la diferencia alvéolo-arterial de oxígeno.
4.
¿Qué mecanismos explican la alteración de los gases arteriales?
5.
Usando la curva de disociación de la hemoglobina, calcule el contenido de oxígeno de la
sangre arterial y la cantidad de oxígeno que la hemoglobina aporta a los tejidos (PvO2 :
40mmHg, 75% sat)).
6.
¿Qué espera encontrar en la radiografía de tórax?
7.
¿Qué mecanismos de compensación mejoran el aporte de oxígeno a los tejidos en este
paciente?
8.
Si a este paciente se le aporta oxígeno, (mascarilla con FiO2:50%) ¿Qué ocurrirá con la
PaO2? Fundamente su respuesta.
Caso clínico 4
P.A. es un paciente de 25 años de edad, asmático desde niño, con crisis desencadenadas por la
exposición a polvo de habitación, pólenes y ejercicio físico. Se mantiene asintomático con
tratamiento, sin embargo, después de cortar el pasto de su jardín, comienza con crisis de disnea, tos
y ahogos nocturnos que le dificultan el dormir.
Al examen físico: pulso de 96 latidos por min., presión arterial de 130/80 mmHg, frecuencia
respiratoria de 26 resp./min. Se aprecia contracción activa de los músculos
esternocleidomastoídeos. Al examen pulmonar hay hipersonoridad y abundantes sibilancias
bilaterales.
Se realiza una medición del flujo espiratorio máximo (PEF) que fue de 150 L/min (normal 500
L/min.) y que luego de la inhalación de salbutamol sube a 380 L/min.
Hemoglobina: 15 g%
Gases arteriales
A su llegada
Luego de la administración
de oxígeno (FiO2=0,28)
PaO2 (mmHg)
PaCO2 (mmHg)
pH
Guía de análisis.
52
29
7,48
68
32
7,44
1. Calcule la diferencia alvéolo-arterial de oxígeno al momento del ingreso.
2. ¿Puede calcularla después de administrar oxígeno al paciente?
3. ¿A qué mecanismo se debe la hipoxemia del ingreso?
4. ¿Cómo se explica el buen efecto del oxígeno administrado?
5. ¿Cómo se explica la PaCO2 al momento del ingreso?
6. ¿Qué sucedería con la PaO2 si no se produjese el mecanismo que hace caer la PaCO2?
Para la preparación de este seminario, revise los capítulos 3, 5, 9, 10, 11 y 12 del Libro: Aparato
Respiratorio. Fisiología y Clínica. Drs. Cruz y Moreno. Cuarta edición, 1999.
Al comienzo del seminario habrá una mini prueba (bonus points), con una o más preguntas
escogidas de las guías de análisis.