Introducción

NORMAS DE CALIDAD DE AGUA DE BEBIDA Y RIESGO A LA SALUD
Ricardo Rojas – OMS/OPS/SDE/CEPIS-SB
Introducción
En el año 2004, la Organización Mundial de la Salud
(OMS) publicó la nueva guía de calidad del agua de
bebida en donde recomienda una serie de determinaciones con sus respectivas concentraciones que debieran
tenerse en cuenta durante la elaboración de una norma de
calidad del agua de bebida. Sin embargo, la misma OMS
indica que “En el desarrollo de normas nacionales de
calidad de agua de bebida basadas en las guías OMS, será
necesario tener en cuenta la diversidad de condiciones
ambientales, sociales, culturales, económicas, dietéticas y
otras que afectan la exposición potencial. Esto puede
conducir a que las normas nacionales difieran
sustancialmente de las Guías OMS”. Por tanto, el que se
incluya a todos ellas en las normas de calidad o en los
programas de monitoreo no es deseable ni factible.
A pesar del limitado conocimiento sobre los peligros para
los seres humanos relacionados con muchas sustancias, la
mayoría de los gobiernos de los países desarrollados,
como parte de su función de salvaguardar a sus
poblaciones, han desarrollado una legislación para
proteger a la población. Usualmente, esto ha requerido
involucrar a los abastecedores de agua para eliminar o al
menos minimizar cualquier riesgo asociado con sus
actividades.
El objetivo de esta hoja de divulgación técnica es el de
proporcionar lineamientos racionales para desarrollar una
política relacionada con la prevención y el control de las
sustancias químicas presentes en el agua de bebida que
pudieran afectar a la salud de los consumidores y que
armonice los múltiples intereses públicos.
Riesgos químicos en el agua de bebida
Las sustancias químicas pueden llegar al medio ambiente
acuático por varias vías y muchas de ellas y sus productos
de degradación son tóxicas, aún a nivel de trazas De otra
parte, se ha demostrado que una muy pequeña proporción
de las sustancias químicas presentes en el agua de bebida
resultan ser de interés a la salud solamente después de una
exposición de muchos años en lugar de meses, siendo la
principal excepción el nitrato. De otra parte, los cambios
en la calidad de agua suceden progresivamente, a
excepción para aquellas substancias provenientes de
lixiviados que contaminan las aguas superficiales o
subterráneas.
Las tercera edición de las guías OMS de calidad de agua
han propuestos valores guías para aquellas sustancias
químicas que tienen algún tipo de efecto en la salud de los
consumidores de agua, complementándose con un grupo
de sustancias químicas que afectan la aceptabilidad. Sin
Versión preliminar. Comentarios u observaciones
por favor remitir a rtorres@cepis.ops-oms.org
embargo, algunas substancias de preocupación a la salud
tienen efectos en la aceptabilidad del agua de bebida que
normalmente conducen al rechazo del agua a
concentraciones muy por debajo de los valores de
importancia a la salud.
Las listas de sustancias químicas identificadas en las guías
OMS no implican que todas estas sustancias siempre sean
consideradas en las normas nacionales de calidad del
agua de bebida o que otras sustancias químicas no
identificados por las guías deban estar ausentes. Por ello,
es importante que los contaminantes químicos sean
priorizados de modo que los más importantes sean
considerados para su inclusión en las normas nacionales y
los programas de monitoreo, teniendo en cuenta la
variedad de condiciones indicadas anteriormente.
En la mayoría de los países y en muchos sistemas de
abastecimiento de agua, es muy probable que se conozcan
los tipos de sustancias químicas presentes en importantes
concentraciones en el agua de bebida. Sin embargo,
pueden ocurrir problemas significativos cuando se
desconoce la existencia de sustancias químicas con alto
riesgo a la salud en el largo plazo como consecuencia de
la exposición crónica y que es opuesto a la exposición
aguda. Esto ha sido el caso de la presencia de arsénico en
el agua subterránea en Bangladesh y Bengala del Oeste.
Para algunos tipos de sustancias químicas, pueden existir
fuentes de exposición ajenas a la del agua de bebida
(alimentos, aire, etc.), y esto debe ser tenido en cuenta en
el proceso de establecimiento de las normas nacionales y
de los programas de monitoreo. En algunos casos, el agua
de bebida puede ser la menor fuente de exposición, y
cuyo control tuviera muy poco impacto en la salud de la
población en general. En otros casos, el control del
contaminante en el agua puede ser la manera más rentable
de reducir la exposición. Por consiguiente, las estrategias
de monitoreo del agua de bebida no debiera ser
considerada de manera aislada de otras rutas potenciales
de exposición ambiental a las sustancias químicas.
Análisis de riesgo
Desde el punto de vista de salud pública, el riesgo
asociado a un contaminante ambiental depende del tipo de
peligro y del riesgo. El "peligro" es la descripción
cualitativa de los efectos dañinos y representados por su
naturaleza, severidad, acceso (tiempo de inicio) y grado
de reversibilidad, mientras que el "riesgo" se refiere a una
medida cuantitativa de la probabilidad de ocurrencia de
que ciertos efectos dañinos a la salud humana afecten a un
grupo de personas como resultado de su exposición.
El análisis del riesgo para reducir los riesgos asociados
con la contaminación del agua de manera racional, debe
ejecutarse de manera que se entienda la naturaleza y
magnitud de las consecuencias no deseadas y negativas de
su impacto en la salud humana y en la calidad del agua de
bebida.
De otra parte, la evaluación del riesgo ha surgido en años
recientes como un procedimiento formalizado para
entender las decisiones tomadas, ya sea en términos del
riesgo a los individuos, o en términos de riesgos totales
asumidos en un contexto nacional más amplio. Sin
embargo, las evaluaciones del riesgo, son raramente
precisas, debido a la incertidumbre de la información en
la que se basan. Por tanto, es importante recolectar tanta
información como sea posible antes de comenzar el
análisis de los peligros potenciales y sus consecuencias.
La “evaluación del riesgo” involucra el establecimiento
del riesgo general con respecto a lo que entrañan los
peligros identificados, la estimación del riesgo, la
aceptabilidad del mismo, la percepción del riesgo por el
público, los impactos socio-económicos, beneficios,
aceptabilidad y factibilidad técnica para evaluarlo. Esto
conduce a decidir si un determinado riesgo debe o no ser
controlado (en función del interés público) y hasta que
grado debe llegar tal control (riesgo aceptable).
Por otro lado, el “manejo del riesgo” o reducción del
riesgo hasta un nivel aceptable está vinculado con la
selección e implementación de la estrategia para
controlarlo e incluye consideraciones para comprometer
los recursos a fin de implementar programas, así como la
selección de las opciones de intervención más adecuadas
desde el punto de vista costo-beneficio.
Riesgo aceptable
Otra dimensión del problema está representada por la
“percepción del riesgo” y la concepción del "riesgo
aceptable". Las autoridades reguladoras, legislativas y
legales deberán responder a la forma en la que los
ciudadanos de cada país entiendan la naturaleza y
variedad de los riesgos en el medio ambiente, cómo
clasifican cada tipo de riesgo en relación a otros, y cómo
esperan que las autoridades públicas conduzcan el
proceso de manejo del riesgo.
Los riesgos son evaluados contra los beneficios asociados
y el balance riesgo-beneficio determina la aceptabilidad.
Por lo tanto, no se puede dar una definición simple de
"riesgo aceptable" ya que su significado depende del
contexto en el cual la decisión sobre su aceptabilidad ha
sido tomada. Para algunos, los riesgos aceptables son
definidos en términos de probabilidad de ocurrencia; y
para otros será en términos que no demande comprometer
recursos propios significativos para reducir riesgos del
cual los individuos son conscientes. De este modo, la
definición de riesgo aceptable es una decisión que
depende de la sociedad en general y del sector
involucrado en particular
Las guías OMS que establecen los valores guías a partir
del cual se considera que los riesgos comienzan a ser
insignificantes (y por lo tanto "aceptables") están
enfocados solamente en la magnitud de los riesgos a la
salud. A pesar que esta aproximación se concentra en la
naturaleza objetiva del riesgo a la salud, ignora otros
aspectos cualitativos del comportamiento humano que
podrían influir considerablemente en la aceptación
pública. La percepción del riesgo, ya sea por el individuo
o por la sociedad de la cual él es parte, es un asunto
complejo.
Los valores guías de la OMS para el agua de bebida y la
factibilidad técnica-económica (conjuntamente con los
límites analíticos de detección) son los determinantes
prioritarios en el establecimiento de una norma. Los
riesgos a la salud durante el ciclo de vida son todavía
presentados como una tasa base para demostrar el riesgo
involucrado, antes que para establecer normas de calidad.
Derivación de valores guías para sustancias
químicas
El criterio empleado por la OMS para seleccionar la
sustancia química y su valor guía es:
 Presencia de sustancia química en el agua de
bebida conjuntamente con evidencias de toxicidad
real o potencial; o
 Sustancia química de interés internacional; o
 Sustancia química considerada o incluida en el
programa
Pesticide
Evaluation
Scheme
(WHOPES) de la OMS (uso de pesticidas en el
agua de bebida para el control de insectos vectores
transmisores de enfermedades).
Los valores guías OMS han sido derivados para muchos
constituyentes químicos del agua de bebida.
Normalmente, un valor guía representa la concentración
de un constituyente que no produce ningún riesgo
significante a la salud humana durante toda la expectativa
de vida. Se han establecido para un número de sustancias
químicas valores guías provisionales como consecuencia
de la existencia de una importante incertidumbre
científica (P), nivel de cuantificación analítica alcanzable
(A) límite práctico de tratamiento (T) y probabilidad de
ser excedido como resultado de la desinfección (D).
En los casos de cuantificación analítica y tratamiento está
implícito que los valores guías recomendados se
encuentran por encima de los valores calculados basados
en la salud. Esto podría ser visto en el sentido que el valor
guía recomendado tiene niveles de incertidumbre más
bajos a lo normalmente empleado y por lo tanto no
constituye riesgo real a la salud. Los valores guía
provisionales relacionados con la incertidumbre científica
tienen un alto grado de incertidumbre en la toxicología y
datos de salud.
Las principales fuentes de información sobre efectos en
la salud a causa de la exposición a sustancias químicas
empleadas en la derivación de los valores guías han sido
los estudios en poblaciones humanas. Sin embargo, el
valor de dichos estudios para muchas substancias es
limitado, pero los existentes son la base primaria en que
los valores guía han sido desarrolladas.
El segundo y la más frecuentemente fuente de
información empleada son los estudios de toxicidad en
animales de laboratorio. Las limitaciones de estos
estudios incluyen el uso de un pequeño número animales
y la administración de altas dosis, qué crea la
incertidumbre acerca de la relevancia de estos resultados
particulares en la salud humana. Estos últimos resultados
son extrapolados para su aplicación a seres humanos.
Consideraciones asumidas
Se usan dos procedimientos en el proceso de derivación
de los valores guías: uno para los "químicos con umbral"
y el otro para los "químicos sin umbral" y representado
este último principalmente por los carcinógenos
genotóxicos.
Generalmente es considerado que el evento inicial en el
proceso químico carcinogénico genotóxico es la
inducción de una mutación en el material genético (ADN)
de células somáticas y que existe un riesgo teórico a
cualquier nivel de exposición (es decir, sin umbral). De
otra parte, hay carcinógenos que actuando a través de un
mecanismo indirecto son capaces de producir tumores en
animales o humanos sin ejercer una actividad genotóxica.
Generalmente se considera que existe una dosis umbral
para los carcinógenos no-genotóxicos.
En la derivación de los valores guías por carcinógenos, se
dio especial consideración a las sustancias químicas que
podrían causar cáncer a fin de decidir si se aplica un
enfoque con umbral o sin-umbral. En base a la evidencia
disponible, la Agencia Internacional para la Investigación
en Cáncer (IARC) categoriza las substancias químicas
con respecto a su potencial riesgo carcinogénico en:
 Grupo 1: Agentes carcinogénico a los humanos
 Grupo 2A: Agente probablemente carcinogénico a
los humanos
 Grupo 2B: Agente posiblemente carcinogénico a
los humanos
 Grupo 3: Agente no clasificable con respecto a su
carcinogenicidad a humanos

Grupo 4: Agente probablemente no carcinogénico
a humanos
Sustancias químicas con nivel de umbral
En la mayoría de los tipos de daño a la salud, se considera
que para algunas sustancias químicas existe una dosis por
debajo del cual no ocurre ningún efecto adverso a la
salud. Para estos tipos de sustancias químicas se
determina la ingesta tolerable diaria (TDI) empleando el
punto final más sensible que fuera identificado en el
estudio más destacado y que haya involucrado al agua de
bebida. Al efecto, el TDI se deriva del NOAEL (nivel de
efecto adverso no observados y LOAEL (nivel de efecto
adverso más bajo observado) dividido por el factor de
incertidumbre (UF):
TDI = (NOAEL o LOAEL)/UF
Ingesta tolerable diaria (TDI)
El TDI es un estimado de la cantidad de una sustancia que
puede ingerirse (alimentos, agua y aire) durante la
expectativa de vida sin tener un riesgo apreciable a la
salud y se expresa en mg/kg o
Para contaminantes químicos que normalmente no tiene
ninguna influencia en la salud por el consumo de agua, el
término “ingesta tolerable diaria” o permisible es más
apropiado que “ingesta aceptable diaria” (ADI). Durante
muchos años, JECFA y JMPR han desarrollado ciertos
principios en la derivación de la ADI y que han sido
tomados en cuenta en la derivación de los TDIs aplicadas
en la definición de los valores guía OMS para la calidad
del agua de bebida. Los TDIs no son muy precisos, por lo
que pueden ser excedidos por cortos períodos de tiempo
sin que sea causa de preocupación. Esto se debe a los
grandes factores de incertidumbre involucrados en la
derivación de los mismos, y que proporcionan la
confianza necesaria a que exista poca probabilidad de
afectar a la salud.
Nivel de efecto adverso no observado (NOAEL) y nivel
de efecto adverso más bajo observado (LOAEL)
El NOAEL se define como la dosis más alta o
concentración de una sustancia química, que no causa
efecto adverso perceptible en la salud. Normalmente, el
NOAEL está basado en estudios a largo plazo y
relacionado con la ingesta de agua de bebida.
Si un NOAEL no está disponible, puede ser usado un
LOAEL, el cual es la dosis más baja o concentración de
una sustancia química en la cual se presenta un efecto
perceptible que es adverso a la salud. Cuando un LOAEL
es empleado en lugar de un NOAEL, normalmente se
aplicado un factor de incertidumbre adicional.
Factores de incertidumbre
La aplicación de factores de incertidumbre (o seguridad)
se usa ampliamente en la derivación de ADIs y TDIs así
como en la derivación de valores guía de la OMS,
principalmente
para
aquellas
sustancias
más
representativas biológicamente.
Con respecto a la exposición humana, en general el
NOAEL con efectos críticos en animales es normalmente
dividido por un factor de incertidumbre de 100. Esto
comprende a dos factores de 10, uno para las diferencias
interespecies y la otra para la variabilidad interindividual
en humanos. Factores menores a 10 han sido empleados
cuando se conocen que los humanos son menos sensibles
que las especies animales estudiadas.
Situaciones en que la naturaleza o severidad del efecto
podrían obligar a aplicar un factor de incertidumbre
adicional corresponden a estudios en que el resultado de
la prueba fue una malformación en el feto o que el punto
final del NOAEL fue directamente relacionado a una
posible carcinogenicidad. En este último caso,
normalmente se aplica un factor adicional de
incertidumbre por lo que el valor guía ha sido derivado
con un enfoque de TDI en lugar de un enfoque de
extrapolación de riesgo teórico.
Para substancias en donde los factores de incertidumbre
empleados fueron mayores a 1000, los valores guía son
designados como “provisional” para enfatizar el nivel más
alto de incertidumbre. Un factor de incertidumbre alto
indica que el valor guía puede ser considerablemente mas
bajo que la concentración que tiene efectos en la salud.
Asignación de ingesta
Normalmente, el agua de bebida no es la única fuente de
exposición a las substancias químicas para los cuales los
valores guía han sido fijados. En muchos casos, la ingesta
de contaminantes químico del agua de bebida es pequeña
en comparación con otras fuentes, como alimentos y aire.
Los valores guía derivados empleando el enfoque de TDI
toma en cuenta las exposiciones de todas las fuentes
asignando un porcentaje del TDI para el agua de bebida.
Este enfoque asegura que la ingesta total diaria de todas
las fuentes (incluida el agua de bebida) no exceda el TDI.
De esta manera, cuando se elabora una norma y se conoce
con certeza que la ingesta de un contaminante por otras
fuentes, (es decir, aire y alimentos) es menor a lo
establecido, se puede aceptar que la ingesta de un
contaminante en el agua de bebida pueda ser mayor a lo
recomendado por la guías OMS, para lo cual se podrá
asignar una mayor proporción del TDI al agua de bebida
Sustancias químicas sin nivel de umbral
En el caso de compuestos considerados carcinógenos
genotóxicos, los valores guía de la OMS fueron
determinados usando el modelo linearizado multietápicos
que no pueden verificarse experimentalmente y que no
tienen en cuenta varios consideraciones biológicamente
importantes. Así mismo, se asume la validez de la
extrapolación lineal de exposiciones de animales de
prueba a dosis muy altas, a exposiciones en humanos a
dosis muy bajas. Como consecuencia, los modelos
empleados son conservadores presentando un error en el
lado de la precaución.
Los valores guía recomendados para el agua de bebida
han sido deducidos para un riesgo de cáncer de 10-5
durante la expectativa de vida (un cáncer adicional por
100 000 de la población que ingiere dos litros de agua por
día que contiene la sustancia del valor guía, durante 70
años y con un peso corporal de 60 kg). De esta manera,
las concentraciones asociadas con el exceso del límite
superior que represente un riesgo de contraer cáncer de
10-4 y 10-6 pueden ser calculadas multiplicando y
dividiendo el valor guía por 10.
Los valores guías recomendados para sustancias químicas
sin nivel de umbral y derivados a partir de estos modelos
matemáticos, deben ser interpretados diferentemente de
los valores guías basados en el TDI a causa de la falta de
precisión de los modelos matemáticos. En el mejor de los
casos, los valores guías para sustancias químicas sin nivel
de umbral deben considerarse como estimaciones
groseras del riesgo de contraer cáncer. Por lo tanto,
exposición moderada a corto plazo de niveles que
excedan el valor guía por carcinógenos no afecta el riesgo
significativamente.
Referencias bibliográficas
-
Donde fue posible, la derivación de los valores guía de la
OMS fue realizado a partir datos relacionados con la
proporción de ingesta debida al agua de bebida (basado en
las concentraciones promedio de los alimentos, aire y
agua de bebida) o por la ingesta estimada en base a
consideración de las propiedades físicas y químicas.
Donde tal información no estaba disponible, fue usado un
valor predeterminado del 10% para el agua de bebida.
-
-
Guía para la calidad del agua de bebida – 3ra ed,
OMS 2004.
Hichman R. & Thomann, R.V. (1988). Manual para la
evaluación y manejo de sustancias tóxicas en aguas
superficiales Sección II - Evaluación y manejo del
riesgo. Lima, CEPIS,
Curso de autoaprendizaje. Evaluación y gestión de
riesgos toxicológicos. BVSDE/toxicología